Определение показаний к проведению антиоксидантной терапии на этапе прегравидарной подготовки пациенток с ранними потерями плода в анамнезе

Актуальность проблемы ранних репродуктивных потерь, на долю которых приходится от 12,8 до 13,5% всех клинически подтвержденных беременностей, обусловлена, прежде всего, многофакторностью этиопатогенеза, а также отсутствием единого предиктора ранних потерь беременности [1].

К ранним потерям беременности, согласно определению ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologist), относят такие состояния, как самопроизвольный выкидыш, внутриматочная беременность с пустым плодным яйцом или плодным яйцом, содержащим эмбрион или плод без сердечной деятельности в течение первых 12 нед беременности, в то время как ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) считает, что ранняя потеря плода происходит до 10 нед беременности [2, 3]. Неразвивающаяся беременность — один из самых частых вариантов ранних потерь беременности, характеризующийся гибелью эмбриона или плода без симптомов или изгнания продуктов зачатия [4]. По оценкам Американской ассоциации беременных, невынашивание беременности (НБ) составляет половину всех выкидышей в I триместре [5].

С целью снижения частоты потерь беременности на ранних сроках и улучшения репродуктивных исходов был разработан комплекс профилактических мероприятий, направленный на диагностику и коррекцию нарушений здоровья будущих родителей [6]. Важным этапом, определяющим эффективность проводимых мероприятий, является установление патогенетического фактора и персонализированный подход к коррекции выявленных нарушений [7].

Причинами ранних потерь беременности могут быть генетические, иммунологические, эпигенетические, имплантационные, эндокринные, сосудистые нарушения, а также патология матки и инфекции [8]. Однако чаще всего происходит воздействие нескольких факторов, среди которых одни являются предрасполагающими, другие — разрешающими [9].

Исследования последних лет показали, что окислительный стресс (ОС) может стать триггерным механизмом в развитии осложнений беременности [10].

В физиологических условиях повышение уровня активных форм кислорода (АФК) необходимо для нормального развития плаценты. Клеточные оксиданты участвуют в поддержании окислительно-восстановительного гомеостаза, регулируют иммунный ответ, активируют пролиферативные пути и апоптоз. Их уровень регулируется более высоким содержанием ферментативных и неферментативных антиоксидантов (АО) [11]. Однако в случаях, когда избыточное количество АФК не может быть уравновешено вырабатываемыми АО, развивается ОС, который негативно влияет на формирование плаценты, усиливает дегенерацию синцитиотрофобласта и может стать причиной осложнений беременности [11, 12]. Факторами ОС являются курение, употребление алкоголя, стресс, инфекции. Для ранней беременности также характерно повышение уровня полиморфно-ядерных лейкоцитов с высокой экспрессией супероксида, что при неэффективной антиоксидантной защите усиливает процессы дестабилизации и ОС [13].

Процесс пероксидации (перекисного окисления) липидов (ПОЛ) необходим для нормальной работы цепи переноса электронов при микросомальном окислении, а также для синтеза простагландинов, стероидных гормонов, образования желчных кислот из холестерола [14]. В образовании липидных перекисей в клетках участвуют две системы: аскорбатзависимая неферментативная система ПОЛ (АЗП), которая включает в себя ионы железа (Fe²⁺), где мощным индуктором является аскорбиновая кислота и ферментативная НАДФН (никотинамид аденин динуклеотидфосфат) — или НАДН (никотинамид аденин динуклеотид) — зависимая система ПОЛ (НЗП), которая представлена гемоглобином, цитохромами (особенно активен цитохром C). Для её работы необходимы НАДН или НАДФН, пирофосфат, Fe²⁺ и ферментоактивный белок. Различие АЗП и НЗП состоит в использовании различных восстановителей, аскорбата или НАДФН, а также в сродстве к железу. Благодаря наличию ферментов, НЗП обладает очень высоким сродством к Fe²⁺ и в некоторых случаях даже не нуждается в добавлении его извне. Для проявления её активности вполне хватает эндогенного железа. АЗП, напротив, всегда нуждается в добавлении значительных количеств Fe²⁺.

Атаке АФК в условиях ОС наиболее подвержены полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) липидов клеточных мембран. В результате каскадных реакций ПОЛ образуются вторичные соединения — альдегиды и их производные — малоновый диальдегид (МДА) и диеновые конъюгаты, которые способны напрямую повреждать клеточные мембраны. МДА является токсичным конечным продуктом полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) и важным показателем окислительного повреждения.

Первой линией защиты от воздействия АФК являются эндогенные ферментативные АО — супероксиддисмутаза (СОД), глутатионредуктаза, глутатионпероксидаза и каталаза. СОД является главным ферментом внутриклеточной антиоксидантной системы. СОД стабилизирует клеточные мембраны и играет важную роль в защите клеток от повреждающего воздействия АФК. Высокая антирадикальная активность СОД рассматривается как важный фактор неспецифической резистентности [14, 15].

К неферментативным АО, обладающим высокими значениями констант скорости взаимодействия с АФК относят высокомолекулярные (белковые) соединения (церулоплазмин, трансферрин, ферритин и альбумин и др.), а также низкомолекулярные (ловушки радикалов) — токоферолы, аскорбиновую кислоту, каротиноиды [16].

Несмотря на убедительные результаты исследований, доказывающих, что неферментативные АО обладают выраженными антиоксидантными свойствами, данные об эффектах неферментативных АО, противодействующих воздействию ОС у женщин с гинекологической патологией, противоречивы. Одни исследователи считают, что антиоксидантная терапия не оказывает особого влияния на лечение, другие утверждают, что необходимо продолжать проведение рандомизированных контролируемых испытаний с достаточной мощностью в отношении изучения роли АО [17, 18].

Важными, на наш взгляд, являются не только оценка баланса между прооксидантами и антиоксидантами, но и определение путей активации процессов ПОЛ, в том числе с целью персонализированного подбора антиоксидантной терапии.

Эндометрий является тканью, которая обеспечивает имплантацию эмбриона и имеет механизм мощного антиоксидантного действия [19]. В последние годы появились работы об отрицательном влиянии ОС на децидуализацию эндометрия с развитием гестационных неудач [20, 21].

Цель исследования — оценить состояние прооксидантно-антиоксидантной системы в тканях эндометрия с целью дифференцированного подхода к проведению антиоксидантной терапии у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе на этапе прегравидарной подготовки.

Научная работа была одобрена этическим комитетом Астраханского государственного медицинского университета (выписка из протокола заседания N 3 от 18.10.2016 г.) и выполнялась в соответствии со стандартами и принципами Хельсинкской декларации при наличии добровольного информированного согласия всех обследованных пациенток. Проведено обследование 46 женщин, среди которых 21 пациентка с НБ в анамнезе составила основную группу исследования. В контрольную группу вошло 25 женщин без репродуктивных потерь в анамнезе, обратившихся с целью прегравидарной подготовки. Из исследования были исключены пациентки с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, с эндокринной патологией, маточным фактором невынашивания, с антифосфолипидным синдромом, врожденными тромбофилиями и с подтвержденным патологическим кариотипом плода, а также пациентки, у которых беременность наступила в результате программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). После сбора анамнеза, гинекологического осмотра, стандартного лабораторного обследования на 16-й—18-й день менструального цикла выполнялась пайпель-биопсия с использованием пайпель-катетера с объемом 9 куб. мм.

Биоптат эндометрия трижды отмывали в физиологическом растворе, гомогенизировали и центрифугировали 15 мин при 3000—5000 об/мин. В полученном супернатанте одномоментно определяли концентрацию МДА по способности тиобарбитуровой кислоты (ТБК) реагировать с МДА в биологических субстратах по методике И.Д. Стальной, Т.Г. Гаришвили (1977) в модификации Е.А. Строева, Е.Г. Макарова (1986): ферментативного (исходного) ПОЛ, спонтанного ПОЛ и неферментативного (аскорбатзависимого) ПОЛ. Активность медь/цинкзависимой супероксиддисмутазы (Cu/Zn СОД) определяли количественным методом с помощью прямого иммуноферментного анализа с использованием микропланшетного фотометра StatFax 4200 (США). Статистический анализ выполняли с помощью программного пакета Statistica 10.

Описание количественных признаков при нормальном или близком к нормальному распределению представлено в виде М (s), где М — выборочная средняя величина, s — стандартное отклонение и доверительного интервала (ДИ 5%—95%). При распределении, отличном от нормального, данные представляли с использованием медианы (Me) и верхнего и нижнего квартилей (Q₁; Q₃) в виде Me [25%—75%]. Качественные признаки описывали в процентах (%) и абсолютных значениях (абс./n). Для сравнения групп по качественным признакам применяли критерий Фишера (F) с поправкой Йетса. Достоверность различия двух независимых выборок оценивали с использованием параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

В результате изучения клинико-анамнестических данных установлено, что средний возраст пациенток обследуемых групп не имел статистически значимой разницы и составил 30,7 (ДИ 29,5 — 31,8) года, (p=0,895). В основной группе 19% женщин состояли в браке, в контрольной — 21%, (p=0,624). Средний возраст супругов в обследуемых группах составил 33,2 (ДИ 31,5 — 34,8) года, в контрольной группе — 34,9 (ДИ 33,2—36,5) года и не имел статистически достоверного различия (p=0,1416). Анализ данных соматической патологии показал, что у пациенток обследуемой группы хронические заболевания почек (p=0,04225), хроническая анемия (p=0,03476) в анамнезе встречались достоверно чаще. При изучении гинекологического анамнеза у пациенток обследуемых групп статистически достоверных различий в возрасте менархе (p=1,000), регулярности (p=0,6712) и длительности менструального цикла (p=0,8932) не установлено. Анализ показателей репродуктивной функции и акушерско-гинекологической патологии представлен в табл. 1.

Таблица 1. Особенности репродуктивной функции и акушерско-гинекологической патологии пациенток обследуемых групп

Примечание. * — различия статистически значимые по сравнению с контрольной группой, p<0,05; НБ — невынашивание беременности.

В ранее проведенных нами исследованиях, посвященных изучению уровня маркеров ОС в биологических жидкостях (сыворотке крови и аспирационной жидкости из полости матки) у пациенток с НБ, мы определили их как потенциальных прогностических маркеров невынашивания беременности [22]. Настоящее исследование показало, что изменение уровней маркеров ОС в тканях эндометрия также имело статистически значимые различия (табл. 2).

Таблица 2. Показатели уровней биохимических маркеров оксидантного стресса в тканях эндометрия

Примечание. * — различия статистически значимые по сравнению с таковыми контрольной группы, p<0,05.

Результаты исследования показали, что уровень маркеров ОС в тканях эндометрия у пациенток с НБ в анамнезе статистически выше, чем в контрольной группе (p<0,05). Дисбаланс аскорбиновой кислоты может влиять на концентрацию Fe²⁺ и его прооксидантное действие на ненасыщенные жирные кислоты в биологических мембранах. У пациенток с НБ в анамнезе активность процессов аскорбатзависимого ПОЛ, где мощным индуктором является аскорбиновая кислота, в эндометрии оказалась значительно выше, чем в контрольной группе (p<0,05). О нарушении прооксидантно-антиоксидантного баланса в сторону ОС в основной группе свидетельствует и повышение уровня Cu/Zn СОД в тканях эндометрия, одного из главных эндогенных ферментов первой линии АО-защиты (p<0,05). Таким образом, в тканях эндометрия пациенток, ранее перенесших НБ, отмечаются сдвиги в сторону повышения уровня прооксидантов.

Результаты предыдущих исследований, а также данные, полученные в ходе нашей работы, подтверждают концепцию, что ОС и опосредованное окислительное повреждение могут играть важную роль в этиопатогенезе ранних потерь беременности. Изучение изменений экспрессии, клеточных и молекулярных механизмов регуляции АО является необходимым для правильного понимания процесса АО-защиты клеток от окислительного воздействия. Необходимо продолжать клинические, экспериментальные, а также фармакологические исследования, посвященные углубленному изучению роли АО. Такой подход позволит расширить представление о потенциальном применении антиоксидантной терапии и ее роли в профилактике и лечении осложнений беременности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.Г. Тишкова

Сбор и обработка материала — О.Г. Тишкова

Статистическая обработка — О.Г. Тишкова

Написание текста — О.Г. Тишкова, Л.В. Дикарева

Редактирование — Л.В. Дикарева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — O.G. Tishkova

Data collection and processing — O.G. Tishkova

Statistical processing of the data — O.G. Tishkova

Text writing — O.G. Tishkova, L.V. Dikareva

Editing — L.V. Dikareva

Authors declare lack of the conflicts of interests.