Введение

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), инсультом считается клинический синдром с быстро развивающимися симптомами очагового (иногда глобального) нарушения функций головного мозга, которые длятся более 24 ч и/или приводят к летальному исходу, на фоне отсутствия иных, кроме сосудистых, причин [1—3].

Особую группу высокого риска составляют беременные с гипертензивными расстройствами (преэклампсия, эклампсия), у которых частота для обоих подтипов инсульта в совокупности почти в 6 раз выше, чем у беременных без данной патологии. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных ученых свидетельствуют об увеличении частоты развития инсульта у женщин в период беременности, родов и послеродовом периоде. Особенностью ишемического (ИИ) и геморрагического (ГИ) инсультов у женщин данной группы является то, что такие инсульты могут проявляться у молодых женщин, иметь атипичные и сочетанные симптомы, включающие головную боль, судороги, слабость в конечностях, головокружение, тошноту, изменения поведения и зрительные симптомы, что затрудняет диагностику и требует дифференцированного подхода к ведению беременных с критическими акушерскими состояниями [4—6].

Эпидемиология

Риск развития инсульта, ассоциированного с беременностью, родами и послеродовым периодом, оценивается в 3 раза выше, чем у небеременных женщин. Хотя ИИ во время беременности встречается чаще, чем ГИ, последний наблюдается с большей частотой, чем у небеременных женщин соответствующего возраста (40 и 22% соответственно). При этом частота развития инсульта у матерей может быть различной: от нескольких единиц до более чем 30 случаев на 100 тыс. родов. Периодами наибольшего риска развития инсульта являются III триместр беременности, периоды родов и ранний послеродовой. При этом близкое к инсульту состояние — тромбоз церебральных венозных синусов (ЦВСТ) в ¾ наблюдений возникает в послеродовом периоде и сохраняет наибольший риск примерно в течение первых 4 нед послеродового периода. Поэтому ранняя дифференцированная диагностика инсульта во время беременности имеет решающее значение для принятия неотложных и эффективных мер, что позволит сохранить жизнь беременной и предотвратит тяжелые акушерские осложнения [4, 7].

Факторы риска развития инсульта

В настоящее время актуальной проблемой для изучения заболеваний, связанных с обитанием во внешней среде, является исследование факторов риска (ФР), способствующих развитию инсульта у женщин в период беременности, родов и в послеродовом периоде. Многие авторы рекомендуют подразделять существующие ФР на модифицируемые (управляемые, МФР), немодифицируемые (неуправляемые, нМФР) и потенциально модифицируемые (пМФР) ФР. Разделение на данные группы позволяет вносить изменения в образ жизни, снижать и исключать развитие тяжелых акушерских осложнений. К нМФР принято относить возраст, пол, низкую массу тела при рождении; к МФР — беременность, малоподвижный образ жизни, ожирение, курение, употребление наркотических средств, использование пероральных контрацептивов, нарушение питания; к пМФР — артериальную гипертензию, сахарный диабет, дислипидемию, мигрень, фибрилляцию предсердий [8].

В группе нМФР возраст является отягощающим ФР развития инсульта у беременных, низкий риск у них отмечается в возрасте 20—35 лет, высокий приходится на возраст старше 40 лет [9, 10]. Половая принадлежность (женский пол) также предрасполагает и способствует развитию инсульта, особенно при приеме пероральных контрацептивов и во время беременности, родов [11]. Возрастает риск развития ИИ и ГИ в период беременности, родов и послеродовом периоде у женщин группы риска: рожденных с низкой массой тела, что связано с преждевременными родами, внутриутробной задержкой роста плода, нерациональным питанием и осложненным течением беременности [12]. Недавние данные национальной стационарной выборки показали взаимосвязь расовой принадлежности женщин, страдающих гипертензивными расстройствами, с относительным риском развития ИИ у матерей негроидной расы, у которых риск развития гипертензии был значительно выше, чем у женщин европеоидной расы [13]. Большую роль в развитии инсульта играют индивидуальные особенности — наследственная предрасположенность и ассоциированные с ним заболевания: сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, которые также являются генетически обусловленными заболеваниями [14, 15]. Гипертензивные расстройства, наблюдаемые во время беременности (хроническая гипертензия, гестационная гипертензия, преэклампсия и эклампсия), также представляют значительный риск развития инсульта в период беременности, родов и в послеродовом периоде [16—20]. Заместительная гормональная терапия, особенно включающая комбинацию эстрогена и прогестерона, также повышает риск развития инсульта [21]. Прием пероральных контрацептивов с высокими дозами эстрадиола также повышает риск развития инсульта, при этом низкие дозы гормонов без дополнительных ФР создают небольшой риск [22].

Среди МФР значительное место занимают факторы образа жизни, курение и употребление алкоголя, которые способны значительно повышать риск развития ИИ и ГИ, приводя к увеличению заболеваемости и смертности. По данным ВОЗ, частота употребления табака и его курсоров в период беременности в настоящее время колеблется от <1% до 18%, а воздействие на организм пассивного курения часто превышает риск развития инсульта в десятки раз [23, 24]. По данным «Bloomberg» (2018), уровень потребления алкоголя в Российской Федерации превышает 16 л/год на душу населения, что позволяет относить Россию на 8-е место в списке наиболее неблагополучных стран по этому показателю. По последним данным, каждый третий пациент (или 20—40%), длительно злоупотребляющий этиловым спиртом, также имеет соматические расстройства, а в 10—15% случаев они обусловливают летальный исход. Значительную долю в развитии ИИ и ГИ занимает гестационный сахарный диабет (ГСД), при котором происходит более чем 20-кратное увеличение риска развития инсульта. При этом ГСД является ФР развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний [25, 26]. В многочисленных исследованиях подтверждено, что высокий уровень холестерина связан именно с повышенным риском развития инсульта [27, 28].

В группе пМФР большое значение имеют ФР, связанные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), врожденные пороки сердца (ВПС). Они включают широкий спектр аномалий развития сердечно-сосудистой системы. Присутствуя с момента рождения, они могут проявляться и быть выявлены впервые только в период беременности, родов и в послеродовом периоде. Одной из форм ВПС является открытое овальное окно (ООО), при котором внезапные колебания величины шунта при физических нагрузках, вызванных беременностью, родами или задержкой дыхания, могут способствовать поддержанию проходимости отверстия и даже его увеличению. Многочисленные исследования подтверждают, что женщины с инсультом, связанным с ООО, статистически значимо чаще имеют состояния, связанные с гиперкоагуляцией, мигрень с аурой и синдром компрессии подвздошных вен (синдром Мэя—Тернерса) [29—32]. По данным некоторых исследований, обнаружена взаимосвязь уровня липопротеина А с повышенным риском развития инсульта. Так, повышение его уровня часто ассоциировано со стенотическим поражением сонных артерий вследствие тромбоза [4]. Атеросклероз, вызывая стеноз в экстракраниальном отделе внутренней сонной артерии или в синусе общей сонной артерии, также повышает риск развития ИИ и ГИ [33, 34]. Нередко причиной развития инсульта служит анемия, особенно гомозиготная форма серповидноклеточной анемии, которая является наиболее частой причиной большинства инсультов [8, 35]. Другим также распространенным среди женщин репродуктивного возраста заболеванием является мигрень. Хотя у многих женщин во время беременности может наблюдаться снижение частоты и/или тяжести мигрени, наличие мигрени в анамнезе является доказанным ФР развития инсульта у беременных. Клиницисты при этом рекомендуют избегать приема сосудосуживающих препаратов у женщин с цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе. Необходимо помнить, что впервые возникшие головные боли во время беременности, родов и/или в послеродовом периоде должны служить поводом для проведения широкой дифференциальной диагностики [36—38]. Часто причиной инсульта является метаболический синдром, особенно включающий повышение артериального давления, содержания глюкозы в крови, ожирение, повышение уровня триглицеридов [39—41]. Инфекции также являются факторами, способствующим развитию инсульта. У женщин с преэклампсией наличие инфекции на момент госпитализации в 3 раза увеличивает риск развития инсульта. Обзор национальных данных показал, что послеродовая инфекция повышает риск развития инсульта. Самый высокий риск отмечался при сепсисе и мочеполовых инфекциях, особенно в случаях, когда эта связь сохранялась в послеродовом периоде [8, 42—44]. Несмотря на недоказанность методов профилактики, данные многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о необходимости соблюдения диеты, богатой витаминами (овощи, фрукты), со сниженным содержанием поваренной соли для исключения гипертензивных расстройств, способных увеличить риск развития инсульта [45, 46].

Заключение

Таким образом, инсульт у беременных женщин представляет собой серьезную проблему, являясь причиной материнской заболеваемости, инвалидности и смертности. Своевременная диагностика и исключение факторов риска, способствующих развитию инсульта, могут улучшить исходы беременности, родов и послеродового периода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.Р. Тагиров, А.М. Зиганшин

Сбор и обработка материала — А.Р. Мулюков

Статистическая обработка — А.Р. Мулюков, И.Г. Мухаметдинова

Написание текста — М.Р. Тагиров

Редактирование — А.М. Зиганшин, М.Р. Тагиров

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — M.R. Tagirov, A.M. Ziganshin

Data collection and processing — A.R. Mulyukov

Statistical processing of the data — A.R. Mulyukov, I.G. Mukhametdinova

Text writing — M.R. Tagirov

Editing — A.M. Ziganshin, M.R. Tagirov

Authors declare lack of the conflicts of interests.