Введение

Абсцесс печени (АП) — локализованное, гнойно-деструктивное очаговое поражение, вызванное патогенной микрофлорой либо паразитарной инвазией. Этиологически непаразитарные абсцессы имеют холангиогенный генез (54,8%), пилефлебитический (4%), травматический (7,1%), послеоперационный (4,7%), неуточненный (19,1%) [1]. В последние годы все чаще встречаются сообщения о высевании из культуры пунктатов Klebsiella pneumonia как наиболее частого возбудителя АП [2, 3]. В общей структуре гнойной хирургической патологии доля АП составляет 0,0006—0,022% [4]. Смертность от этой патологии по данным некоторых авторов за последние 20 лет составляет от 10 до 40% [5].

Описанные в отечественной и зарубежной литературе подходы к тактике лечения больных с непаразитарными АП, несмотря на продолжительную эволюцию развития и совершенствования, до настоящего времени остаются неоднозначными и дискутабельными, не выработан единый, однозначный и унифицированный алгоритм выбора консервативного или оперативного подхода. Встречаются сторонники длительной выжидательной тактики, уповающие на результаты эмпирической или этиотропной антибактериальной терапии, а также апологеты раннего, радикального хирургического лечения. Между тем каждый из указанных подходов нельзя однозначно определять как предпочтительный или не предпочтительный, оба взгляда имеют клиническую значимость и право на существование, так как при АП требуется особенно тщательный индивидуальный подход к каждому пациенту. Существующие и разработанные классификации АП (L. Leger и J. Patel, А.А. Шалимова, О.Б. Милонова и О.Г. Бабаева, Г.Н. Хабаса, Ш. Шерлока и Дж. Дули и др.) отражают в большей степени стадийность, этиологию и морфологическую картину, но не определяют тактику лечебных мероприятий.

Материал и методы

Проведен анализ лечения 22 больных с непаразитарными солидными АП за период с 2017 по 2022 г. в отделении абдоминальной хирургии и политравмы ИНВХ им. В.К. Гусака. Всего было 14 (63,6%) мужчин и 8 (36,3%) женщин в возрасте от 27 до 80 лет, средний возраст 53,5 года. Большинство больных были трудоспособного возраста. Все больные разделены на 4 группы. В 1-й группе (9 больных) выполнены пункция и дренирование абсцесса под ультразвуковой навигацией, 6 пациентам 2-й группы — лапароскопическое вскрытие и санация гнойника, 2 пациентам 3-й группы — дренирование абсцесса лапаротомным доступом, 5 больных 4-й группы пролечены консервативно.

Топически большинство (n=20) абсцессов располагалось в правой доле печени, преимущественно в VI, VIII, VII, V и IV сегментах соответственно по мере снижения частоты выявления. У 2 больных абсцессы локализовались в левой доле субкапсулярно. Этиологически у всех 22 больных абсцессы являлись холангиогенными, возникшими на фоне хронической желчнокаменной болезни (ЖКБ) в варианте бессимптомного холецисто/холедохолитиаза (у 10 больных) либо после выполненных ранее операций по поводу ЖКБ (у 12 больных). Из них 4 абсцесса были осложнением наложенных ранее холедоходуоденоанастомозов (по поводу тубулярной стриктуры общего желчного протока у 3 больных и по поводу холедохолитиаза в 1980 г. у 1 больной). Во всех группах больных на момент поступления в стационар явления билиарной гипертензии отсутствовали.

При первичной оценке выбор индивидуальной тактики осуществлялся с учетом прежде всего размеров, конфигурации, топики и ультрасонографического варианта; в нашей практике мы условно выделяем 3 ультрасонографических вариантов.

Вариант I диагностировали в случае, если сонографически выявлялся очаг с неровными контурами, нечеткой демаркацией, основная площадь которого представляла изо/гипоэхогенное статичное содержимое, без жидкостных включений, горизонтальных уровней, без турбулентной флотации содержимого при «встряхивании» ультразвуковым датчиком, приблизительно гомогенной текстуры по всей площади абсцесса, полным отсутствием артефакта дорзального усиления. Данный вариант соответствовал стадии инфильтрации.

Вариант II констатировали при выявлении на фоне вышеописанного варианта различной формы и размера более гипоэхогенных, местами приближающихся к анэхогенным включений, трактовавшихся как жидкостные, более четкой демаркацией абсцесса от окружающей паренхимы печени, незначительной, едва заметной флотацией содержимого при «встряхивании» ультразвуковым датчиком и также отсутствием феномена дорзального усиления.

Варианту III соответствовали четко очерченные, со сформировавшейся гиперэхогенной пиогенной капсулой полости, просвет которых более чем на 2/3 или тотально выполняет анэхогенное гомогенное жидкостное содержимое, в редких случаях с горизонтальным уровнем у верхнего контура абсцесса, наличием гиперэхогенных флотирующих или слитно лежащих на дне включений, порой также формирующих горизонтальный уровень у нижнего контура полости, структурно представляющих собой тканевой детрит либо пузырьки газа при наличии газообразующей флоры. При «встряхивании» определяется активная турбулентная флотация эховзвеси. У данного варианта четко отслеживался артефакт дорсального усиления.

Ультрасонографические варианты II и III абсцессов соответствовали стадии лизиса и деструкции паренхимы. Была выявлена относительная корреляция описанных типов абсцессов со сроками заболевания: варианты абсцессов I и II в наших наблюдениях соответствовали диапазону от 5 до 9 сут от начала заболевания (т.е. появления клинической картины). Абсцессы III варианта соответствовали срокам 14 сут и более от начала заболевания. Во всех вариантах одним из критериев отличия от других очаговых образований считали отсутствие паренхиматозного кровотока в режиме энергетического допплера. У некоторых больных значительные трудности вызывала дифференциальная диагностика абсцессов с метастатическими очагами в печени. Так, у одной больной 4-й группы определялся округлый очаг в VII сегменте с гипоэхогенным центром, сильно напоминающий метастаз по типу «бычьего глаза» (см. рисунок). Кроме того, вызывало тревогу наличие единичных участков скудного капиллярного кровотока ближе к периферии при исследовании в режиме энергетического допплера. Между тем использовать этот критерий для дифференцировки опухолевых очагов и абсцессов не всегда удается, так как вторичные опухоли печени гипо- или аваскулярны (за исключением нейроэндокринных опухолей) [6]. Окончательную верификацию проводили на основании данных анамнеза, результатов полного обследования больной с целью исключения первичной опухоли и выполнения мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с двойным контрастированием у этой единственной больной, у которой был выявлен гиподенсный (10—20 ед. Hu) округлый очаг размерами 32×28 мм, в артериальную фазу слабо накапливающий контрастное вещество перикапсулярно.

Абсцесс VII сегмента, схожий с метастазом по типу «бычьего глаза».

Для окончательного определения стадии процесса и выбора метода дренирования в большинстве случаев ограничивались выполнением УЗИ. Дополнительную верификацию в объеме МСКТ выполняли у одной больной для окончательной дифференциальной диагностики.

Результаты и обсуждение

Пациентам 1-й группы (n=9; 40,9%) выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование очага под ультразвуковой навигацией. Категорическим критерием выбора данной, наименее инвазивной методики являлись абсцессы III сонографического варианта, расположенные в наиболее удобных, по нашему мнению, зонах — VIII, V, VI, IV сегментах. Дренирование очагов в VII сегменте, особенно располагающихся практически субкапсулярно под диафрагмой, сопряжено с техническими трудностями в виде длинной пункционной трассы с крупными сосудами на пути, а также риском повреждения плеврального синуса с возможным развитием гнойного плеврита и дислокации дренажа из полости абсцесса за счет дыхательных экскурсий легких при выполнении дренирования через межреберные промежутки. Использовали наборы для одноступенчатого чрескожного дренирования с дренажами типа «pig tail» и двухсоставной иглой 15G×29 см. Пункции выполняли бимануальным методом с навигацией конвексным датчиком частотой 3,5 МГц. У 5 больных пункцию выполняли с использованием специальных пункционных направляющих адаптеров. Однако после этого мы пришли к выводу, что технических и навигационных преимуществ перед бимануальным методом они не имеют. При двукратных постановках катетера 9F (внутренний диаметр 2 мм), на 2—3-и сутки отметилась полная непроходимость дренажа вследствие обтурации тканевым детритом, в связи с чем в дальнейшем от подобного диаметра мы отказались. По нашему убеждению, оптимальными для дренирования абсцессов являются диаметры 12F, 14F и 16F. В итоге у 6 больных был использован диаметр 12F (размер абсцессов 2—6 см), у двух — 14F (размер абсцессов 5—7 см), у одного больного — 16F (размер абсцесса 8—10 см). Проходимость дренажей была удовлетворительная при условии ежедневной санации 0,9% раствором хлорида натрия, водным 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата или 0,01% раствором мирамистина. У всех больных независимо от размера абсцессов на 3—4-е сутки отметилась полная ретенция просвета, после чего дренаж был удален. Некоторые зарубежные коллеги рекомендуют удаление дренажа при снижении ежесуточного дебита менее 10 мл/сут [7]. Алкоголизацию просвета введением 95% этанола мы не применяли, введение в просвет антибактериальных препаратов считаем нецелесообразным.

Во 2-й группе (6 больных — 27,2%) выполнены лапароскопия, вскрытие, дренирование абсцесса. Критерием выбора лапароскопического метода, прежде всего, служило выявление абсцессов, расположенных близко к капсуле или порой практически субкапсулярно. Помимо очевидной лапароскопической доступности также необходимо учитывать, что при такой локализации гнойника возможно спонтанное гнойное расплавление «крыши» абсцесса с излитием содержимого в свободную брюшную полость. С целью профилактики этого осложнения необходимы не пункция и аспирация жидкой фракции абсцесса, а также удаление «крыши», окончательная и радикальная санация остаточной полости для ее «открытого» заживления в брюшной полости. Из этих же соображений при подобной локализации абсцессов чрескожное дренирование под ультразвуковым контролем и консервативное лечение мы считаем малоэффективным, а порой опасным. Лапароскопическому варианту также отдавали предпочтение при II сонографическом варианте абсцессов, так как этот метод позволяет выполнить механический кюретаж полости с удалением тканевого детрита и гнойно-некротических масс. Разумеется, лапароскопической курации трудно поддаются абсцессы, расположенные глубоко, в области «печеночной звезды» и в пределах I сегмента печени, так как эти области практически недоступны лапароскопической визуализации. У одной больной во время лапароскопии выявлены признаки диффузного гнойно-фибринозного перитонита, подпаявшаяся прядь большого сальника к области VI—VII сегмента, после мобилизации которой вскрылся подсальниковый абсцесс объемом 20 мл. При дальнейшей ревизии выявлен и вскрыт второй, интрапаренхиматозный абсцесс. В данном случае имелся спонтанный «прорыв» первичного абсцесса, который локализовался подпаявшимся сальником у диафрагмальной поверхности печени, с образованием вторичного абсцесса по типу «песочных часов». Ультразвуковая картина у этой больной при первичном обследовании характеризовалась как ограниченное жидкостное скопление между куполом диафрагмы и диафрагмальной поверхностью печени и трактовалась как поддиафрагмальный абсцесс, внутрипеченочный абсцесс достоверно выявлен не был ввиду его малого объема и нечетких контуров.

У другой больной предпочтение лапароскопическому вскрытию было отдано по причине локализации абсцесса в левой доле печени и расположения на пути пункционной трассы желудка, ввиду чего от чрескожного дренирования отказались.

В 3-й группе (2 больных — 9%) оперирации выполнены лапаротомным доступом по причине наличия обширных разлитых абсцессов, занимающих 2—3 сегмента правой доли у обоих пациентов. Открытый метод был выбран ввиду большой травматичности инвазии и формирования обширных раневых полостей печени после санации абсцесса, что сопряжено с большим риском профузных кровотечений или стойкого желчеистечения. Однако в исследуемых группах эти осложнения тяжелой степени отсутствовали, у одного больного диффузное капиллярное кровотечение купировано с помощью установки гемостатической губки, в другом случае — аргон-плазменной коагуляцией. По данным УЗИ у обоих пациентов установлен ультрасонографический вариант абсцессов II—III.

При использовании всех методов дренирования в сомнительных случаях тканевой детрит направляли на патогистологическое исследование для исключения варианта распадающегося или нагноившегося метастаза. Подтвержденного неопроцесса ни у одного больного не выявлено.

Ряд авторов в случае доказанной связи полости абсцесса с протоковой системой рекомендуют обязательное наружное дренирование билиарного дерева либо билиарное стентирование [8], но у пролеченных нами больных желчеистечение по дренажам из полости абсцесса отсутствовало.

Пациенты всех трех групп на протяжении всего периоперационного периода получали антибактериальную монотерапию препаратами группы цефалоспоринов третьего поколения в дозе 2 г/сут, при сохраняющейся фебрильной лихорадке в течение более 2 сут добавляли аминогликозиды третьего поколения (амикацин) в той же дозировке либо производные имидазола (метронидазол, орнидазол, тинидазол) для перекрытия анаэробной флоры, особенно в случаях выявления «пузырьков» газа в полости абсцесса при УЗИ, что свидетельствует о газообразующем бактериальном пейзаже. В числе цефалоспоринового ряда преимущественно использовали цефоперазон ввиду известного селективного накопления терапевтических концентраций в печеночной паренхиме. Бактериологические исследования содержимого абсцессов не проводили.

В 4-й группе (5 больных — 22,9%) все излечены консервативно по вышеописанной схеме. Показаний к инвазивному лечению не было, на основании выявления у больных при УЗИ в различных сегментах правой доли — I сонографического варианта абсцесса, который не предполагает в составе жидкостного компонента. У одного пациента имелся абсцесс в VIII сегменте размерами 28×28 мм с жидкостным компонентом в центре, располагающийся между правой и средней печеночными венами, практически «интимно» к нижней полой вене. В связи с этим любое инвазивное вмешательство имело высокие риски профузного или даже фатального кровотечения. Консервативная терапия у всех больных дала положительный эффект на 3—6-е сутки.

Средняя длительность стационарного лечения в 1-й и 2-й группах статистически значимо не различалась и составила 10±5 сут. В 3-й группе длительность пребывания больных в стационаре достигала 16 и 22 сут. Пациенты 4-й группы, пролеченные консервативно, находились в стационаре от 3 до 5 сут для оценки первичного клинического эффекта от лечения, после подтверждения которого были выписаны на амбулаторное лечение. Из пациентов четырех исследуемых групп одно осложнение в виде кровотечения по дренажам из полости абсцесса через 1 ч после перевода в палату возникло во 2-й группе. Этому больному была выполнена релапароскопия, источником кровотечения оказалась паренхима печени у одного из краев раны, был выполнен гемостаз монополярной коагуляцией в режиме фульгурации.

Критериями полного выздоровления считали регрессию симптомов гнойно-резобтивного воспаления (лихорадка, озноб, общая слабость), нормализацию лейкоцитарной формулы, а также положительную ультразвуковую динамику, которая к моменту выписки выглядела как изонеоднородный инфильтративный очаг размерами не более 2 см, с нечеткими неровными контурами, без жидкостных включений и перифокального «гало». Летальных исходов во всех группах не было.

С учетом ярко прослеживаемой индивидуальности и разнообразием клинико-морфологических форм данной патологии на разных стадиях, считаем, что разработка общепринятых протоколов стадирования и лечения весьма затруднительна. В отдельных лечебных учреждениях с накоплением клинического опыта формируется собственный, локальный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий. Несмотря на детерминированные критерии каждого из трех описанных ультразвуковых вариантов, диагностические границы между ними смазаны и легко трансформируются из одного типа в другой. Неоднозначную интерпретацию также может обусловливать то, что жидкостные структуры при ультразвуковой визуализации не всегда выглядят классически «анэхогенными», и это сильно зависит от фактического состава, взвешенных частиц, их эхогенности и вязкости. Несомненно, для выбора и широкого применения описанных вариантов дренирования абсцессов требуется минимально необходимая для этого материально-техническая база, которая, к сожалению, пока доступна только в крупных лечебных центрах. Однако, несмотря на это, тенденция к овладеванию необходимыми лапароскопическими и пункционными навыками дренирования должна прослеживаться у хирургов клиник любого уровня.

Выводы

1. Представленная в статье ультрасонографическая классификация абсцессов печени, отражающая морфологическую динамику процесса и клиническую стадию, позволяет выбрать оптимальную тактику лечения на каждом этапе.

2. У пациентов, пролеченных пункционно (9 больных, 1-я группа), с III сонографическим вариантом абсцесса на 3—4-е сутки отметилась полная ретенция просвета, без рецидива по данным динамических ультразвуковых исследований. У 6 пациентов, которым было выполнено лапароскопическое вскрытие и санация абсцессов (2-я группа), полная регрессия клинических симптомов отметилась на 2—3-и сутки после операции, нормализация лабораторных маркеров воспаления на 5—7-е сутки. При контрольных ультразвуковых исследованиях динамика регрессии не отличалась от таковой у пациентов 1-й группы. У одного больного имелось кровотечение из дренажей через 1 ч после операции, выполнена релапароскопия, гемостаз посредством коагуляции. У 2 пациентов, прооперированных лапаротомно (3-я группа), также имели положительную клиническую динамику на 2—3-и сутки, у обоих после санации гнойного очага отмечено устойчивое капиллярное кровотечение из раневого ложе, которое купировать остановить установкой гемостатической губки в одном случае и аргон-плазменной фульгурацией — в другом. У 5 пациентов, получавших эмпирическую антибактериальную терапию (4-я группа) отмечен положительный клинико-лабораторный эффект на 2—3-и сутки, осложнения и прогрессирование процесса отсутствовали.

3. При пункционном сонографически ассистированном дренировании абсцессов печени наиболее целесообразно использование дренажей диаметром 4 мм и более, так как при меньших диаметрах внутреннего просвета часто возникает обтурация тканевым детритом с утратой функции дренажа.

4. Окончательная диагностика посредством ультразвукового исследования применима только при простых, однокамерных абсцессах в отличие от сложных, многокамерных, нечетко очерченных очагов, при которых требуется верификация с помощью мультиспиральной комьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ладык К.К.

Сбор и обработка материала — Ладык К.К., Шаповалов И.Н., Голубицкий К.О.

Написание текста — Ладык К.К.

Редактирование — Антонюк О.С., Шаповалов И.Н.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Ladyk K.K.

Data collection and processing — Ladyk K.K., Shapovalov I.N., Golubitskii K.O.

Text writing — Ladyk K.K.

Editing — Antonyuk O.S., Shapovalov I.N.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.