Неблагоприятная экологическая ситуация, активное использование химических препаратов в быту, пищевой промышленности, самостоятельный и бесконтрольный прием лекарственных препаратов привели к увеличению числа больных с аллергическими реакциями, такими как анафилактический шок, отек Квинке, синдром Лайелла и др., представляющими собой серьезную проблему в связи с тяжестью клинических проявлений и высоким риском летальных исходов [1, 2].

Синдром Стивенса—Джонсона также относят к тяжелым системным аллергическим реакциям замедленного типа, при которых наряду с поражением кожи отмечается поражение слизистых оболочек более 2 органов [3].

В практике врача-стоматолога синдром Стивенса—Джонсона встречается редко, поэтому стоматологу не всегда просто поставить диагноз. Между тем очень важно вовремя распознать заболевание и назначить соответствующую терапию, поскольку болевой синдром и нарушения общего состояния у больных выражены в значительной степени, а присоединение вторичной инфекции на фоне плохой гигиены и (или) несанированной полости рта (ПР) ухудшает ситуацию и затрудняет диагностику.

Синдром Стивенса—Джонсона — острый слизисто-кожно-глазной синдром, тяжелый вариант течения многоформной экссудативной эритемы (МЭЭ) [4]. Приводимые в литературе сведения об этиологии заболеваний порой противоречивы [1]. Говоря о МЭЭ, чаще всего указывают роль сенсибилизации к антигенам вируса простого герпеса (до 80% случаев), реже — к Mycoplasmapneumoniae, Histoplasma capsulatum и Parapoxvirus. К ведущим причинным факторам синдрома Стивенса—Джонсона относят токсико-аллергическое действие лекарственных препаратов (более 50% случаев являются лекарственно-обусловленными) на фоне нарушенной способности к обезвреживанию промежуточных лекарственных метаболитов, генетической предрасположенности, нарушений контроля апоптоза клеток. Прием сульфаниламидов наиболее отчетливо связан с синдромом Стивенса—Джонсона; его могут инициировать также аминопенициллины, хинолоны, цефалоспорины, тетрациклины, противогрибковые средства, нестероидные противовоспалительные препараты и антиконвульсанты [1]. Частота заболеваемости оценивается как 1—6 на 1 млн человек; синдром Стивенса—Джонсона может возникнуть в любом возрасте [6], однако чаще заболевание встречается, по данным ряда авторов, у мужчин 20—40 лет. Регистрируется сезонный подъем заболеваемости зимой и ранней весной [6]. Патогенез заболевания связан с образованием иммунных комплексов, которые повреждают сосудистые стенки и оседают на базальных мембранах эпидермиса и слизистых оболочек (СО), вызывая поражения кожи и СО разных органов [5]. В группу повышенного риска входят лица, инфицированные вирусом иммунодефицита человека, имеющие онкологические заболевания, относящиеся к медленным ацетиляторам. Чем старше возраст пациента, серьезнее сопутствующее заболевание и обширнее поражение кожи, тем хуже прогноз. Смертность составляет от 5 до 12% [6].

Пациент 28 лет обратился в клинику терапевтической стоматологии Иркутского государственного медицинского университета с жалобами на озноб, повышение температуры тела, головные боли, недомогание, боли в горле, мышцах, покраснение глаз, ощущение «песка в глазах», невозможность принимать пищу. Болей при мочеиспускании не отмечал.

Из анамнеза: около 5 дней назад у пациента возникли боли в горле, и в качестве средства местного лечения он самостоятельно стал использовать раствор Гексорал для полосканий. Ранее подобных клинических проявлений не наблюдалось. К врачу до настоящего момента не обращался. Со слов пациента, сопутствующих заболеваний нет.

Объективно: состояние средней тяжести, частота сердечных сокращений — 102 в минуту, артериальное давление — 120/80 мм рт.ст. Кожные покровы лица и шеи без патологических изменений. При пальпации определяются болезненные увеличенные подчелюстные лимфатические узлы. Склеры глаз гиперемированы, края век покрыты многочисленными гнойными корочками (рис. 1 см. цв. вклейку).Красная кайма губ гиперемирована, отечна, покрыта многочисленными эрозиями, корочками (рис. 2 см. цв. вклейку). Попытка снять корки с красной каймы приводит к сильному кровотечению и вызывает боль. На резко гиперемированной СО преддверия ПР, щек, неба, подъязычной области определяются множественные резко болезненные эрозии разного размера, покрытые желтовато-серым налетом, после удаления которого возникает кровотечение. Симптом Никольского отрицательный. На всех зубах — обильный мягкий налет, твердые зубные отложения (рис. 3 см. цв. вклейку).

На коже тыла кистей, разгибательной поверхности предплечий определяются отечные резко ограниченные пятна, слегка возвышающиеся над окружающей кожей, размером до 28—30 мм. Центральная их часть слегка западает и имеет синюшный оттенок, периферийная часть розовато-красного цвета.

Пациент был госпитализирован в стационар с предварительным диагнозом синдрома Стивенса—Джонсона. Проведен ряд дополнительных исследований: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, общий билирубин, С-реактивный белок — СРБ, АСТ — аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза — АЛТ), анализы крови на RW, ВИЧ, гепатит В и С (HbsAg, HCV), консультация врача-окулиста, дерматолога. Общий анализ крови выявил повышение количества лейкоцитов, эозинофилов, увеличение СОЭ. Концентрация глюкозы в крови — 3,8 ммоль/л, уровень общего билирубина — 10,7 мкмоль/л, СРБ — 17 мг/л, фибриногена — 5200 мг/л, АЛТ — 28,2 Ед/л, АСТ — 19 Ед/л. ОАМ в норме; анализы крови на RW, ВИЧ, гепатит В и С отрицательны.

На основании данных объективного обследования (характерные поражения на коже предплечий и кистей рук, поражения СО рта и глаз), а также результатов анализа крови (эозинофилия, лейкоцитоз) был поставлен диагноз: синдром Стивенса—Джонсона.

Назначено следующее лечение. Нераздражающая гипоаллергенная диета, обильное питье, полифепан в виде пасты по 1 столовой ложке 3—4 раза в день. Противовоспалительная и гипосенсибилизирующая терапия: 2% супрастин 1 мл внутримышечно на 7 дней; тиосульфат натрия по 10 мл 30% раствора внутривенно — ежедневно в течение 10 дней; дипроспан 1 мл однократно внутримышечно (после консультации пациента врачом-дерматологом). Для дезинтоксикации и корректировки водно-электролитного баланса — внутривенные инфузии физиологического раствора в течение 5 дней. Витаминотерапия (аскорутин по 0,5 г 2 раза в день в течение 30 дней).

Местное лечение включало в себя: профессиональную гигиену ПР (на этом этапе — щадяще и минимально травматично); обезболивающие средства по мере необходимости (Калгель, лидохлор). Для защиты от вторичного инфицирования назначали промывание ПР стерильным физиологическим раствором, чередуя его с антисептическими полосканиями (например, 0,06% раствор хлоргексидина); для удаления некротизированных тканей — протеолитические ферменты (0,1% раствор трипсина в виде аппликаций на пораженные участки); для купирования воспаления и аллергических проявлений — мази с противовоспалительным, противоаллергическим действием (например, фторокорт, целестодерм) или с комбинированным действием (сибикорт); для стимуляции репаративных процессов — солкосерил. Обработку С.О. рта проводили каждые 3—4 ч, чередуя препараты. Веки мягко очищали с помощью стерильного изотонического раствора натрия хлорида.

Состояние пациента улучшилось уже на 2-е сутки от начала лечения. Больной был выписан из стационара спустя 7 дней, жалоб на момент выписки не предъявлял. При осмотре ПР обнаруживались небольшие эрозии около 2 мм в диаметре в стадии эпителизации. Пациенту были даны рекомендации по соблюдению гигиены ПР, указано на важность санации очагов хронической инфекции и соблюдения гипоаллергенной диеты, а также разъяснена необходимость прохождения обследования у врача-аллерголога, иммунолога и диспансерного наблюдения у врача по месту жительства.

Представленный клинический пример подтверждает, что при токсико-аллергических поражениях СО рта требуются тщательная дифференциальная диагностика и серьезная медикаментозная терапия. Кроме того, следует отметить, что совместная работа с пациентом стоматолога и врачей смежных специальностей — дерматолога, аллерголога — позволяет добиться успехов как в диагностике, так и в терапии этой непростой патологии.