Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Азаматов А.Р.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Тезиков Ю.В.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Липатов И.С.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Патогенетическое обоснование ранних диагностических критериев тяжелой преэклампсии

Авторы:

Азаматов А.Р., Тезиков Ю.В., Липатов И.С.

Подробнее об авторах

Просмотров: 849

Загрузок: 32


Как цитировать:

Азаматов А.Р., Тезиков Ю.В., Липатов И.С. Патогенетическое обоснование ранних диагностических критериев тяжелой преэклампсии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2021;21(2):5‑13.
Azamatov AR, Tezikov YuV, Lipatov IS. Pathogenesis-wise substantiation of early diagnostic criteria for severe pre-eclampsia. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2021;21(2):5‑13. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/rosakush2021210215

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ста­тис­ти­чес­кий ана­лиз пре­дик­то­ров эф­фек­тив­нос­ти при­ме­не­ния ком­плексно­го фи­зи­оте­ра­пев­ти­чес­ко­го воз­действия у па­ци­ен­ток с ин­во­лю­тив­ны­ми из­ме­не­ни­ями ко­жи. Вос­ста­но­ви­тель­ные би­отех­но­ло­гии, про­фи­лак­ти­чес­кая, циф­ро­вая и пре­дик­тив­ная ме­ди­ци­на. 2024;(1):13-20
Ви­та­ми­ны груп­пы B и за­бо­ле­ва­ния пе­ри­фе­ри­чес­кой нер­вной сис­те­мы. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(5):75-82
Мо­че­вая кис­ло­та сы­во­рот­ки кро­ви — ме­та­бо­ли­чес­кий мар­кер не­ал­ко­голь­ной жи­ро­вой бо­лез­ни пе­че­ни. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(2):36-42
Оцен­ка сос­то­яния ор­га­нов и тка­ней рта у лиц с де­фек­та­ми зуб­ных ря­дов на фо­не ме­та­бо­ли­чес­ко­го син­дро­ма. Сто­ма­то­ло­гия. 2024;(3):31-38
Пер­со­ни­фи­ци­ро­ван­ное при­ме­не­ние ле­чеб­ных фи­зи­чес­ких фак­то­ров у боль­ных с ме­та­бо­ли­чес­ким син­дро­мом. Вос­ста­но­ви­тель­ные би­отех­но­ло­гии, про­фи­лак­ти­чес­кая, циф­ро­вая и пре­дик­тив­ная ме­ди­ци­на. 2024;(2):5-11
Вли­яние ме­та­бо­ли­чес­ких по­ка­за­те­лей и фак­то­ров рис­ка на сур­фак­тан­тные бел­ки SP-A и SP-D при аб­до­ми­наль­ном ожи­ре­нии. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):60-66
Кож­ные из­ме­не­ния как воз­мож­ные кли­ни­чес­кие мар­ке­ры са­хар­но­го ди­абе­та и ме­та­бо­ли­чес­ко­го син­дро­ма. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(7):101-107
Ког­ни­тив­ные на­ру­ше­ния и эмо­ци­ональ­ные расстройства и их кор­рек­ция у жен­щин в пе­ри­ме­но­па­узаль­ном пе­ри­оде. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(6):48-53
Су­деб­но-ме­ди­цин­ская ха­рак­те­рис­ти­ка слу­ча­ев вне­зап­ной смер­ти лиц с ме­та­бо­ли­чес­ким син­дро­мом. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2024;(4):54-57
Ме­та­бо­ли­чес­кий син­дром в кли­ни­чес­кой пси­хи­ат­ри­чес­кой прак­ти­ке. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(8):13-20

Введение

Современный этап развития акушерства характеризуется колоссальным прогрессом в вопросах изучения преэклампсии (ПЭ), однако данное осложнение гестации продолжает оставаться проблемой мирового масштаба [1, 2]. В литературе широко представлены данные, показывающие несовершенство существующих диагностических критериев степени тяжести ПЭ, которые порой не отражают истинную тяжесть состояния и возможность быстрого прогрессирования вплоть до летального исхода [3]. С точки зрения практического применения разработанных критериев наибольшие трудности возникают при диагностике умеренной ПЭ ввиду непредсказуемости ее клинической трансформации в тяжелую степень [3, 4].

Рассматривая вопрос прогнозирования и диагностики в медицине, можно отметить, что среди методологических возможностей наибольшей простотой обладают отдельные факторы и показатели, однако ситуация с наличием единственного высокоэффективного признака диагностики встречается крайне редко [5]. Бесперспективность применения данного подхода в отношении ПЭ определяется многогранностью ее патогенеза [6]. В связи с этим широкое распространение получают разрабатываемые прогностические и диагностические индексы, многофакторные статистические модели, отражающие совокупность патогенетически значимых показателей, что обеспечивает их высокую информационную ценность [5, 7].

В настоящее время в изучении акушерской патологии все большее внимание уделяется дисметаболическим явлениям с учетом того, что формирующиеся инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемия (ГИ) определяют беременность в качестве естественной модели метаболического синдрома (МС) [8]. Углубленное изучение указанных механизмов в развитии ПЭ позволит раскрыть новые патогенетические аспекты данной патологии и поможет в поиске и обосновании дополнительных критериев ранней диагностики тяжелой ПЭ.

Цель исследования — разработать ранние диагностические критерии тяжелой ПЭ с учетом выявленных патогенетически значимых особенностей течения данного осложнения беременности.

Материал и методы

Выполнено проспективное наблюдательное исследование, в котором приняли участие 210 беременных, состоявших на диспансерном учете в женских консультациях г. Самары и поступивших на родоразрешение в Перинатальный центр ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» в 2016—2019 гг. Среди указанных пациенток 180 беременных имели факторы высокого риска развития ПЭ: 40,0% (72 пациентки из 180) — отягощенный ПЭ акушерский анамнез, 39,4% (71 из 180) — отягощенный ПЭ семейный анамнез и 20,6% (37 из 180) были первобеременными позднего репродуктивного возраста), при этом 89 (49,4%) беременных с реализовавшейся ПЭ ретроспективно были отнесены к 1-й группе. Число наблюдений реализации ПЭ у беременных с отягощенным ПЭ акушерским анамнезом составило 63,9% (46 из 72), с отягощенным ПЭ семейным анамнезом — 50,7% (36 из 71), у первобеременных позднего репродуктивного возраста — 18,9% (7 из 37). В зависимости от степени тяжести ПЭ выделены подгруппа 1A — 56 (62,9%) женщин с умеренной ПЭ и подгруппа 1B — 33 (37,1%) беременные с тяжелой ПЭ. Во 2-ю (контрольную) группу вошли 30 практически здоровых беременных с физиологическим течением гестации. Критерии включения в 1-ю группу: реализация ПЭ у пациенток группы высокого риска ее развития; определяемые на догестационном этапе и зарегистрированные в медицинской документации уровень артериального давления (АД) <130 и <85 мм рт.ст., нормальный индекс массы тела — ИМТ (18,5—24,9 кг/м2), отсутствие метаболических нарушений. Критериями исключения из исследования являлись: выявленные до беременности нарушения углеводного обмена; гестационный сахарный диабет; тяжелая соматическая, аутоиммунная и инфекционная патология; синдром поликистозных яичников; аномалии половых органов; беременность после применения вспомогательных репродуктивных технологий; врожденная патология плода.

Всем женщинам проведено углубленное клинико-лабораторное обследование в сроки гестации 11—14 нед, 18—21 нед и во время клинической реализации ПЭ — 28—36 нед гестации (беременные 2-й группы обследованы в аналогичные сроки). 28 пациенток 1B подгруппы, поступивших изначально с умеренной ПЭ, дополнительно обследовали при нарастании степени ПЭ до тяжелой. Лабораторное обследование беременных включало определение метаболических показателей (глюкоза венозной крови, мочевая кислота, триглицериды — ТГ, липопротеины высокой плотности — ЛПВП, расчет индекса резистентности — HOMA-IR и отношения ТГ/ЛПВП, гормонов (инсулин, плацентарный лактоген — ПЛ, лептин), маркеров протромботического (средний объем тромбоцита, агрегация тромбоцитов с коллагеном) и провоспалительного (ФНО-α, индекс активации лейкоцитов — ИАЛ) статусов, дисфункции эндотелия (циркулирующие эндотелиальные клетки — ЦЭК, метаболиты NO), фактора роста плаценты (ФРП) и плацентарного альфа-1-микроглобулина (ПАМГ-1). Клиническое обследование заключалось в определении типов суточной вариабельности АД, эпизодов гестационного апноэ во сне, субъективной оценки характеристик сна и особенности распределения жировой ткани.

Лабораторно-инструментальная диагностика осуществлялась с использованием биохимического анализатора Architect c4000, гематологического анализатора Sysmex XN-1000, лазерного анализатора агрегации тромбоцитов АЛАТ-2 ООО НПФ «Биола», ультразвуковой системы «Voluson E6» GE Healthcare. Для оценки степени тяжести плацентарной недостаточности (ПН) применяли классификацию А.Н. Стрижакова и соавт. (2014) [9]. Субъективную оценку сна выполняли при помощи анкеты Я.И. Левина (1995) [10]: нормой является оценка больше 22 баллов, пограничный уровень — 19—21 балл, инсомния — 18 баллов и менее. С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) оценивали особенности распределения жировой ткани (K. Tayama и соавт., 1999 [цит. по 11]): толщину подкожной (тПКЖ) и преперитонеальной (тППЖ) жировой ткани с расчетом индекса жировой ткани брюшной стенки (ИЖБС=тППЖ/тПКЖ; индекс больше 1,0 свидетельствует о висцеральном типе отложения жира на брюшной стенке) [11]. Диагноз ПЭ и степень ее тяжести устанавливали в соответствии с критериями ВОЗ, утвержденными МЗ РФ в клиническом протоколе [12].

Статистический анализ. Статистическую обработку данных выполняли на базе программного обеспечения IBM SPSS Statistics 25 HC IMAGO 5.0. Критерии Колмогорова—Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро—Уилка применяли для оценки нормальности распределения значений показателей. Для количественных признаков описательные статистики представлены следующим: средним значением (М) и стандартным отклонением (SD) при нормальном распределении или медианой (Me) с межквартильным размахом [Q1 (25%); Q3 (75%)] при скошенной форме распределения. Сравнение групп проводили с использованием однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) при параметрическом распределении или по критерию U-Манна—Уитни с поправкой Бонферрони при непараметрическом распределении показателей. Для сравнения номинальных признаков применяли критерий χ2 Пирсона, при размерности таблицы сопряженности 2×2‒χ2 Пирсона с поправкой Йейтса. Вклад отдельных показателей в раннее установление диагноза тяжелой ПЭ оценивали с помощью одно- и многомерной логистической регрессии. ROC-анализ использовали для оценки качества прогноза. Возможность применения предлагаемых диагностических критериев в практике оценена тестами клинической эпидемиологии: Se — чувствительность, Sp — специфичность, PPV — прогностическая ценность положительного результата, NPV — прогностическая ценность отрицательного результата, P — точность метода [13]. Оценку взаимосвязей выполняли с помощью корреляционного анализа Спирмена. Результаты считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Анализ клинического течения беременности в обследуемых группах показал, что среди гестационных осложнений у пациенток 1-й группы наиболее высокая частота развития характерна для следующих показателей: угроза прерывания беременности в I триместре — у 31,5% (28 из 89), причем в 12,4% (11 из 89) наблюдений с ретрохориальной гематомой; угроза преждевременных родов — у 29,2% (26 из 89); преждевременные роды — у 23,6% (21 из 89); хроническая плацентарная недостаточность — у 40,4% (36 из 89) и, как следствие, задержка роста плода (ЗРП) — у 24,7% (22 из 89). У беременных 2-й группы осложнений гестации выявлено не было.

В ходе исследования у беременных с ПЭ были выявлены особенности суточной вариабельности АД, характеристик сна и распределения жировой ткани, представленные в табл. 1. Анализ типов суточной вариабельности АД показал, что все беременные контрольной группы имели нормальный тип суточного профиля АД — dipper (ночное снижение АД на 10—20%). Патологические типы суточной вариабельности АД (non-dipper — снижение АД ночью на 0—10% и night-picker — ночное повышение АД), широко изученные при метаболическом синдроме и артериальной гипертензии [14], выявлены у 53,9% (48 из 89) пациенток с ПЭ, причем при тяжелой ПЭ в 1,6 раза чаще, чем при умеренной (χ2=4,29; p=0,04), что отражает важность хронобиологических особенностей АД в развитии ПЭ. Более чем у 50% беременных с ПЭ выявлены эпизоды гестационного апноэ во сне, выступающего аналогом синдрома обструктивного апноэ во сне при МС [15]: подгруппа 1A — 50,0%, 1B — 60,6% (χ2=0,56; p=0,45). Данное состояние сопровождается развитием гипоксии, окислительного стресса и выбросом катехоламинов, ведущих к развитию артериальной гипертензии при ПЭ и МС [15, 16]. Исследование субъективных характеристик сна показало, что оценки меньше 22 баллов набрали 55,4% беременных с умеренной ПЭ и 69,7% пациенток с тяжелой ПЭ (χ2=1,24; p=0,27). Клиническим признаком, играющим важную патогенетическую роль в формировании артериальной гипертензии при МС, выступает висцеральное ожирение [11]. Толщина преперитонеальной (висцеральной) жировой ткани у беременных с ПЭ, имевших до гестации нормальный ИМТ, более чем в 2 раза превышала показатель контрольной группы (pумер, pтяж<0,001). При этом ИЖБС, интегративно отражающий тип отложения жира на брюшной стенке, был равен 1,6 [1,5; 1,7] при умеренной ПЭ и 1,7 [1,5; 1,8] при тяжелой ПЭ, что значительно превышало его уровень в контрольной группе (румер, ртяж<0,001) и свидетельствовало о схожем с МС висцеральном типе отложения жира.

Таблица 1. Особенности суточного профиля АД, характеристик сна и распределения жировой ткани у беременных обследованных групп

Показатель

Подгруппа 1A (n=56)

Подгруппа 1B (n=33)

2-я группа (n=30)

Особенности суточной вариабельности АД, % (абс.)

dipper

55,4 (31)*, #

30,3 (10)*

100,0 (30)

non-dipper

30,4 (17)*

42,4 (14)*

0

night-picker

14,3 (8)*

27,3 (9)****

0

Гестационное апноэ во сне

50,0 (28)*

60,6 (20)*

0

Субъективная оценка характеристик сна, % (абс.)

22 балла и более

44,6 (25)*

30,3 (10)*

100,0 (30)

19—21 баллов

16,1 (9)**

21,2 (7)***

0

18 баллов и менее

39,3 (22)*

48,5 (16)*

0

Характер распределения жировой ткани, Me [Q1; Q3]

тППЖ, мм

23,0* [20,5; 27,4]

24,5* [21,3; 28,8]

11,2 [8,8; 14,6]

тПКЖ, мм

13,9 [10,4; 18,2]

14,8 [11,3; 18,9]

13,5 [10,1; 17,3]

ИЖБС

1,6* [1,5; 1,7]

1,7* [1,5; 1,8]

0,8 [0,7; 1,0]

Примечание. * — статистически значимые различия с показателями 2-й группы (* — p<0,001, ** — p=0,05, *** — p=0,02, ****— p=0,01), # — статистически значимые различия с 1B группой (#p=0,04).

Результаты динамического лабораторного обследования пациенток 1-й и 2-й групп отражены на рис. 1, рис. 2 и в табл. 2. Известно, что течение беременности сопровождается формированием физиологической ИР и компенсаторной ГИ, закрепленных в филогенезе как наиболее эффективные механизмы энергопластического обеспечения плода [17]. Так, у беременных контрольной группы отмечено статистически значимое увеличение уровней инсулина (p<0,001) и HOMA-IR (p=0,03) к III триместру гестации. При этом данные показатели у беременных 1-й группы превышали уровни контрольной группы при каждом обследовании (p<0,001), что свидетельствует о формировании патологических ИР и ГИ при ПЭ. Ограничение поступления глюкозы в клетки материнского организма компенсируется повышением содержания других энергетических субстратов — атерогенных фракций липидов, обеспечивающих беременную энергией и в то же время усиливающих ИР и ГИ [18], что подтверждается результатами исследования. У беременных с ПЭ уровни ТГ и отношения ТГ/ЛПВП статистически значимо превышали показатели контрольной группы, при этом уровни ЛПВП были статистически значимо ниже в 1-й группе (p<0,001), что указывает на выраженные атерогенные нарушения при ПЭ, свойственные также МС [19].

Рис. 1. Результаты лабораторного обследования беременных в 11—14 нед гестации.

Рис. 2. Результаты лабораторного обследования беременных в 18—21 нед гестации.

Таблица 2. Уровни лабораторных показателей у беременных с ПЭ и контрольной группы в сроке гестации 28—36 нед (Me [Q1; Q3])

Показатель

Подгруппа 1A (n=56)

Подгруппа 1B (n=33)

2-я группа (n=30)

Глюкоза, ммоль/л

4,1 [3,6; 4,7]* #

5,3 [3,7; 7,2]*

4,3 [3,9; 4,8]

HOMA-IR

4,13 [3,52; 4,85]* #

7,35 [5,02; 10,81]*

1,69 [1,32; 2,14]

ТГ, ммоль/л

3,54 [3,41; 3,72]* #

3,89 [3,70; 4,08]*

2,21 [2,01; 2,47]

ЛПВП, ммоль/л

0,89 [0,85; 0,93]* #

0,83 [0,78; 0,87]*

1,15 [1,09; 1,21]

ТГ / ЛПВП

4,01 [3,69; 4,25]* #

4,68 [4,36; 5,10]*

1,91 [1,68; 2,25]

Мочевая кислота, мкмоль/л

449,4 [421,2; 475,8]* #

523,7 [489,3; 573,4]*

245,9 [218,6; 269,3]

Инсулин, пмоль/мл

176,9 [164,5; 190,7]* #

227,5 [203,7; 252,6]*

67,1 [56,1; 79,3]

Лептин, нг/мл

95,6 [90,1; 102,0]* #

114,0 [107,5; 119,7]*

34,6 [29,2; 40,8]

ПЛ, мг/л

14,7 [13,9; 15,8]* #

19,4 [16,6; 21,9]*

7,4 [6,2; 8,7]

ФНО-α, пг/мл

30,2 [27,4; 32,1]* #

40,7 [36,2; 43,5]*

12,2 [10,7; 14,8]

ИАЛ, М (SD); %

94 (10 )* #

148 (16 )*

0 (9)

Метаболиты NO, мкмоль/л

21,9 [19,7; 24,1]* #

14,3 [10,8; 17,9]*

44,6 [40,4; 47,5]

ЦЭК, кл/100мкл

56 [50; 60]* #

73 [67; 82]*

24 [20; 29]

Средний объем тромбоцита, фл

9,78 [9,32; 10,24]* #

12,04 [11,47; 12,70]*

7,46 [7,21; 7,69]

Агрегация тромбоцитов, %

68,4 [65,2; 71,7]* #

77,3 [73,2; 82,4]*

47,4 [44,1; 50,2]

ФРП, пг/мл

234 [218; 256]* #

181 [160; 201]*

582 [532; 626]

ПАМГ-1, нг/мл

82,7 [76,1; 88,1]* #

101,6 [93,8; 110,4]*

21,9 [18,3; 26,1]

Примечание. * — статистически значимые различия с показателями контрольной группы (* — p<0,001); # — статистически значимые различия с 1B подгруппой (#p<0,001).

Среди метаболических показателей интерес также вызывает динамика концентрации мочевой кислоты. Отмечено, что у женщин 1-й группы уровень мочевой кислоты с 18—21 нед гестации значительно выше уровня в контрольной группе (p<0,001). При этом в опубликованных работах в рамках изучения МС подробно описаны механизмы участия гиперурикемии в формировании патологических ИР и ГИ, возникающих и при ПЭ [19].

Ведущую роль в развитии и поддержании патологической ИР и ГИ при МС играет висцеральная жировая ткань, в которой синтезируются различные контринсулярные факторы: лептин, резистин, висфатин, свободные жирные кислоты, ФНО-α, ИЛ-6 и др. [20, 21]. При беременности механизмы формирования физиологических ИР и ГИ обеспечиваются секреторной активностью плаценты, имеющей выраженную контринсулярную направленность [17]. Концентрация ПЛ, лептина, ПАМГ-1, ФНО-α у беременных 2-й группы статистически значимо увеличивалась в динамике гестации (p<0,001 для каждого показателя). В то же время в группе женщин с ПЭ данные показатели были значительно выше во всех сроках обследования (p<0,001 для каждого показателя), что потенцировало формирование патологических ИР и ГИ. Динамика концентрации ФНО-α (медиатора ИР и ведущего воспалительного цитокина) в обследуемых группах также отражала активацию иммунных и провоспалительных сдвигов при беременности, причем при ПЭ данные изменения достигали выраженных нарушений, отмечаемых многими авторами, что делает ее схожей с таковой при МС, неотъемлемой частью которого является низкоинтенсивное хроническое системное метавоспаление [22]. Провоспалительные нарушения при ПЭ дополнительно подтверждаются статистически значимым преобладанием ИАЛ, по сравнению с таковым в контрольной группе (p<0,001). Помимо повышения функциональной активности лейкоцитов отмечено нарастание активности тромбоцитарного звена. При физиологической беременности к III триместру увеличиваются средний объем тромбоцитов, отражающий нарастание молодых и активированных кровяных пластинок, имеющих более крупные размеры, а также агрегационная активность тромбоцитов в тесте с коллагеном. У пациенток с ПЭ данные показатели с 18—21 нед гестации начинают превалировать по сравнению с таковыми в контрольной группе (p<0,001), что свидетельствует о развитии протромботического статуса при ПЭ. Согласно полученным данным содержание ФРП у беременных 1-й группы статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (p<0,001 в каждом сроке обследования). Указанный пептид относится к семейству белков фактора роста сосудистого эндотелия, снижение которого отмечено при МС, что свидетельствует о схожести антиангиогенных сдвигов при ПЭ и МС [23]. Клинические проявления ПЭ в виде артериальной гипертензии, протеинурии и полиорганной недостаточности являются следствием дисфункции эндотелия, в развитии которой ведущее участие принимают патологические ИР и ГИ, а также ассоциированные с ними изменения, описанные ранее [18]. Для объективизации дисфункции эндотелия оценено содержание метаболитов NO (мощнейшего вазодилататора и ангиопротектора в организме) и ЦЭК. Пациентки 1-й и 2-й групп не имели различий по указанным параметрам в 11—14 нед гестации, однако, начиная со 2-го срока обследования, в группе с ПЭ количество ЦЭК статистически значительно превышало (p<0,001), а уровень метаболитов NO был значимо ниже (p<0,001) показателей контрольной группы.

Проведенный корреляционный анализ показал, что уровни HOMA-IR, инсулина имеют сильную положительную связь с количеством ЦЭК (r=0,89; r=0,86; p<0,001), ФНО-α (r=0,85; r=0,83, при p<0,001), агрегацией тромбоцитов (r=0,87; r=0,81; p<0,001) и сильную отрицательную связь с содержанием метаболитов NO (r=0,88; r=0,81; p<0,001), ФРП (r=0,85; r=0,84; p<0,001), что свидетельствует о ведущей роли патологических ИР и ГИ в развитии ПЭ.

Результаты обследования 28 беременных подгруппы1B, имевших при поступлении умеренную ПЭ, которая в последующем прогрессировала до тяжелой степени, позволили изучить информационную ценность клинических и лабораторных параметров в отношении ранней диагностики тяжелой ПЭ. Медиана времени появления основных диагностических критериев тяжелой ПЭ (АД ≥160 и 110 мм рт.ст., протеинурия ≥5 г/сут) от момента госпитализации составила 4,5 [2,5; 8,0] сут. У данных женщин на этапе умеренной ПЭ среди изученных лабораторных параметров уровень инсулина (203,7 [189,6; 223,4] пмоль/мл; p<0,001), ФНО-α (34,7 [31,2; 36,8] пг/мл; p=0,02), средний объем тромбоцита (10,54 [9,92; 10,95] фл; p=0,02), ЦЭК (61 [57; 68] кл/100 мкл; p=0,03) статистически значимо превышали, а уровень ФРП (201 [183; 219] пг/мл; p<0,001) был статистически значимо ниже, чем в подгруппе 1A (умеренная ПЭ, не трансформирующаяся в тяжелую ПЭ). Методом одномерного анализа проведена оценка информационной ценности указанных маркеров в качестве дополнительных параметров ранней диагностики тяжелого течения ПЭ (табл. 3).

Таблица 3. Информационная ценность лабораторных параметров для ранней диагностики тяжелой ПЭ

Показатель

AUC

Точка отсечения

Направление изменения

ОШ (95% ДИ)

p

Se,%

Sp,%

Инсулин, пмоль/мл

0,713

195,1

Увеличение — плохо

1,38 (1,10—1,74)*

0,005

69,7

60,7

ФРП, пг/мл

0,712

217,0

Уменьшение — плохо

0,69 (0,54—0,87)*

0,002

63,6

66,1

ФНО-α, пг/мл

0,669

31,1

Увеличение — плохо

1,15 (1,04—1,28)

0,009

68,7

64,3

Средний объем тромбоцита, фл

0,667

10,2

Увеличение — плохо

2,38 (1,16—4,89)

0,019

66,7

67,9

ЦЭК, кл/100 мкл

0,674

62,5

Увеличение — плохо

1,11 (1,03—1,20)

0,008

68,7

57,8

Примечание. * — показано ОШ при изменении признака на 10.

Как видно из полученных результатов, при ранней диагностике тяжелой ПЭ наибольший уровень информативности был выявлен при определении инсулина (AUC=0,713) и ФРП (AUC=0,712), что подтверждает важную роль дисметаболических явлений (патологических ГИ и ИР) в патогенезе ПЭ и дополнительное участие дисфункции ФПК в прогрессировании указанных патологических изменений. Полученные данные позволили разработать новый диагностический индекс для ранней диагностики тяжелой ПЭ: диагностический индекс = инсулин ÷ ФРП (AUC=0,733 — «хорошее» качество, ОШ 1,70 (95% доверительный интервал 1,04—1,28, при изменении признака на 0,1; p<0,001). Диагностический индекс ≥0,9 свидетельствует о тяжелой ПЭ, индекс <0,9 указывает на умеренную степень ПЭ. Расчет тестов клинической эпидемиологии для разработанного диагностического индекса обосновал возможность его клинического применения: Se=72,7%, Sp=69,6%, PPV=57,1%, NPV=80,9%, p=70,8%.

Необходимо отметить, что диагностический индекс отражает лишь лабораторные изменения при ПЭ без учета индивидуальных клинических особенностей. С помощью одномерного анализа определена информационная ценность патологических типов суточного профиля АД (non-dipper, night-picker), гестационного апноэ во сне, инсомнии (<22 баллов), висцерального типа отложения жира для ранней диагностики тяжелого течения ПЭ (табл. 4).

Таблица 4. Информационная ценность патологических клинических проявлений для ранней диагностики тяжелой ПЭ

Показатель

AUC

ОШ (95% ДИ)

p

Se, %

Sp, %

PPV, %

NPV, %

P, %

Патологические типы суточного профиля АД

0,665

4,17 (1,60—10,84)

0,003

75,8

57,1

50,9

80,1

66,3

Инсомния

0,627

2,87 (1,18—6,97)

0,020

57,6

67,9

51,3

73,1

62,9

Гестационное апноэ во сне

0,562

1,65 (0,69—3,96)

0,260

60,6

51,8

42,5

69,1

56,2

Висцеральный тип отложения жира

0,506

1,05 (0,43—2,56)

0,915

63,6

37,5

37,4

63,7

51,7

Комплексное применение изученных клинических и лабораторных особенностей для ранней диагностики тяжелой ПЭ реализовано в многомерной модели логистической регрессии, наиболее эффективной при использовании в качестве переменных диагностического индекса и патологических типов вариабельности АД (табл. 5). Интегративная результирующая (Z) рассчитывается по формуле: Z=5,11×ДИ+1,44×суточный профиль АД — 6,35, где ДИ = инсулин ÷ ФРП; суточный профиль АД равен 1 при наличии у беременной суточного профиля АД non-dipper или night-picker, равен 0 в отсутствие у беременной с ПЭ указанных патологических типов суточного профиля АД. Полученное значение Z применяется для расчета вероятности наличия тяжелой ПЭ (p=1/1+еZ, где e=const=2,72). Значения p≥0,34 соответствуют тяжелой ПЭ, значение p<0,34 отражает умеренную ПЭ.

Таблица 5. Параметры модели ранней диагностики тяжелой ПЭ

Показатель

Параметры модели

Классификационная способность

Коэффициент регрессии, b1...bk

ОШ (95% ДИ)

p

точка отсечения

Se, %

Sp, %

Диагностический индекс

5,11

1,67 (1,25—2,23)

0,001

0,34

84,8

71,4

Суточный профиль АД

1,44

4,20 (1,45—12,21)

0,008

Константа (b0)

‒6,35

<0,001

ROC-анализ показал «очень хорошее» качество модели: AUC=0,804, 95% ДИ 0,704—0,904, SE=0,051; p<0,001. Показатели основных операционных характеристик клинической эпидемиологии свидетельствуют о высокой диагностической значимости модели: чувствительность модели при выбранной точке отсечения (0,34) составила 84,8%, специфичность — 71,4%. ROC-кривые модели, диагностического индекса, отдельных лабораторных и клинических показателей представлены на рис. 3.

Рис. 3. ROC-кривые модели, диагностического индекса (ДИ), отдельных лабораторных и клинических показателей ранней диагностики тяжелой ПЭ.

Заключение

Формирование при беременности физиологических ИР и ГИ, атерогенного сдвига липидного состава крови, гиперкоагуляционных и провоспалительных изменений, активации эндотелиальной функции под действием плацентарных контринсулярных факторов направлено на реализацию важнейшей эволюционной функции — энергопластического обеспечения плода — и в то же время выступает предпосылками формирования акушерской патологии при срыве механизмов гестационной адаптации.

В развитии ПЭ ведущими патогенетическими звеньями являются патологические ИР и ГИ, ассоциированные с атерогенными, иммунометаболическими и провоспалительными нарушениями, гиперурикемией, гиперлептинемией, протромботическим статусом, антиангиогенным состоянием и дисфункцией эндотелия, клинически реализующимися в артериальной гипертензии, протеинурии и полиорганной недостаточности, что отражает выраженное патогенетическое сходство ПЭ и МС.

Выявленные патофизиологические особенности формирования ПЭ позволили разработать дополнительные критерии ранней диагностики тяжелой ПЭ: диагностический индекс (инсулин ÷ ФРП), отражающий совокупность системных (патологические ИР и ГИ) и локальных изменений, связанных с развитием фетоплацентарного комплекса; модель ранней диагностики тяжелой ПЭ, интегративно объединяющая лабораторные (диагностический индекс) и клинические (патологические типы суточной вариабельности АД) особенности данного осложнения гестации. Применение диагностического индекса и модели позволит оптимизировать выбор врачебной тактики и снизить частоту осложненных форм ПЭ, обеспечить улучшение акушерских и перинатальных исходов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.С. Липатов, Ю.В. Тезиков

Сбор и обработка материала — Ю.В. Тезиков, А.Р. Азаматов

Статистическая обработка данных — Ю.В. Тезиков, А.Р. Азаматов

Написание текста — И.С. Липатов, А.Р. Азаматов

Редактирование — Ю.В. Тезиков

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.