Диагностическая ценность неинвазивных маркеров в диагностике эндометриоза (собственный материал)

Эндометриоз относится к числу распространенных гинекологических заболеваний, ассоциированных с выраженным болевым синдромом, диспареунией и нарушением репродуктивной функции. Распространенность среди женщин репродуктивного возраста оценивается в пределах 10—15%, а среди пациенток с бесплодием и хронической тазовой болью достигает 30—50% [1, 2]. Данное заболевание оказывает существенное влияние на качество жизни и репродуктивное здоровье, а также формирует значимые социально-экономические издержки [1, 3, 4].

Ключевой вызов современной клинической практики — диагностическая задержка, которая в среднем составляет 7—12 лет от появления первых симптомов до установления диагноза [3, 4]. Ее обусловливают полиморфизм и неспецифичность клинической картины, тенденция к нормализации менструальной боли самими пациентками, недостаточная настороженность врачей первичного звена, а также ограниченные возможности визуализации при тяжелых формах. Для глубокого инфильтративного эндометриоза характерна маскировка под гастроэнтерологическую или урологическую патологию, что дополнительно удлиняет диагностический путь. Результаты инструментальных методов существенно варьируют в зависимости от подготовки врача, а воспроизводимость оценок между экспертами остается ограниченной [5, 6]. Наибольшее соответствие данных ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) хирургическим находкам достигается в специализированных центрах и при использовании стандартизированных протоколов [5, 6]. Отсутствие своевременной маршрутизации в такие центры повышает риск неоптимального хирургического вмешательства и рецидивов заболевания [3—5].

Современные рекомендации подчеркивают значение неинвазивных методов визуализации — экспертного трансвагинального УЗИ и МРТ для уточнения распространенности эндометриоза и планирования лечения, особенно при подозрении на наличие глубокого инфильтративного эндометриоза [3—6]. Однако ограниченная доступность этих исследований и вариабельность интерпретации обусловливают необходимость ранней стратификации риска на амбулаторном этапе.

Наиболее изученным маркером, определяемым в сыворотке крови, является CA-125, уровень которого коррелирует с наличием и тяжестью эндометриоза, включая глубокие формы [7, 8]. Тем не менее из-за ограниченной специфичности он не может рассматриваться как самостоятельный диагностический инструмент [8—11]. Современные исследования направлены на поиск комбинированных панелей биомаркеров (CA-125, CA19-9, HE4 и др.) и разработку статистических моделей, которые демонстрируют перспективные, но еще недостаточно валидированные результаты [12—15]. В научных обзорах отмечен потенциал неинвазивных биомаркеров, одновременно сделан акцент на необходимости стандартизации методологии [11, 15—19].

С практической точки зрения значимым остается симптом-ориентированный подход. Выраженная дисменорея и тазовая боль, диспареуния, а также факторы, связанные с нарушением репродуктивной функции, могут служить признаками высокого риска и показаниями к направлению пациентки на углубленное обследование [1, 3, 4]. Исследование дополнительных физикальных и клинических маркеров позволяет улучшать предварительный отбор, о чем свидетельствуют данные о создании и валидации скрининговых моделей [20]. В совокупности интеграция клинических предикторов и лабораторных показателей может рассматриваться как практичный инструмент оптимизации маршрутизации и сокращения диагностической задержки [3, 4, 9, 10].

Цель исследования — оценить значение клинических предикторов (дисменореи, выраженной боли ≥7 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), диспареунии, репродуктивных нарушений) и лабораторного маркера CA-125 для выделения группы риска развития глубокого инфильтративного эндометриоза.

Исследование носило одноцентровый характер и проведено с включением 86 женщин репродуктивного возраста от 18 до 42 лет, обратившихся с клиническими проявлениями, которые позволяли предположить наличие эндометриоза. Все пациентки обследованы в стандартном объеме, включавшем сбор анамнеза, клиническую оценку симптомов, лабораторные и инструментальные методы диагностики. Окончательная верификация диагноза осуществлялась хирургическим путем с обязательным морфологическим подтверждением.

В исследование включены женщины с жалобами на дисменорею, хроническую тазовую боль, диспареунию или бесплодие, согласившиеся на оперативное лечение. Из числа потенциальных участниц исключались пациентки с перенесенными ранее обширными вмешательствами на органах малого таза, с наличием злокачественных новообразований, а также с неполным объемом клинико-лабораторных данных.

По результатам хирургического вмешательства и морфологической верификации пациентки разделены на две группы. В первую группу вошли 23 женщины с наружным генитальным эндометриозом в сочетании с глубоким инфильтративным эндометриозом. Во вторую группу включены 63 пациентки с наружным генитальным эндометриозом без признаков глубоких форм.

Клиническая характеристика включала оценку выраженности болевого синдрома по ВАШ, регистрацию случаев дисменореи и диспареунии, а также анализ репродуктивных нарушений с выделением первичного и вторичного бесплодия. В рамках лабораторного этапа проводилось определение уровня CA-125 в сыворотке крови, на основании чего рассчитывалось его среднее значение для всей когорты. Инструментальная диагностика включала трансвагинальное ультразвуковое исследование и при необходимости магнитно-резонансную томографию органов малого таза.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы Statistica 13.0. Для количественных показателей определялись средние значения и стандартные отклонения, для качественных признаков — абсолютные и относительные величины. Сравнение частот осуществлялось с применением критерия χ², различия количественных значений в двух группах оценивались с помощью критерия Манна—Уитни. Статистически значимыми считались различия при уровне p<0,05.

В исследование включено 86 женщин репродуктивного возраста (18—42 года). На момент первичного обращения клиническая симптоматика характеризовалась высокой частотой болевых проявлений: дисменорея отмечена у 70 (81,3%) пациенток, выраженная тазовая боль интенсивностью ≥7 баллов по ВАШ — у 40 (46,5%), диспареуния — у 33 (38,3%). По данным менструального анамнеза, у 80 (93,1%) женщин менархе наступило в 11—14 лет, в возрасте ≥15 лет — у 6 (6,9%); регулярный цикл зарегистрирован у 79 (91,8%), нерегулярный — у 7 (8,1%). Продолжительность менструаций составляла до 8 дней у 81 (94,1%) пациентки и более 8 дней у 5 (5,8%). Обильные менструальные кровопотери (>80 мл) отмечены у 50 (58,1%) женщин. Первичное бесплодие выявлено у 15 (17,4%) пациенток, вторичное — у 8 (9,3%). Согласно результатам визуализации по УЗИ и/или МРТ малого таза, локализация поражения яичников распределялась следующим образом: у 26 (30,2%) пациенток отмечалось левостороннее поражение, у 20 (23,2%) — правостороннее, у 24 (27,9%) — двустороннее. Средний уровень CA-125 у женщин всей когорты составил 55,2 Ед/мл [26,0; 88,0].

У женщин группы с глубоким инфильтративным эндометриозом клиническая картина была более выраженной. Частота дисменореи достигала 95,6% (22 из 23) по сравнению с 76,2% (48 из 63) у женщин группы без глубоких форм. Интенсивная боль (≥7 баллов по ВАШ) наблюдалась у 65,2% (15 из 23) по сравнению с 39,6% (25 из 63). Диспареуния регистрировалась у 47,8% (11 из 23) и 25,4% (16 из 63) соответственно. Нарушения репродуктивной функции отмечены у 65,1% (15 из 23) женщин при сочетании с глубокими формами и у 47,6% (30 из 63) — при их отсутствии.

Средний уровень CA-125 также различался между группами: при наличии глубокого инфильтративного эндометриоза он составил 83,6 Ед/мл [25,4; 86,0], тогда как у пациенток без глубоких форм — 66 Ед/мл [28,7; 153,5].

Таким образом, сочетание выраженного болевого синдрома, диспареунии, репродуктивных нарушений и повышения уровня CA-125 >55 ед/мл ассоциировалось с наличием глубокого инфильтративного эндометриоза. Эти показатели могут рассматриваться как клинико-лабораторные предикторы заболевания, позволяющие выделить группу риска и своевременно направлять пациенток на углубленное обследование и лечение (табл. 1, 2).

Таблица 1. Общая характеристика пациенток

Таблица 2. Характеристика пациенток по группам

Примечание. НГЭ — наружный генитальный эндометриоз; ГИЭ — глубокий инфильтративный эндометриоз.

Полученные результаты подтверждают, что клинические симптомы в сочетании с лабораторными маркерами могут рассматриваться в качестве надежных ориентиров для выделения группы риска глубокого инфильтративного эндометриоза. В исследуемой когорте наиболее частыми проявлениями были дисменорея, выраженная тазовая боль и диспареуния. Их частота была статистически значимо выше у пациенток с глубокими формами по сравнению с женщинами, у которых эндометриоз ограничивался наружными генитальными проявлениями. Аналогичные данные получены в зарубежных исследованиях, причем подчеркивается, что именно выраженный болевой синдром, в том числе боль ≥7 баллов по ВАШ, является значимым клиническим предиктором глубокого инфильтративного эндометриоза [7, 20].

Средний уровень CA-125 в общей выборке составил 55,2 Ед/мл, при этом у пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом он достигал 83,6 Ед/мл, тогда как у пациенток без глубоких форм — 66 Ед/мл. Специфичность данного маркера ограничена, и он не может рассматриваться как самостоятельный диагностический инструмент [9—11], но его использование в комплексе с другими клиническими признаками повышает точность отбора пациенток для углубленной диагностики. В литературе также обсуждается потенциал комбинированных маркеров (CA-125, CA19-9, HE4 и др.), однако для их внедрения требуются стандартизация и валидизация [12—15].

Особое внимание в контексте интерпретации полученных данных следует уделить проблеме диагностической задержки. По данным международных рекомендаций, от дебюта симптомов до установления диагноза проходит в среднем от 7 до 12 лет [3, 4]. Наибольшая задержка отмечается именно при глубоких формах, что обусловлено их клинической мимикрией и ограничениями визуализации. Даже при привлечении экспертов высокого уровня возможности интерпретации признаков глубокого инфильтративного эндометриоза остаются ограниченными [5, 6]. В этом контексте раннее выявление клинико-лабораторных предикторов приобретает ключевое значение: их регистрация на амбулаторном этапе должна рассматриваться как основание для направления пациентки на экспертное трансвагинальное УЗИ, МРТ малого таза или в специализированный центр эндометриоза. Такой подход позволяет не только сократить диагностическую задержку, но и своевременно планировать адекватный объем хирургического вмешательства, что полностью соответствует международным клиническим рекомендациям [3—6].

Таким образом, результаты исследования подтверждают, что интеграция простых клинических признаков (дисменорея ≥7 по ВАШ, диспареуния, репродуктивные нарушения) с повышенным уровнем лабораторного показателя CA-125 является эффективным инструментом первичной стратификации риска. Этот комплекс может быть использован в повседневной практике врачей — акушеров-гинекологов как надежный предиктор глубокого инфильтративного эндометриоза, позволяющий оптимизировать маршрутизацию и повысить эффективность последующих лечебных мероприятий.

Результаты исследования показали, что сочетание клинических предикторов — выраженной дисменореи с интенсивностью боли ≥7 баллов по визуальной аналоговой шкале, диспареунии и репродуктивных нарушений наряду с повышением уровня CA-125 — позволяет выделить группу пациенток с высоким риском глубокого инфильтративного эндометриоза и показаниями к проведению экспертного ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии малого таза.

Применение данного комплекса неинвазивной диагностики наружного генитального эндометриоза, особенно глубокого инфильтративного эндометриоза, на амбулаторном этапе может рассматриваться как практичный инструмент ранней стратификации риска. Его использование способствует сокращению диагностической задержки, своевременному направлению пациенток на экспертные методы визуализации и консультацию в специализированные центры эндометриоза. Такой подход обеспечивает более точное планирование хирургической тактики, повышает эффективность лечения и улучшает репродуктивные исходы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В., Сонова М.М., Карапетян Э.А.

Сбор и обработка материала — Сонова М.М., Карапетян Э.А.

Написание текста — Сонова М.М., Карапетян Э.А.

Редактирование — Адамян Л.В., Сонова М.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.