Особенности хирургической тактики при различных формах амелобластических опухолей

Доброкачественные одонтогенные опухоли — амелобластома и амелобластическая фиброма — относительно редкие новообразования. Амелобластома является новообразованием из одонтогенного эпителия [1], на ее долю приходится около 1% всех опухолей эктодермального происхождения, локализованных в ротовой полости, и 9—9,5% всех одонтогенных доброкачественных новообразований челюстных костей [2, 3]. Проблема диагностики и лечения амелобластомы не перестает быть актуальной. Это — агрессивная опухоль, которая возникает из остатков зубной пластинки и зубного органа (одонтогенного эпителия) [4]. Она чаще (в более 80% случаев) локализуется на нижней челюсти, занимая область ее ветви и угла [5, 7—9]. Амелобластома проявляется чаще всего на 3—5-м десятилетиях жизни, однако возможна у лиц любого возраста, включая детей [2, 6].

Существует 3 основных клинических подтипа амелобластомы: монокистозный, поликистозный и периферический [10]. Доля амелобластомы периферического типа составляет 2% от общего числа ее случаев [7].

Амелобластома может развиваться из эпителиальных клеток разных типов (из эпителия эмалевого органа зубного зачатка, эпителиальных островков Малассе, поверхностного эпителия вне кости), что определяет ее гистологическое разнообразие. Согласно международной классификации, существует 6 основных гистологических типов амелобластомы: десмопластический, гландулярный, базальный, плексиформный, фолликулярный и акантоматозный [7—9]. Акантоматозный вариант встречается крайне редко [12], наиболее велика частота амелобластом плексиформного и фолликулярного типов [7]; десмопластического типа — 9% [11].

Амелобластические фибромы встречаются редко — в 2% случаев всех одонтогенных опухолей [13, 14]. Амелобластическая фиброма развивается из одонтогенного эпителия и характеризуется пролиферацией одновременно мезенхимальных и эпителиальных тканей без образования эмали и дентина. Ее рентгенологические особенности аналогичны таковым у амелобластомы, но клинически она характеризуется более медленным ростом. Амелобластические фибромы возникают почти исключительно в детском и подростковом возрасте — в 1-м и 2-м десятилетиях жизни [14, 15], методами их лечения являются энуклеация и кюретаж.

При гистологическом исследовании выявляется наличие фрагментов мезенхимальной клеточной ткани, содержащей круглые каплевидные островки и длинные узкие анастомозирующие тяжи одонтогенного эпителия. Эпителиальные островки и тяжи представлены периферическими столбчатыми и кубическими гиперхромными клетками. В мезенхимальном компоненте равномерно распределены «пухлые яйцевидные» и звездчатые клетки, располагающиеся в свободной миксоидной либо преимущественно эозинофильной матрице, напоминающей примитивный зубной сосочек [16].

Клиническая диагностика амелобластомы и амелобластической фибромы затруднена, так как в начальной стадии эти заболевания имеют бессимптомное течение и обнаруживаются либо случайно при рентгенологическом обследовании, либо при достижении опухолью значительных размеров, когда появляется деформация челюсти.

Рентгенологические проявления этих доброкачественных одонтогенных опухолей вариабельны и часто сходны с характерными для кератокист и фолликулярных кист. В некоторых случаях они могут имитировать рентгенологическое изображение радикулярной кисты (монокистозное строение амелобластомы). В связи с этим ведущая роль в их диагностике принадлежит гистологическому исследованию биопсийного материала. Однако обычное гистологическое исследование не всегда позволяет судить о происхождении опухоли и не может отразить ее индивидуальные особенности на разных этапах изменения ее характера.

Несмотря на развитие новых высокоточных методов диагностики опухолей и опухолеподобных поражений (компьютерная томография, иммуногистохимический (ИГХ) анализ), дающих полное представление о типе опухолевой ткани и особенностях ее роста, методы лечения амелобластом и амелобластических фибром не претерпели значительных изменений. Как правило, еще на этапе диагностики врач принимает решение о проведении фрагментарной резекции челюстной кости без учета особенностей гистологического типа опухоли.

В последнее время широкое распространение приобретает ИГХ-исследование, позволяющее оценить экспрессию опухоль-ассоциированных маркеров на парафиновых срезах ткани опухоли, полученной в результате оперативного вмешательства, и дающее представление об агрессивности опухоли и прогнозе заболевания. При большинстве опухолей важным прогностическим признаком служат пролиферативная активность, которую можно определить, используя антитела к компонентам, вовлеченным в процесс репликации (белки-регуляторы пролиферации — Ki-67, PCN0), и активность апоптоза, определяемая по уровню экспрессии факторов клеточной гибели (циклин А, p53).

Белок p53 постоянно синтезируется клетками, но быстро разрушается, поэтому его концентрация в большинстве нормальных клеток низка. Однако при повреждении ДНК его уровень существенно повышается вследствие стабилизации белковой молекулы. Наличие соматических мутаций гена p53 в клетках опухоли приводит к потере или изменению его функций, вследствие чего процессы апоптоза в опухоли нарушаются, а процессы пролиферации усиливаются, что приводит к росту и распространению новообразования.

E. Cunha, A. Fernandes (2005) описали несколько клинических случаев, в которых лечение монокистозной амелобластомы размером до 3 см, локализующейся в проекции верхушек корней зубов и имитирующей радикулярную кисту, проводилось методом кюретажа и локальной остеотомии и дало положительные результаты [17].

Наш опыт лечения пациентов с амелобластомами также свидетельствует о возможности получения хороших результатов без радикальной операции (резекции нижней челюсти).

В период с 2008 по 2011 г. в амбулаторных условиях хирургического отделения ЦНИИС обследованы и прооперированы 6 пациентов с доброкачественными одонтогенными опухолями (амелобластомой и амелобластической фибромой). Все новообразования локализовались в нижнечелюстной кости: у 2 пациентов — в области ее тела, у 3 — в области угла и ветви, у 1 — в области тела, угла и ветви.

Рентгенологически амелобластома была представлена внутрикостным дефектом ячеистого строения, монополостью, а также обширной кистозной полостью, содержащей ретинированный третий моляр.

Всем пациентам была проведена операция расширенной биопсии, дополненная периферической резекцией костной ткани. Послеоперационное ведение заключалось в смене йодоформной турунды каждые 8—10 дней и рентгенологическом контроле процесса восстановления нормальной структуры кости.

У 1 больной результаты ИГХ-исследования свидетельствовали об активно пролиферирующей опухоли в области угла нижней челюсти. Пациентка направлена на лечение в стационар для проведения фрагментной резекции. В других случаях показатели пролиферативной активности по Ki-67 не превышали 15%, а реакция на мутантный белок p53 была слабоположительной.

При контрольных рентгенологических обследованиях, которые проводились каждые 3 мес, определялось постепенное заполнение костного дефекта новообразованной костной тканью до полного восстановления целостности кости. Данная методика позволила сохранить целостность челюстной кости, избежать госпитализации пациентов и применения радикальных методик.

Клинический пример

Пациентка И. обратилась в ЦНИИС с жалобой на ноющую боль в области нижней челюсти справа. В анамнезе: в 2003 г. — операция цистэктомии с резекцией верхушки корня 4.5 зуба. Гистологическое исследование выявило амелобластому, но динамическое наблюдение с рентгенологическим контролем не проводилось. Пациентка вновь обратилась за помощью в 2010 г. в связи с появлением дефекта нижней челюсти. При обследовании клинически определена деструкция нижней челюсти в зоне 4.6, 4.5, 4.4 зубов. Выполнена ортопантомограмма (рис. 1, см. на цв. вклейке).

Данные ИГХ-анализа свидетельствовали о низкой пролиферативной активности опухоли, что дало основание для продолжения лечения в амбулаторных условиях и динамического наблюдения за пациенткой.

При динамическом наблюдении с рентгенологическим контролем 1 раз в 3 мес отмечено постепенное уменьшение размеров внутрикостного дефекта и заполнение его новообразованной костной тканью (рис. 3, см. на цв. вклейке).

Наш опыт амбулаторного лечения пациентов с амелобластическими фибромами и некоторыми типами амелобластом методом щадящей операции экскохлеации с периферической остеотомией показывает, что даже если результаты клинико-рентгенологического обследования указывают на опухолевое образование, не стоит торопиться с проведением операции резекции челюсти, так как разные гистологические типы данных опухолей характеризуются разными пролиферативным потенциалом и степенью агрессивности. ИГХ-исследование опухолевой ткани позволяет оценить прогрессию опухоли и спрогнозировать течение заболевания.

В случае выявления ИГХ-исследованием высоких уровней экспрессии маркеров опухолевой прогрессии (Ki-67, p-53), а также при продолжающемся росте опухоли, что проявляется увеличением площади резорбции костной ткани на контрольных рентгенограммах после оперативного вмешательства и при рецидивировании заболевания после окончания лечения (рецидивирование выявляется в процессе диспансерного наблюдения), возникает необходимость в радикальном хирургическом вмешательстве по типу резекции челюсти.

Индивидуальный подход к каждому пациенту позволит сократить число калечащих операций, требующих длительного периода реабилитации.

Пациенты с доброкачественными опухолями даже после восстановления нормальной структуры кости подлежат длительному диспансерному наблюдению, так как рецидивирование заболевания возможно и через 10—12 лет.

Таким образом, на наш взгляд, проведение операции расширенной биопсии с последующим гистологическим и ИГХ-исследованием опухолевой ткани необходимо для принятия решения об объеме и методике радикального хирургического вмешательства с учетом уровней экспрессии белковых маркеров опухолевой прогрессии (Ki-67, p-53). Расширенная биопсия должна быть дополнена периферической резекцией окружающей костной ткани, что позволяет при минимальных уровнях пролиферативной активности опухоли лечить пациентов с данной патологией амбулаторно с сохранением непрерывности кости.

Детальное изучение гистологических особенностей амелобластом разных типов с учетом их пролиферативной активности и степени агрессивности дает возможность прогнозировать течение заболевания и планировать оптимальное лечение.