Введение

Анатомические изменения тазового дна не всегда коррелируют с тяжестью или симптомами, связанными с пролапсом тазовых органов [1]. Изучено несколько факторов риска развития такого пролапса, и все они способствуют ослаблению тканей тазового дна, что позволяет тазовым органам смещаться, приводя в дальнейшем к нарушению их функции [2, 3]. К факторам риска выпадения и развития функциональных нарушений тазовых органов относятся также генетическая предрасположенность, роды и способ родоразрешения, предшествующая гистерэктомия, менопаузальное состояние [4]. «Интегральная теория» P. Petros и модель «Уровни поддержки» J. DeLancey позволяют локализовать дефект, диагностировать и лечить пролапс тазовых органов [5].

Предполагается, что в ближайшие годы распространенность пролапса тазовых органов будет, безусловно, увеличиваться, как и число пациенток, перенесших операцию по поводу этого заболевания [6]. В настоящее время существуют два основных вида хирургической коррекции пролапса: облитерирующая и реконструктивная хирургия, цель которых — репозиция тазовых органов, позволяющая восстанавливать их функцию, оказывая минимальное воздействие на качество жизни пациенток [7, 8].

Безусловно, успех лечения больных с пролапсом тазовых органов напрямую зависит от своевременной и правильной диагностики имеющихся нарушений [9]. Для правильной оценки необходимо использовать не только классические мануальные методы исследования, но и инструментальные обследования, которые имеют высокую диагностическую ценность [10, 11].

На первом этапе диагностики оценивают типичные для пролапса тазовых органов жалобы и качество жизни женщины. Пациентки, страдающие этим заболеванием, чаще всего предъявляют жалобы на значительный анатомический дефект, приводящий к изменению положения окружающих органов, чаще мочевого пузыря и прямой кишки [12]. Это может приводить к нарушению мочеиспускания (учащенному, затрудненному, непроизвольному выделению мочи) и дефекации (запорам, недержанию кала и газов) [13]. Пациенток могут беспокоить также ноющие боли (чувство тяжести внизу живота), ощущение инородного тела во влагалище, нарушение половой функции, патологические выделения из влагалища. Интенсивность ощущений усиливается в течение дня и во время физической активности, а в горизонтальном положении или при вправлении органов постепенно уменьшается [14].

Оценка гинекологического статуса включает осмотр наружных половых органов, выявление максимального грыжевого выпячивания в покое и при сильном натуживании пациентки [15]. В настоящее время применяют современную стандартизированную высокоинформативную классификацию опущения тазовых органов POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification), предложенную Международным обществом по недержанию мочи (ICS, 1996) [16, 17].

В литературе имеется много сообщений, посвященных ультразвуковому исследованию (УЗИ) при различных степенях пролапса, отдельные публикации касаются состояния тазового дна в послеродовом периоде. Однако полномасштабной оценки состояния тазового дна (состоятельность или несостоятельность) на основании сонографических исследований и трехмерной реконструкции проведено не было. Неинвазивность исследования позволяет проводить контроль до операции и в любые сроки послеоперационного периода [18, 19]. В связи с высокой социальной значимостью повышения качества жизни женщин репродуктивного возраста, перенесших самопроизвольные роды, эта проблема остается актуальной для дальнейшего более углубленного изучения [20].

Описание клинического наблюдения

Пациентка С., 41 года, поступила в отделение оперативной гинекологии Московского областного НИИ акушерства и гинекологии имени академика В.И. Краснопольского в плановом порядке с диагнозом: «несостоятельность мышц тазового дна. Пролапс тазовых органов: ректоцеле II стадия по POP-Q. Недостаточность (органическая) анального сфинктера».

Масса тела 84 кг. Рост 162 см, индекс массы тела (ИМТ) 32,01 кг/м².

В анамнезе — срочные самопроизвольные роды крупным плодом. В родах была проведена эпизиотомия. Через 8 мес после родов пациентка отметила появление жалоб на неудержание кала (каломазание), недержание газов, ощущение инородного тела во влагалище, снижающих качество жизни.

При оценке гинекологического статуса выявлено умеренное опущение задней стенки влагалища с формированием ректоцеле (Bp-1). Матка и придатки без особенностей.

При ректальном исследовании: прямая кишка свободна, на 11 ч условного циферблата анального сфинктера пальпируется мышечный дефект 1,5×0,5 см.

Для трансвагинального УЗИ использовался эндовагинальный датчик E10C4 (9019) ультразвукового аппарата BK Medical BK5000, который позволяет проводить всесторонние гинекологические осмотры. При трансвагинальном УЗИ (2D) проводилась оценка следующих структур: внутреннего анального сфинктера (m. sphincter ani internus — окружность, наличие дефектов, толщина на 12, 3, 6, 9 ч условного циферблата; наружного анального сфинктера (m. sphincter ani externus — окружность, наличие дефектов, толщина на 12, 3, 6, 9 ч условного циферблата); пуборектальной мышцы (m. puborectalis — толщина правой и левой ножки, ее подвижность); расхождения леваторов (диастаз в миллиметрах), аноректального угла, высоты промежности, расстояние шейки матки от входа во влагалище, толщины поверхностной поперечной мышцы (m. transversus perinei superficialis), толщины луковично-пещеристой мышцы (m. bulbocavernosus; правой и левой ножки).

Для трансректального УЗИ использовался 3D-датчик X14L4 (9038) ультразвукового аппарата BK Medical BK5000. Данное оборудование помогает воспроизвести уникальное 3D-изображение с высоким разрешением аноректальной области и тазового дна, определить целостность анальных сфинктеров и наличие свищевых ходов. При трансанальном УЗИ (3D) проводилась оценка следующих структур: внутреннего анального сфинктера (m. sphincter ani internus — окружность, наличие дефектов и их протяженность, толщина на 12, 3, 6, 9 ч условного циферблата), наружного анального сфинктера (m. sphincter ani externus — окружность, наличие дефектов и их протяженность, толщина на 12, 3, 6, 9 ч условного циферблата), пуборектальной мышцы (m. puborectalis — толщина правой и левой ножки), наличия гематом, расхождения леваторов (диастаз в миллиметрах).

У данной пациентки проведено УЗИ двумя доступами: при двухмерном сканировании (2D) трансвагинальным датчиком окружность внутреннего анального сфинктера составила 62 мм, без наличия дефектов, окружность наружного анального сфинктера — 75 мм, выявлен дефект наружного анального сфинктера на 11 ч условного циферблата длиной 10 мм глубиной 3 мм, также при натуживании было диагностировано смещение прямой кишки с формированием ректоцеле II стадии. При проведении трехмерного (3D) эндоанального сканирования выявлен дефект наружного анального сфинктера на 11 ч условного циферблата длиной 10 мм глубиной 5 мм. Преимуществом применения методики эндоанального 3D-исследования является возможность визуализации и измерения протяженности дефекта при продольном сканировании, которая в данном случае составила 15 мм (рис. 1).

Рис. 1. Эндоанальное 3D-сканирование. УЗ-система BK5000.

В связи с жалобами пациентки, данными осмотра и с учетом выявленных дефектов выполнено оперативное лечение — комплексное восстановление тазового дна: кольпоперинеосфинктеролеваторопластика. Проведена гидропрепаровка 0,9% раствором NaCl тканей задней стенки влагалища, промежности, наружного сфинктера прямой кишки (рис. 2 на цв. вклейке). Из слизистой оболочки задней стенки влагалища и кожи промежности выкроен и отсепарован лоскут ромбовидной формы, рубцовые ткани иссечены. Острым путем выделены края дефекта анального сфинктера, рубцовая ткань иссечена (рис. 3 на цв. вклейке). Края сфинктера сшиты между собой тремя отдельными викриловыми швами (рис. 4). На m. levator ani наложены 3 отдельных викриловых шва (рис. 5 на цв. вклейке). На слизистую оболочку влагалища наложены отдельные погружные викриловые швы. На кожу — внутрикожный косметический шов викрилом (рис. 6 на цв. вклейке).

Рис. 2. Гидропрепаровка тканей и выкраивание лоскута.

Рис. 3. Выделение дефекта анального сфинктера.

Рис. 4. Схема наложения швов при сфинктеропластике.

Рис. 5. Наложение швов на m. levator ani.

Рис. 6. Вид после наложения внутрикожного шва.

Результаты морфологического исследования: присланный материал представлен мышечной тканью.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка осмотрена через 3 мес после операции. Жалоб не предъявляет, отмечает улучшение качества жизни. По данным трансвагинального 2D- и эндоанального 3D-УЗИ в зоне проведенного вмешательства мышечный дефект не определяется, наблюдаются гиперэхогенные линейные включения в проекции иссеченного фрагмента сфинктера, что соответствует послеоперационным фиброзным изменениям.

Заключение

Самопроизвольные роды представляют собой значительный риск развития пролапса тазовых органов, так как могут приводить к значительным изменениям в анатомии и физиологии структур тазового дна. Механическая нагрузка на тазовые структуры во время родов, а также гормональные изменения, происходящие в организме женщины, могут способствовать ослаблению и травматизации тканей. В связи с этим важна ранняя и своевременная диагностика травматизма тканей, которая требует комплексного подхода. Именно УЗИ является одним из основных инструментальных методов, позволяющих оценить состояние тканей и органов малого таза ввиду своей доступности. Современные технологии ультразвукового сканирования позволяют более точно диагностировать пролапс тазовых органов, определять дефекты структур тазового дна и подобрать более оптимальный метод оперативного лечения, что, безусловно, влияет на исходы и качество жизни пациенток.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Федоров А.А.

Сбор и обработка материала — Щукина А.С., Капитанова О.В., Сопова ЮИ., Сусликова Д.В.

Написание текста — Щукина А.С.

Редактирование — Федоров А.А.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Fedorov A.A.

Data collection and processing — Shchukina A.S., Kapitanova O.V., Sopova Yu.I., Suslikova D.V.

Text writing — Shchukina A.S.

Editing — Fedorov A.A.