Урогенитальный эндометриоз

Эндометриоз — распространенное гинекологическое заболевание, характеризующееся очаговым разрастанием морфофункционально схожей с эндометрием ткани за пределами эпителия полости матки [1]. Эндометриоз рассматривается как патологический процесс с хроническим рецидивирующим течением [2]. Это заболевание является одной из самых сложных патологий в структуре гинекологической патологии, которая приводит к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе, а также существенно ухудшает физическое здоровье, трудоспособность, часто влияет на психоэмоциональное состояние женщин, значительно снижая качество жизни [3].

Хронический болевой синдром, который является одной из ведущих жалоб (80%) при этом заболевании, значительно ухудшает качество жизни женщины, приводит к снижению сексуальной активности, а в совокупности с бесплодием — к эмоциональной изоляции, социальной дезадаптации и формированию особого психологического типа больных данной группы [4]. Длительное и прогрессирующее развитие, тяжесть клинических проявлений, долгосрочная потеря трудоспособности свидетельствуют как о медицинском, так и о социальном неблагоприятном влиянии этого заболевания [5].

Точные данные о распространенности рассматриваемого заболевания неизвестны, однако, по разным оценкам специалистов, эндометриоз встречается у 2—10% женщин из общей популяции и почти у 50% пациенток с бесплодием [6].

Некоторые очаги эктопической эндометриоидной ткани сохраняют активность и в постменопаузе, что является причиной болевого и других ассоциированных с эндометриозом симптомов [7].

В настоящее время разработано более 10 классификаций эндометриоза, однако единой, универсальной, учитывающей все патофизиологические и диагностические аспекты заболевания, еще не существует.

Наиболее информативной и интуитивно понятной в настоящее время является классификация глубокого инфильтративного эндометриоза (ГИЭ) — ENZIAN, предложенная F. Tuttlies и соавт. [8] в 2005 г. Ключевыми параметрами, учитываемыми в ее основе, являются локализация и глубина инвазии инфильтрата, а также вовлеченность смежных органов малого таза и брюшной полости в патологический процесс. По показателю ENZIAN, как и предшественники данной системы, присваивается балльная оценка тяжести ГИЭ. Однако топографическое разделение эндометриоза формирует лучшие условия для взаимодействия и преемственности между клиницистами на различных этапах диагностики и лечения. Несмотря на широкий охват различных форм ГИЭ, в классификации не учитывается наличие и выраженность тазовых болей [8].

Этиопатогенез этого заболевания не до конца известен. Многочисленность теорий патогенеза эндометриоза указывает на его многогранность и отсутствие единой целостной концепции возникновения и развития этого заболевания. Все больше исследователей склоняются к выводу о мультифакторном характере эндометриоидной болезни [9]. Однако ни одна теория о патогенезе эндометриоза не охватывает все проявления этого заболевания, хотя теория ретроградной менструации широко принята и объясняет распространение эндометриоидных клеток. Дефектный иммунный клиренс и воспаление являются факторами, представляющими интерес для объяснения формирования эндометриоидных гетеротопий. Провоцирующие факторы и генетическая предрасположенность проливают дополнительный свет на развитие эндометриоза. Несмотря на то что ни одна из предложенных теорий не может всецело объяснить происхождение и течение этой многогранной болезни, актуальная гипотеза молекулярных механизмов эндометриоза служит фундаментом современной консервативной терапии.

В настоящее время многие клиницисты описывают возможность возникновения эндометриоидных поражений в любом возрасте, вне зависимости от этнической принадлежности и социально-экономических условий. Однако чаще такая патология поражает женщин интеллектуального труда, высокого социального уровня, деятельность которых связана с большим эмоциональным напряжением, хроническим стрессом. Кроме того, высок риск развития этой патологии у женщин, не реализовавших свою репродуктивную функцию и проживающих в неудовлетворительных экологических условиях [10].

Урогенитальный эндометриоз (УГЭ) включает формирование патологических очагов внутри или вокруг уретры, мочевого пузыря, мочеточников и почки. Его распространенность в литературе описана у 1—5,5% пациенток с эндометриозом [11]. Однако некоторые исследователи утверждают, что такая патология встречается значительно чаще, в частности, у 85% пациенток с ГИЭ [12]. В научной литературе отмечается вовлечение мочеточника у 14,2—19,5% женщин среди пациенток с ГИЭ [13]. По данным A. Schneider и соавт. [14], преобладает поражение мочевого пузыря, которое достигает 68,1% наблюдений. В свою очередь, у 27,2% патология локализуется в нижней трети мочеточника, а у 4,5% — в культе мочеточника после нефрэктомии [14].

D. Charatsi и соавт. [15] отмечено, что мочевой пузырь и мочеточник — наиболее распространенная локализация экстрагенитального эндометриоза (после желудочно-кишечного тракта). По данным P. Vercellini и соавт. [16], наиболее распространенными местами поражения эндометриозом у пациенток с ГИЭ являются колоректальная область (92%), мочевой пузырь (85%) и мочеточники (50%). В свою очередь, ренальный и уретральный эндометриоз встречается крайне редко, заболеваемость составляет 4 и 14% соответственно [16].

УГЭ в основном диагностируется у женщин в возрасте 30—40 лет [17]. По данным M.J. Freire и соавт. [18], мочевой пузырь является наиболее часто поражаемым органом мочевыводящих путей, за которым следуют мочеточники, почки и уретра. Эндометриоидные очаги чаще локализуются в области верхушки мочевого пузыря и треугольника Льето [18].

Патогенез эндометриоза мочевого пузыря (ЭМП) широко обсуждается, однако ни одна теория не объясняет полностью его клиническую сущность. Брюшинное происхождение заболевания предполагает, что инфильтрирующие поражения ЭМП начинаются с инвазии эктопического эндометрия на брюшину мочевого пузыря с последующей инфильтрацией в мышечный слой [19].

В настоящее время классификация глубины эндометриоидного поражения мочевого пузыря включает ряд стадий [20]:

— минимальная стадия — незначительное количество эндометриоидных гетеротопий локализуются в пузырно-маточной складке;

— легкая стадия — гетеротопии имеют инфильтративный характер роста, располагаются на поверхности стенки мочевого пузыря;

— умеренная стадия — поражение эндометриозом носит обширный характер с инвазией в мышечный слой мочевого пузыря;

— тяжелая стадия — поражение эндометриоидным инфильтратом всей толщи мочевого пузыря до подслизистого слоя.

Эндометриоз мочеточника обычно обнаруживается в нижней трети его тазового отдела. При этом статистически чаще поражается левый мочеточник. Согласно исследованиям P. Vercellini и соавт. [21], этот факт можно объяснить наличием сигмовидной кишки в левой подвздошной области, что создает благоприятные условия для скопления клеток эндометрия из полости матки. Поэтому наиболее распространенной теорией этиопатогенеза эндометриоза мочеточника является теория ретроградной менструации. Сигмовидная кишка способствует созданию изолированного микроокружения вокруг левого придатка матки, что препятствует достижению макрофагами клеток эктопического эндометрия, поступающих из левой маточной трубы в брюшную полость. С правой стороны наблюдается обратная ситуация, так как слепая кишка располагается анатомически выше в брюшной полости, что объясняет асимметричную локализацию эндометриоиодных гетеротопий. Упомянутая асимметрия также характерна для эндометриоза яичников, что указывает на общий патогенез яичникового и мочеточникового эндометриоза или развитие поражений мочеточника вследствие имплантации эндометриоидных гетеротопий яичников [22].

L. Lusuardi и соавт. [23] предложено стратифицировать эндометриоз мочеточника в соответствии с характером поражения его стенки патологическим процессом:

— внутренний эндометриоз мочеточника, стенозирующий его просвет (20—30%) с вовлечением мышечного и/или слизистого слоя;

— наружный эндометриоз мочеточника (70—80%) с поражением адвентиции;

— брюшинный (перитонеальный) эндометриоз, при котором стенка мочеточника вовлечена в фиброзно-соединительную ткань патологического очага.

Несмотря на то что при наружном процессе эндометриоидная ткань, как правило, распространяется со смежных очагов на яичниках, широких связках матки или крестцово-маточных связках и поражает адвентицию мочеточников, у 30% пациенток заболевание протекает с нарушением функции почек. Для внутренней формы внутрипросветный стеноз наиболее характерен из-за вовлечения более глубоколежащих слоев стенки мочеточника и ведет не только к обструкции мочевыводящих путей с последующим развитием гидроуретера и гидронефроза, но и к хронической почечной недостаточности и бессимптомной потере почки [24].

L. Knabben и соавт. разработана и предложена клиническая классификация УГЭ [20]:

— 0-я степень — перитонеальный эндометриоз с вовлечением мочеточника;

— 1-я степень — забрюшинный эндометриоз с поражением мочеточника, без его дилатации;

— 2-я степень — расширение мочеточника и/или гидронефроз без функциональных нарушений (без уродинамической обструкции);

— 3-я степень — уродинамически значимая обструкция с симметричным почечным клиренсом при сцинтиграфии без нарушения общего клиренса;

— 4-я степень — уродинамически значимая обструкция с нарушением клиренса и при сцинтиграфии с нарушением общего клиренса;

— 5-я степень — хроническая почечная недостаточность («тихая почка»).

ГИЭ характеризуется многообразием клинических проявлений — от бессимптомного течения до симптомов «острого живота». В большей степени это зависит от локализации и продолжительности заболевания, наличия и течения сопутствующей патологии, психоэмоциональных особенностей пациентки (выраженность болевого синдрома, когнитивное восприятие нарушений репродуктивной системы и т. п.) [25].

При ЭМП наблюдается симптомное течение. Характерными его признаками служат рецидивирующая дизурия, поллакиурия, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, боль в надлобковой области и промежности, связанные с менструальным циклом, что часто имитирует клиническую картину цистита [26]. Гематурия наблюдается в случае вовлечения слизистой оболочки мочевого пузыря в патологический процесс. Однако менее 20% пациенток сообщают о циклической менструальной гематурии, которая считается патогномоничным признаком ЭМП. Диагноз следует предполагать у пациенток с рецидивирующей дизурией, гематурией и болевым синдромом в дни менструаций. Следует помнить, что при раке мочевого пузыря могут наблюдаться схожие симптомы, что может приводить к диагностическим ошибкам [27].

Клинически симптомы мочеточникового эндометриоза, как правило, не проявляются. Поскольку такая форма заболевания зачастую протекает при ГИЭ, у пациенток наблюдаются диспареуния, дисменорея, тазовая боль с иррадиацией в поясничную область [28]. По данным систематического обзора J. Cavaco-Gomes и соавт. [29], для данной когорты пациенток в 81% наблюдений характерно наличие дисменореи, в 70% — боли в области таза, а у 66% пациенток отмечается диспареуния. Такие симптомы, как почечная колика, люмбалгия и микрогематурия встречаются реже, нередко бывают циклическими и чаще служат отличительной чертой внутреннего поражения мочеточника. Существует слабая корреляция между выраженностью симптомов и степенью обструкции мочеточника. Высокая степень обструкции может продолжаться в течение длительного времени бессимптомно, что приводит к обструктивной уропатии и почечной недостаточности. Риск «тихой» потери почек у пациенток достигает 25—50% [30].

Эндометриоз уретры может быть изолированным, вовлекая лишь стенки уретры, или развиваться вследствие распространения патологии со стенки влагалища. В первом варианте эндометриоз встречается в виде полиповидного образования либо очага. Жалобы пациенток носят циклический характер и сводятся к ощущениям жжения и рези в области уретры, нарастающих в процессе мочеиспускания, а также наличия болезненного уплотнения в области уретры, размеры которого увеличиваются во время менструации. Могут наблюдаться кровянистые выделения из уретры [31].

Для диагностики эндометриоза используют различные методы обследования: сбор анамнестических данных, жалоб пациенток, анализ результатов клинического осмотра (бимануальное исследование, осмотр с помощью зеркал, кольпоскопия), цитологического и гистологического исследований, определения половых гормонов в крови (фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, эстрадиола, прогестерона, пролактина), абдоминального и вагинального ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза и почек, лапароскопии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томография (МРТ), консультации смежных специалистов с использованием цистоскопии, экскреторной урографии, рентгенографии органов малого таза и др. [32].

Основным диагностическим критерием УЗИ служит локальное утолщение стенки мочевого пузыря с выпячиванием в просвет мочевого пузыря. Двухмерная внутрипросветная сонография мочеточника может демонстрировать периуретеральную анатомию, а также определять изменения в стенке мочеточника [33]. По данным F. Moro и соавт. [34], опытный специалист УЗ-диагностики способен визуализировать двусторонние поражения мочеточника в 93% наблюдений. УЗИ почек показано любой женщине, у которой подозревается наличие ГИЭ или поражение мочевыделительной системы [34].

МРТ считается золотым стандартом в диагностике УГЭ. По данным исследований, чувствительность метода достигает 77—88%, а специфичность — 98%. Поражения эндометриозом могут быть представлены в виде очага, инфильтрата или фиброза. МРТ-визуализация ЭМП обычно имеет гипоинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях, изоинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных изображениях и участки гиперинтенсивного сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях [35]. МРТ имеет преимущества перед трансвагинальным УЗИ в диагностике эндометриоидных очагов небольших размеров. S. Sillou и соавт. [36] продемонстрировали высокую чувствительность метода для выявления эндометриоза мочеточника (96%), но также подчеркнули немалую частоту ложноположительных результатов исследования.

При поражении внутреннего слоя мочевого пузыря рекомендовано проведение цистоскопии непосредственно перед или во время менструации, когда эндометриоидные гетеротопии увеличиваются в размерах. Цистоскопия позволяет оценить также расстояние между устьями мочеточников и границами эндометриоидных очагов для планирования объема хирургического вмешательства [37]. Эндометриомы мочевого пузыря определяются при цистоскопии в виде отечных цианотичных подслизистых многоочаговых поражений, как правило, локализованных в области верхушки или основания мочевого пузыря. Ценность цистоскопии повышается благодаря возможности биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря, хотя получение информативной биопсии может быть ограничено степенью инвазии эндометриоза [38].

Многие случаи ЭМП и большинство случаев эндометриоза мочеточника диагностируются только во время лапаротомии или лапароскопии. Лапароскопическое исследование позволяет взять биопсию непосредственно из очага поражения с последующим гистологическим исследованием. Последнее позволяет подтвердить диагноз на основании обнаружения эндометриоидной ткани с признаками фиброза и воспаления [39].

Активное развитие неинвазивных методов исследования в настоящее время приводит к существенному улучшению качества пред- и послеоперационной диагностики заболевания. Исходя из современных данных, можно утверждать, что лапароскопия (в комплексе с гистологическим исследованием) по праву является успешным и безопасным методом лечебно-диагностического вмешательства. Тактика лечения больных с эндометриозом зиждется на таких параметрах, как возраст пациентки, локализация, степень распространения, выраженность симптомов и длительность заболевания, состояние репродуктивной функции, наличие сопутствующих гинекологических заболеваний, эффективность консервативной терапии, если таковая проводилась, состояние смежных систем органов [3].

В настоящее время лечение ЭМП обычно проводится с помощью хирургического вмешательства, состоящего из трансуретральной резекции или частичной цистэктомии с проведением послеоперационной гормональной терапии. Эмпирическая консервативная терапия эндометриоза основана на идее, что эктопическая ткань реагирует на лечение в той же степени, как нормальный эутопический эндометрий [40].

Более 80% пациенток получают гормональное лечение по поводу эндометриоза. Цель медикаментозной терапии — продолжительное и эффективное уменьшение болевого синдрома. В послеоперационном периоде для профилактики рецидива эндометриоза используется диеногест в качестве монотерапии или в составе комбинированных пероральных контрацептивов [41].

Гормональная терапия, назначенная без предварительного хирургического вмешательства, является только фактором, ограничивающим дальнейшее прогрессирование эндометриоза, без эффективного воздействия на пораженные участки. Основная цель лечения — уменьшение или исключение циклических менструаций, что позволяет подавить пролиферацию и активность эндометриоидных гетеротопий за счет минимизации обсеменения брюшины эктопическим эндометрием [42].

Медикаментозное лечение противопоказано в случае обструкции мочеточников и гидронефроза. Консервативная терапия не исключает вероятности прогрессирования заболевания, а также ведет к трансформации эндометриоидных очагов в фиброзную ткань, усиливая стеноз, вследствие которого развивается хроническая почечная недостаточность. Медикаментозная терапия пациенток с ЭМП, как правило, считается временным решением, так как гормональное подавление и связанные с ним побочные эффекты сохраняются на протяжении всей фармакологической менопаузы. Однако если очаги эндометриоза находятся в непосредственной близости или в пределах треугольника Льето, предпочтение отдается медикаментозному лечению, поскольку хирургическое иссечение может спровоцировать послеоперационную нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря и ретроградный рефлюкс [42].

Зачастую спектр необходимых манипуляций выходит за рамки гинекологии, в связи с чем в отечественной и зарубежной клинической практике рассматривается мультидисциплинарный подход к оперативному лечению пациенток с экстрагенитальным эндометриозом [43]. Такая особенность подводит к потребности в наличии специализированных референсных центров, которые могут обеспечить необходимый уровень медицинской помощи [43].

Цель хирургического лечения УГЭ состоит в том, чтобы удалить все видимые очаги заболевания, избежать прогрессирования и распространения патологического процесса, в частности, сохранить функцию почек в случае эндометриоза мочеточника, снизить частоту рецидивов, купировать эндометриозассоциированные боли, а также избежать непреднамеренного ятрогенного повреждения окружающих нервных структур таза [44].

Хирургическое вмешательство считается золотым стандартом в лечении пациенток с УГЭ. В объем хирургического вмешательства при эндометриозе мочеточника входят уретеролизис, уретероуретероанастомоз и уретеронеоцистоанастомоз. M. Camanni и соавт. [45] подтверждают, что уретеролизис может использоваться в качестве первичного метода лечения у большинства пациенток с эндометриозом мочеточника, впоследствии с проведением частичной цистэктомии и иссечением других очагов эндометриоза малого таза [45].

В систематическом обзоре результатов лечения 700 пациенток, перенесших лапароскопическое вмешательство по поводу эндометриоза мочеточника, J. Cavaco-Gomes и соавт. [29] сообщили, что конверсия на лапаротомию произошла лишь в 3—7% наблюдений. Оптическая визуализация обеспечивала лучшие возможности для оценки органов малого таза по сравнению с лапаротомией, что позволило лучше оценить масштаб патологического процесса и провести его хирургическую коррекцию [29].

Уретеролизис может применяться даже в отдельных случаях легкого стеноза мочеточника или его полного стеноза при условии, что протяженность вовлечения мочеточника ограничена. Консервативное лапароскопическое вмешательство обладает хорошей переносимостью, приемлемой частотой осложнений и низкой частотой рецидивов. Для пациенток с обширным и тяжелым поражением мочеточника, с выраженным стенозом и гидронефрозом, у пациенток с высоким риском поражения слизистой оболочки мочеточника уретеролизис, очевидно, неэффективен и уретероцистонеостомия представляет собой более оправданную хирургическую стратегию [46].

Решение о гистерэктомии с двусторонней сальпингоэктомией принимается у пациенток, реализовавших свою репродуктивную функцию. Резекция мочеточника с его реконструкцией рассматривается в случаях внутреннего эндометриоза, протяженность поражения которого достигает более 3 см, расположенного ниже уровня подвздошных сосудов, а также при сочетанном гидронефрозе. Двумя основными методами резекции являются уретероуретероанастомоз и уретероцистонеоанастомоз. Первый метод выполняется в случае, если стеноз мочеточника ограничен яичниковой ямкой и дистальный отдел мочеточника может быть сохранен. Уретероцистонеоанастомоз является операцией выбора в случаях распространенного патологического процесса со стенозом мочеточника, расположенного в непосредственной близости к пузырно-мочеточниковому соединению [47].

Изолированные поражения мочевого пузыря в основном лечат с помощью локального иссечения или частичной цистэктомии как лапароскопическим, так и лапаротомным доступами. Трансуретральное иссечение эндометриодного очага мочевого пузыря проводится при помощи резектоскопии. Показанием к операции по иссечению эндометриоидного инфильтрата служат не поддающиеся медикаментозной терапии болевой синдром и дизурия. Бессимптомные инфильтраты требуют выбора других методов лечения с целью снижения риска развития тяжелых интра- и послеоперационных осложнений [48]. Итак, выбор подходящей методики обосновывается типом УГЭ, его локализацией, протяженностью и степенью поражения, а также наличием ассоциированных симптомов заболевания.

Бесплодие как показание к оперативному лечению при УГЭ подвергается сомнению некоторыми специалистами. D. Soriano и соавт. [13] в исследовании были проанализированы результаты лапароскопического лечения 42 больных с ЭМП, планирующих беременность. В ходе трехлетнего наблюдения после операции частота наступления беременности составила 83,3%: у 16 пациенток спонтанно и у 18 — в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [13].

Безопасность и эффективность применения лапароскопии при УГЭ отмечена многими исследователями при оценке отдаленных функциональных результатов вмешательства, что тоже подтверждено высокими показателями частоты наступления беременности [49, 50].

Исследователями по всему миру также проиллюстрированы технические возможности малоинвазивной хирургии в лечении пациенток с тяжелыми формами эндометриоза мочеточника, и даже при сочетании его с гидронефрозом. При этом зачастую достаточным объемом вмешательства являлся уретеролизис, и лишь в тяжелых клинических ситуациях требовалась конверсия на лапаротомию. При полном циркулярном поражении мочеточника как со стенозом, так и без него частота рецидивирования, по данным S. Uccella и соавт. [51], составила 4,4%. Адъювантная гормональная терапия после уретеролизиса является единственным независимым фактором, связанным со снижением фертильности в послеоперационном периоде [51].

V. Bergamini и соавт. [52] также сообщали о сравнительно большей частоте рецидивов (12,1%) у пациенток с тяжелым стенозом мочеточника и гидронефрозом, которым выполнялся лапароскопический уретеролизис. По данным исследователей, значительное число рецидивов, вероятно, было ассоциировано с тяжестью поражения мочеточника и с наличием его внутреннего эндометриоза [52]. Таким образом, в мировой литературе прослеживается тенденция к ограничению применения уретеролизиса только у пациенток с низким риском рецидива, у которых имеется небольшое необструктивное поражение мочеточника. Анализируя полученные данные, многие авторы отмечают, что уретероцистонеостомия, вероятнее всего, является методом выбора у пациенток с тяжелым стенозом мочеточника, поскольку внутренний эндометриоз связан с очень высоким риском рецидива в случае неполного иссечения инфильтрата [53].

Понятие ГИЭ является патоморфологической характеристикой и относится к очагам эндометриоза, прорастающим в глубину 5 мм и более от поверхности пораженной ткани. Патофизиологические механизмы развития ГИЭ, в том числе УГЭ, до конца не изучены, но клеточные и молекулярные этиологические теории значительно продвинули медицинские и хирургические подходы к лечению пациенток с симптомами этого заболевания.

Все изложенное демонстрирует большой интерес исследователей к проблеме столь сложного заболевания, как урогенитальный эндометриоз — заболевания, распространенность которого в последние годы стремительно растет. Уточнение механизмов патогенеза заболевания также позволит решить многие задачи по данной проблеме. Поиск новых методов диагностики, лечения и снижения риска рецидивирования — актуальная проблема в акушерстве и гинекологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Попов А.А., Федоров А.А.

Сбор и обработка материала — Глебов Т.А., Клюшников И.Д., Тараненко Л.С., Нефедов П.П.

Написание текста — Глебов Т.А.

Редактирование — Попов А.А., Федоров А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Popov A.A., Fedorov A.A.

Data collection and processing — Glebov T.A, Klyushnikov I.D., Taranenko L.S., Nefedov P.P.

Text writing — Glebov T.A.

Editing — Popov A.A., Fedorov A.A.

Authors declare lack of the conflicts of interests.