Большинство коморбидных заболеваний оставляют стигмы в полости рта, и психоневрологические расстройства (ПНР) не являются исключением [1—3]. Окислительный стресс — важный компонент этиологии и патогенеза большинства заболеваний центральной нервной системы как наиболее допустимый механизм дестабилизации генома нервной клетки [2, 3]. В детском возрасте дисбаланс антиоксидантного статуса приобретает особое значение на фоне несовершенного функционирования всех органов и систем. Вследствие этого под влиянием внешних неблагоприятных факторов возникают системные и местные (полость рта) нарушения, а стоматологическая патология усиливает функциональные нарушения антиоксидантной системы, в результате чего «порочный круг» замыкается [4]. Таким образом, характер взаимосвязи психоневрологических расстройств и стоматологической патологии — двусторонне отягощающий, что в полной мере отражает термин «коморбидность».

Однако большинство исследователей стоматологической заболеваемости детей с ПНР, характеризующейся более высокой интенсивностью и распространенностью [4—6], чем у соматически здоровых детей, не учитывают интермиттирующее воздействие психотропных препаратов, дестабилизирующих вегетативную нервную систему и вызывающих метаболические нарушения, в том числе в полости рта [2, 3, 5, 6]. Известно, что психотропные препараты способны вызывать ксеростомию, однако недостаточно исследований по оценке влияния этой группы лекарственных средств на рН, буферную емкость и скорость саливации у детей с ПНР. Так как состояние органов полости рта находится в прямой зависимости от среды их функционирования, целью работы явились определение некоторых физических параметров ротовой жидкости (РЖ) у детей с ПНР, а также поиск взаимосвязи стоматологической патологии и особенностей медикаментозного лечения коморбидной патологии.

Проведено клинико-лабораторное обследование 277 детей с ПНР в возрасте 7—17 лет (основная группа, профильная коррекционная школа VIII типа) и 270 детей со стоматологическими заболеваниями без коморбидной патологии аналогичного возраста (контрольная группа, общеобразовательные школы). Анализ «Медицинской карты ребенка 026/у-2000» дал представление о спектре ПНР у детей основной группы (умственная отсталость, аутизм, задержка психического развития, синдром Дауна, детский церебральный паралич, эпилепсия, шизофрения) и особенностях медикаментозной терапии фоновых заболеваний. Обе группы были подразделены по возрасту: 7—12 лет и 13—17 лет. Исследовали физические параметры РЖ: вязкость, рН, буферную емкость и скорость саливации (нестимулированной секреции ротовой жидкости — НСРЖ).

Скорость саливации определяли по методике М.М. Пожарицкой (2001): образцы слюны брали утром через 1 ч после приема пищи. На протяжении 10 мин продолжали сбор слюны, общий объем РЖ делили на 10 частей, а показатель скорости саливации выражали в миллилитрах в минуту. Нормальной скоростью саливации считали 3,5—4,6 мл за 10 мин. pH РЖ определяли потенциометрическим способом pH-метром pH-150МИ. Оценку уровня рН выполняли пятикратно вычислением среднего значения. Буферную емкость слюны определяли по методике В.К. Леонтьева (1974) и вычисляли по формуле: Вк=10:((pH0–pH1)·V), где Вк — буферная емкость секрета по кислоте; рН0 — исходная рН секрета; pH1 — кислотность секрета после добавления НСl (концентрация 0,01 моль·экв/л); V — количество секрета слюнных желез, взятого для исследования.

Вискозиметрию слюны выполняли капиллярным стеклянным вискозиметром (ВПЖ-1) с параметрами капилляра L10 см × Ø 0,54 мм, используемого для определения кинематической вязкости жидкостей по ГОСТ 36–66 относительно показателя вязкости воды. Кинематическую вязкость ротовой жидкости и воды определяли по формуле: Vi=(g/9,807)·T·С, где С — постоянная (0,01132 мм²/c²) вискозиметра, Vi — кинематическая вязкость (в мм²/c²) ротовой жидкости или воды, Т — время истечения (в с), g — ускорение свободного падения (в м/c²). Относительную вязкость РЖ определяли по формуле: V=V1/V2, где V1 — время вискозиметрии слюны; V2 — время вискозиметрии воды, показатель V выражали в относительных единицах (отн. ед.).

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики по R. Fisher (2006). Проведена оценка достоверности зафиксированных различий для средних значений в группах (M) с применением непараметрического U-критерия Манна—Уитни. Статистически достоверными считали различия с вероятностью возможной ошибки меньше 5% (р<0,05).

Ранее опубликованные нами исследования диагностировали высокие рейтинги интенсивности, распространенности и тяжести стоматологической заболеваемости у детей с ПНР, значительно превышающие аналогичные показатели контрольной группы [4]. Анализ медицинских карт выявил преимущественно сочетанный характер всех видов коморбидных расстройств у детей основной группы, перечисленных в разделе «Материал и методы». Это, несомненно, значительно отягощает психоневрологическую патологию у отдельно взятого пациента. Основные группы лекарственных препаратов и их представителей, наиболее часто фигурировавшие в медицинской документации детей с ПНР, представлены в табл. 1.

Однако с возрастом процентное соотношение перечисленных препаратов (с точностью до 1%) менялось в сторону преимущественного использования психотропных препаратов (нейролептиков, транквилизаторов, антидепрессантов, нормотимиков): у детей основной группы 7—12 лет доля психотропных препаратов составила 73% от общего количества назначаемых лекарств (см. рисунок,

Скорость саливации (НСРЖ) у детей с ПНР 7—12 лет и 13—17 лет была ниже, чем в контрольной группе, в 1,26 и 1,36 раза соответственно (табл. 2, 3).

Исследование водородного показателя РЖ и буферной емкости констатировало явления местного ацидоза в полости рта у детей основной группы (см. табл. 2, 3). И хотя в обеих возрастных группах детей с ПНР рН был снижен всего на 10,41 и 13,28% соответственно, буферная емкость была снижена на 41,7 и 53,3% (p<0,05), что подразумевает достоверные хронические нарушения кислотно-щелочного равновесия на местном уровне у детей с ПНР. Эти нарушения усугубляются высокой вязкостью РЖ и ксеростомией у детей с ПНР в отличие от контроля (см. табл. 2, 3): вязкость слюны у детей основной группы 7—12 лет и 13—17 лет была в 1,67 и 2,24 раза выше, чем в контроле (р<0,05), что может обусловливать «ответ» в форме развития патологии пародонта и твердых тканей зубов, а также снижения адаптационных возможностей полости рта.

Ухудшение физических характеристик ротовой жидкости у детей с психоневрологическими расстройствами можно объяснить воздействием специфической медикаментозной терапии, усугубляемой вегетативной дисфункцией, характерной для данной коморбидной патологии. Установлен факт регулярного использования лекарственных препаратов, причем с возрастом доля психотропных препаратов возрастала, что может служить причиной значительного ухудшения физических свойств ротовой жидкости. Таким образом, следствием воздействия психотропных препаратов на функционирование полости рта может быть развитие метаболических осложнений, запускающих формирование, развитие и декомпенсацию стоматологической патологии.

1. Диагностированные ухудшения физических параметров ротовой жидкости имеют высокую степень ассоциативности с психоневрологическими расстройствами, лечением и длительностью основного заболевания.

2. Снижение скорости саливации, водородного показателя и увеличение вязкости ротовой жидкости можно рассматривать как предиктор стоматологической патологии у детей с психоневрологическими расстройствами.

3. Необходим единый менеджмент стоматологической помощи у детей с психоневрологическими расстройствами, основанный на развитии междисциплинарного взаимодействия врачей: стоматологов, неврологов и психиатров.

Работа выполнена при поддержке программы РФФИ (проект № 16−44−230636 р_а).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Для корреспонденции: Гуленко Ольга Владимировна — к.м.н., доц. кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 350062, Краснодар, ул. Яна Полуяна, 43, кв. 75; e-mail: olga.gulenko@mail.ru; тел. моб.: +7(988)244-7646; https://orcid.org/0000-0002-5257-903X