Введение

Нормальное течение родов определяется процессом регулярных сокращений матки, который завершается раскрытием шейки матки и рождением живого здорового ребенка.

Слабость родовой деятельности (СРД) — одна из форм ее аномалий, осложняющая течение 8—10% родов. При этом у первородящих она наблюдается в 2 раза чаще, чем у повторнородящих. В настоящее время не разработано клинических рекомендаций по этой проблеме, а многочисленное число статей отечественных и зарубежных авторов, посвященных изучению факторов риска, патогенеза, диагностики и лечения при СРД, не позволяют получить полный ответ. По данным исследователей, СРД служит причиной оперативного родоразрешения путем кесарева сечения (КС) в 25—55% наблюдений [1, 2]. В клинических рекомендациях «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)», одобренных научно-практическим советом Минздрава РФ в 2021 г., пересмотрены взгляды на оценку течения нормальных родов. Если в предыдущих клинических рекомендациях МЗ РФ (2014) первый период родов включал 3 фазы: латентную (раскрытие маточного зева до 3—4 см, скорость раскрытия зева в эту фазу составляла 0,35 см/ч), активную (раскрытие маточного зева до 8 см, а скорость его раскрытия составляла 1,2 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих) и фазу замедления (раскрытие маточного зева от 8 см до полного открытия), средняя продолжительность родов у первородящих составляла около 8—14 ч, а у повторнородящих — 6—12 ч. Второй период у первородящих в норме составлял 1,1 ч (максимальная длительность — 2,9 ч), а у повторнородящих — 0,4 ч (максимально — 1,1 ч). Продолжительность второго периода родов у первородящих при эпидуральной анальгезии в родах не должна была быть более 3 ч и у повторнородящих более 2 ч.

Согласно последним клиническим рекомендациям 2021 г. [3] в первом периоде родов выделяются 2 фазы: латентная и активная (фаза замедления исключена). Латентная фаза характеризуется сокращениями матки, сглаживанием и прогрессирующим раскрытием маточного зева до 5 см. При этом скорость раскрытия у повторно- и первородящих в норме составляет 0,2 и 0,15 см/ч соответственно. Для активной фазы отличительными особенностями являются следующие: наличие регулярных болезненных сокращений матки, более быстрое раскрытие маточного зева от 5 см до полного открытия, средняя скорость раскрытия шейки матки в активную фазу составляет 1 см/ч, минимальная — 0,5 см/ч. Продолжительность активной фазы в норме составляет 12 ч у первородящих и 10 ч у повторнородящих женщин [3]. Для сравнения эти показатели продолжительности течения родового процесса используются за рубежом с 2014 г. Согласно E. Abalos и соавт. (2018) [4] и O. Oladaro и соавт. (2018) [5] длительность активной фазы составляет от 3,8 до 4,3 ч. Согласно отечественным клиническим рекомендациям (2021) второй период родов должен длиться не более 3 ч при первых и не более 2 ч — при повторных родах [3]. По данным зарубежных авторов, продолжительность второго периода зачастую колеблется от 14 до 66 мин (95% доверительный интервал (ДИ) 65—138 мин) и от 6 до 12 мин (95% ДИ 58—76 мин) [4, 5]. Если учитывать указанные данные, можно своевременно предположить развитие СРД и предотвратить связанные с ней осложнения у матери и плода.

Много исследований посвящено данной проблеме, но отношение к ней специалистов остается неоднозначным. Отсутствуют точные данные об этиологии, патогенезе и биомеханизме возникновения этой патологии.

Цель исследования — изучение современных представлений о факторах риска развития слабости родовой деятельности.

Материалами и методами исследования послужили данные отечественной и зарубежной литературы, посвященные изучению СРД. В исследовании использованы данные следующих информационных баз: e-library, Scopus, PubMed, MEDLINE, ScienceDirect, Cochrane Library за последние 10 лет.

Слабость родовой деятельности представляет собой замедление течения родов и прогрессирующего раскрытия шейки матки и/или отсутствие опускания головки плода. СРД принято подразделять на первичную (диагностируется при открытии маточного зева до 6 см) и вторичную (диагноз выставляется при открытии маточного зева более 6 см), что позволяет провести аналогию с результатами исследования зарубежных коллег [1, 2, 4, 5].

J. Nahaee и соавт. (2020) [6] и F. Conningham и соавт. (2018) [7] выделили из множества факторов риска изучаемой патологии (p<0,05) ряд наиболее значимых: возраст женщины на момент родов 16—20 лет (p=0,04); гестационный срок более 40 нед (p=0,001); рост женщины менее 160 см (p<0,001); насилие во время беременности: физическое (p=0,006), эмоциональное (p<0,001), сексуальное (p<0,001); низкий доход (p<0,001); категорический настрой женщины на КС (во время беременности; p=0,006); индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м² (p<0,001); увеличение массы тела во время беременности: выше обычного (p=0,001), низкая прибавка массы тела (p=0,001); курение (p<0,001); недостаточная поддержка медицинского персонала (p<0,001); тревожность женщины во время беременности и родов (p<0,001); индукция родов (p<0,001); введение анальгетиков (p<0,001); обезвоживание: менее 3 ч (p<0,001); более 3 ч (p<0,001); масса ребенка более 3500 г (p=0,007); окружность головки новорожденного более 35 см (p<0,001); рост новорожденного более 52 см (p=0,008).

При этом, C. Thomsen и соавт. (2020) [8] и R. Wilson и соавт. [9] выявили взаимосвязь между слабостью родовых сил (СРС) и снижением уровня витамина D, когда проанализировали истории родов 60 женщин. Средние концентрации 25-гидроксивитамина D составили 53,1 нмоль/л (95% ДИ 45,2—60,9) у рожениц со СРД и 69,9 нмоль/л (95% ДИ 57,5—82,4) у женщин контрольной группы (p=0,02).

Описанные факторы риска могут привести к развитию СРД во время родов, но нужно отметить, что в указанных исследованиях не оценивались влияние многоводия, наличие первых родов, артериальной гипертензии, возникшей во время беременности, заднего вида затылочного предлежания, преждевременного излития околоплодных вод и другие показатели. Поэтому в настоящее время прогноз исхода родов и вероятности развития СРД у конкретной пациентки представляет значительные трудности. С этой целью было предложено определение уровня лактата в околоплодных водах. Это может быть объяснимо как с точки зрения физиологии, так и патофизиологии процесса сокращения: в норме матка сокращается регулярно через определенные интервалы времени, при сокращениях происходит ухудшение кровообращения и, как следствие, накапливается молочная кислота. Однако после прекращения схватки лактат и другие метаболиты, связанные с гипоксией, выводятся из матки, а кровь, насыщенная кислородом, снова поступает в матку. Вероятно, при СРД имеется нарушение удаления лактата и его накопление в тканях, что способствует снижению реактивности миометрия. Однако в данном в случае возникает необходимость удалять избыток молочной кислоты в матке посредством монокарбоксилатных транспортных белков, при этом необходимо помнить, что амниотическая жидкость сама может служить резервуаром для лактата. Исследования отечественных и зарубежных ученых показали, что более 90% родов у женщин с уровнем лактата в околоплодных водах менее 10,1 ммоль/л могут вестись через естественные родовые пути, даже при применении окситоцина. При уровне молочной кислоты в околоплодных водах более 10,1 ммоль/л высока вероятность завершения родов путем КС; кроме того, отмечается увеличение риска развития осложнений у матери и плода [10—12].

A. Malvasi и соавт. [15] в своем исследовании изучали изменение концентрации ламинина и коллагена IV при развитии СРД. Эти полипептиды локализуются в клетках и тканях многочисленных органов человека, включая матку. Указанные полипептиды контролируют возрастные изменения, рост матки во время беременности, созревание и расширение шейки матки во время родов. Для анализа концентрации ламинина и коллагена IV были взяты биоптаты нижнего сегмента матки во время КС у женщин, роды которых осложнились развитием СРД, и у женщин, КС у которых выполнялось по другим причинам. В качестве дополнительного фактора, влияющего на концентрацию указанных полипептидов, было проанализировано время, прошедшее от полного раскрытия маточного зева до операции КС. В ходе исследования было выявлено, что концентрация ламинина и коллагена IV в нижнем маточном сегменте снижается у пациенток со СРД. Установлено, что роды, осложнившиеся слабостью, должны быть завершены в течение 3 ч после полного раскрытия маточного зева с целью предотвращения прогрессивного снижения концентрации ламинина и коллагена IV и ухудшения заживления нижнего сегмента матки в послеоперационном периоде [13].

В качестве причины развития СРД Y. Sang и соавт. (2021) [14] и Z. Chen и соавт. (2018) [15] рассматривают дефицит Ggps1 (геранилпирофосфатсинтазы-1). Установлено, что мевалоновая кислота (MVA) играет ключевую роль в различных физиологических и патологических процессах в организме. Так, MVA превращается в стерол и нестеролизопреноид, среди которых фарнезилпирофосфат (FPP) и геранилгеранилпирофосфат (GGPP) являются двумя основными промежуточными продуктами. Геранилгеранилпирофосфатсинтаза является важным ферментом, который катализирует синтез GGPP из FPP. Как FPP, так и GGPP способствуют изопренилированию белка фарнезилтрансферазой и геранилгеранилтрансферазой соответственно путем конъюгации липидных якорей с белками-мишенями, которые необходимы для их связи и активации на плазматической мембране. Изопренилирование GGPP имеет решающее значение для активации небольших ГТФаз, таких как Rho, Rac и Cdc42. Они связаны с различными клеточными функциями, включая экспрессию генов и ремоделирование актинового цитоскелета. Перекрестное соединение миофиламентов актина и миозина имеет большое значение для сокращения миометрия, чему способствует фосфорилирование легкой цепи миозина (MLC). В дальнейшем с целью изучения и подтверждения этого предположения была сконструирована отдельная генетическая модель мышей, в которой Ggps1 была заблокирована с помощью специфичной для рецептора антимюллерова гормона 2-го типа (Amhr2) рекомбиназы Cre. Таким образом, в ходе исследования было доказано, что удаление Ggps1 нарушает путь RhoA / Rock2 / p-MLC, влияя на пренилирование белка и, следовательно, соответствующую локализацию мембраны RhoA, вызывая сокращение матки и развитие СРД (p<0,05, p<0,01, непарный t-критерий Стьюдента) [14, 15].

Имеются работы других ученых, указывающие на то, что немаловажную роль в развитии СРД играет полимофризм генов энергетического обмена PPARA2498 G>C, PPARD -87 C>T, PPARGC 1B A203P G>A, AMPD Q12X G>A. Эти гены ответственны за регуляцию мышечной силы человека: так, у женщин со СРД обнаружены аллель С (у 35% обследуемых (p=0,03)), аллель Т (p=0,01), аллель А (p=0,01). Оба гомозиготных варианта генотипов GG и СС осложняют течение родов (p=0,03); это подтверждает мнение ученых о том, что от генетических особенностей организма зависит развитие СРД [16].

При повышении активности ферментов клеточного энергообмена увеличивается частота возникновения первичной СРД. К данным ферментам относятся сукцинатдегидрогеназы (p=0,034) и α-глицерофосфатдегидрогеназы (p=0,025). Повышение активности указанных ферментов свидетельствует об активации метаболических систем в организме с развитием дезадаптации, что приводит к снижению энергетических ресурсов и ослаблению активности миоцитов [17].

J. Neal и соавт. [18] S. Alòs-Pereñíguez и соавт. [19], K. Kissler, K. Hurt [20] выделяют 3 основных направления для качественной диагностики возникновения СРД: 1) определение начала активной фазы родов (точка начала активной фазы родов); 2) определение порога, когда процесс родов становится нетипичным и необходимо начать манипуляции для коррекции данного состояния (точка диагностики задержки); и 3) когда вмешательства, направленные на коррекцию слабости, стали безуспешными и необходимо решать вопрос о проведении КС (самая ранняя точка диагностики остановки процесса раскрытия).

Согласно рекомендациям Zhangs J. и соавт. (2019) [21], одобренным американским консорциумом по безопасности процесса родоразрешения, диагноз СРД выставляется на основании следующих критериев: медленного раскрытия маточного зева от 4 до 5 см за период 6 ч и более, раскрытия маточного зева от 5 до 6 см за период ≥3 ч (как у первородящих, так и у многорожавших женщин) и прогрессирования раскрытия шейки матки <0,5 см в час у первородящих женщин; длительности второго периода >2,8 ч у первородящих женщин и >1 ч у повторнородящих рожениц без эпидуральной анальгезии [22, 23]. C. Riddel и соавт. (2017) [24] в своих работах описали, что частота КС по поводу СРД составляет 12,7% (при анализе 403 205 пациенток). В 95% больниц число родов путем КС при СРД варьировало от 4,5 до 24,7% [24].

СРД является грозным состоянием, возникающим во время родов, она может привести к ранним (смерть матери и плода вследствие инфицирования, преждевременное излитие околоплодных вод, развитие послеродового кровотечения вследствие увеличения продолжительности родов) и поздним (развитие несостоятельности мышц тазового дна, нарушение функции органов малого таза с развитием опущения и выпадения внутренних половых органов) осложнениям. СРД служит фактором риска развития хориоамнионита и воспаления соединительной ткани пуповины (фунизита). Исследования, проведенные H. Kyozuka и соавт. [25], S. Yasuda и соавт. [26], H. Kyozuka и соавт. [27], подтвердили, что СРД является основным фактором риска развития хориоамнионита (отношение шансов — ОШ 6,3; 95% ДИ 1,9—20,5; p<0,05), стадии гистологически подтвержденного хориоамнионита ≥2 (ОШ 6,0; 95% ДИ 1,7—21,8; p<0,05), фунизита (ОШ 15,4; 95% ДИ 2,3—101,3; p<0,05) и стадии фунизита ≥2 (ОШ 18,5; 95% ДИ 2,5—134,0; p<0,05). У женщин со СРД в анамнезе наблюдается очень высокий риск рецидива указанного состояния при последующих родах [25—27].

S. Blankenship и соавт. [28] (2020) в ходе исследования подтвердили, что СРД повышает риск смерти матери и новорожденного, респираторного дистресс-синдрома, неонатального сепсиса и необходимости искусственной вентиляции легких (p<0,03).

В исследовании, проведенном A Dall’Asta и соавт. (2022) [29], установлена роль соотношения окружности головки плода (ОГП) и роста матери (РМ) в прогнозировании КС у женщин со СРД. В ходе исследования проанализированы истории родов у 783 женщин. Родами через естественные родовые пути завершили беременность 744 (95%) пациентки, КС проведено у 39 (5%) женщин. КС у рожениц со СРС было связано с более низким ростом матери (160,4±6,6 см по сравнению с 164,5±6,3 см; p<0,001), большой ОГП (339,6±9,5 см по сравнению с 330,7±13,0; p<0,001) и более высоким отношением ОГП/РМ (2,12±0,11 по сравнению с 2,01±0,10; p<0,001) по сравнению с этими показателями у женщин, у которых роды прошли через естественные родовые пути. Анализ указанных данных показал, что отношение ОГП/РМ (ОШ 2,65; 95% ДИ 1,85—3,79; p<0,001) независимо ассоциировалось с КС по поводу СРД. Установлено, что это отношение может быть использовано для клинической оценки тактики ведения родов у женщин со СРС, так как оно не предполагает использование сложных биохимических, генетических и ферментных методов исследования [29, 30].

Увеличение продолжительности родов, связанное со СРД, определяет и значимость анатомических изменений беременной матки. Так, неправильное положение головки плода вызывает изменение сосудов за счет перерастяжения нижнего сегмента матки, что способствует развитию ишемии и апоптоза клеток. Указанные анатомические изменения, обусловленные особенностями расположения головки плода, сопровождаются изменением нейротрансмиссии. Снижение уровня нейротрансмиттеров (адреналин, норадреналин), наблюдаемое при СРС, отрицательно влияет на сокращение матки во время родов [31—33].

M. Ghafarzadeh и соавт. (2015) [34] изучали влияние амниотомии на риск возникновения СРД. В ходе исследования было выявлено, что ранняя амниотомия значительно сокращала продолжительность родов в экспериментальной группе (7,5±0,7 ч) по сравнению с таковой в контрольной группе (9,9±1,0 ч; p<0,001). Частота развития СРД (6,7 и 25,3%; p<0,001), КС (11,3 и 39,3%; p<0,001) и отслойки плаценты (4,7 и 13,3%; p=0,009) в экспериментальной группе была значительно ниже, чем в контрольной группе [34].

Таким образом, универсальный метод для прогноза развития СРД не разработан. Существующие в настоящее время методы диагностики основаны на проведении влагалищного исследования, но сравнение результатов этих исследований свидетельствует об их большой вариабельности, которая составляет в среднем 1—2 см, при этом точность оценки степени раскрытия шейки матки составляет в среднем не более 50%. В связи с тем, что влагалищное исследование, проводимое акушером-гинекологом, не позволяет определить различия 1—2 см, главным недостатком своевременной диагностики СРС является его низкая точность. Одним из оптимальных методов исследования, способствующих увеличению точности диагностики СРД, может быть проведение ультразвуковой цервикометрии [35—37]. Использование этого метода позволяет получить данные о степени открытия маточного зева и уровне стояния головки на этапе вставления головки плода, что дает возможность своевременно диагностировать СРД, сократить число неэффективных влагалищных исследований (снизить риск развития инфекционных осложнений) и получить объективные и точные данные о течении родов. Непрерывный (неинвазивный) цервикометрический мониторинг за раскрытием шейки матки позволит ограничить общепринятое неэффективное использование оценки уровня окситоцина и своевременно корректировать его дозу в соответствии с имеющейся динамикой родовой деятельности.

Заключение

Слабость родовой деятельности служит причиной оперативного родоразрешения в 50% наблюдений, при этом в 1—2% оперативное родоразрешение предпринимается вследствие дистресса и внутриутробного страдания плода. Если дистресс плода может быть оценен с помощью целого ряда инструментальных и функциональных методов исследования, то в диагностике СРД в настоящее время технологические достижения отсутствуют. В ранней диагностике СРД ключевую роль все еще играют акушеры-гинекологи, каждый из которых по-своему оценивает сложившуюся клиническую ситуацию, зависящую от опыта, стажа и др. Применение алгоритмов оценки широкого круга факторов риска в основном не позволяет предупреждать развитие СРД, поэтому включение в существующие протоколы ультразвуковых критериев ранней диагностики СРД даст возможность предупредить развитие осложнений. Применение безопасных и эффективных методов ранней диагностики слабости родовых сил позволит снизить частоту оперативного родоразрешения, избежать последствий развития раннего и позднего травматизма у матери и плода и улучшить перинатальные исходы родов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.М. Зиганшин, В.И. Рындин, В.А. Мудров, Х.М. Курди

Сбор и обработка материала — В.И. Рындин, А.М. Зиганшин, В.А. Мудров, Х.М. Курди

Написание текста — В.И. Рындин, А.М. Зиганшин, В.А. Мудров, Х.М. Курди

Редактирование — А.М. Зиганшин, В.А. Мудров

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — A.M. Ziganshin, V.I. Ryndin, V.A. Mudrov, Kh.M. Kurdi

Data collection and processing — V.I. Ryndin, A.M. Ziganshin, V.A. Mudrov, Kh.M. Kurdi

Text writing — V.I. Ryndin, A.M. Ziganshin, V.A. Mudrov, Kh.M. Kurdi

Editing — A.M. Ziganshin, V.A. Mudrov

Authors declare lack of the conflicts of interests.