Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) проявляется забросом содержимого желудка в пищевод, рот и горло, аспирацией в дыхательные пути, вызывающей соответствующие симптомы и осложнения.

В последние годы с повышением уровня жизни людей и осведомленностью о заболевании выявляемость грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) постепенно увеличивалась.

ГПОД — анатомический дефект, который в зависимости от расположения пищеводно-желудочного перехода и содержимого грыжи можно разделить на четыре типа: скользящая грыжа (I тип), параэзофагеальная грыжа (II тип), смешанная грыжа (тип III), грыжа сложного типа (тип IV), причем в содержимое грыжи помимо желудка могут входить и другие внутрибрюшные органы. ГЭРБ в сочетании с ГПОД серьезно влияет на здоровье и качество жизни людей. Мы проанализировали клинические данные 56 случаев лечения ГЭРБ в сочетании с ГПОД, чтобы изучить безопасность этого хирургического лечения в первичных стационарах и клиническую эффективность.

Материал и методы

Всего были отобраны 56 пациентов с ГЭРБ и ГПОД, поступивших в нашу больницу с января 2020 по январь 2023 г. Среди них мужчин было 30, женщин — 26 в возрасте от 49 до 72 лет, средний возраст — 58,2±3,6 лет, 28 случаев (50,0%) — ГПОД 1-го типа, 18 случаев (32,1%) — 2-го типа. 7 случаев (12,5%) относились к типу 3, 3 случая (5,4%) — к типу 4. Критерии включения: 1) клинические симптомы в сочетании с оценкой по шкале ГЭРБ-Q, тестом на прием ингибиторов протонной помпы (ИПП), 24-часовым контролем pH пищевода, электронной гастроскопией, мониторингом значения импеданса пищевода и т. д. были диагностированы как ГЭРБ с ГПОД; 2) пациенты с неэффективным лечением или плохим эффектом послеконсервативного лечения; 3) осложнения: эрозивный эзофагит, хроническая язва пищевода, стриктура пищевода и пищевод Барретта и т. д.; 4) внепищеводные симптомы, такие как рефлюксная астма, рефлюксная пневмония, рефлюксное расстройство сна, боль в груди и боль в горле и т. д., которые серьезно влияют на качество жизни; 5) пациенты, не желающие длительного медикаментозного лечения и желающие пройти лапароскопическую операцию; 6) могут переносить общее обезболивание.

Хирургический метод

Всем пациентам перед операцией в плановом порядке выполняли пищеводную манометрию высокого разрешения, назначали бесшлаковую жидкую диету. На операционном столе больного укладывали на спину с возвышенным положением головы и опущенными стопами, ноги разводили примерно на 30°. В пупок устанавливали троакар диаметром 10 мм, накладывали пневмоперитонеум, давление поддерживали на уровне 10—12 мм рт.ст., устанавливали лапароскоп. Далее выполняли проколы для установки основных рабочих инструментов. Первое отверстие диаметром 5 мм располагали под реберным краем правой среднеключичной линии для работы захватывающими или разделительными щипцами; второе отверстие диаметром 5 мм располагали под мечевидным отростком, для фиксации левой доли печени ретрактором по Ниссену. Он отодвигает печень и обнажает ПОД. Третье отверстие диаметром 5 мм располагают под реберным краем левой передней подмышечной линии и вводили неинвазивные захватывающие щипцы и другие инструменты, используемые ассистентами. Сначала с помощью ультразвукового скальпеля сегмент за сегментом мобилизовали пространство между дном желудка и селезенкой. Ткань сальника и короткие желудочные сосуды рассекали, как и пищеводно-диафрагмальную связку, обнажали левую диафрагмальную ножку. Ультразвуковым скальпелем рассекали ткань малого сальника со стороны малой кривизны желудка, мобилизовали правую диафрагмальную ножку, пищевод освобождали ≥5,0 см для создания заднего пищеводного пространства. Для сужения пищеводного отверстия диафрагмальную ножку с обеих сторон ушивали проленовым швом 2—0 если диаметр пищеводного отверстия диафрагмы превышал 5,0 см. Подтягивали дно желудка через заднюю часть пищевода к передней части пищевода и сшивали его со стенкой желудка с левой стороны пищевода (использовали проленовый шов 2—0) двумя или тремя отдельными стежками на протяжнии около 1,5—2,0 см. При этом на мышечный слой пищевода необходимо наложить не менее 2 швов, образуя короткую муфту на 360°, которая без натяжения обхватывает весь нижний отдел пищевода (рис. 2). Важно проконтролировать, что нет вторичного повреждения селезенки и активного кровотечения из сосудов сальника. Далее на правой стороне кардии размещали дренажную трубку и зашивали разрезы.

Рис. 1. Виды грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Рис. 2. Фундопликация по Ниссену.

Послеоперационное лечение

Желудочный зонд удаляют после операции, жидкую пищу принимают после операции в течение 2 или 3 дней, затем полужидкую пищу — в течение 1 или 2 дней, а дренаж извлекали на 2-й день после операции.

Пациентов выписывали из больницы через 3—5 дней, они продолжали принимать ИПП в течение как минимум 6—8 нед после операции. By накладывали запрет на переедание, острую или кислую пищу, диету с высоким содержанием жиров, шоколад, кофе, табак и алкоголь и т. д.

Послеоперационное наблюдение

Контрольные визиты проводились один раз в месяц в течение 3 мес после операции, один раз в сроки от 3 до 12 мес после операции и один раз в 6 мес, начиная со второго года. Наблюдение требовалось через 1, 2, 3, 6 и 12 мес после операции, чтобы увидеть, исчезли или уменьшились ли такие симптомы, как изжога, рефлюкс, астма, кашель, пневмония, нарушение сна и боль в груди. Через 6 мес после операции были повторно оценены показатели по шкале GERD-Q, проведено суточное мониторирование pH пищевода и измерение импеданса пищевода, выполнена пищеводная манометрия высокого разрешения и электронная гастроскопия. Через год после операции была сделана рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта с барием для поиска рецидива ГПОД или стриктуры пищевода.

Статистические методы

Анализ проводили с использованием статистического программного обеспечения SPSS 16.0. Данные измерений выражаются как среднее значение±стандартное отклонение (x±s), а сравнение внутри группы проводится с помощью t-критерия для парных выборок. Уровень тестирования составляет α=0,05.

Результаты

Конверсий в лапаротомию не наблюдалось, продолжительность операции составила 56—180 мин, в среднем — (68,4±3,6) мин, интраоперационная кровопотеря — 30—200 мл, в среднем — (40,3±5,6) мл, у 6 больных возникло чувство удушья после еды, у 4 пациентов развился синдром метеоризма, серьезных осложнений и летального исхода не наступило. Все пациенты находились под тщательным наблюдением в течение 6—24 мес после операции; баллы по шкале GERD-Q и шкале Де Местра через полгода после операции были значительно ниже, чем до операции (оба p<0,05), а давление покоя НПС было достоверно выше, чем до операции (p<0,05) (таблица).

Сравнение предоперационных и послеоперационных показателей у пациентов

Послеоперационный осмотр пациентов

Согласно Российскому стандарту эндоскопической диагностики РЭ, в 46 (82,1%) случаях наступило выздоровление, в 8 (14,3%) случаях произошло улучшение состояния и 2 (3,6%) больных не излечились. Через 1—2 года наблюдения клинические симптомы у 48 пациентов полностью исчезли, у 6 пациентов симптомы значительно уменьшились, у 2 пациентов симптомы остались те же. Рецидива ГПОД или развития стриктуры в верхних отделах желудочно-кишечного тракта не было.

Обсуждение

ГЭРБ является заболеванием с нарушением функции пищевода, которое имеет высокий уровень распространенности во многих регионах, но эпидемиологические исследования показывают, что существуют определенные региональные различия: 8,8~25,9% в Европе и около 6,0~10,0% в Азии. ГЭРБ имеет сложные и разнообразные клинические проявления, наиболее распространенными типичными симптомами являются изжога и срыгивание, что широко признано. Однако у некоторых пациентов с ГЭРБ нет изжоги и рефлюкса и наблюдаются некоторые общие атипичные симптомы, такие как ощущение жжения в эпигастральной области, боль в эпигастральной области, боль в груди и отрыжка. Есть также некоторые пациенты с внепищеводными симптомами, такими как хронический кашель, астма, ларингит и эрозия зубов. Здесь необходимо четко заявить: внепищеводные симптомы определенным образом связаны с ГЭРБ, но ГЭРБ не обязательно является их единственным фактором риска. Таким образом, ГЭРБ с внепищеводной симптоматикой рассматривается как мультидисциплинарный синдром, представляющий значительные диагностические трудности для врачей. Диагноз ГЭРБ в основном основывается на клинических симптомах в сочетании с оценкой по шкале GERD-Q, тестом с ИПП, электронной гастроскопией, 24-часовым значением pH пищевода, мониторингом значения импеданса pH пищевода и т. д. для вынесения комплексного заключения. Оценка по шкале GERD-Q представляет собой оценку субъективных симптомов пациентов, которая в основном оценивает частоту изжоги, рефлюкса, боли в эпигастрии и тошноты за последнюю неделю, а также влияние на сон и количество дней, в течение которых необходимо принимать препараты. Его можно использовать в качестве предварительного скрининга и вспомогательного средства в диагностике. Тест ИПП прост и удобен в выполнении, а также может использоваться в качестве предварительного диагноза ГЭРБ; консенсус экспертов по ГЭРБ в Китае в 2014 г. предложил для пациентов с подозрением на внепищеводные симптомы, связанные с рефлюксом, использовать диагностическое лечение ИПП; пациентам с впервые диагностированными симптомами рефлюкса рекомендуется пройти пищеварительную эндоскопию, которая помогает определить наличие воспаления пищевода, ГПОД и опухолей желудочно-пищеводного тракта. Суточное измерение pH пищевода и мониторинг значения pH пищеводного импеданса позволяют определить, есть ли у пациента кислотный рефлюкс, степень рефлюкса и связь между рефлюксом и симптомами.

Это может обеспечить объективную основу для диагностики ГЭРБ. Методы лечения ГЭРБ в основном включают: изменение образа жизни, медикаментозную терапию, эндоскопическую терапию и хирургическое вмешательство. В прошлом ГЭРБ считалась терапевтическим заболеванием, и в основном использовались первые два метода лечения. По мере углубления исследований некоторые ученые обнаружили, что существует много пациентов с ГЭРБ с различными размерами ГПОД или недостаточностью пищеводного отверстия диафрагмы. С хирургической точки зрения ГЭРБ — это не только функциональное, но и анатомическое заболевание. Существует мнение, что наиболее важным механизмом развития ГЭРБ является ослабление антирефлюксного барьера желудочно-пищеводного перехода. Таким образом, восстановление поврежденной антирефлюксной барьерной функции является фундаментальным способом терапии ГЭРБ. В настоящее время наиболее эффективным методом лечения является хирургический.

Необходима фундопликация, а если одновременно имеется ГПОД, выполняют также редукцию ГПОД. У всех пациентов в этом исследовании был ГПОД, и восстановление ГПОД было выполнено в одно и то же время, а биологическая зашита зафиксирована для усиления восстановления, и лечебный эффект был удовлетворительным. Не было рецидива ГПОД по данным рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта с барием через 1 или 2 года после операции.

В 1991 г. B. Dallemagne и соавт. выполнили первую в мире лапароскопическую фундопликацию по Ниссену для лечения ГЭРБ и добились успеха. За последние 30 лет, с быстрым развитием лапароскопических технологий, лапароскопическая фундопликация получила широкое распространение благодаря ее преимуществам, заключающимся в меньшей травматичности, более быстром восстановлении, более коротком пребывании в больнице и меньшем количестве осложнений. В этом исследовании все пациенты могли вставать с постели и заниматься какой-либо деятельностью на следующий день после операции, их можно было выписать из больницы через 3—5 дней после операции, и они быстро выздоравливали. После операции у 6 пациентов возникло чувство удушья при приеме пищи. Анализ может быть обусловлен ранним этапом проведения данной операции в нашей больнице, недостатком опыта и слишком тугой манжетой дна желудка. Поэтому рекомендуется делать короткое и свободное фундоплицирование. У 4 пациентов после операции развился синдром метеоризма, и симптомы прошли через 1—3 мес после диетического руководства, корректировки и симптоматического медикаментозного лечения. Серьезных осложнений и летальных исходов не было. Через 1—3 мес наблюдения большинство пациентов замечали значительное облегчение клинической симптоматики по сравнению с таковой до операции, качество жизни значительно улучшилось, клинический эффект оказался удовлетворительным. Через 6 мес наблюдения большинству пациентов больше не требовалось принимать ИПП, показатели по шкале GERD-Q и баллы по шкале Де Местра были значительно ниже, чем до операции, а давление в состоянии покоя НПС было выше, чем до операции. Повторная гастроскопия показала, что в 46 случаях пищевод у пациентов в норме, в 8 случаях имеется улучшение, в 2 — неизлечение, что также дает объективное основание для хороших хирургических результатов. Через 1 или 2 года наблюдения у 48 больных клинические симптомы исчезли полностью, у 6 наблюдалось значительное облегчение, у 2 пациентов симптомы оказались прежними. У 2 больных эффект операции отсутствовал, а 24-часовой мониторинг значения pH импеданса пищевода показал, что сохраняется стойкий устойчивый кислотный рефлюкс, который может быть связан с плохой приверженностью пациентов к лечению, постоянным повреждением целостности слизистой оболочки пищевода и высокой чувствительностью пищевода к рефлюксу.

Подводя итог, можно сказать, что в первичных больницах при наличии квалифицированных лапароскопических хирургических методов и строгом соблюдении хирургических показаний безопасно использовать лапароскопическую фундопликацию в сочетании с устранением ГПОД при лечении ГЭРБ с ГПОД. Благоприятный краткосрочный лечебный эффект для нас очевиден, но долгосрочный лечебный эффект все еще требует дальнейшего изучения.

Заключение

Таким образом, лапароскопическая фундопликация в сочетании с пластикой хиатальной грыжи безопасна и эффективна при лечении ГЭРБ с ГПОД, а клиническая эффективность является удовлетворительной.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — Сун Г.

Статистический анализ данных — Галлямов Э.А., Чжэнхао У.

Написание текста — Чжэнхао У.

Редактирование — Тонг Ч.

Перевод, редактирование — Леванюк В.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.