Введение

Диагностика и лечение послеродовых гнойно-септических заболеваний на сегодняшний день представляют собой серьезную проблему, при этом именно указанные заболевания являются одной из лидирующих причин материнской заболеваемости и смертности. Так, с 2015 по 2020 г. в Российской Федерации сепсис явился причиной материнской смертности в 12,7% случаев. С 2019 по 2020 г. отмечена тенденция к увеличению показателя септических осложнений послеродового периода (с 0,12 до 0,16 на 1000 родов соответственно) [1—3]. По данным Росстата, показатель материнской смертности от септических осложнений в 2020 г. вырос на 42,6%. Несмотря на то что в период 2018—2020 гг. количество near-miss-случаев от сепсиса снизилось (с 106 в 2018 г., 96 в 2019 г. до 81 в 2020 г.), показатель материнской смертности от таких осложнений остается стабильно высоким [1—3]. Именно поэтому проблема изучения септических осложнений послеродового периода крайне актуальна и представляет не только научно-практический, но и социально-экономический интерес.

Цель обзора — проанализировать частоту и структуру септических послеродовых заболеваний у женщин после абдоминального родоразрешения.

Материал и методы

Проведен анализ зарубежных и отечественных данных, обнаруженных в поисковых базах eLIBRARY, Scopus, PubMed/MedLine за период 2004—2023 гг., посвященных септическим осложнениям после абдоминального родоразрешения. Поиск статей проведен по ключевым словам: «кесарево сечение», «послеродовой эндометрит», «послеродовой сепсис», «акушерский перитонит», «акушерский сепсис», «сепсис», «септический шок». При описании данных включали только полнотекстовые источники, систематические обзоры и обзоры литературы по заявленной тематике. В исследование включены полнотекстовые источники и обзоры литературы по изучаемой тематике. При написании статьи исключены данные, не имеющие прямого отношения к проблеме акушерского сепсиса и гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний (ГВПЗ) (рис. 1).

Рис. 1. Блок-схема отбора публикаций для систематического обзора по рекомендациям PRISMA.

Результаты

В настоящее время отмечается тенденция к увеличению частоты оперативного родоразрешения, при этом основными показаниями к абдоминальным родам могут быть отказ женщины от самопроизвольных родов, наличие рубца на матке после предыдущих оперативных родов, а также беременность после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [2—4].

Следует отметить, что в оперативном акушерстве само по себе хирургическое вмешательство влечет за собой высокие риски инфицирования при вскрытии полого органа. При этом если операция выполняется в условиях уже имеющегося иммунодефицитного состояния или сопутствующего общесоматического инфекционного фона, вероятность воспалительных осложнений существенно увеличивается [2—5].

Частота гнойных воспалений после абдоминальных родов варьирует, по данным ряда авторов, от 2% до 54,3%. У пациенток с высоким инфекционным риском частота осложнений может достигать 80,4% [6—8]. По данным Росстата, в Российской Федерации в 2020 г. в общей структуре причин материнской смертности сохраняются случаи сепсиса и септического шока, на которые пришлось 19 летальных случаев (рис. 2), при этом септические осложнения у рожениц и родильниц составляют 63,2%, тогда как после аборта на сроке до 22-й недели беременности — 36,8% [1—3].

Рис. 2. Причины материнской смертности в Российской Федерации в 2020 г. по данным Росстата, абсолютное количество.

В 2021 г. в общей структуре причин материнской смертности на долю сепсиса пришлось 15%, а на экстрагенитальную патологию — 40%, за исключением COVID-19.

По данным Сибирского федерального округа (СФО), за 2022 г. показатель материнской смертности снизился по сравнению с 2021 г. в 2 раза и составил 18,8% (n=29) (рис. 3). В структуре причин материнской смертности имели место 2 случая септических аборта: молодые женщины (26 лет и 31 год), смерть которых связана с недооценкой факторов риска, степени тяжести состояния пациенток, неадекватной антибактериальной терапией, запоздалой диагностикой сепсиса и несвоевременно проведенным оперативным лечением.

Рис. 3. Количество случаев материнской смерти в Сибирском федеральном округе за 2022 г. (n=29).

ЭГЗ — экстрагенитальные заболевания; ЭАЖ — эмболия амниотической жидкостью; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.

По данным Росстата, у женщин, у которых беременность наступила с помощью ЭКО, септические осложнения встречаются реже. Однако в 2015 г. зарегистрированы 2 случая сепсиса после прерывания беременности по медицинским показаниям на сроке 20—21 нед беременности, в 2016 г. — 1 случай послеродового сепсиса, в 2019 г. — 1 случай бактериального сепсиса при сроке беременности 25 нед после преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. При этом особо критически отличались показатели материнской смертности в 2020 и 2021 гг., на которые пришелся пик COVID-19. Так, в 2020 г. у женщин после ЭКО зарегистрировано 6 случаев, а в 2021 г. — 15 случаев материнской смертности, причиной которых стали осложнения COVID-19. Несомненно, требуется дальнейшее изучение COVID-19 как фактора риска развития осложнений, в том числе септических, во время беременности, родов и послеродового периода.

Следует отметить, что сепсис и прочие тяжелые гнойно-воспалительные заболевания пуэрперия чаще относятся к предотвратимым причинам материнской летальности [9—11]. Так, по результатам детальных анализов летальных исходов выявлено, что основными ошибочными действиями медицинского персонала являются чрезмерная и однотипная антибактериальная терапия без показаний, без стратификации риска и учета резистентности, запоздалое родоразрешение, несвоевременная санация очага инфекции, в том числе отсроченное выполнение гистерэктомии [12, 13].

Согласно данным клинических рекомендаций «Септические осложнения в акушерстве» (2017), у беременных с септическим шоком наиболее часто коррелируют инфекции мочевыделительной системы и хориоамнионит [12].

На основании действующих клинических рекомендаций под сепсисом понимают «угрожающую жизни органную дисфункцию, причиной которой является дизрегуляторный ответ организма на инфекцию», при этом материнский сепсис (согласно определению ВОЗ) — это опасная для жизни дисфункция органов, вызванная инфекцией во время беременности, родов, послеродового периода или после аборта [12].

Диагноз сепсиса основывается на определении первичного очага инфекции и нарастающей органной дисфункции (2016). Следует отметить, что раньше учитывались критерии синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), однако на сегодняшний день доказано, что среди больных с тяжелым сепсисом 1 (12,5%) из 8 пациентов является «ССВО-отрицательным» [12—14].

К основным акушерским факторам риска развития септических осложнений относятся хориоамнионит, послеродовой эндометрит (ПЭ), инфекция послеоперационной раны после абдоминального родоразрешения или промежности после проведения эпизиотомии, а также контаминация швов на шейке матки [12].

Однако сепсис может развиться и в случае неакушерских инфекционных причин, таких как заболевания легких, в особенности внебольничная и внутрибольничная формы пневмонии, паразитарных заболеваний (токсоплазмоз), поражений желудочно-кишечного тракта (особенно инфекционных заболеваний), в случае наличия осложнений у ВИЧ-инфицированных лиц, диссеминированной герпетической инфекции, а также при наличии катетер-ассоциированных воспалительных осложнений [12].

Сложность диагностики акушерского сепсиса состоит в том, что отсутствует корреляция между классическими клиническими и лабораторными показателями и степенью тяжести состояния, при этом чаще стертая или атипическая форма эндометрита напрямую генерализируется в септическое осложнение с практически отсутствующей локальной симптоматикой. Данные особенности современного течения ГВПЗ, в особенности эндометрита, крайне усложняют своевременную диагностику и могут приводить к отсроченным лечебным действиям [12, 15].

Следует отметить, что в развитии гнойно-воспалительных и септических осложнений послеродового периода принимают участие именно ассоциации микробов, включающие грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus aureus — 35%, Enterococcus spp. — 20%, Coagulase-negative staphylococcus — 15%, Streptococcus pneumoniae — 10%, грамотрицательную флору — 20%, а именно: Escherichia coli — 25%, Klebsiella/Citrobacter — 20%, Pseudomonas aeruginosa — 15%, Enterobacter spp. — 10%, Proteus spp. — 5%, а также в 3% случаев — грибы рода Candida, анаэробы (20%) — в случае использования специальных методов их верификации, в 25% случаев — неидентифицированные патогены [16].

В позиции патогенеза гнойно-воспалительных заболеваний пуэрперия, в том числа акушерского перитонита и сепсиса, не на последнем месте стоят локальный и системный иммунитет, а также преморбидный фон беременной и родильницы. На благоприятный исход послеродового восстановления, особенно после абдоминальных родов, влияет отсутствие соматической патологии, сопутствующих инфекционных заболеваний, а в случае развития эндометрита — локализация гнойного очага только в полости матки при условии своевременной диагностики и адекватной лечебной тактики [16—21].

В последние годы внимание исследователей обращено к оценке функционального состояния MSIR (maternal systemic inflammatory response), представляющего собой системный воспалительный ответ со стороны родильницы [22, 23]. При этом дисфункция MSIR напрямую влияет на соотношение Th1/Th2, повышает восприимчивость макроорганизма к патогенным факторам, что в последующем имеет ряд лабораторных (лейкоцитоз, повышенная экспрессия D-димера, снижение активности фибринолиза, выделение провоспалительных цитокинов) и клинических проявлений [22, 23].

Абдоминальное родоразрешение продолжает занимать лидирующую позицию в структуре патогенетических факторов риска не только ГВПЗ, но и их крайне тяжелых септических осложнений, таких как акушерский перитонит и сепсис. Является доказанным тот факт, что наиболее частым осложнением после операции кесарева сечения является ПЭ, частота которого может достигать 55% [22, 23]. Нарушение репарации миометрия в условиях инфекционного процесса влечет за собой частичную и/или полную секвестрацию шва, что неминуемо может привести к генерализации процесса. При этом в случае несвоевременной диагностики и лечения воспалительный процесс может распространиться дальше с развитием панметрита, гнойно-инфильтративного параметрита, гнойных тубоовариальных образований в малом тазу, генитальных свищей, тазовых абсцессов, перитонита и даже сепсиса [22, 23].

Следует отметить, что опосредованной причиной гнойных осложнений пуэрперия могут быть гематомы как в области раны на передней брюшной стенке, так и непосредственно на матке. Эти осложнения со стороны хирургической техники можно отнести к невоспалительным [24]. Однако если гематома инфицируется, то при отсутствии своевременной диагностики и адекватной терапии это может привести к формированию абсцессов, а в последующем к перитониту и даже сепсису [24]. Так, по данным многих авторов, к основным показаниям к проведению релапаротомии при осложнениях после абдоминальных родов относятся гематомы и раны на передней брюшной стенке, нарастающая инфильтрация и абсцедирование клетчаточных пространств таза [25, 26].

Ключевыми моментами в успешной репарации миометрия являются состояние тканей до проведения разреза, характер и количество применяемого шовного материала, методика ушивания тканей и условия выполнения операции кесарева сечения [27]. Согласно наблюдениям в отношении характера репаративного процесса, у родильниц после операции кесарева сечения имеет место следующий факт: при выполнении оперативных родов в относительно «чистых» условиях применение меньшего количества шовного материала, прецизионный гемостаз уменьшают риск инфицирования и снижают реактивность тканей в области разреза [28—32].

Процессы репарации миометрия имеют немаловажное значение в течении пуэрперия у оперированных женщин. Так, наиболее часто неблагоприятно влияют экстренность операции (до 70% случаев), обострение во время гестации как генитальных (52%), так и хронических соматических заболеваний (30%), а также дефекты гемостаза (40%), анемия (39%) и развитие эндомиометрита [29, 30].

Важным фактором, повышающим риск генерализации процесса у родильниц с ПЭ, является полная и/или частичная секвестрация шва на матке [24]. Так, N. Choden и соавт. (2022) описывают клинический случай сепсиса после абдоминальных родов на фоне полной секвестрации швов на матке, при этом основной причиной несвоевременного лечения стала запоздалая диагностика сформировавшегося абсцесса дугласова пространства [33].

Несомненно, акушерский сепсис является самым тяжелым воспалительным осложнением пуэрперия. Частота данного состояния после абдоминальных родов может колебаться от 0,5% до 10%, а в случаях несвоевременной диагностики и лечения может закончиться летальным исходом [32, 33].

Выполнение оперативного родоразрешения по экстренным показаниям при наличии инфекционно скомпрометированной матки, в условиях длительного безводного интервала, при сопутствующей массивной интраоперационной кровопотере, а также при неполноценной санации полости матки (в том числе при наличии остатков плацентарной ткани и оболочек) незамедлительно приведет к развитию акушерского перитонита [12, 33].

Патогенетически в развитии акушерского перитонита можно определить три основные формы генерализации процесса: 1) контаминация брюшины содержимым полости матки при выполнении оперативного родоразрешения (30%); 2) проникновение кишечной микрофлоры в брюшную полость с инфицированием брюшины ввиду послеоперационного пареза кишечника (15%); 3) секвестрация швов на матке после кесарева сечения (55%). При этом лишь в 30% случаев развитие воспалительного процесса связано с иммунологическим статусом макроорганизма родильницы, а в 70% — с техническими особенностями и погрешностями во время операции (неправильно наложенные швы, неполноценный гемостаз и т.д.) [32—34].

Следует отметить, что течение перитонита после операции кесарева сечения имеет свои особенности. Так, при ранней форме развития генерализованного процесса, которая может проявиться уже на вторые сутки послеоперационного периода, как правило, причинами являются предшествующий длительный безводный промежуток и диагностированный хориоамнионит. Перитонит, который развивается вследствие нарушения микроциркуляции в сосудах кишечной стенки, манифестирует на 3—4-е сутки, при этом лидирующим клиническим симптомом может быть парез кишечника, тогда как перитонит на фоне эндометрита и расхождения швов на матке проявляется на 4—9-е сутки [12]. Особо сложную группу в диагностическом аспекте составляют пациентки со стертой клинической картиной и затяжным течением послеродового перитонита.

Является очевидным тот факт, что острым вопросом лечения родильниц с ПЭ в условиях акушерского перитонита является возможность сохранить орган. Так, выполнение метропластики допустимо в случае стабильного соматического состояния пациентки и при отсутствии признаков генерализации процесса [34—36].

Впервые описание органосохраняющего лечения у родильниц в условиях акушерского перитонита представили в 2004 г. M.E. Rivlin и соавт. Так, у родильниц на фоне секвестрации швов на матке после абдоминальных родов выполнена метропластика, при этом в двух случаях из трех удалось сохранить репродуктивный орган, и лишь в одном случае операция закончилась проведением гистерэктомии [37]. В отечественной акушерской практике результаты органосохраняющего лечения в условиях акушерского перитонита стали появляться в публикациях с 2007 г. [38—44].

В 2012 г. М.А. Курцер и соавт. представили интересный клинический опыт органосохраняющего лечения при акушерском перитоните. Однако отмечено, что проводить метропластику следует лишь при отсутствии признаков генерализации процесса, а также на фоне антибактериальных препаратов ультраширокого спектра действия [40].

Авторы обращают внимание на преимущественно стертое течение перитонита на фоне проведения антибактериального лечения: такие классические симптомы перитонита, как болевой синдром и синдром раздражения брюшины, у женщин с диагностированным во время релапаротомии распространенным фибринозно-гнойным перитонитом чаще отсутствуют [42].

Помимо ПЭ как наиболее часто встречающегося осложнения пуэрперия и причины акушерского перитонита в общей структуре ГВПЗ можно выделить и ряд других заболеваний. Так, по данным Б.К. Орозалиевой и соавт. (2022), нагноение швов на матке в среднем диагностируется у каждой четвертой больной после операции кесарева сечения (25,0%), тромбонекроз матки — в 6,0%. При этом нагноение послеоперационных ран отмечено у 35,7% больных, в том числе абсцесс раны на передней брюшной стенке — у 17,9% [45—47].

По данным собственного ретроспективного исследования (за 2017—2022 гг.), проведенного на клинических базах ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, у женщин с ГВПЗ лидирующую позицию из всех осложнений после операции кесарева сечения занимают осложнения послеоперационной раны на передней брюшной стенке, составляя в общей сложности 64,2%, при этом в 21,8% случаев это инфильтрация, в 19,5% — серома, в 22,9% — гематома в области послеоперационной раны.

Крайне редким септическим осложнением после операции операции кесарева сечения является гангрена Фурнье (эпифасциальный некроз). Согласно определению, данное острое хирургическое состояние является специфической формой некротизирующего фасциита, чаще встречается после операций на наружных половых органах у мужчин с сопутствующим иммунодефицитом. Данные литературы о возможности развития такого осложнения у женщин — единичные. Так, в 2021 г. В.В. Рыжков и соавт. представили клинический случай тяжелого сепсиса с летальным исходом вследствие развития флегмоны Фурнье с локализацией на передней брюшной стенке у женщины после абдоминальных родов [48].

Значительную роль в развитии представленного редкого хирургического осложнения играют стрептококк, стафилококк, кишечная палочка и микробные ассоциации с участием анаэробных бактерий. Заболевание характеризуется обширностью и высокой скоростью распространения поражения: тотальный некроз может распространяться на переднюю брюшную стенку и далее, включая такие локализации, как аксиллярные области и внутренняя поверхность бедер [47]. В основе генерализации процесса лежат тканевая гипоксия и высокая вирулентность патогенных факторов, а также снижение локального и системного иммунитета, при этом уровень летальности от представленной патологии может достигать 40% [47—49].

Сообщения о гангрене Фурнье у женщин немногочисленны ввиду крайней редкости этой хирургической патологии в акушерской практике [34]. Тем не менее ранее сообщалось об успешном лечении этих пациентов [34, 50—53]. Предопределяющим фактором развития данного осложнения является состояние иммунодефицита, которое сопровождает беременность и послеродовой период [54, 55]. К основным факторам риска развития гангрены Фурнье у родильниц относятся нагноение эпизиотомных ран, а также инфицирование восстановленных тканей влагалища и промежности после разрывов различной степени, после операции кесарева сечения, особенно если она выполнена в экстренном порядке и сопровождалась ранением органов мочевыделительной системы или кишечника [55, 56].

Интересный и крайне редкий клинический случай представили C. Sanz-Muñoz с соавт. (2008): у молодой первородящей женщины после абдоминального родоразрешения диагностирована поверхностная гангренозная пиодермия, начавшаяся от края шва на передней брюшной стенке с переходом на переднюю поверхность бедра. При этом следует отметить, что этиология гангренозной пиодермии в настоящее время неизвестна и большинство теорий сводится к влиянию на развитие подобного осложнения иммунной толерантности, которая сопровождает беременность и пуэрперальный период [56].

Таким образом, проблема септических осложнений в акушерской практике не теряет своей актуальности, а наиболее частой причиной развития акушерского перитонита и сепсиса является ПЭ, при этом частота его крайне вариабельна (от 15—45%). Следует отметить, что такая частота ПЭ напрямую связана со срочностью оперативного вмешательства, условиями его проведения, с наличием сопутствующего локального и/или общесоматического инфекционного статуса. Однако трудности своевременной диагностики связаны с наличием клинико-симптоматических противоречий в развивающемся септическом состоянии. Так, локальная симптоматика не коррелирует с общесоматическим состоянием роженицы, и имеет место стремительно нарастающая полиорганная недостаточность в случае генерализации процесса. Тактика выжидания в такой ситуации в лучшем случае может привести к органоуносящей операции, в худшем — к летальному исходу.

Вопрос о возможности органосохраняющего лечения в случае акушерского перитонита решается строго коллегиально с учетом данных анамнеза, индивидуального соматического и иммунологического статуса пациентки, состояния тканей матки, швов, а также с учетом степени некротических изменений ее стенок. При этом важно, что органосохраняющие операции следует выполнять только в условиях многопрофильных стационаров третьего уровня, в которых имеется широкий спектр диагностических и лечебных возможностей [57].

Заключение

Ввиду тяжелого течения септических осложнений послеродового периода, сопровождающихся высокой частотой летальных случаев, являются чрезвычайно актуальными вопросы своевременной диагностики, антибактериальной и инфузионной терапии, начатой во время «золотого часа», адекватной оценки статуса пациентки и коллегиально принятой хирургической тактики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.