Реабилитация пациентов с применением дентальных имплантатов в первую очередь зависит от объема сохранившейся костной ткани [3]. Уменьшение объема костной ткани альвеолярной части нижней челюсти при ее возрастной атрофии и после раннего множественного удаления зубов потребовала разработки и применения многих реконструктивных методов, из которых наибольший интерес вызвал метод дистракционного остеогенеза, позволяющий существенно улучшить условия реабилитации пациентов с применением дентальной имплантации без использования костных трансплантатов [7]. В связи с этим к реабилитации пациентов со значительной атрофией альвеолярного отдела челюсти предъявляются не только высокие эстетические, но и в первую очередь функциональные требования [6]. Эстетические требования предъявляются, в том числе, и к коррекции мягких тканей альвеолярного отдела челюсти.

В 1961 г. выдающимся отечественным хирургом-ортопедом Г.А. Илизаровым был предложен принципиально новый метод остеосинтеза, заключавшийся в фиксации отломков кости аппаратом автора и последовательном чередовании компрессии и дистракции. Основным достижением применения метода, названного ею автором монолокальным последовательным компрессионно-дистракционным остеосинтезом, стала возможность восстанавливать длину конечности и возмещать дефект кости без применения костной пластики. Г.А. Илизаров рассматривал напряжение растяжения как фактор, возбуждающий и поддерживающий регенерацию и рост кожи и мягких тканей [2].

В нашей стране и за рубежом компрессионно-дистракционная техника появилась в челюстно-лицевой хирургии значительно позже, чем в общей травматологии. Компрессионно-дистракционные аппараты (КДА) стали применять для удлинения тела нижней челюсти [4, 5]. Авторы сообщали об успешном дистракционном остеосинтезе при лечении врожденного недоразвития и приобретенных дефектов и деформаций нижней челюсти. Дистракционный остеогенез является предметом особого изучения при увеличении параметров нижней челюсти в сагиттальном и вертикальном направлениях [1, 7—10].

Изучение влияния режима дистракции на процесс костеобразования при значительном удлинении конечностей по Илизарову показало, что при постоянном темпе дистракции 1,0 мм/сут на поздних стадиях удлинения (30—40% исходной длины сегмента) наблюдается снижение активности регенераторного процесса. Это связано с возникновением в регенерате местной ишемии из-за микроциркуляторных расстройств в результате перерастяжения тканей. Перестройка при дистракционном остеосинтезе развивается параллельно реваскуляризации кости. Увеличение кровотока наблюдается сразу после начала дистракции. Снижение его через 1 мес указывает на достаточную зрелость костного регенерата. В регуляции костеобразования при дистракции существенную роль играют остеотропные гормоны и циклические нуклеотиды, так как с первого же дня возрастает концентрация паратирина, альдостерона, циклического аденозинмонофосфата, а затем кальцитонина и соматотропина.

В нашей клинике проведено лечение 198 пациентов с различными дефектами верхней и нижней челюстей, установлено 224 дистракционных аппарата и 736 дентальных имплантатов в зону дистракции. Лечение проводилось с применением внутриротовых КДА с жесткой накостной фиксацией при помощи фиксирующих шурупов, изготовленных из титана. Основными составляющими частями дистракционных аппаратов являются фиксирующие пластины (опорная и транспортная) и дистракционный механизм.

Внешний вид дистракционного аппарата представлен на рис. 1.

В случаях восстановления оптимальных параметров альвеолярной части нижней части, когда на транспортный сегмент наиболее выраженно воздействует сила мышц дна полости рта, используется дистракционный аппарат с более мощной базисной фиксацией. Мы использовали дистракционные аппараты 2 фирм: отечественной «Конмет» и фирмы «KLS Martin Group». Указанные дистракционные аппараты позволяют одновременно проводить эффективную альвеолярную дистракцию до 15 мм.

Лечение и реабилитация пациентов включают в себя: клиническое обследование; рентгенологическое обследование; клинический функциональный анализ; анализ моделей челюстей в артикуляторе; моделирование будущей ортопедической конструкции; определение идеальных параметров альвеолярной части и оптимальной позиции дентальных имплантатов; определение предполагаемых сроков дистракции; выбор типа дистракционного аппарата; разметку зоны и линии остеотомии; выбор способа контроля вектора дистракции; выбор типа имплантатов.

После диагностики и определения показаний к применению метода дистракционного остеогенеза проводится планирование непосредственно фазы дистракции, для чего изготавливают модели верхней и нижней челюстей, проводится их дублирование с использованием силиконовых масс. Далее выполняются фиксация центрального соотношения челюстей на окклюзионной пластинке, а также регистрация привычной окклюзии. С помощью арбитрарной лицевой дуги относительное положение верхней челюсти проектируют на верхнюю раму артикулятора, после чего с применением регистрата центрального соотношения челюстей модель нижней челюсти фиксируется к нижней раме артикулятора. Применяя восковую моделировку, производили моделирование оптимальных параметров альвеолярной части нижней челюсти в области предполагаемой реконструкции альвеолярной части и имплантации. Особенностью данной восковой композиции является ее «модульность», позволяющая разделять ее «альвеолярную» часть и искусственные зубы, а также производить проверку конструкции будущей ортопедической конструкции в полости рта. После такой проверки измеряли полученный «шаблон», чтобы определить необходимые параметры увеличения альвеолярной части. Устанавливали толщину в зоне вершины альвеолярного гребня, получая, таким образом, величину необходимого вертикального увеличения, а также ширину альвеолярного гребня для планирования возможного увеличения ширины альвеолярной части нижней челюсти в зоне предполагаемой имплантации. Коррекция полученных данных проводилась с использованием ортопантомографии (ОПМГ) и(или) компьютерной томографии (КТ), для чего в качестве рентгеноконтрастного ориентира использовали маленькие (около 1 мм) кусочки кламмерной проволоки, установленные в наивысшей точке альвеолярной части шаблона. Устанавливали также топографию нижнечелюстного канала и ментального отверстия нижней челюсти, что помогало определить позицию дистракционного аппарата.

По результатам моделировки оптимальных окклюзионных взаимоотношений, а также эстетических параметров проводили анализ вектора дистракции и способов его фиксации и контроля во время дистракционного остеогенеза и, исходя из выявленных требований, планировали оперативное вмешательство, вид дистракционного аппарата, его позицию и ориентацию, а также вариант задания и поддержания определенного ранее вектора дистракции. При необходимости изготавливали ортопедические конструкции, стабилизирующие вектор дистракции, или использовали фиксацию активационного механизма дистракционного аппарата к несъемной ортодонтической аппаратуре. После определения параметров увеличения альвеолярной части нижней челюсти выбирали дистракционный аппарат, учитывая его особенности.

Разметку зоны и линии остеотомии осуществляли, исходя из данных рентгенологического исследования. На основании результатов ОПМГ и КТ обследовали зону остеотомии и определяли параметры дистракционного (транспортируемого) сегмента, а также его топографическое пространственное положение относительно анатомических образований нижней челюсти (нижнечелюстной канал с нижнечелюстным нервом, подбородочное отверстие с местом выхода подбородочного нерва) и корней зубов. Согласно топографии данных образований, производили разметку линии остеотомии и уровня крепления фиксирующих плат.

Оперативное вмешательство выполняли на фоне премедикации и под местной анестезией. После достижения адекватного обезболивания производили разрез слизистой оболочки и надкостницы, отступя на расстояние около 2—3 мм от границы прикрепленной десны вестибулярно, ближе к переходной складке, после чего формировали вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут и обнажали вестибулярную поверхность альвеолярной части и тела нижней челюсти. Далее производили разметку положения дистракционного аппарата и линии формирующей остеотомии, учитывая непременное условие дивергенции вертикальных линий остеотомии дистрагируемого сегмента.

Начиная работать в данной области, мы проводили остеотомию, а затем фиксировали дистракционный аппарат. Но позже стали фиксировать дистрактор до проведения остеотомии, соблюдая необходимый вектор, снимали аппарат, проводили остеотомию и фиксировали дистракционный аппарат на ранее приготовленное место. Такую методику рекомендуем и в настоящее время. Это дает возможность сохранить заданный вектор дистракции и зафиксировать остеотомированный фрагмент в правильном положении. При необходимости производится оптимизация параметров вершины альвеолярного гребня для достижения оптимальной ширины альвеолярной части с помощью фрезы. Затем при обильном охлаждении пилой или пьезохирургическим наконечником выполняется трапециевидная остеотомия с обязательным сохранением надкостницы с оральной стороны альвеолярного гребня челюсти. Окончательное высвобождение транспортируемого сегмента производится с помощью костных долот. После завершения остеотомии дистракционный аппарат фиксируют с помощью винтов и проверяют его функциональность и корректность формирования транспортируемого сегмента. Важнейшее условие — беспрепятственное вертикальное смещение дистрагируемого сегмента. При пробной активации дистракционного аппарата проверяют вектор дистракции и надежность его фиксации. Затем дистракционный аппарат возвращают в исходное положение до максимального сближения дистрагируемого сегмента и донорского участка по линии остеотомии. Операционную рану ушивают с учетом необходимости высвобождения активационного винта. Для проверки корректности вмешательства проводится рентгенодиагностика. Пациенту назначают антибактериальную терапию по стандартной схеме и полоскания полости рта раствором антисептика.

По истечении 7 сут после оперативного вмешательства производится осмотр пациента и первая активация дистракционного аппарата. В дальнейшем пациент активирует аппарат самостоятельно под контролем врача с шагом дистракции 1 мм/сут за 2—3 приема. На 3-и сутки активации проводятся рентгенологический контроль и контроль вектора дистракции, который при необходимости корректируется. Осуществляется также контроль состояния гигиены полости рта. По завершении фазы дистракции при необходимости изготавливается временная ортопедическая конструкция, важной особенностью которой является исключение передачи жевательной нагрузки в области дистракции.

Спустя 4—6 мес после дистракции, по завершении фазы ретенции, проводятся рентгенологический контроль и планирование этапа снятия дистракционного аппарата и дентальной имплантации. Под премедикацией и адекватным местным обезболиванием выполняют демонтаж дистракционного аппарата и установку дентальных имплантатов в зону увеличенных параметров альвеолярной части нижней челюсти. По прошествии необходимого срока остеоинтеграции дентальных имплантатов вновь проводится рентгенологический контроль и изготавливается ортопедическая конструкция с опорой на дентальные имплантаты.

Приводим клинический пример (рис. 2—7).

Пациентке 1971 г. рождения за 6 мес были установлены дентальные имплантаты. Положение и позиционирование имплантатов не отвечали ни эстетическим, ни функциональным требованиям. При осмотре полости рта отмечен выраженный вертикальный дефект альвеолярного отростка верхней челюсти во фронтальном отделе.

Диагноз: частичная вторичная адентия верхней и нижней челюстей, осложненная выраженным вертикальным дефектом во фронтальном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти.

Принято решение о применении метода дистракционного остеогенеза во фронтальном отделе верхней челюсти, установке 2 дентальных имплантатов в зону увеличенных параметров и изготовлении ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты.

Дистракционный аппарат устанавливали по стандартной методике с использованием фиксируемых плат и винтов. После проверки функционирования дистракционного аппарата и сопоставления линии остеотомии рана ушивалась. Послеоперационный период протекал без осложнений. Активация дистракционного аппарата была начата спустя 7 сут после оперативного вмешательства и проводилась с шагом 1 мм/сут на протяжении 10 дней, в результате чего достигнута величина дистракции, равная 10 мм. Контроль за дистракцией осуществлялся по результатам рентгенологических исследований, после чего наступала фаза ретенции, продолжавшаяся 4 мес.

По истечении фазы ретенции дистракционный аппарат был снят и произведена одновременная установка 2 винтовых дентальных имплантатов. После остеоинтеграции имплантатов пациентка была направлена в ортопедическое отделение, где была изготовлена ортопедическая конструкция с опорой на дентальные имплантаты. Критерием эффективности дистракционного остеогенеза явился факт завершения первоначально запланированной реабилитации.