Введение
Современный этап развития акушерства характеризуется колоссальным прогрессом в вопросах изучения преэклампсии (ПЭ), однако данное осложнение гестации продолжает оставаться проблемой мирового масштаба [1, 2]. В литературе широко представлены данные, показывающие несовершенство существующих диагностических критериев степени тяжести ПЭ, которые порой не отражают истинную тяжесть состояния и возможность быстрого прогрессирования вплоть до летального исхода [3]. С точки зрения практического применения разработанных критериев наибольшие трудности возникают при диагностике умеренной ПЭ ввиду непредсказуемости ее клинической трансформации в тяжелую степень [3, 4].
Рассматривая вопрос прогнозирования и диагностики в медицине, можно отметить, что среди методологических возможностей наибольшей простотой обладают отдельные факторы и показатели, однако ситуация с наличием единственного высокоэффективного признака диагностики встречается крайне редко [5]. Бесперспективность применения данного подхода в отношении ПЭ определяется многогранностью ее патогенеза [6]. В связи с этим широкое распространение получают разрабатываемые прогностические и диагностические индексы, многофакторные статистические модели, отражающие совокупность патогенетически значимых показателей, что обеспечивает их высокую информационную ценность [5, 7].
В настоящее время в изучении акушерской патологии все большее внимание уделяется дисметаболическим явлениям с учетом того, что формирующиеся инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемия (ГИ) определяют беременность в качестве естественной модели метаболического синдрома (МС) [8]. Углубленное изучение указанных механизмов в развитии ПЭ позволит раскрыть новые патогенетические аспекты данной патологии и поможет в поиске и обосновании дополнительных критериев ранней диагностики тяжелой ПЭ.
Цель исследования — разработать ранние диагностические критерии тяжелой ПЭ с учетом выявленных патогенетически значимых особенностей течения данного осложнения беременности.
Материал и методы
Выполнено проспективное наблюдательное исследование, в котором приняли участие 210 беременных, состоявших на диспансерном учете в женских консультациях г. Самары и поступивших на родоразрешение в Перинатальный центр ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» в 2016—2019 гг. Среди указанных пациенток 180 беременных имели факторы высокого риска развития ПЭ: 40,0% (72 пациентки из 180) — отягощенный ПЭ акушерский анамнез, 39,4% (71 из 180) — отягощенный ПЭ семейный анамнез и 20,6% (37 из 180) были первобеременными позднего репродуктивного возраста), при этом 89 (49,4%) беременных с реализовавшейся ПЭ ретроспективно были отнесены к 1-й группе. Число наблюдений реализации ПЭ у беременных с отягощенным ПЭ акушерским анамнезом составило 63,9% (46 из 72), с отягощенным ПЭ семейным анамнезом — 50,7% (36 из 71), у первобеременных позднего репродуктивного возраста — 18,9% (7 из 37). В зависимости от степени тяжести ПЭ выделены подгруппа 1A — 56 (62,9%) женщин с умеренной ПЭ и подгруппа 1B — 33 (37,1%) беременные с тяжелой ПЭ. Во 2-ю (контрольную) группу вошли 30 практически здоровых беременных с физиологическим течением гестации. Критерии включения в 1-ю группу: реализация ПЭ у пациенток группы высокого риска ее развития; определяемые на догестационном этапе и зарегистрированные в медицинской документации уровень артериального давления (АД) <130 и <85 мм рт.ст., нормальный индекс массы тела — ИМТ (18,5—24,9 кг/м2), отсутствие метаболических нарушений. Критериями исключения из исследования являлись: выявленные до беременности нарушения углеводного обмена; гестационный сахарный диабет; тяжелая соматическая, аутоиммунная и инфекционная патология; синдром поликистозных яичников; аномалии половых органов; беременность после применения вспомогательных репродуктивных технологий; врожденная патология плода.
Всем женщинам проведено углубленное клинико-лабораторное обследование в сроки гестации 11—14 нед, 18—21 нед и во время клинической реализации ПЭ — 28—36 нед гестации (беременные 2-й группы обследованы в аналогичные сроки). 28 пациенток 1B подгруппы, поступивших изначально с умеренной ПЭ, дополнительно обследовали при нарастании степени ПЭ до тяжелой. Лабораторное обследование беременных включало определение метаболических показателей (глюкоза венозной крови, мочевая кислота, триглицериды — ТГ, липопротеины высокой плотности — ЛПВП, расчет индекса резистентности — HOMA-IR и отношения ТГ/ЛПВП, гормонов (инсулин, плацентарный лактоген — ПЛ, лептин), маркеров протромботического (средний объем тромбоцита, агрегация тромбоцитов с коллагеном) и провоспалительного (ФНО-α, индекс активации лейкоцитов — ИАЛ) статусов, дисфункции эндотелия (циркулирующие эндотелиальные клетки — ЦЭК, метаболиты NO), фактора роста плаценты (ФРП) и плацентарного альфа-1-микроглобулина (ПАМГ-1). Клиническое обследование заключалось в определении типов суточной вариабельности АД, эпизодов гестационного апноэ во сне, субъективной оценки характеристик сна и особенности распределения жировой ткани.
Лабораторно-инструментальная диагностика осуществлялась с использованием биохимического анализатора Architect c4000, гематологического анализатора Sysmex XN-1000, лазерного анализатора агрегации тромбоцитов АЛАТ-2 ООО НПФ «Биола», ультразвуковой системы «Voluson E6» GE Healthcare. Для оценки степени тяжести плацентарной недостаточности (ПН) применяли классификацию А.Н. Стрижакова и соавт. (2014) [9]. Субъективную оценку сна выполняли при помощи анкеты Я.И. Левина (1995) [10]: нормой является оценка больше 22 баллов, пограничный уровень — 19—21 балл, инсомния — 18 баллов и менее. С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) оценивали особенности распределения жировой ткани (K. Tayama и соавт., 1999 [цит. по 11]): толщину подкожной (тПКЖ) и преперитонеальной (тППЖ) жировой ткани с расчетом индекса жировой ткани брюшной стенки (ИЖБС=тППЖ/тПКЖ; индекс больше 1,0 свидетельствует о висцеральном типе отложения жира на брюшной стенке) [11]. Диагноз ПЭ и степень ее тяжести устанавливали в соответствии с критериями ВОЗ, утвержденными МЗ РФ в клиническом протоколе [12].
Статистический анализ. Статистическую обработку данных выполняли на базе программного обеспечения IBM SPSS Statistics 25 HC IMAGO 5.0. Критерии Колмогорова—Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро—Уилка применяли для оценки нормальности распределения значений показателей. Для количественных признаков описательные статистики представлены следующим: средним значением (М) и стандартным отклонением (SD) при нормальном распределении или медианой (Me) с межквартильным размахом [Q1 (25%); Q3 (75%)] при скошенной форме распределения. Сравнение групп проводили с использованием однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) при параметрическом распределении или по критерию U-Манна—Уитни с поправкой Бонферрони при непараметрическом распределении показателей. Для сравнения номинальных признаков применяли критерий χ2 Пирсона, при размерности таблицы сопряженности 2×2‒χ2 Пирсона с поправкой Йейтса. Вклад отдельных показателей в раннее установление диагноза тяжелой ПЭ оценивали с помощью одно- и многомерной логистической регрессии. ROC-анализ использовали для оценки качества прогноза. Возможность применения предлагаемых диагностических критериев в практике оценена тестами клинической эпидемиологии: Se — чувствительность, Sp — специфичность, PPV — прогностическая ценность положительного результата, NPV — прогностическая ценность отрицательного результата, P — точность метода [13]. Оценку взаимосвязей выполняли с помощью корреляционного анализа Спирмена. Результаты считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Анализ клинического течения беременности в обследуемых группах показал, что среди гестационных осложнений у пациенток 1-й группы наиболее высокая частота развития характерна для следующих показателей: угроза прерывания беременности в I триместре — у 31,5% (28 из 89), причем в 12,4% (11 из 89) наблюдений с ретрохориальной гематомой; угроза преждевременных родов — у 29,2% (26 из 89); преждевременные роды — у 23,6% (21 из 89); хроническая плацентарная недостаточность — у 40,4% (36 из 89) и, как следствие, задержка роста плода (ЗРП) — у 24,7% (22 из 89). У беременных 2-й группы осложнений гестации выявлено не было.
В ходе исследования у беременных с ПЭ были выявлены особенности суточной вариабельности АД, характеристик сна и распределения жировой ткани, представленные в табл. 1. Анализ типов суточной вариабельности АД показал, что все беременные контрольной группы имели нормальный тип суточного профиля АД — dipper (ночное снижение АД на 10—20%). Патологические типы суточной вариабельности АД (non-dipper — снижение АД ночью на 0—10% и night-picker — ночное повышение АД), широко изученные при метаболическом синдроме и артериальной гипертензии [14], выявлены у 53,9% (48 из 89) пациенток с ПЭ, причем при тяжелой ПЭ в 1,6 раза чаще, чем при умеренной (χ2=4,29; p=0,04), что отражает важность хронобиологических особенностей АД в развитии ПЭ. Более чем у 50% беременных с ПЭ выявлены эпизоды гестационного апноэ во сне, выступающего аналогом синдрома обструктивного апноэ во сне при МС [15]: подгруппа 1A — 50,0%, 1B — 60,6% (χ2=0,56; p=0,45). Данное состояние сопровождается развитием гипоксии, окислительного стресса и выбросом катехоламинов, ведущих к развитию артериальной гипертензии при ПЭ и МС [15, 16]. Исследование субъективных характеристик сна показало, что оценки меньше 22 баллов набрали 55,4% беременных с умеренной ПЭ и 69,7% пациенток с тяжелой ПЭ (χ2=1,24; p=0,27). Клиническим признаком, играющим важную патогенетическую роль в формировании артериальной гипертензии при МС, выступает висцеральное ожирение [11]. Толщина преперитонеальной (висцеральной) жировой ткани у беременных с ПЭ, имевших до гестации нормальный ИМТ, более чем в 2 раза превышала показатель контрольной группы (pумер, pтяж<0,001). При этом ИЖБС, интегративно отражающий тип отложения жира на брюшной стенке, был равен 1,6 [1,5; 1,7] при умеренной ПЭ и 1,7 [1,5; 1,8] при тяжелой ПЭ, что значительно превышало его уровень в контрольной группе (румер, ртяж<0,001) и свидетельствовало о схожем с МС висцеральном типе отложения жира.
Таблица 1. Особенности суточного профиля АД, характеристик сна и распределения жировой ткани у беременных обследованных групп
| Показатель | Подгруппа 1A (n=56) | Подгруппа 1B (n=33) | 2-я группа (n=30) |
| Особенности суточной вариабельности АД, % (абс.) | |||
| dipper | 55,4 (31)*, # | 30,3 (10)* | 100,0 (30) |
| non-dipper | 30,4 (17)* | 42,4 (14)* | 0 |
| night-picker | 14,3 (8)* | 27,3 (9)**** | 0 |
| Гестационное апноэ во сне | 50,0 (28)* | 60,6 (20)* | 0 |
| Субъективная оценка характеристик сна, % (абс.) | |||
| 22 балла и более | 44,6 (25)* | 30,3 (10)* | 100,0 (30) |
| 19—21 баллов | 16,1 (9)** | 21,2 (7)*** | 0 |
| 18 баллов и менее | 39,3 (22)* | 48,5 (16)* | 0 |
| Характер распределения жировой ткани, Me [Q1; Q3] | |||
| тППЖ, мм | 23,0* [20,5; 27,4] | 24,5* [21,3; 28,8] | 11,2 [8,8; 14,6] |
| тПКЖ, мм | 13,9 [10,4; 18,2] | 14,8 [11,3; 18,9] | 13,5 [10,1; 17,3] |
| ИЖБС | 1,6* [1,5; 1,7] | 1,7* [1,5; 1,8] | 0,8 [0,7; 1,0] |
Примечание. * — статистически значимые различия с показателями 2-й группы (* — p<0,001, ** — p=0,05, *** — p=0,02, ****— p=0,01), # — статистически значимые различия с 1B группой (# — p=0,04).
Результаты динамического лабораторного обследования пациенток 1-й и 2-й групп отражены на рис. 1, рис. 2 и в табл. 2. Известно, что течение беременности сопровождается формированием физиологической ИР и компенсаторной ГИ, закрепленных в филогенезе как наиболее эффективные механизмы энергопластического обеспечения плода [17]. Так, у беременных контрольной группы отмечено статистически значимое увеличение уровней инсулина (p<0,001) и HOMA-IR (p=0,03) к III триместру гестации. При этом данные показатели у беременных 1-й группы превышали уровни контрольной группы при каждом обследовании (p<0,001), что свидетельствует о формировании патологических ИР и ГИ при ПЭ. Ограничение поступления глюкозы в клетки материнского организма компенсируется повышением содержания других энергетических субстратов — атерогенных фракций липидов, обеспечивающих беременную энергией и в то же время усиливающих ИР и ГИ [18], что подтверждается результатами исследования. У беременных с ПЭ уровни ТГ и отношения ТГ/ЛПВП статистически значимо превышали показатели контрольной группы, при этом уровни ЛПВП были статистически значимо ниже в 1-й группе (p<0,001), что указывает на выраженные атерогенные нарушения при ПЭ, свойственные также МС [19].
Рис. 1. Результаты лабораторного обследования беременных в 11—14 нед гестации.
Рис. 2. Результаты лабораторного обследования беременных в 18—21 нед гестации.
Таблица 2. Уровни лабораторных показателей у беременных с ПЭ и контрольной группы в сроке гестации 28—36 нед (Me [Q1; Q3])
| Показатель | Подгруппа 1A (n=56) | Подгруппа 1B (n=33) | 2-я группа (n=30) |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,1 [3,6; 4,7]* # | 5,3 [3,7; 7,2]* | 4,3 [3,9; 4,8] |
| HOMA-IR | 4,13 [3,52; 4,85]* # | 7,35 [5,02; 10,81]* | 1,69 [1,32; 2,14] |
| ТГ, ммоль/л | 3,54 [3,41; 3,72]* # | 3,89 [3,70; 4,08]* | 2,21 [2,01; 2,47] |
| ЛПВП, ммоль/л | 0,89 [0,85; 0,93]* # | 0,83 [0,78; 0,87]* | 1,15 [1,09; 1,21] |
| ТГ / ЛПВП | 4,01 [3,69; 4,25]* # | 4,68 [4,36; 5,10]* | 1,91 [1,68; 2,25] |
| Мочевая кислота, мкмоль/л | 449,4 [421,2; 475,8]* # | 523,7 [489,3; 573,4]* | 245,9 [218,6; 269,3] |
| Инсулин, пмоль/мл | 176,9 [164,5; 190,7]* # | 227,5 [203,7; 252,6]* | 67,1 [56,1; 79,3] |
| Лептин, нг/мл | 95,6 [90,1; 102,0]* # | 114,0 [107,5; 119,7]* | 34,6 [29,2; 40,8] |
| ПЛ, мг/л | 14,7 [13,9; 15,8]* # | 19,4 [16,6; 21,9]* | 7,4 [6,2; 8,7] |
| ФНО-α, пг/мл | 30,2 [27,4; 32,1]* # | 40,7 [36,2; 43,5]* | 12,2 [10,7; 14,8] |
| ИАЛ, М (SD); % | 94 (10 )* # | 148 (16 )* | 0 (9) |
| Метаболиты NO, мкмоль/л | 21,9 [19,7; 24,1]* # | 14,3 [10,8; 17,9]* | 44,6 [40,4; 47,5] |
| ЦЭК, кл/100мкл | 56 [50; 60]* # | 73 [67; 82]* | 24 [20; 29] |
| Средний объем тромбоцита, фл | 9,78 [9,32; 10,24]* # | 12,04 [11,47; 12,70]* | 7,46 [7,21; 7,69] |
| Агрегация тромбоцитов, % | 68,4 [65,2; 71,7]* # | 77,3 [73,2; 82,4]* | 47,4 [44,1; 50,2] |
| ФРП, пг/мл | 234 [218; 256]* # | 181 [160; 201]* | 582 [532; 626] |
| ПАМГ-1, нг/мл | 82,7 [76,1; 88,1]* # | 101,6 [93,8; 110,4]* | 21,9 [18,3; 26,1] |
Примечание. * — статистически значимые различия с показателями контрольной группы (* — p<0,001); # — статистически значимые различия с 1B подгруппой (# — p<0,001).
Среди метаболических показателей интерес также вызывает динамика концентрации мочевой кислоты. Отмечено, что у женщин 1-й группы уровень мочевой кислоты с 18—21 нед гестации значительно выше уровня в контрольной группе (p<0,001). При этом в опубликованных работах в рамках изучения МС подробно описаны механизмы участия гиперурикемии в формировании патологических ИР и ГИ, возникающих и при ПЭ [19].
Ведущую роль в развитии и поддержании патологической ИР и ГИ при МС играет висцеральная жировая ткань, в которой синтезируются различные контринсулярные факторы: лептин, резистин, висфатин, свободные жирные кислоты, ФНО-α, ИЛ-6 и др. [20, 21]. При беременности механизмы формирования физиологических ИР и ГИ обеспечиваются секреторной активностью плаценты, имеющей выраженную контринсулярную направленность [17]. Концентрация ПЛ, лептина, ПАМГ-1, ФНО-α у беременных 2-й группы статистически значимо увеличивалась в динамике гестации (p<0,001 для каждого показателя). В то же время в группе женщин с ПЭ данные показатели были значительно выше во всех сроках обследования (p<0,001 для каждого показателя), что потенцировало формирование патологических ИР и ГИ. Динамика концентрации ФНО-α (медиатора ИР и ведущего воспалительного цитокина) в обследуемых группах также отражала активацию иммунных и провоспалительных сдвигов при беременности, причем при ПЭ данные изменения достигали выраженных нарушений, отмечаемых многими авторами, что делает ее схожей с таковой при МС, неотъемлемой частью которого является низкоинтенсивное хроническое системное метавоспаление [22]. Провоспалительные нарушения при ПЭ дополнительно подтверждаются статистически значимым преобладанием ИАЛ, по сравнению с таковым в контрольной группе (p<0,001). Помимо повышения функциональной активности лейкоцитов отмечено нарастание активности тромбоцитарного звена. При физиологической беременности к III триместру увеличиваются средний объем тромбоцитов, отражающий нарастание молодых и активированных кровяных пластинок, имеющих более крупные размеры, а также агрегационная активность тромбоцитов в тесте с коллагеном. У пациенток с ПЭ данные показатели с 18—21 нед гестации начинают превалировать по сравнению с таковыми в контрольной группе (p<0,001), что свидетельствует о развитии протромботического статуса при ПЭ. Согласно полученным данным содержание ФРП у беременных 1-й группы статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (p<0,001 в каждом сроке обследования). Указанный пептид относится к семейству белков фактора роста сосудистого эндотелия, снижение которого отмечено при МС, что свидетельствует о схожести антиангиогенных сдвигов при ПЭ и МС [23]. Клинические проявления ПЭ в виде артериальной гипертензии, протеинурии и полиорганной недостаточности являются следствием дисфункции эндотелия, в развитии которой ведущее участие принимают патологические ИР и ГИ, а также ассоциированные с ними изменения, описанные ранее [18]. Для объективизации дисфункции эндотелия оценено содержание метаболитов NO (мощнейшего вазодилататора и ангиопротектора в организме) и ЦЭК. Пациентки 1-й и 2-й групп не имели различий по указанным параметрам в 11—14 нед гестации, однако, начиная со 2-го срока обследования, в группе с ПЭ количество ЦЭК статистически значительно превышало (p<0,001), а уровень метаболитов NO был значимо ниже (p<0,001) показателей контрольной группы.
Проведенный корреляционный анализ показал, что уровни HOMA-IR, инсулина имеют сильную положительную связь с количеством ЦЭК (r=0,89; r=0,86; p<0,001), ФНО-α (r=0,85; r=0,83, при p<0,001), агрегацией тромбоцитов (r=0,87; r=0,81; p<0,001) и сильную отрицательную связь с содержанием метаболитов NO (r=0,88; r=0,81; p<0,001), ФРП (r=0,85; r=0,84; p<0,001), что свидетельствует о ведущей роли патологических ИР и ГИ в развитии ПЭ.
Результаты обследования 28 беременных подгруппы1B, имевших при поступлении умеренную ПЭ, которая в последующем прогрессировала до тяжелой степени, позволили изучить информационную ценность клинических и лабораторных параметров в отношении ранней диагностики тяжелой ПЭ. Медиана времени появления основных диагностических критериев тяжелой ПЭ (АД ≥160 и 110 мм рт.ст., протеинурия ≥5 г/сут) от момента госпитализации составила 4,5 [2,5; 8,0] сут. У данных женщин на этапе умеренной ПЭ среди изученных лабораторных параметров уровень инсулина (203,7 [189,6; 223,4] пмоль/мл; p<0,001), ФНО-α (34,7 [31,2; 36,8] пг/мл; p=0,02), средний объем тромбоцита (10,54 [9,92; 10,95] фл; p=0,02), ЦЭК (61 [57; 68] кл/100 мкл; p=0,03) статистически значимо превышали, а уровень ФРП (201 [183; 219] пг/мл; p<0,001) был статистически значимо ниже, чем в подгруппе 1A (умеренная ПЭ, не трансформирующаяся в тяжелую ПЭ). Методом одномерного анализа проведена оценка информационной ценности указанных маркеров в качестве дополнительных параметров ранней диагностики тяжелого течения ПЭ (табл. 3).
Таблица 3. Информационная ценность лабораторных параметров для ранней диагностики тяжелой ПЭ
| Показатель | AUC | Точка отсечения | Направление изменения | ОШ (95% ДИ) | p | Se,% | Sp,% |
| Инсулин, пмоль/мл | 0,713 | 195,1 | Увеличение — плохо | 1,38 (1,10—1,74)* | 0,005 | 69,7 | 60,7 |
| ФРП, пг/мл | 0,712 | 217,0 | Уменьшение — плохо | 0,69 (0,54—0,87)* | 0,002 | 63,6 | 66,1 |
| ФНО-α, пг/мл | 0,669 | 31,1 | Увеличение — плохо | 1,15 (1,04—1,28) | 0,009 | 68,7 | 64,3 |
| Средний объем тромбоцита, фл | 0,667 | 10,2 | Увеличение — плохо | 2,38 (1,16—4,89) | 0,019 | 66,7 | 67,9 |
| ЦЭК, кл/100 мкл | 0,674 | 62,5 | Увеличение — плохо | 1,11 (1,03—1,20) | 0,008 | 68,7 | 57,8 |
Примечание. * — показано ОШ при изменении признака на 10.
Как видно из полученных результатов, при ранней диагностике тяжелой ПЭ наибольший уровень информативности был выявлен при определении инсулина (AUC=0,713) и ФРП (AUC=0,712), что подтверждает важную роль дисметаболических явлений (патологических ГИ и ИР) в патогенезе ПЭ и дополнительное участие дисфункции ФПК в прогрессировании указанных патологических изменений. Полученные данные позволили разработать новый диагностический индекс для ранней диагностики тяжелой ПЭ: диагностический индекс = инсулин ÷ ФРП (AUC=0,733 — «хорошее» качество, ОШ 1,70 (95% доверительный интервал 1,04—1,28, при изменении признака на 0,1; p<0,001). Диагностический индекс ≥0,9 свидетельствует о тяжелой ПЭ, индекс <0,9 указывает на умеренную степень ПЭ. Расчет тестов клинической эпидемиологии для разработанного диагностического индекса обосновал возможность его клинического применения: Se=72,7%, Sp=69,6%, PPV=57,1%, NPV=80,9%, p=70,8%.
Необходимо отметить, что диагностический индекс отражает лишь лабораторные изменения при ПЭ без учета индивидуальных клинических особенностей. С помощью одномерного анализа определена информационная ценность патологических типов суточного профиля АД (non-dipper, night-picker), гестационного апноэ во сне, инсомнии (<22 баллов), висцерального типа отложения жира для ранней диагностики тяжелого течения ПЭ (табл. 4).
Таблица 4. Информационная ценность патологических клинических проявлений для ранней диагностики тяжелой ПЭ
| Показатель | AUC | ОШ (95% ДИ) | p | Se, % | Sp, % | PPV, % | NPV, % | P, % |
| Патологические типы суточного профиля АД | 0,665 | 4,17 (1,60—10,84) | 0,003 | 75,8 | 57,1 | 50,9 | 80,1 | 66,3 |
| Инсомния | 0,627 | 2,87 (1,18—6,97) | 0,020 | 57,6 | 67,9 | 51,3 | 73,1 | 62,9 |
| Гестационное апноэ во сне | 0,562 | 1,65 (0,69—3,96) | 0,260 | 60,6 | 51,8 | 42,5 | 69,1 | 56,2 |
| Висцеральный тип отложения жира | 0,506 | 1,05 (0,43—2,56) | 0,915 | 63,6 | 37,5 | 37,4 | 63,7 | 51,7 |
Комплексное применение изученных клинических и лабораторных особенностей для ранней диагностики тяжелой ПЭ реализовано в многомерной модели логистической регрессии, наиболее эффективной при использовании в качестве переменных диагностического индекса и патологических типов вариабельности АД (табл. 5). Интегративная результирующая (Z) рассчитывается по формуле: Z=5,11×ДИ+1,44×суточный профиль АД — 6,35, где ДИ = инсулин ÷ ФРП; суточный профиль АД равен 1 при наличии у беременной суточного профиля АД non-dipper или night-picker, равен 0 в отсутствие у беременной с ПЭ указанных патологических типов суточного профиля АД. Полученное значение Z применяется для расчета вероятности наличия тяжелой ПЭ (p=1/1+е–Z, где e=const=2,72). Значения p≥0,34 соответствуют тяжелой ПЭ, значение p<0,34 отражает умеренную ПЭ.
Таблица 5. Параметры модели ранней диагностики тяжелой ПЭ
| Показатель | Параметры модели | Классификационная способность | ||||
| Коэффициент регрессии, b1...bk | ОШ (95% ДИ) | p | точка отсечения | Se, % | Sp, % | |
| Диагностический индекс | 5,11 | 1,67 (1,25—2,23) | 0,001 | 0,34 | 84,8 | 71,4 |
| Суточный профиль АД | 1,44 | 4,20 (1,45—12,21) | 0,008 | |||
| Константа (b0) | ‒6,35 | — | <0,001 | |||
ROC-анализ показал «очень хорошее» качество модели: AUC=0,804, 95% ДИ 0,704—0,904, SE=0,051; p<0,001. Показатели основных операционных характеристик клинической эпидемиологии свидетельствуют о высокой диагностической значимости модели: чувствительность модели при выбранной точке отсечения (0,34) составила 84,8%, специфичность — 71,4%. ROC-кривые модели, диагностического индекса, отдельных лабораторных и клинических показателей представлены на рис. 3.
Рис. 3. ROC-кривые модели, диагностического индекса (ДИ), отдельных лабораторных и клинических показателей ранней диагностики тяжелой ПЭ.
Заключение
Формирование при беременности физиологических ИР и ГИ, атерогенного сдвига липидного состава крови, гиперкоагуляционных и провоспалительных изменений, активации эндотелиальной функции под действием плацентарных контринсулярных факторов направлено на реализацию важнейшей эволюционной функции — энергопластического обеспечения плода — и в то же время выступает предпосылками формирования акушерской патологии при срыве механизмов гестационной адаптации.
В развитии ПЭ ведущими патогенетическими звеньями являются патологические ИР и ГИ, ассоциированные с атерогенными, иммунометаболическими и провоспалительными нарушениями, гиперурикемией, гиперлептинемией, протромботическим статусом, антиангиогенным состоянием и дисфункцией эндотелия, клинически реализующимися в артериальной гипертензии, протеинурии и полиорганной недостаточности, что отражает выраженное патогенетическое сходство ПЭ и МС.
Выявленные патофизиологические особенности формирования ПЭ позволили разработать дополнительные критерии ранней диагностики тяжелой ПЭ: диагностический индекс (инсулин ÷ ФРП), отражающий совокупность системных (патологические ИР и ГИ) и локальных изменений, связанных с развитием фетоплацентарного комплекса; модель ранней диагностики тяжелой ПЭ, интегративно объединяющая лабораторные (диагностический индекс) и клинические (патологические типы суточной вариабельности АД) особенности данного осложнения гестации. Применение диагностического индекса и модели позволит оптимизировать выбор врачебной тактики и снизить частоту осложненных форм ПЭ, обеспечить улучшение акушерских и перинатальных исходов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — И.С. Липатов, Ю.В. Тезиков
Сбор и обработка материала — Ю.В. Тезиков, А.Р. Азаматов
Статистическая обработка данных — Ю.В. Тезиков, А.Р. Азаматов
Написание текста — И.С. Липатов, А.Р. Азаматов
Редактирование — Ю.В. Тезиков
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.