Опыт применения противоспаечных барьеров при колоректальных резекциях в связи с глубоким инфильтративным эндометриозом

Эндометриоз поражает около 10% женщин репродуктивного возраста [1]. Около 70—80% женщин, больных эндометриозом, также страдают от связанного с ним болевого синдрома [2, 3]. Для этого заболевания характерны 4 типа болевых симптомов: дисменорея, диспареуния, хроническая тазовая боль и дисхезия [2]. Однако механизмы, вызывающие ощущение боли при эндометриозе, до сих пор не полностью изучены [4]. D. Gibson и соавт. [5] показали, что циркуляция перитонеальных макрофагов и изобилие интерлейкина-6 коррелируют с тяжестью тазовых болей при эндометриозе. Исследователи из США обнаружили, что высокий уровень потребления магния связан с более низкими уровнями воспалительных маркеров, включая интерлейкин-6 и фактор опухолевого некроза α-R2 [8]. В свою очередь, системное расстройство при эндометриозе влияет на транспортировку магния через клеточную мембрану, что изменяет уровень магния в перитонеальной жидкости у пациентов с эндометриозом [7, 8].

Варианты лечения больных с эндометриозом включают медикаментозное лечение и/или хирургическую резекцию тканей, пораженных эндометриозом. Варианты лечения зависят от выраженности симптомов заболевания, качества жизни пациенток, репродуктивных планов и желаемого результата лечения [9]. Наиболее частой формой экстрагенитального эндометриоза являются перитонеальные эндометриоидные очаги, которые могут иметь поверхностный рост, а могут инфильтрировать подлежащие ткани более чем на 5 мм, и в этом случае мы можем говорить о наличии инфильтративного эндометриоза. Резекция и аблация являются двумя наиболее распространенными методами лечения. Хотя симптоматическое облегчение боли может быть достигнуто с помощью как резекции [10, 11], так и аблации [12], прямое сравнение этих двух подходов не привело к существенным различиям ни для легких [13], ни тяжелых случаев эндометриоза [14].

При хирургическом лечении пациенток с инфильтративным эндометриозом послеоперационный спаечный процесс — распространенное явление, которое может составлять до 80% наблюдений [15]. В литературе распространение получили две причины болевого синдрома при спаечном процессе: боль возникает вследствие искажения нормальной анатомии тканей и органов, а также вследствие наличия сенсорных нервных волокон как миелинизированных, так и немиелинизированных, содержащихся в спайках [16]. Тем не менее польза адгезиолизиса (без применения противоспаечных барьеров) в лечении пациенток с хронической тазовой болью доказана только при наличии тяжелых, васкуляризированных и плотных сращений [17]. Примечательно, что после адгезиолизиса в большинстве случаев спаечный процесс возобновляется, в дополнение к этому может произойти образование спаек de novo [18—20]. Поэтому профилактику спаечного процесса следует считать лучшей стратегией лечения. Хорошая хирургическая техника, включающая минимальную травму тканей, может уменьшить образование спаек, но этого недостаточно для их профилактики [17, 21, 22]. В настоящее время в течении операции доступно применение ряда антиадгезивных средств различных типов, включая пленкообразующие, порошкообразные, тканевые, а также гели и жидкости. Эти продукты действуют как механический барьер для отдельных органов и тканей в течение короткого времени, пока происходит заживление. Однако применение противоспаечных барьеров в колоректальной хирургии, в том числе при инфильтративном эндометриозе, ограничено. Такое скептическое отношение хирургов во многом существует вследствие опубликованного в 2014 г. многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования для оценки безопасности и простоты использования противоспаечного барьера [23]. Исследование включало 15 клиник Франции, в которых в течение одного года были прооперированы 209 пациентов в объеме лапароскопии, колоректальной резекции в связи с различными колопроктологическими заболеваниями. Основную группу составили 104 пациента у, которых были применены противоспаечные барьеры, контрольную группу составили 105 пациентов, перенесших лапароскопические резекции кишечника без применения барьеров. В ходе данного исследования выявлены более высокие показатели нежелательных явлений, включая длительную гипертермию и тазовые абсцессы в основной группе. Однако стоит отметить, что в данное исследование были включены все пациенты колопроктологического профиля, включая онкологических пациентов с большими объемами оперативного вмешательства, имеющие повышенный риск развития периоперационных осложнений. Хирургическое лечение больных с колоректальными инфильтратами отличается ультраэкономной резекцией пораженного участка кишки с минимальным отступом от края, пораженного эндометриозом, вследствие чего применение противоспаечных барьеров у пациенток этой категории может быть рассмотрено в качестве профилактики спаечного процесса.

Цель исследования – оценка клинических и лабораторных показателей в раннем послеоперационном периоде и качества жизни в отдаленном периоде пациенток, перенесших колоректальную резекцию в связи с инфильтративным эндометриозом.

Исследование проведено на базе отделения оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. акад. В.И. Краснопольского» с января 2022 г. по декабрь 2023 г. В исследование методом рандомизации включено 30 пациенток основной группы (1-я группа) с глубоким инфильтративным эндометриозом, которым была произведена лапароскопическая колоректальная резекция с применением противоспаечных барьеров. При этом подгруппу А составили 15 пациенток, у которых применен Антиадгезин 10 г, а подгруппу Б составили 15 пациенток, у которых использовали Мезогель 50 г. В контрольную группу включено 30 пациенток, перенесших аналогичный объем оперативного вмешательства без применения противоспаечных барьеров (рис. 1).

Рис. 1. Обследование пациенток основной и контрольной групп в раннем послеоперационном периоде.

ОМТ — органы малого таза.

Пациенткам подгруппы А наносили 10 г геля «Антиадгезин» (натрия гиалуронат, натрия карбоксиметилцеллюлоза), пациенткам подгруппы Б — 50 г препарата «Мезогель» (карбоксиметилцеллюлоза) в полость малого таза на завершающем этапе хирургического лечения. Гель наносили с помощью одноразового аппликатора через порт 5 мм центрального троакара. Выбор противоспаечного геля происходил рандомизированно. У пациенток 2-й группы противоспаечный гель не применяли. В обеих группах троакарные раны зашивали типичным путем без дополнительного зашивания дефекта брюшины. В раннем послеоперационном периоде проводили динамическое наблюдение за клиническими симптомами, показателями клинического и биохимического анализов крови, данными УЗИ малого таза и термометрии. Показатели крови оценивали на 1, 2, 3 и 14-е сутки.

Наряду с клинической оценкой состояния пациентки в послеоперационном периоде в 1, 2, и 14-е сутки оценивали лейкоцитарную формулу, уровни гемоглобина и тромбоцитов в клиническом анализе крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови. Наиболее чувствительным маркером в послеоперационном периоде был уровень C-реактивного белка. Имеющиеся статистически значимые различия (p=0,0001) в уровнях СРБ в 1, 2 и 3-и сутки послеоперационного периода у пациенток 1-й и 2-й групп, несомненно, демонстрируют корреляцию с воспалением, обусловленным введением инородного вещества в полость малого таза (рис. 2). Необходимо отметить, что характерной чертой является повышение данного параметра на 2-е сутки послеоперационного периода, что может объясняться кумуляцией медиаторов воспаления. Относительно 3-го дня после операции для СРБ в динамике имеется другая тенденция: со временем отмечается снижение его уровня при неосложненном течении послеоперационного периода. Характерной особенностью СРБ является сверхбыстрая реакция увеличения уровня указанного маркера до появления клинических симптомов [24]. К 14-м суткам уровень СРБ не имел статистически значимых различий при сравнении показателей двух групп больных (p=0,96).

Рис. 2. Динамика медианы уровня C-реактивного белка в 1-й и 2-й группах обследованных пациенток.

H. Korner и соавт. [22], проанализировав результаты лечения 321 пациента с кишечными анастомозами, показали, что уровень СРБ выше 190 мг/л служит основанием к назначению диагностической программы для исключения несостоятельности анастомоза (НА) (чувствительность 82%, специфичность 73%). По мнению других ученых, это значение является завышенным, в связи с чем существует риск ложноотрицательной интерпретации уровня СРБ при НА. Согласно данным проспективных исследований, проанализировавших результаты лечения 383 больных с колоректальными анастомозами, в отсутствие НА максимальный уровень СРБ, оцененного на 2-е сутки после операции, должен быть не более 140 мг/л и иметь стойкую тенденцию к снижению [23]. Именно нормальный уровень СРБ к 3—4-м суткам послеоперационного периода может быть аргументом «безопасной» выписки больных из стационара. Описанная тенденция подтверждается и результатами нашего исследования, в котором снижение со временем уровня СРБ отмечено при благоприятном течении послеоперационного периода (медиана с 81 до 52 мг/л).

Такое серьезное осложнение, как частичная несостоятельность анастомоза и формирование абсцесса малого таза в зоне несостоятельности встретилось в 1 (1,67%) случае у пациентки 2-й группы, которой не был введен противоспаечный барьер, однако вместе с выполнением колоректальной резекции была проведена лапароскопическая гистерэктомия с удалением маточных труб. Сочетанный объем операции — колоректальная резекция и лапароскопическая гистерэктомия — в нашем исследовании применен у 3 (5%) пациенток. Такой факт повышает вероятность гнойно-септических осложнений. При этом анализ уровней СРБ показал вариабельность высоких значений маркера от 230 мг/л на 2-е сутки до 140 мг/л на 5-е сутки.

Статистически значимо чаще (p=0,008) в подгруппах А и Б встречались такие побочные эффекты, как гипертермия и задержка отхождения газов и стула, что могло быть связано с местной псевдовоспалительной реакцией брюшины на действующее вещество в составе геля. Следует отметить, что перечисленные побочные эффекты имели достоверно различные показатели в подруппах А и Б, свидетельствуя о наличии дозозависимого эффекта в развитии указанных симптомов (табл. 1).

Таблица 1. Побочные эффекты и осложнения у обследованных пациенток в послеоперационном периоде, абс. (%)

По истечении 3 мес, в отдаленном послеоперационном периоде, был оценен болевой синдром при регулярном менструальном цикле без применения гормональных препаратов (табл. 2). Снижение уровня болевого синдрома в среднем на 4 балла согласно визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) отметили 100% пациенток 1-й группы (n=30), при этом не отмечено разницы в показателях между подгруппами. Эффект был наиболее заметным для хронической тазовой боли и дисменореи, являющихся двумя подкатегориями, в которых предоперационные оценки по ВАШ были выше. Во 2-й группе отмечено снижение уровня болевого синдрома в среднем на 3 балла по ВАШ, однако в этой группе рецидив дисменореи, требующий применения анальгетиков, возник у 2 (6,67%) пациенток.

Таблица 2. Оценка болевого синдрома у пациенток обследованных групп с инфильтративным эндометриозом через 3 мес после проведения оперативного лечения, баллы

Примечание. SD — стандартное отклонение; ВАШ — визуальная аналоговая шкала.

Исследование проведено на небольшой выборке пациенток, однако полученные данные свидетельствуют о безопасном интраоперационном применении противоспаечных барьеров у пациенток, перенесших колоректальную резекцию в связи с инфильтративным эндометриозом, а также о положительном влиянии применения противоспаечных барьеров на выраженность болевого синдрома в позднем послеоперационном периоде. СРБ является высокоспецифичным маркером воспалительных изменений органов малого таза, в том числе возможной несостоятельности анастомоза и может быть использован в качестве раннего предиктора этого осложнения. Уровень СРБ <100 мг/л по данным, полученным в нашем исследовании, является индикаторами благоприятного течения послеоперационного периода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Попов А.А.

Сбор и обработка материала — Сопова Ю.И., Мамедова С.Г.

Статистическая обработка — Сопова Ю.И., Мамедова С.Г.

Написание текста — Сопова Ю.И., Мамедова С.Г.

Редактирование — Попов А.А.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Popov A.A.

Data collection and processing — Sopova Yu.I., Mamedova S.G.

Statistical processing of the data — Sopova Yu.I., Mamedova S.G.

Text writing — Sopova Yu.I., Mamedova S.G.

Editing — Popov A.A.