Перфоративный дивертикул ободочной кишки: что делать хирургу?

Дивертикулярная болезнь (ДБ) представляет собой заболевание, характеризующееся наличием в толстой кишке, по крайней мере, одного ложного дивертикула — грыжевидного выпячивания стенки органа [1, 2]. Полного понимания этиопатогенетических механизмов развития заболевания в настоящее время нет, однако выделен ряд факторов, обусловливающих формирование дивертикулов.

К числу основных патогенетических факторов относится повышение внутрипросветного давления в толстой кишке. При недостаточном содержании пищевых волокон в рационе замедляется транзит кишечного содержимого, что приводит к его уплотнению и повышению внутрикишечного давления [2, 3].

Другим важным механизмом является снижение прочности кишечной стенки и пролабирование слизистой оболочки через участки наименьшего сопротивления — преимущественно в местах проникновения сосудов через мышечный слой. Изменение прочностных характеристик стенки толстой кишки может быть связано с нарушениями структуры соединительной ткани, о чем свидетельствует частое сочетание ДБ с другими заболеваниями соединительной ткани, например, с вентральными грыжами [2].

Существенную роль играют нарушения нейромышечной регуляции толстой кишки, обусловленные дегенеративными изменениями ганглионарных клеток мейснерова и ауэрбахова нервных сплетений [4], а также уменьшением количества интерстициальных клеток Кахаля [3, 5]. В ответ на эти изменения развивается компенсаторная гипертрофия циркулярных мышечных волокон кишечной стенки [1, 3]. При повышенной сократительной активности формируется гипергаустрация кишечной стенки с образованием серповидных складок, частично перекрывающих просвет кишки.

Возрастные изменения стенки толстой кишки также способствуют развитию ДБ. С возрастом продольные мышечные волокна taenia coli утолщаются и укорачиваются, что приводит к формированию сегментов кишки с повышенным внутрипросветным давлением [6]. Одновременно снижается эластичность кишечной стенки, что ухудшает ее способность компенсировать колебания давления и увеличивает нагрузку на мышечный слой [7]. Таким образом, повышение внутрипросветного давления в сочетании с ослаблением мышечного слоя кишечной стенки приводит к формированию дивертикулярных выпячиваний [3, 4].

Помимо патогенетических механизмов выделяют немодифицируемые и модифицируемые факторы риска развития ДБ [8—10]. К немодифицируемым факторам относятся возраст и генетическая предрасположенность, включая наследственные заболевания соединительной ткани (например, синдром Марфана и синдром Вильямса—Бьюрена). Распространенность ДБ увеличивается с возрастом: в возрасте 35—40 лет она составляет около 5%, тогда как к 80 годам достигает 60—80% [11].

К модифицируемым факторам риска относятся особенности питания, индекс массы тела и уровень физической активности.

Разнообразие терминов, используемых для описания ДБ, может приводить к терминологической неоднозначности, в связи с этим необходимо разграничивать основные понятия.

Согласно клиническим рекомендациям Российского научного медицинского общества терапевтов, Научного общества гастроэнтерологов России и Общества гастроэнтерологов и гепатологов «Северо-Запад» (2022) [1], термин «дивертикулез» обозначает наличие множественных дивертикулов ободочной кишки. В то же время термин «ДБ» может применяться уже при наличии одного дивертикула [2].

Дивертикулы ободочной кишки, как правило, являются приобретенными псевдодивертикулами (не включают все слои кишечной стенки) и имеют пульсионное происхождение. Наиболее часто дивертикулы локализуются в ободочной кишке, тогда как в прямой кишке они встречаются редко [2, 12].

Дивертикулит представляет собой острое или хроническое воспаление дивертикула [13, 14] и является наиболее распространенным осложнением дивертикулеза, возникающим у 5—15% пациентов с ДБ [15, 16].

Термин «ДБ» является собирательным и может использоваться для обозначения как дивертикулеза, так и всех его возможных осложнений [2], либо применяться для описания наличия одного или нескольких дивертикулов толстой кишки [13].

Цель обзора — оценить современные подходы к хирургическому лечению пациентов с перфорацией дивертикула ободочной кишки на основе анализа данных литературы.

Проведен поиск наиболее значимых публикаций в базах данных PubMed, Scopus, Web of Science, eLIBRARY и КиберЛенинка за период с 2012 по 2024 г. с использованием ключевых слов: «дивертикулярная болезнь ободочной кишки», «дивертикулы толстой кишки», «перфорация дивертикула ободочной кишки», «хирургическое лечение перфорации дивертикула ободочной кишки».

Распространенность ДБ в России варьирует в зависимости от региона. В крупных городах с середины 90-х годов XX века данное заболевание перестало быть редкостью и в настоящее время является частью повседневной клинической практики колопроктологов, гастроэнтерологов и хирургов [3]. Существенные различия в заболеваемости мужчин и женщин не выявлены [3, 17], что, вероятно, обусловлено сходством факторов риска развития дивертикулов у представителей обоих полов.

Дивертикулез ободочной кишки подразделяют на два основных типа — «западный» и «восточный» [1, 17]. При «западном» типе преимущественно поражаются левые отделы ободочной кишки; в 95% случаев дивертикулы локализуются в сигмовидной и нисходящей ободочной кишке [1, 3]. «Восточный» тип характеризуется преимущественным поражением слепой и восходящей ободочной кишки. При этом левосторонний дивертикулез значительно чаще сопровождается развитием осложнений по сравнению с правосторонним (89,2 и 57,5% соответственно) [18, 19].

По морфологическому строению дивертикулы подразделяют на истинные и ложные [3, 5]. Истинные дивертикулы включают все слои кишечной стенки и способны к активному опорожнению благодаря наличию мышечного слоя. Ложные дивертикулы формируются за счет пролабирования слизистой оболочки и подслизистого слоя через дефекты мышечной оболочки и представлены слизистой оболочкой и соединительнотканными элементами. Для ложных дивертикулов характерен повышенный риск перфорации вследствие истончения стенки [4].

По происхождению дивертикулы подразделяют на врожденные и приобретенные [4]. Врожденные дивертикулы, как правило, являются истинными, тогда как приобретенные — ложными. В зависимости от механизма образования выделяют пульсионные дивертикулы, возникающие вследствие повышения внутрипросветного давления, и тракционные дивертикулы, формирующиеся в результате деформации и фиксации стенки кишки [2].

Приобретенные дивертикулы чаще всего локализуются в отделах ободочной кишки, где продольные мышечные волокна (taenia coli) не образуют сплошного слоя, а представлены тремя мышечными лентами. Дивертикулы формируются преимущественно в промежутках между этими лентами, главным образом в местах прохождения сосудов через мышечный слой кишечной стенки [4].

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что острый дивертикулит, характеризующийся воспалительным процессом в стенке дивертикула, является наиболее распространенным осложнением ДБ [3, 20]. В свою очередь, перфоративный дивертикулит, представляющий собой наиболее тяжелую форму осложненного течения заболевания, в большинстве случаев является показанием к экстренному хирургическому вмешательству [21]. При этом выбор оптимальной лечебной тактики при перфоративном дивертикулите остается предметом дискуссии и дальнейшего изучения.

Согласно современным клиническим рекомендациям [1, 2], консервативная терапия показана пациентам с неосложненной ДБ. При наличии парадивертикулярных абсцессов диаметром ≥3 см, а также при увеличении размеров абсцессов меньшего диаметра на фоне консервативного лечения предпочтение отдается малоинвазивным методам эвакуации содержимого с последующей консервативной терапией [1].

Показаниями к выполнению традиционного хирургического лечения — резекции пораженного сегмента толстой кишки с санацией брюшной полости — являются неэффективность консервативного и малоинвазивного лечения, а также наличие распространенного перитонита [1, 13].

Существенное значение при выборе лечебной тактики имеют классификации, предложенные O. Hansen (1999) [6, 21, 22] и E.J. Hinchey (1978) [4, 11]. Данные классификации основаны на стратификации тяжести заболевания с учетом характера и распространенности осложнений (табл. 1, 2).

Таблица 1. Классификация дивертикулярной болезни по O. Hansen (1999)

Таблица 2. Классификация дивертикулярной болезни по E.J. Hinchey (1978)

Многочисленные исследования подтверждают, что острый дивертикулит, сопровождающийся воспалительным процессом в стенке дивертикула, является наиболее распространенным осложнением ДБ и обнаруживается примерно у 75% пациентов [20, 23—25]. Наиболее тяжелой формой осложненного течения заболевания считается перфоративный дивертикулит (локализованный или генерализованный) [21, 26], при котором в большинстве случаев требуется хирургическое лечение. Однако выбор оптимальной хирургической тактики при данном осложнении остается предметом дискуссии.

Модифицированная классификация E.J. Hinchey продемонстрировала высокие показатели диагностической точности — чувствительность 94% и специфичность 99% [26, 27], что определяет ее широкое применение в клинической практике. В то же время данная классификация имеет определенные ограничения, поскольку характер перитонита (гнойный или каловый) может быть окончательно установлен только интраоперационно. Тем не менее генерализованный гнойный или каловый перитонит в соответствии с данной классификацией является абсолютным показанием к неотложному хирургическому вмешательству.

Для оценки выраженности воспалительных изменений и осложнений дивертикулита также используется классификация DICA (Diverticular Inflammation and Complication Assessment), основанная на данных колоноскопии. В соответствии с классификацией DICA выделяют три степени тяжести ДБ: легкую (≤3 баллов), среднюю (4—7 баллов) и тяжелую (≥7 баллов). Оценка проводится с учетом протяженности пораженного сегмента толстой кишки, количества дивертикулов и наличия локальных признаков воспаления (гиперемия, отек, эрозии) [5, 27].

Вместе с тем лечебная тактика у пациентов с перфорацией дивертикула в значительной степени определяется наличием гнойного или калового перитонита, гемодинамическим статусом пациента и сопутствующими заболеваниями [26].

В 2018 г. Европейская ассоциация эндоскопической хирургии (EAES — European Association for Endoscopic Surgery) совместно с Обществом американских хирургов (SAGES — Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) провели консенсусную конференцию, посвященную вопросам ведения пациентов с дивертикулитом [28]. В ходе работы определены основные показания к хирургическому лечению, включая генерализованный гнойный или каловый перитонит (III—IV стадия по классификации E.J. Hinchey).

В 2020 г. Всемирное общество неотложной хирургии (WSES — World Society of Emergency Surgery) опубликовало обновленные рекомендации, в которых подробно представлены современные подходы к консервативному и хирургическому лечению дивертикулита [22, 29].

Первая резекция толстой кишки по поводу перфоративного дивертикула выполнена W.J. Mayo в 1907 г. [30]. В дальнейшем с учетом высокой летальности при выполнении резекции в остром периоде заболевания предложена этапная тактика лечения, включающая наложение колостомы с санацией толстой кишки и последующую отсроченную резекцию пораженного сегмента после стабилизации состояния пациента [31].

В начале XX века широкое распространение получили так называемые трехэтапные операции: наложение петлевой колостомы и дренирование брюшной полости в остром периоде заболевания; резекция пораженного сегмента толстой кишки через 3—6 мес; закрытие колостомы через последующие 3—6 мес [32, 33].

Значительное распространение получила операция Гартмана, включающая сегментарную резекцию толстой кишки с формированием концевой колостомы с последующим реконструктивно-восстановительным этапом через 3—6 мес. К 80-м годам XX века данная методика стала стандартом лечения генерализованного перитонита, обусловленного перфорацией дивертикула [7, 34].

Наряду с операцией Гартмана предложена методика резекции пораженного сегмента толстой кишки с формированием первичного анастомоза [30]. В метаанализах, сравнивающих данные подходы, приведены более низкие показатели летальности и частоты послеоперационных осложнений при выполнении резекции с первичным анастомозом [35], что позволяет рассматривать данный метод как приемлемую альтернативу формированию колостомы [22, 30, 36]. В то же время рандомизированное исследование LADIES (2019), в котором сравнивали операцию Гартмана и резекцию с первичным анастомозом при генерализованном перитоните на фоне перфорации дивертикула ободочной кишки, не выявило статистически значимых различий по частоте послеоперационных осложнений, повторных операций и летальности [37]. Аналогичные результаты представлены в систематическом обзоре, выполненном в соответствии с рекомендациями PRISMA [36].

В специальной литературе продолжается обсуждение возможности формирования колоректального анастомоза при острых гнойно-воспалительных осложнениях ДБ. Отмечается, что данный подход может быть оправдан лишь в тщательно отобранных клинических случаях — при наличии локализованного абсцесса, начальных стадиях перитонита и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии. В подобных ситуациях операцию целесообразно дополнять формированием превентивной илео- или колостомы. При этом приоритетной задачей хирургического лечения остается устранение абдоминального сепсиса [2].

По данным ряда авторов, резекция по Микуличу также может рассматриваться как безопасный метод хирургического лечения пациентов с перфоративным дивертикулом ободочной кишки [13, 21]. Данная операция включает резекцию пораженного сегмента толстой кишки с формированием двуствольной колостомы.

Наряду с традиционными хирургическими вмешательствами в современной практике широко применяются лапароскопические методы лечения, обладающие рядом преимуществ по сравнению с открытыми операциями. Лапароскопический доступ ассоциируется с меньшей интраоперационной кровопотерей, менее выраженным послеоперационным болевым синдромом, лучшими функциональными и косметическими результатами, а также большей экономической эффективностью [24, 33, 38].

Вместе с тем в международном клиническом исследовании SCANDIV (Scandinavian Diverticulitis Trial) проведена сравнительная оценка результатов лечения пациентов с перфоративным дивертикулом толстой кишки, перенесших изолированную лапароскопическую санацию брюшной полости или открытую резекцию толстой кишки. Показано, что после изолированной лапароскопической санации рецидивирующий дивертикулит наблюдался значительно чаще, чем после резекции толстой кишки (21 и 4% соответственно) [39]. Кроме того, детальный анализ продемонстрировал более высокий риск неблагоприятных исходов при применении изолированной лапароскопической санации [12, 20].

Несмотря на известные преимущества видеолапароскопической санации брюшной полости при перитоните, включая меньший риск инфицирования интактных отделов брюшной полости и операционной раны по сравнению с открытым доступом, данный метод сопровождается более высокой частотой повторных санационных вмешательств [12, 20]. Полученные данные ограничивают возможность широкого применения изолированной лапароскопической санации у пациентов с перфоративным дивертикулом ободочной кишки.

Следует отметить, что согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России [2], изолированная санация и дренирование брюшной полости не рекомендуются в качестве самостоятельного метода хирургического лечения при перфорации дивертикула толстой кишки.

Кроме того, лапароскопическая санация брюшной полости противопоказана при генерализованном каловом перитоните (IV стадия по классификации E.J. Hinchey). В связи с повышенным риском неблагоприятного исхода, а также при наличии тяжелой сопутствующей патологии, иммуносупрессии, высокого уровня C-реактивного белка и высокого значения индекса перитонита по Мангейму у пациентов с перфорацией дивертикула ободочной кишки предпочтительным методом лечения остается операция Гартмана [31, 40].

При распространенном перитоните, обусловленном перфорацией дивертикула, после устранения источника инфекции в настоящее время широко применяются программированные санационные вмешательства с доступом через сформированную при первичной операции лапаростому. Применяется также метод послеоперационной вакуумной терапии брюшной полости [41].

Таким образом, при лечении пациентов с перфоративным дивертикулом ободочной кишки используются различные хирургические подходы. Согласно российским клиническим рекомендациям [1, 2], основными показаниями к хирургическому вмешательству являются наличие перитонита, неэффективность консервативной терапии и ухудшение клинического состояния пациента [7, 29, 40]. Выбор метода хирургического лечения определяется рядом факторов, включая возраст пациента, тяжесть состояния, наличие сопутствующих заболеваний и опыт хирурга [26].

Современные подходы к лечению перфоративного дивертикула основаны на применении менее инвазивных и органосберегающих хирургических методик [42, 43], позволяющих сократить сроки реабилитации и снизить риск послеоперационных осложнений. Вместе с тем при тяжелых формах заболевания по-прежнему сохраняется ведущая роль традиционных открытых хирургических вмешательств.

Анализ данных литературы, посвященных хирургическому лечению пациентов с перфорацией дивертикула ободочной кишки, показывает, что в современных условиях оперативное лечение основано преимущественно на применении малоинвазивных и органосберегающих методик. Однако при тяжелых формах заболевания, особенно при наличии распространенного перитонита, более обоснованным является использование лапаротомного доступа, обеспечивающего полноценную ревизию и санацию брюшной полости.

Перспективным направлением представляется внедрение новых технологий, направленных на улучшение результатов хирургического лечения пациентов с перфорацией дивертикула ободочной кишки, с последующей оценкой их эффективности в многоцентровых исследованиях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.