Введение
Гранулезоклеточная опухоль (ГКО) относится к опухолям стромы полового тяжа, которые составляют, по мнению многих авторов, 2—7,5% всех овариальных образований [1—3]. По международной гистологической классификации опухолей ВОЗ №9 выделяют два типа гранулезоклеточных опухолей: взрослый и ювенильный [4]. Гранулезоклеточные опухоли взрослого типа (ГКОВТ) встречаются примерно в 95% наблюдений, чаще всего у женщин в постменопаузе, являются гормонально-активными и продуцируют эстрогены, реже — прогестерон, андрогены, а также ингибины, мюллеровскую ингибирующую субстанцию, что обычно обусловливает яркую клиническую картину заболевания [5].
Нередко как первый клинический симптом у таких пациенток развиваются маточные кровотечения, часто рецидивирующие, и при обследовании выявляют гиперплазию эндометрия и даже высокодифференцированный рак эндометрия (РЭ) [6, 7]. Кроме того, могут наблюдаться и другие эстрогенные эффекты. Достаточно часто пациентки отмечают явные симптомы «омоложения», сопровождающиеся повышением тургора кожи, нагрубанием молочных желез, увеличением уровня либидо, при этом отсутствуют инволютивные изменения гениталий, а при цитологическом исследовании мазка из влагалища можно выявить ускоренное созревание плоскоклеточного эпителия. В редких случаях развиваются андрогенные эффекты, проявляющиеся повышенным оволосением, или прогестагенные изменения, выявляемые при исследовании соскоба эндометрия. Отмечается также частое сочетание с миомой матки, внутренним эндометриозом [8].
К факторам риска возникновения ГКОВТ относят позднее наступление менархе, дисфункцию яичников в анамнезе, проявляющуюся опсо- и аменореей, неустойчивым менструальным циклом либо дисфункциональными маточными кровотечениями, нейроэндокринные нарушения, гипотиреоз различной этиологии [9].
У большинства пациенток определяются следующие симптомы заболевания: объемное образование, увеличение живота в объеме и его вздутие, боль. Казалось бы, при такой яркой клинической картины не должно быть проблем с диагностикой на ранних стадиях, однако все эти симптомы неспецифичны и развиваются при других гинекологических болезнях. Иногда первым симптомом заболевания является спонтанный разрыв капсулы опухоли с возникновением клинических проявлений внутрибрюшного кровотечения. Опухоль не всегда сопровождается большими размерами или рецидивирующими маточными кровотечениями в постменопаузе, с неоднократными выскабливаниями стенок полости матки [10, 11]. В большинстве случаев гранулезоклеточные опухоли диагностируются во время обследования пациенток, но иногда эти опухоли находят во время гистерэктомии, предпринятой в связи с кровотечением, обусловленным гиперплазией эндометрия или РЭ. Принято считать, что в отличие от рака яичников ГКОВТ протекает значительно менее агрессивно, отличается медленным темпом роста и относится к новообразованиям низкой степени злокачественности. Рецидивы и метастазы у больных с ГКОВТ возникают достаточно поздно [12]. Все же небольшая доля ГКОВТ может протекать агрессивно, приводя ксмерти, несмотря на комплексное лечение [13].
Клинико-гистологические особенности ГКОВТ
Для ГКОВТ характерны следующие клинико-морфологические характеристики. ГКОВТ обычно инкапсулированы и имеют гладкую дольчатую поверхность. Они не инфильтрируют окружающие ткани, а оттесняют или сдавливают их, нарушая их питание, а, следовательно, функцию. Часто опухоли достигают 15 см в диаметре. Встречаются опухоли различной формы и консистенции. Часто наблюдается смешанная кистозно-солидная структура опухоли, могут встречаться солидные и кистозные варианты ГКОВТ. При крупных размерах определяются участки обширных некрозов, так как процессы опухолевого неоангиогенеза не успевают за ростом опухоли. В опухолях выявляются множественные неравномерные камеры, содержащие сгустки крови или серозную жидкость. Гнойное содержимое бывает редко. ГКОВТ в 95% наблюдений являются односторонними. Чаще гранулезоклеточные опухоли кистозного строения по внешнему виду напоминают муцинозную цистаденому или цистаденокарциному [14, 15].
Диагностика
Основную роль в диагностике у пациенток с ГКОВТ в сочетании с гиперплазией эндометрия играет ультразвуковое исследование (УЗИ). При спорных или малоинформативных наблюдениях назначаются компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ) [16]. Эхографические признаки ГКОВТ неспецифичны. Так, В.Н. Демидов и Б.И. Зыкин [17] в начале 90-х годов прошлого веека описывали ГКОВТ как опухоль, состоящую из овальных образований, в основном смешанного солидно-кистозного строения, средней и повышенной эхогенности.
М.А. Чекалова и соавт. [18] описывают ГКОВТ как опухоль овоидной, округлой или почковидной формы со смешанной солидно-кистозной структурой, ровными или бугристыми контурами, с множественными кровоизлияниями и обширными некрозами (пятнистые участки с отражением пониженной интенсивности, зоны неправильной формы без отражения). При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) выявляется гиперваскуляризация солидного компонента, особенно центральной части с мозаичным типом кровотока, индекс резистентности (RI) составляет 0,36—0,59 [19—22]. Эхографические признаки гиперплазии эндометрия при ГКОВТ неспецифичны [23].
В постановке диагноза помогают следующие факторы: сочетание с эстрогензависимой патологией эндометрия и миометрия, отсутствие инволюции матки в постменопаузе, а также анализ клинико-анамнестических данных.
К неинвазивным лабораторным методам относится определение уровней ингибина B, CA-125 [24, 25]. В плазме у женщин в менопаузе или кастрированных женщин уровни ингибина крайне низкие. При типичной гранулезоклеточной опухоли повышение уровня ингибина-B отмечается практически в 100% наблюдений, и его концентрация в сыворотке крови у пациенток с ГКО яичников находится в прямой зависимости от статуса опухоли [26]. Опухольассоциированный маркер CA-125, который применяется в мониторинге серозного рака яичников, не является специфическим маркером ГКОВТ, однако его использование может быть полезно при дифференциальной диагностике [27, 28].
Лечение
Традиционный и адекватный объем хирургического вмешательства при ГКОВТ у женщин в пери- и постменопаузе — экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника. Эта тактика продиктована частыми находками в эндометрии не только фоновых и предраковых процессов, но и злокачественных опухолей, что вполне объяснимо с учетом гормональной активности большинства ГКОВТ [29].
Описание клинического случая
Пациентка Д., 79 лет, поступила в эндоскопическое отделение Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии по направлению акушера-гинеколога одного из городов Московской области. Из анамнеза следует, что пациентка считает себя больной в течение 1,5 года. В течение этого времени отмечает жалобы на периодические кровянистые выделения из половых путей. С перечисленными жалобами обратилась в женскую консультацию по месту жительства. Менархе с 17 лет, менструальный цикл установился сразу, регулярный. Менопауза с 55 лет. Беременностей было 4: родов — 2, абортов — 2. Известно, что в течение 1,5 года были выполнены 3 гистероскопии по поводу метроррагии, гистологическое заключение гиперплазия эндометрия без атипии. В октябре 2018 г. при обследовании, включая УЗИ, были выявлены объемное образование малого таза, увеличение объема матки, гиперплазия эндометрия. Направлена на консультацию в МОНИИАГ, где рекомендовано оперативное лечение в эндоскопическом отделении. Проведено полное лабораторное и инструментальное обследование пациентки. Данные полного клинического анализа крови и все биохимические показатели были в пределах нормы. Уровень раково-эмбрионального антигена 1,2 нг/мл (норма), CA-125 в сыворотке крови составил 45,7 ед/мл (повышен), HE4 — 125,0 пмоль/л (норма), индекс ROMA — 43% (риск высокий). Соматические заболевания пациентки — гипертоническая болезнь II стадии, ИБС (пароксизмальная тахикардия), диффузный кардиосклероз; опухоль околоушной слюнной железы; варикозная болезнь вен нижних конечностей; ожирение II степени.
В стационаре было выполнено УЗИ: тело матки в положении anteflexio, контуры ровные, четкие, размеры 57×56×78 мм, объем 130 см3. Структура миометрия в выраженной степени диффузно-неоднородная. Полость матки не деформирована. М-эхо 9 мм. Эндометрий неоднородный, повышенной эхогенности, базальная пластина изъедена, зазубрена, определяется нечетко. Кровоток в эндометрии не усилен. Правый яичник не определяется. Левый яичник не определяется. Над маткой определяется относительно подвижное многокамерное кистозное образование размерами 11×82×127 мм, объемом 590 см3, с множественными камерами размером 20—40 мм, без включений, содержимое камер анэхогенное. Свободной жидкости в малом тазу нет. Заключение: эхо-картина аденомиоза III степени. Гиперпластический процесс в эндометрии. Многокамерное кистозное образование малого таза (по структуре, вероятнее всего, многокамерная серозная цистаденома одного из яичников).
При объективном осмотре пациентки общее состояние расценено как удовлетворительное. Пациентка правильного телосложения, повышенного питания. Молочные железы мягкие, соски чистые. Характер оволосения по женскому типу. Кожные покровы чистые, видимые слизистые оболочки розового цвета. АД 130/80 мм рт.ст. Пульс 76 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. По результатам визуального и бимануального гинекологического исследования отмечено, что наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины, шейка матки цилиндрической формы без видимых патологических изменений, слизистая оболочка влагалища чистая, розовая, выделения сукровичные, скудные. Матка увеличена до размеров таковой, соответствующих 6 нед беременности, при пальпации безболезненная, придатки четко не определяются. Пальпаторно рядом с маткой определяется плотное, малоподвижное образование, размерами 10×12 см.
В плановом порядке произведено оперативное вмешательство: роботоассистированная лапароскопия, экстирпация матки с придатками с двух сторон. При ревизии органов малого таза париетальная брюшина, передняя поверхность печени, висцеральная брюшина без патологических включений. Матка несколько увеличена. Правые придатки представлены в виде большого многокамерного жидкостного образования размерами 125×95×90 мм, с признаками некроза, наружная поверхность капсулы образования гладкая, целостность не нарушена, маточная труба с возрастными изменениями. Левый яичник размерами 20×20×15 мм без патологических изменений, маточная труба с возрастными изменениями.
Описание макропрепарата. Тело и шейка матки: эндометрий при вскрытии утолщен в виде «каймы» в области устья маточной трубы с обеих сторон, на остальном протяжении — атрофичный. Наружная поверхность кистомы гладкая, на разрезе опухоль многокамерная, ткань с некротическими изменениями, с серозным содержимым. По результатам экстренной гистологической экспресс-диагностики дано заключение о наличии гранулезоклеточной опухоли правого яичника (T1aNXMX). Данные окончательного заключения по результатам гистологического исследования подтвердили наличие гранулезоклеточной опухоли взрослого типа правого яичника больших размеров, солидно-кистозного строения, с очаговыми расстройствами кровообращения и гиперплазии эндометрия без атипии, диффузного аденомиоза с кистозным расширением гетеротопий. Послеоперационный период протекал гладко, пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Заключение
Анализ научно-медицинской литературы, посвященной вопросам клинических проявлений, диагностики, прогноза гранулезоклеточных опухолей яичника и лечения больных с этими опухолями, свидетельствует, что многие вопросы, касающиеся этой группы новообразований, недостаточно изучены, а имеющиеся данные зачастую противоречивы. На наш взгляд, продемонстрированное клиническое наблюдение представляет несомненный интерес для акушеров-гинекологов и специалистов ультразвуковой диагностики. Следует отметить, что при рецидивирующих вагинальных кровотечениях, сопровождающихся гиперплазией эндометрия, необходимо учитывать наличие редких гормонально-активных опухолей яичников. При своевременной диагностике и адекватном оперативном лечении ГКОВТ в сочетании с гиперпластическими процессами в эндометрии можно рассчитывать на хороший прогноз и благоприятные отдаленные результаты лечения. Однако это достигается за счет ранней постановки диагноза, что невозможно без организации систематического диспансерного наблюдения женщин в пери- и постменопаузе с применением ультразвукового скрининга.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — М.А. Чечнева
Сбор и обработка материала — О.В. Капитанова, И.В. Краснопольская
Написание текста — О.В. Капитанова, М.А. Чечнева
Редактирование — М.А. Чечнева, А.А. Попов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.