Введение

Миома матки — одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женской репродуктивной системы. За последние годы отмечен рост заболеваемости миомой матки. Согласно данным отечественной и зарубежной литературы, частота развития миомы матки в популяции варьирует от 20 до 40%, а в возрасте 35 лет и старше эту патологию диагностируют у 50—52% женщин, причем у каждой 3-й пациентки отмечаются манифестация и прогрессирование симптомов заболевания, что негативно воздействует на состояние репродуктивной системы и смежных с ней органов, обусловливая нарушение менструального цикла, болевой синдром, бесплодие, психоэмоциональную и сексуальную дисфункцию, и приводит к существенному снижению качества жизни [1—8]. Не прекращаются дискуссии о характере влияния органосберегающего оперативного лечения при миоме матки на состояние органов репродуктивной системы. Нередко приводятся противоречивые данные, свидетельствующие как о стабильности деятельности репродуктивной системы до оперативного вмешательства и после него, так и о снижении кровоснабжения матки и яичников, серьезных нарушениях гормонального профиля — уменьшении продукции эстрадиола, прогестерона, антимюллерова гормона — на фоне повышения уровня гонадотропинов [9—11]. Вызывает озабоченность и значительный (15—25%) риск прогрессирования заболевания в послеоперационном периоде [12]. В то же время следует принимать во внимание как заинтересованность пациенток в сохранении матки и менструальной функции, так и желание реализовать репродуктивный потенциал после органосберегающего хирургического вмешательства, в связи с чем задачей хирургов являются не только энуклеация миоматозных узлов, но и предотвращение клинически значимых негативных воздействий на матку и яичники с целью сохранения репродуктивного ресурса.

Цель исследования — изучить состояние органов репродуктивной системы после миомэктомии лапароскопическим и лапаротомным доступами у пациенток репродуктивного возраста с предшествующими оперативными вмешательствами на внутренних половых органах.

Дизайн исследования: одноцентровое проспективное.

Материал и методы

Тридцати восьми пациенткам 25—40 лет (средний возраст 31 год) с миомой матки проведены комплексное обследование и органосберегающее хирургическое лечение лапароскопическим (1-я группа, n=20) и лапаротомным (2-я группа, n=18) доступами со сравнительной оценкой состояния репродуктивной системы до операции и после нее. В динамике определяли уровень стероидных и гонадотропных гормонов, антимюллерова гормона (АМГ), выполняли эхографию органов малого таза с допплерометрией, оптическую спектрометрию и лазерное облучение эндометрия.

Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, клиническим симптомам, общему и гинекологическому анамнезу, диагнозу и объему оперативного лечения (миомэктомия). Первичное бесплодие было диагностировано у 10 (26,31%) из них, вторичное — у 9 (23,68%), что совпадает с данными литературы [3—5].

У всех 38 пациенток в анамнезе имелось оперативное вмешательство на внутренних половых органах: у 23 (60,52%) — резекция яичников, у 6 (15,79%) — зашивание или коагуляция раны на яичнике, у 4 (10,53%) — миомэктомия, у 5 (13,16%) — тубэктомия.

Трансвагинальную эхографию и допплерометрическое исследование сосудов матки и яичников осуществляли на аппарате Voluson P8.

Определение гормонального профиля выполняли при помощи стандартных наборов на автоматическом хемолюминесцентном анализаторе.

Измерение уровня АМГ в сыворотке крови проводили иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов. Концентрацию гормонов в сыворотке крови пациенток выражали в международных единицах системы СИ.

Показаниями к миомэктомии в 1-й и 2-й группах явились:

— большие размеры миомы;

— бесплодие при наличии миомы;

— маточные кровотечения, обусловленные миомой;

— субсерозные узлы на тонком основании;

— быстрый рост опухоли;

— нарушение функций смежных органов;

— нетипичная локализация миоматозного узла (перешеечная, интралигаментарная);

— нарушение кровообращения, некроз опухоли.

Выбор оперативного доступа зависел от локализации, количества и размеров узлов, наличия или отсутствия деформации полости матки, сопутствующей патологии, предполагаемой технической сложности операции. При оценке локализации миоматозных узлов ориентировались на классификацию FIGO (2011), исключая из исследования пациенток с 0 типом миомы. При этом 1-ю группу составили пациентки с 1—4 миоматозными узлами V, VI и VII типов, размеры которых варьировали от 4 до 8 см. Во 2-ю группу вошли пациентки с 1—16 узлами миомы I, II, III, IV, V, VI и VIII типов и/или их комбинацией с минимальным размером узлов от 1 до 3,5 см и максимальным — до 12 см.

Амбулаторное наблюдение за прооперированными пациентками осуществляли через 1, 6, 12, 24 и 36 мес, проводя анкетирование с учетом субъективной оценки эффективности оперативного вмешательства, характера изменений состояния репродуктивной системы, влияния хирургического лечения на качество жизни женщин. Выполняли осмотр, гинекологическое и ультразвуковое исследования с допплерометрией сосудов матки и яичников через 1, 6, 12, 24 и 36 мес, определение уровня гормонов репродуктивной системы через 1 и 6 мес после операции.

Двадцати трем пациенткам с выраженным послеоперационным снижением содержания эстрадиола и АМГ, наличием «тонкого» эндометрия и нарушения кровотока в маточных и яичниковых сосудах осуществляли диагностику состояния эндометрия при помощи оптической спектрометрии через 1 мес после оперативного вмешательства и 2—3 нед после окончания корригирующей терапии. Исследование проводили на медицинском спектрометре. Длина волны возбуждающего красного лазерного излучения 637 нм (выходная мощность 20 мВт). По результатам анализа амплитудно-спектральных характеристик оптического отклика тканей рассчитывали индексы насыщения эндометрия кислородом (%) и пролиферативной активности (относительные единицы), сравнивая полученные данные с референсными значениями, определенными в процессе создания программного обеспечения [13]. Пациенткам с отклонениями от нормы изучаемых спектрометрических параметров проводили лазерную внутриматочную фототерапию после перорального приема природных фотосенсибилизаторов в течение 4—6 нед. Оценку морфофункционального состояния эндометрия на фоне реабилитации осуществляли не ранее чем через 2—3 нед после окончания внутриматочной лазерной терапии [14].

Статистическую обработку полученных данных исследования выполняли с использованием программ SPSS Statistics v.21, Statistics v.10, электронных таблиц MS Excel (США) с соблюдением рекомендаций для медицинских и биологических исследований. Сравнение групп осуществляли при помощи критерия Краскела—Уоллиса, корреляционный анализ проводили с помощью метода ранговой корреляции Спирмена (r), за уровень достоверности или статистической значимости принимали p≤0,005.

Результаты и обсуждение

Матку удалось сохранить у всех пациенток 1-й и 2-й групп. Ни одного случая конверсионной лапаротомии зарегистрировано не было.

Техника миомэктомии была идентичной в 1-й и 2-й группах. После вхождения в брюшную полость лапароскопическим или лапаротомным доступом над выступающей частью миоматозного узла (наибольший полюс) или «пакетом узлов» выполняли продольный разрез (при лапароскопии — монополярным коагулятором в режиме резки, при лапаротомии — скальпелем) с последующей энуклеацией миомы, соблюдая принцип минимального использования электрохирургического гемостаза в ложе удаленных узлов. В 22 (57,9%) наблюдениях ограничивались одним разрезом на матке, из которого удаляли от 1 до 4 узлов, у остальных 16 (42,1%) пациенток выполняли 2—3 разреза. Ложе миоматозных узлов зашивали отдельными Z-образными синтетическими длительно рассасывающимися лигатурами (monocryl или biosyn 1—0, 2—0), послойно восстанавливая целостность стенок матки и тщательно сопоставляя края раны. Второй ряд отдельных швов накладывали между швами первого. В процессе лапароскопии рану на матке зашивали эндошвами с экстраперитонеальным формированием узлов. Извлечение удаленных миоматозных узлов у пациенток 1-й группы осуществляли при помощи морцеллятора. После санации малого таза и брюшной полости для профилактики спайкообразования локально использовали стерильную рассасывающуюся противоспаечную мембрану (Interceed), а при интраоперационном вскрытии полости матки вводили противоспаечный гель.

Средняя продолжительность операции у пациенток 1-й группы составила 83,9±19,7 мин, 2-й группы — 94,1±23,6 мин, интраоперационная кровопотеря — 116,7±53,2 и 253±95,4 мл соответственно. Осложнений в интра- и послеоперационном периодах не наблюдалось.

Реабилитационные мероприятия у пациенток 1-й и 2-й групп начинали интраоперационно и продолжали в послеоперационном периоде. Они содействовали предупреждению воспалительного и спаечного процессов, формированию полноценного рубца или рубцов на матке, коррекции гормональных и метаболических нарушений, профилактике рецидива миомы, нормализации менструации и восстановлению репродуктивной функции, что совпадает с мнением разных авторов [3, 5, 15—17].

При контрольной эхографии через 1 мес после операции у пациенток обеих групп отмечено уменьшение объема матки на 30—35% по сравнению с исходным и неоднородности структуры миометрия в области энуклеированных узлов. В дальнейшем прослеживалось замедление динамики уменьшения размеров матки. Через 1 год у 17 (85%) пациенток 1-й и 14 (77,8%) — 2-й групп размеры матки соответствовали нормативным параметрам, а неоднородность структуры миометрия не визуализировалась.

Анализ допплерометрических результатов через 1 мес после миомэктомии выявил снижение кровотока в маточных артериях на 17—22% (в среднем 19,5%) и яичниковых — на 18—22% (в среднем 21%) у 94,74% пациенток 1-й и 2-й групп, о чем свидетельствовало увеличение пульсационного индекса (ПИ), индекса резистентности (ИР) и систолодиастолического отношения (СДО) [7]. Согласно данным литературы, снижение кровотока в сосудах, питающих матку, связано с операционной травмой, нарушением микроциркуляции и влечет за собой рефлекторное уменьшение кровотока в яичниковых ветвях маточных артерий и непосредственно в яичниковых артериях. В результате нарушается стероидогенез в яичниках, понижается уровень женских половых гормонов и АМГ с одновременным повышением продукции гонадотропинов [10, 11]. При этом кровоток в яичниковых артериях был снижен изначально вследствие перенесенных операций на яичниках у 76,34% пациенток. В свою очередь, снижение концентрации стероидных гормонов оказывает неблагоприятное влияние на кровоток в маточных сосудах и, следовательно, способствует ухудшению перфузии миометрия.

У 2 (10%) пациенток 1-й группы в возрасте 25 и 30 лет через 1—6 мес после лапароскопической миомэктомии 1—2 субсерозных узлов на тонком основании не регистрировалось существенных изменений в гормональном профиле, в то время как у 9 (45%) пациенток с 3—4 интерстициально и интерстициально-субсерозно расположенными узлами прослеживались изменения продукции гонадотропных и стероидных гормонов по сравнению с дооперационным уровнем. Наблюдалось снижение содержания эстрадиола, прогестерона и АМГ в сыворотке крови с одновременным повышением уровней фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. При этом концентрация эстрадиола снизилась в течение 1-го месяца на 36% (с 293,4±12,44 до 187,8±11,09 пмоль/л), прогестерона во 2-ю фазу — на 35% (с 21,7±2,43 до 7,6±1,27 нмоль/л). Продукция ФСГ и ЛГ согласно закону обратной связи повысилась, оставаясь в пределах референсных значений. Увеличение уровня ФСГ на 28,9% (с 5,56±1,46 до 7,82±1,32 мМЕ/мл) и ЛГ на 30,3% (с 4,33±1,24 до 6,21±1,19 мМЕ/мл) не привело к изменению соотношения гонадотропных гормонов. Концентрация АМГ в сыворотке крови снизилась на 37% (с 3,72±0,56 до 2,34±0,87 нг/мл). У остальных 9 (45%) пациенток 1-й группы имелись более выраженные изменения в гормональном профиле, характеризующиеся возрастанием концентрации ФСГ до 15,4±1,2 мМЕ/мл, ЛГ до 10,6±0,85 мМЕ/мл, уменьшением концентрации эстрадиола и прогестерона (68—92 пмоль/л и 2,7—4,8 нмоль/л соответственно), что значительно ниже исходных параметров. Содержание АМГ в сыворотке крови у 3 пациенток снизилось до 0,3—0,8 нг/мл (против 1,6—2,2 нг/мл до операции), у 6 — до 1—1,5 нг/мл (против 2,4—2,8 нг/мл до вмешательства), что соответствует данным других исследователей [10].

У 4 пациенток 2-й группы регистрировали изменения гормонального профиля: снижение уровня эстрадиола на 38%, прогестерона — на 40%, АМГ — на 39,5%, увеличение продукции ФСГ и ЛГ на 30 и 32% соответственно. У 14 из 18 пациенток 2-й группы выявили более значительные изменения в гормональном профиле со снижением эстрадиола до 70—88 п/моль, прогестерона — до 2,8—4,5 нмоль/л, увеличением уровня ФСГ до 15 мМЕ/мл и ЛГ до 11 мМЕ/мл. Концентрация АМГ у 5 из этих женщин уменьшилась до 0,3—0,5 нг/мл (против 1,7—2,4 нг/мл), у 9 — до 1—1,5 нг/мл (против 2,3—2,6 нг/мл).

К 6-му месяцу послеоперационного периода после комплекса реабилитационных мероприятий большинство гормональных показателей нормализовалось, что совпадает с мнением других авторов [10, 11].

У 23 пациенток после миомэктомии лапароскопическим (n=9) и лапаротомным (n=14) доступами с выраженным понижением исходных уровней эстрадиола и АМГ: у 8 (подгруппа А) — до 68—79 пмоль/л и до 0,3—0,8 нг/мл соответственно, у 15 (подгруппа Б) — до 80—92 пмоль/л и 1—1,5 нг/мл соответственно, несоответствием эхоструктуры и толщины М-эха («тонкий» эндометрий) фазе цикла, нарушением кровотока в маточных и яичниковых сосудах с целью диагностики функционального и структурного состояния эндометрия выполняли внутриматочную оптическую спектрометрию [13].

Согласно полученным амплитудно-спектральным характеристикам, у пациенток подгруппы А с выраженным послеоперационным снижением эстрадиола (68—79 пмоль/л) и АМГ <1 нг/мл выявили значительное уменьшение оксигенации эндометрия — до 12—15% (при норме от 81 до 250%) с одновременным сокращением его пролиферативной активности до 0,18—0,22 отн. ед. как в первую, так и во вторую фазы цикла, что является косвенным подтверждением нарушения структурированности эндометрия. В процессе эхографии у пациенток подгруппы А визуализировали «тонкий», гипопластичный эндометрий с переднезадним размером М-эха от 4 до 6 мм в первую и вторую фазы цикла. В подгруппе Б также диагностировали снижение уровня оксигенации эндометрия до 17—25% и уменьшение пролиферативной активности до 0,21—0,27 отн. ед. в первой и второй фазах цикла.

Всем пациенткам (n=23) подгрупп А и Б с выраженными отклонениями от нормы изучаемых спектрометрических параметров, свидетельствующих о морфофункциональных нарушениях состояния эндометрия, проведена лазерная внутриматочная фототерапия.

В результате реабилитации и финального исследования зарегистрировано повышение насыщенности эндометрия кислородом в обеих подгруппах. Так, показатели оксигенации эндометрия у пациенток подгруппы А возросли с 12—15 до 48—52%, а у пациенток подгруппы Б — до 54—60%, что сопровождалось увеличением пролиферативной активности клеток эндометрия до 0,28—0,39 отн. ед. в первую фазу цикла и 0,54—0,60 отн. ед. во вторую (подгруппа А). В подгруппе Б наблюдали аналогичные позитивные изменения — возрастание показателей пролиферативной активности эндометрия до 0,30—0,42 отн. ед. в первую фазу цикла и до 0,62—0,64 отн. ед. во вторую, что совпадает с результатами других исследователей [14].

У 94,74% пациенток с предшествующими оперативными вмешательствами на внутренних половых органах после миомэктомии лапароскопическим и лапаротомным доступами имелись идентичные отклонения в показателях деятельности репродуктивной системы, наиболее выраженные у женщин в возрасте от 35 до 40 лет с множественными миоматозными узлами. Интра- и послеоперационная реабилитационная терапия способствовала постепенной нормализации изучаемых показателей, что обусловило стабилизацию цикла, возможность зачатия, вынашивание беременности и родов.

Согласно данным литературы, после энуклеации миоматозных узлов бесплодие излечивается в 33—69% наблюдений, а беременность наступает чаще всего через 12—18 мес после операции. С.Н. Буянова и соавт. [5], другие отечественные и зарубежные исследователи оценивают миомэктомию как реальный фактор улучшения репродуктивного здоровья, считая, что при соблюдении всех правил оперативной техники и послеоперационной реабилитации на этапе прегравидарной подготовки эффективность этой операции превышает 70% [18—21].

Анализируя отдаленные результаты реконструктивно-пластической хирургии по поводу миомы матки вкупе с комплексом реабилитационной терапии, мы выяснили, что проведенное лечение способствовало нормализации менструального цикла, снижению менструальной кровопотери, уменьшению болевого синдрома у всех пациенток 1-й и 2-й групп. Беременность наступила у 7 пациенток из 1-й группы и 6 — из 2-й. При этом у 4 пациенток 1-й группы беременность была диагностирована через 12—16 мес, а у 3 — через 18—21 мес после миомэктомии. Доносили беременность до срока 5 пациенток 1-й группы, из них у 3 произошли самопроизвольные роды, а у 2 было родоразрешение путем кесарева сечения. У 1 пациентки имелись преждевременные роды через естественные родовые пути в 32 нед, у 1 — произошел самопроизвольный выкидыш в сроке 8 нед беременности. Трое пациенток 35—40 лет проходят подготовку по программе ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии). Четыре женщины планируют беременность не ранее чем через 1—2 года, 6 пациенток 1-й группы отказались от планирования беременности. У 6 пациенток 2-й группы беременность наступила в период от 14 до 19 мес после миомэктомии (у 4 — самопроизвольно, а у 2 — после экстракорпорального оплодотворения). Четверо из них доносили беременность до срока 39—40 нед и были родоразрешены кесаревым сечением. Одна пациентка находится в III триместре беременности под динамическим наблюдением акушера-гинеколога. У 1 пациентки диагностирована неразвивающаяся беременность малого срока, в связи с чем выполнено инструментальное удаление плодного яйца. Четыре пациентки готовятся к беременности по программе ВРТ, 8 — беременность на данном этапе не планируют.

Заключение

Согласно результатам проведенного исследования, миомэктомия, являясь органосберегающей операцией, может выполняться как лапароскопическим (немногочисленные субсерозные и интерстициально-субсерозные узлы), так и лапаротомным доступами, что обеспечивает сохранение или реабилитацию менструальной и репродуктивной функций женщин, так как в отсутствие опухоли создаются благоприятные условия для нормализации цикла, зачатия, вынашивания беременности и родов.

При этом миомэктомия как травмирующее оперативное вмешательство является фактором риска нарушения состояния репродуктивной системы (особенно у пациенток позднего репродуктивного возраста с предшествующими оперативными вмешательствами на внутренних половых органах, преимущественно на яичниках, и множественными миоматозными узлами), восстановление функций которой требует времени и происходит, как правило, не ранее чем через 6 мес после операции, чему способствует комплекс интра- и послеоперационных реабилитационных мероприятий.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.В. Брюнин, Е.А. Соснова, В.М. Зуев, И.Д. Хохлова, Т.А. Джибладзе, А.И. Ищенко

Сбор и обработка материала — Ван Ян, Д.В. Брюнин, В.И. Ланчинский, Е.А. Соснова, В.М. Зуев, Ю.А. Ромаданова, И.В. Гадаева

Статистическая обработка — Ю.А. Ромаданова, Ван Ян, Е.А. Свидинская

Написание текста — Ю.А. Ромаданова, И.В. Гадаева

Редактирование — И.Д. Хохлова, А. Асамбаева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — D.V. Bryunin, E.A. Sosnova, V.M. Zuev, I.D. Khokhlova, T.A. Dzhibladze, A.I. Ishchenko

Data collection and processing — Wang Yang, D.V. Bryunin, V.I. Lanchinskii, E.A. Sosnova, V.M. Zuev, Yu.A. Romadanova, I.V. Gadaeva

Statistical processing of the data — Yu.A. Romadanova, Wang Yang, E.A. Svidinskaya

Text writing — Yu.A. Romadanova, I.V. Gadaeva

Editing — I.D. Khokhlova, A. Asambaeva

Authors declare lack of the conflicts of interests.