Введение

Лапароскопический доступ (ЛД) уверенно вошел в арсенал неотложной хирургии, имея существенные преимущества перед традиционной лапаротомией. ЛД при лечении больных с перитонитом возможен при многих неотложных состояниях. Преимущество лапароскопии состоит в том, что она позволяет одновременно выявить причину перитонита и провести хирургическое вмешательство менее травматичным абдоминальным доступом [1, 2].

Однако если при местном перитоните целесообразность проведения именно ЛД не вызывает споров, и противопоказания к нему, как правило, соответствуют противопоказаниям к лапароскопии вообще, либо при невозможности устранить источник перитонита лапароскопически, то при распространенном перитоните единого мнения в выборе оперативного доступа нет. Недостатком лапароскопического вмешательства при распространенном перитоните являются трудности при ревизии и санации брюшной полости вследствие пареза кишечника, спаечного процесса и массивных наложений фибрина, а также трудности или невозможность осуществить полноценное дренирование брюшной полости и интубацию тонкой кишки [2—4]. При этом при каждой причине перитонита (деструктивный аппендицит, перфоративная гастродуоденальная язва, холецистит, перфорация дивертикула толстой кишки и др.) имеются морфологические и анатомические особенности, не позволяющие выполнить операцию ЛД.

Все это дает возможность разделить показания и противопоказания к проведению ЛД при распространенном перитоните на общие и местные. К общим факторам выбора доступа относятся проявления и тяжесть именно перитонита (как осложнения заболевания) — распространенность, характер экссудата, тяжесть состояния больного и риск летального исхода. К местным факторам относится, прежде всего, техническая возможность выполнения в полном объеме необходимой операции.

Цель работы — определение критериев для выбора оперативного доступа у больных с распространенным перитонитом, исходя из его местных и общих проявлений.

Материал и методы

Работа основана на анализе результатов лечения 588 пациентов с окончательным диагнозом распространенного перитонита, поступивших в клинику факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе Городской клинической больницы им. В.В. Виноградова в период с мая 2017 г. по сентябрь 2021 г. Возраст пациентов от 18 до 95 лет, средний — 53,4±8,7 года. Соотношение мужчин и женщин 336:252 (57,1%:42,9%).

Из анализа исключены больные с первичным или третичным перитонитом, а также больные с диагнозом острого панкреатита (панкреонекроз) и нарушением мезентериального кровообращения в связи с особенностями патогенеза и трудностями в прогнозировании их дальнейшего развития.

Наиболее частыми причинами развития перитонита были: деструктивные формы острого аппендицита (273 (46,4%) наблюдения), перфорация гастродуоденальных язв (165 (28,1%)), острый холецистит (59 (10,0%)). Перфорации кишечника (инородные тела, острые язвы, дивертикулы, опухоль) явились причиной перитонита у 63 (10,7%) больных.

Среднее время от начала заболевания составило 34 ч. В срок от 24 до 48 ч от начала заболевания госпитализированы 203 (34,5%) пациента. Давность заболевания свыше 72 ч отмечена у 92 (15,7%) больных. У 533 (90,6%) пациентов выявлен диффузный перитонит, у 55 (9,4%) — разлитой. В качестве первого этапа хирургического лечения 436 (74,1%) пациентам проводили диагностическую лапароскопию, оценка результатов которой у 299 (68,6%) больных позволила выполнить полноценное оперативное вмешательство лапароскопически. Конверсию доступа при уже начавшейся лапароскопической операции (ЛО) пришлось провести 137 (31,4%) пациентам. Лапароскопию не проводили 152 (25,9%) больным, у них единственным доступом была срединная лапаротомия.

Осложнения возникли у 141 (24,0%) больного. Наиболее частыми из них были сепсис (39 (6,6%) наблюдений), острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность (52 (8,8%)), нагноение операционной раны (28 (4,8%)). Несостоятельность кишечных швов возникла у 5 (0,6%) больных, ранняя спаечная кишечная непроходимость — у 8 (1,4%).

Умерли 57 (9,7%) пациентов. Основными причинами смерти являлись: сепсис (септический шок) — у 35 (61,4%) больных, острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность — у 10 (17,5%), тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — у 6 (10,5%), раковая интоксикация — у 4 (7,1%), инфаркт головного мозга — у 2 (3,5%).

При анализе критериев для выбора оперативного доступа у больных с распространенным перитонитом использовали Мангеймский индекс перитонита (МИП) [5], систему прогноза перитонита (СПП) [6], WSES Sepsis Severity Score (WSES SSS) [7].

Результаты

Хирургическое лечение больных с распространенным перитонитом, вне зависимости от применяемого метода (лапароскопический или открытый), включало решение двух задач: устранение причины перитонита и выполнение санации и дренирования брюшной полости.

С целью определения критерия для выбора оперативного доступа при распространенном перитоните определили исходы лечения в зависимости от балла МИП, СПП и WSES SSS (табл. 1—3).

Таблица 1. Уровень летальности у больных с распространенным перитонитом в зависимости от МИП и вида оперативного доступа

Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3: * — значение p<0,05.

Таблица 2. Уровень летальности у больных с распространенным перитонитом в зависимости от СПП и вида оперативного доступа

Таблица 3. Уровень летальности у больных с распространенным перитонитом в зависимости от WSES SSS и вида оперативного доступа

Как видно из табл. 1—3, при баллах от 1 до 29 по МИП, 1—10 по СПП и 2—8 по WSES SSS летальность при проведении ЛО значительно ниже, чем при использовании лапаротомии.

Высокая летальность при лапаротомии по сравнению с ЛО в значительной мере объясняется тяжестью состояния, характером патологических изменений в брюшной полости и техническими трудностями оперативного вмешательства (размерами перфоративного отверстия, спаечным процессом, опасностью ятрогенных повреждений при удалении очага воспаления, плотными неснимаемыми наложениями фибрина, выраженным парезом кишечника). Данные признаки не учитывают (или учитывают лишь поверхностно) при подсчете показателей наиболее распространенных систем прогноза перитонита (МИП, WSES SSS, СПП), но они, безусловно, влияют на исход заболевания. Именно эти причины и повлияли на конверсию доступа (с лапароскопии на лапаротомию). Тем более, что ряд показателей для МИП, СПП и WSES SSS можно установить только визуально, при лапароскопии или лапаротомии.

Выбор оперативного доступа при распространенном перитоните лишь условно может быть стандартизирован по имеющимся системам и шкалам тяжести данного осложнения (МИП, СПП, WSES SSS).

Из табл. 1 и 2 видно, что при баллах ≥30 по МИП и >10 по СПП (а также >8 баллов по WSES SSS) вследствие невозможности выполнения ЛО в необходимом объеме единственным обоснованным доступом является лапаротомия.

Установив условный рубеж в баллах шкал прогноза исхода перитонита, целесообразно сравнить результаты лечения только тех больных, которым теоретически могла быть выполнена ЛО (например, балл МИП 6—29).

Из 247 больных с баллом МИП <30, которым была выполнена лапаротомия, умерли 30 (12,1%). Ведущими причинами смерти были: сепсис (септический шок), возникший у 14 (46,7%) больных, ТЭЛА, образовавшаяся у 6 (20%) пациентов, и острая сердечно-сосудистая недостаточность — у 5 (16,7%). У 119 (48,2%) больных хирургическое вмешательство начинали с лапароскопии, но в связи с невозможностью выполнения операции в полном объеме переходили на лапаротомию.

Лапароскопические вмешательства проведены 298 больным. Умерла 1 больная с разрывом дивертикула сигмовидной кишки (III стадия по Hinchey — дивертикулит с генерализованным гнойным перитонитом). Причина смерти — сепсис.

Частота послеоперационных осложнений в группе больных с индексом МИП от 6 до 29 баллов представлена в табл. 4.

Таблица 4. Частота послеоперационных осложнений в группе больных с индексом МИП от 1 до 29 баллов включительно

Как видно из табл. 4, частота осложнений при лапаротомии в 3,7 раза превышает количество осложнений при ЛО (98:26). В структуре осложнений после лапаротомии превалируют гнойные (сепсис, нагноение раны, продолжающийся перитонит, эвентрации — у 50 (20,3%) больных.

Релапаротомии «по требованию» выполнены 9 (3,0%) больным после ЛО. Показаниями к проведению релапаротомии у этих пациентов были: продолжающийся перитонит (5 (1,7%) случаев), несостоятельность швов ушитой язвы двенадцатиперстной кишки (2 (0,7%)), ранняя спаечная кишечная непроходимость (2 (0,7%)).

При лапаротомном доступе релапаротомии «по требованию» произведены 23 (11,7%) больным. Показаниями к релапаротомии были: неразрешающийся перитонит (8 (3,2%) наблюдений), ранняя спаечная кишечная непроходимость и перфорация острых язв кишечника (по 4 (1,6%)), эвентрации (3 (1,2%)), несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки и внутрибрюшное кровотечение (по 2 (0,8%)).

Развитие значительной части осложнений у больных с МИП <30 баллов (продолжающийся перитонит, несостоятельность швов, возникновение абсцессов) трудно увязать с оперативным доступом. Разницу результатов лечения можно связать с несовершенством и условностью выбора оперативного доступа при перитоните, исходя из оценки по МИП, СПП и WSES SSS.

Основные результаты лечения больных с распространенным перитонитом (балл МИП <30) в зависимости от оперативного доступа представлены ниже.

Острый аппендицит

Обновленные рекомендации WSES 2020 г. описывают лапароскопическую аппендэктомию в качестве предпочтительного доступа по сравнению с лапаротомией как при неосложненном, так и при осложненном, остром аппендиците [8]. Преимущество ЛО перед открытой операцией при перфорации отростка и различных формах перитонита подтверждено в других систематических обзорах [9] и в многоцентровых когортных исследованиях по лечению больных с диффузным перитонитом вследствие перфорации аппендикса [10].

В наших наблюдениях 200 (73,3%) больным из 273 с распространенным перитонитом из-за деструктивных форм острого аппендицита выполнена ЛО. Конверсия потребовалась 55 (20,1%) пациентам. Лапаротомный доступ сразу использован у 18 (6,6%) лиц. Смертельных исходов не было.

Деструктивные формы холецистита

Всемирное общество неотложной хирургии 2020 г. обновило рекомендации по диагностике и лечению острого калькулезного холецистита (ОКК) и рекомендовало лапароскопическую холецистэктомию в качестве лечения первой линии для пациентов с ОКК. Септический шок или противопоказания, связанные с анестезией, являются причинами, по которым следует избегать ЛД [11].

Из 53 больных с баллами МИП <30 с распространенным перитонитом вследствие острого холецистита ЛО выполнены 22 (41,5%). Смертельных исходов после ЛО не было. В связи с невозможностью полноценного выполнения операции при лапароскопии 14 (26,4%) больным произведена конверсия доступа. У 17 (32,1%) пациентов единственным доступом была лапаротомия. При этом только 5 (9,4%) пациентов, включенных в исследование, имели абсолютные противопоказания к лапароскопии (тяжелый сепсис или септический шок, ранее перенесенные лапаротомии, компартмент-синдром). Умерли 3 больных.

Перфорация гастродуоденальной язвы

Лапароскопический подход у стабильных пациентов с перфоративной пептической язвой был предложен в рекомендациях WSES 2020 г. по перфоративным и кровоточащим пептическим язвам. Открытый доступ рекомендовался при отсутствии соответствующих лапароскопических навыков и оборудования, а также у гемодинамически нестабильных пациентов [12].

Сравнение результатов ЛО и открытой операции у пациентов с перфорацией гастродуоденальных язв показало значительное преимущество лапароскопического ушивания с меньшей послеоперационной болью и меньшим количеством послеоперационных раневых инфекций. Однако существенных различий между лапароскопической и открытой хирургией в общей послеоперационной смертности, несостоятельности швов, внутрибрюшных абсцессах и частоте повторных операций выявлено не было [13].

В наших наблюдениях 62 из 156 больных с распространенным перитонитом (<30 баллов по МИП) удалось выполнить операцию через ЛД. У 33 пациентов произведена конверсия доступа. В 17 случаях лапароскопию не проводили. Летальных исходов после ЛО не было. При лапаротомии умер 21 пациент. Основная причина смерти — сепсис и септический шок.

Именно сведения, полученные при лапароскопии у больных со стабильной гемодинамикой, являлись решающими для определения оперативного доступа при перитоните.

При этом, независимо от балла МИП, СПП, WSES SSS и ИДЗ, абсолютными противопоказаниями к проведению лапароскопической операции являются:

1) плотные неснимаемые наложения фибрина, межкишечные абсцессы, гнойные карманы;

2) ВБД >20 мм рт.ст. или расширение диаметра тонкой кишки свыше 3 см;

3) сепсис или септический шок (qSOFA 2—3 балла);

4) открытые операции (2 и более) в верхнем этаже брюшной полости в анамнезе;

5) декомпенсированные нарушения сердечно-сосудистой или дыхательной системы. Больные с нестабильной гемодинамикой;

6) технические трудности. Конверсию использовать при малейших сомнениях.

Обсуждение

Возможность применения ЛД у части больных с распространенным перитонитом не вызывает сомнений. При этом, несмотря на оценочные критерии систем определения тяжести перитонита, необходим тщательный отбор пациентов. Количество баллов оценочных систем и шкал не может являться окончательным критерием в выборе оперативного доступа. Общим недостатком всех шкал прогноза исхода перитонита (МИП, СПП, WSES SSS) является то, что они способны помочь в оценке риска возникновения осложнений и летального исхода, однако не дают возможность предложить дифференцированную тактику хирургического лечения с применением минимально инвазивных методов, которые считаются ключевыми для снижения количества осложнений и летальности [14].

Окончательное решение задачи по определению доступа определяют, исходя из результатов, полученных при лапароскопии. У больных с абдоминальным сепсисом лапаротомия в качестве первого доступа остается обязательной [15].

Опрос WSES, проведенный среди 415 хирургов из 67 разных стран, показал, что ЛД применяют менее чем при 20% крупных экстренных операций [16], а около ¹/₂ больных, нуждающихся в неотложной желудочно-кишечной хирургии, подверглись конверсии после лапароскопического доступа. Согласно недавнему анализу базы данных NELA (Национальный аудит экстренной лапаротомии — National Emergency Laparotomy Audit, NELA), самыми значимыми факторами, связанными с конверсией, являлись патофизиологические изменения в брюшной полости и невозможность выполнения необходимого объема операции [17, 18]. При этом опыт хирурга является решающим фактором [19].

Самым сильным сдерживающим фактором для использования ЛО в неотложной хирургии было плохое физиологическое состояние пациента. Другими важными факторами, ограничивающими проведение ЛД, стали предшествующие лапаротомии и предполагаемая длительная продолжительность операции. При попытке выполнения операции ЛД основные причины конверсии — это ухудшение клинического состояния больного, неясная анатомическая визуализация, перфорация кишки и кровотечение [15, 20].

При этом даже отсутствие противопоказаний для проведения ЛД при распространенном перитоните требует достаточного опыта у хирурга, стабильного состояния пациента и наличия соответствующего оборудования, что, к сожалению, не всегда возможно при необходимости экстренной операции [21, 22]. Очень важно использовать своевременную конверсию при малейших сомнениях [22, 23].

Преимущества ЛД при перитоните отмечены в рекомендациях Всемирного конгресса по лечению интраабдоминальных инфекций с оговоркой, что использование лапароскопических методик является безопасным и эффективным методом лечения, но только для опытных хирургов [22, 23].

Заключение

Таким образом, тщательный отбор пациентов, опыт хирурга и обучение лапароскопической технике являются решающими факторами для более широкого применения лапароскопического подхода у пациентов в неотложной общей хирургии. Выбор оперативного доступа при распространенном перитоните лишь условно может быть стандартизирован по имеющимся системам и шкалам тяжести данного осложнения. Конверсию важно использовать при малейших сомнениях.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Лебедев Н.В., Абуладзе И.О.

Сбор и обработка материала — Лебедев Н.В., Попов В.С., Абуладзе И.О., Бархударов А.А.

Статистическая обработка — Лебедев Н.В., Попов В.С., Бархударов А.А.

Написание текста — Лебедев Н.В., Климов А.Е., Попов В.С.

Редактирование — Лебедев Н.В., Климов А.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.