Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хворостухина Н.Ф.

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

Плеханов А.А.

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

Харламов А.В.

ФГБОУ ВО «Саратовский национальный исследовательский государственный университет им. Н.Г. Чернышевского» Минобрнауки России

Новичков Д.А.

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России

Оптимизация ведения беременных с острым пиелонефритом

Авторы:

Хворостухина Н.Ф., Плеханов А.А., Харламов А.В., Новичков Д.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1097

Загрузок: 33


Как цитировать:

Хворостухина Н.Ф., Плеханов А.А., Харламов А.В., Новичков Д.А. Оптимизация ведения беременных с острым пиелонефритом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2020;20(6):12‑20.
Khvorostukhina NF, Plekhanov AA, Kharlamov AV, Novichkov DA. Management optimization of pregnant women with acute pyelonephritis. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2020;20(6):12‑20. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/rosakush20202006112

Рекомендуем статьи по данной теме:
Осо­бен­нос­ти ло­каль­ной экспрес­сии ге­нов мРНК про- и про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных ци­то­ки­нов при до­но­шен­ной бе­ре­мен­нос­ти. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):6-13
Проб­ле­ма са­хар­но­го ди­абе­та в аку­шерстве. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):25-29
Вза­имос­вязь меж­ду бе­ре­мен­нос­тью и рис­ком раз­ви­тия зло­ка­чес­твен­ных но­во­об­ра­зо­ва­ний жен­ской реп­ро­дук­тив­ной сис­те­мы. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):48-54
Оцен­ка эф­фек­тив­нос­ти ком­прес­си­он­ной те­ра­пии у бе­ре­мен­ных с ва­ри­коз­ной бо­лез­нью по­ло­вых ор­га­нов. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):60-65
Опыт ком­би­ни­ро­ван­но­го ле­че­ния па­ци­ен­ток с бес­пло­ди­ем, опе­ри­ро­ван­ных по по­во­ду на­руж­но­го ге­ни­таль­но­го эн­до­мет­ри­оза. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):77-81
Кли­ни­чес­кое наб­лю­де­ние ус­пеш­ной бе­ре­мен­нос­ти и ро­дов при ги­гантской хо­риоан­ги­оме пла­цен­ты. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):103-107
На­ру­ше­ния сна при бе­ре­мен­нос­ти. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(5-2):99-104
Фак­то­ры рис­ка тя­же­ло­го те­че­ния но­вой ко­ро­на­ви­рус­ной ин­фек­ции SARS-CoV-2 у жен­щин во вре­мя бе­ре­мен­нос­ти. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):57-64
Ле­че­ние нес­пе­ци­фи­чес­ко­го вуль­во­ва­ги­ни­та у бе­ре­мен­ных: оцен­ка эф­фек­тив­нос­ти дву­хэ­тап­ной те­ра­пии. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):85-93
Ис­хо­ды прог­рамм экстра­кор­по­раль­но­го оп­ло­дот­во­ре­ния при раз­лич­ных сте­пе­нях па­то­зо­ос­пер­мии. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(3):115-120

Введение

Проблема ведения беременности в сочетании с экстрагенитальными заболеваниями продолжает оставаться в центре внимания многих ученых в связи с непосредственным влиянием острой или хронической патологии на материнскую и перинатальную смертность [1, 2]. По данным литературы, острый пиелонефрит (ОП) занимает второе место в структуре экстрагенитальных заболеваний у беременных, при этом частота его за последние годы возросла и варьирует, по различным источникам, от 3—18 до 38,8% [3, 4]. Увеличение заболеваемости ОП при беременности связывают с возрастающей ролью условно-патогенных возбудителей и смешанных инфекций на фоне физиологических изменений гормонального и иммунного гомеостаза [5, 6], а также с недостаточной эффективностью общепринятых лечебных мероприятий, связанной с повышением резистентности лечебных агентов к антибактериальным препаратам [2, 7, 8]. Заслуживает внимания и то, что возникновение ОП может привести к развитию гнойно-воспалительных поражений в почках в каждом третьем случае, нарушениям уродинамики (40%), септическому шоку (10,3%), повышая летальность среди беременных до 10% [3, 9, 10]. Кроме того, у беременных с ОП возрастает вероятность различных осложнений гестации и досрочного родоразрешения [3, 6, 11—14], что диктует необходимость дальнейших исследований в этой области.

Цель исследования — обосновать целесообразность и оценить эффективность применения гестагенов при лечении беременных с острым пиелонефритом для профилактики акушерских осложнений.

Материал и методы

Под наблюдением находились 145 беременных с ОП и 50 женщин с неосложненным течением гестации (3-я группа) в сроках от 12 до 32 нед. Исследование проводилось с разрешения этического комитета ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России и после получения добровольного информированного согласия беременных на обследование и лечение. В 1-й группе (n=70) в комплексе традиционных лечебных мероприятий при ОП применяли гестагены (микронизированный прогестерон 100 мг или дидрогестерон 10 мг каждые 12 ч, внутрь) с первых суток ежедневно, согласно инструкции. При этом после 20-й недели гестации отдавали предпочтение назначению микронизированного прогестерона до срока 37,1 нед (патент на изобретение №2694514 от 21.03.2018 г.) [15]. Во 2-й группе (n=75) использовали общепринятый объем лечения ОП, включая антибактериальные препараты, спазмолитические средства, фитотерапию и стентирование почки по показаниям.

Критерии включения в 1-ю и 2-ю группы: одноплодная беременность, сроки гестации от 12 до 32 нед, клинические и лабораторные признаки серозной формы ОП в активной фазе, в 3-ю группу — одноплодная беременность аналогичных сроков с физиологическим течением гестации.

Критерии исключения: осложненные формы ОП с нарушением функции почек, ОП единственной почки, обострение хронического пиелонефрита, многоплодная беременность, срок гестации менее 12 нед и более 32 нед, сочетание ОП с акушерской патологией, выраженные генитальные и экстрагенитальные заболевания у матери, врожденные пороки развития плода.

В программе обследования женщин выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерометрией на цифровом сканере премиум-класса Voluson E8 (GE Healthcare) с использованием конвексных датчиков C1-5-D, 4D RAB6-D и внутриполостного датчика IC5-9-D с частотами от 2 до 9 МГц. Дополнительно проводили оценку гормонального профиля беременных методом иммуноферментного анализа (ИФА) с определением в сыворотке крови уровней прогестерона (П), кортизола (К) и дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭАС). Концентрации трофобластического бета-1-гликопротеина (ТБГ) и плацентоспецифического альфа-1-микроглобулина (ПАМГ-1) изучали методом ИФА с помощью наборов фирмы «Диагностика» (Россия), фиксируя результаты на фотометре «Униплан» («Пикон», Россия).

Для статистического анализа использованы программы Excel MS Office Professional и Statistica 6.0. Проверка гипотезы на нормальность исходных данных выполнена с помощью критерия Колмогорова—Смирнова, при этом распределение признаков было нормальным. Результаты представляли в виде средних значений (М) и стандартного отклонения (SD). При оценке качественных показателей вычисляли абсолютные и относительные частоты наблюдений (абс., %). Различия между двумя средними значениями параметров оценивали по t-критерию Стьюдента, качественными — по критерию χ2 Фишера (статистически значимыми считали различия при p<0,05).

Результаты

Возраст женщин находился в интервале от 18 до 35 лет и средний возраст в группах статистически значимо не различался. Кроме того, пациентки всех групп были сопоставимы по срокам гестации, а в 1-й и 2-й группах у беременных с одинаковой частотой встречалась генитальная и соматическая патология (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика групп обследованных беременных

Показатель

1-я группа (n=70)

2-я группа (n=75)

3-я группа (n=50)

p1—2

p1—3

p2—3

M (SD)

M (SD)

M (SD)

Возраст, лет

25,8 (7,7)

27,4 (8,2)

24,5 (7,4)

0,87

0,98

0,86

Распределение беременных по срокам гестации, нед:

абс.

%

абс.

%

абс.

%

12—15,6

6

8,6

6

8,0

4

8,0

0,90

0,91

1,0

16—21,6

12

17,1

13

17,3

9

18,0

0,98

0,90

0,92

22—26,6

25

35,7

26

34,7

17

34,0

0,90

0,85

0,94

27—32

27

38,6

30

40,0

20

40,0

0,86

0,88

1,0

Акушерско-гинекологический анамнез:

Роды

18

25,7

20

26,7

23

46,0

0,90

0,02

0,03

Аборты

11

15,7

13

17,3

3

6,0

0,79

0,10

0,06

Самопроизвольный /несостоявшийся выкидыш

36

51,4

38

50,7

0

0

0,93

<0,001

<0,001

Воспалительные заболевания половых органов

48

68,6

49

65,3

0

0

0,68

<0,001

<0,001

Экстрагенитальные заболевания:

Хронический гастрит

41

58,6

43

57,3

4

8,0

0,88

<0,001

<0,001

Хронический тонзиллит

25

35,7

26

34,7

1

2,0

0,90

<0,001

<0,001

Хронический гайморит

4

5,7

4

5,3

0

0

0,92

0,09

0,10

Диффузное увеличение щитовидной железы

18

25,7

20

26,7

2

4,0

0,90

0,002

0,002

По нашим данным, сроки гестации при поступлении больных с ОП в стационар в большинстве наблюдений соответствовали II половине беременности и чаще прослеживались в интервале от 22 до 32 нед (p<0,001) (см. табл. 1). Следует также отметить, что исходно, при госпитализации пациенток с ОП в урологическое отделение, в 1-й и 2-й группах отсутствовали проявления акушерских осложнений в виде угрожающего прерывания беременности, гестационной артериальной гипертензии и преэклампсии.

Среди клинических симптомов ОП у беременных превалировали следующие: болевой синдром в поясничной области — у 100% в обеих группах, гипертермия — у 43 в 1-й группе (61,4%) и 45 — во 2-й группе (60,0%) (p=0,86). Во всех наблюдениях при лабораторно-инструментальном обследовании у пациенток 1-й и 2-й групп выявлены лейкоцитурия, бактериурия в сочетании с дилатацией верхних мочевых путей по данным сонографии. В общем анализе крови анемия легкой степени зафиксирована практически у каждой четвертой беременной с ОП (1-я группа — n=18; 2-я группа — n=19; p=0,96), нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево констатирован у 72,9% (n=51) больных в 1-й группе и у 70,7% (n=53) — во 2-й группе (p=0,77), при этом средний лейкоцитарный индекс интоксикации достигал 1,55 (0,15) и 1,53 (0,17) соответственно, что статистически значимо отличалось от показателя в 3-й группе — 0,91 (0,12) (p=0,003).

Общепринятое лечение ОП в обеих группах проводилось в соответствии со стандартами, утвержденными МЗ РФ (приказ №572н), и включало назначение инфузионной терапии, фитопрепаратов, антибактериальных (цефалоспорины, пенициллины) и спазмолитических средств. Стентирование почки для восстановления пассажа мочи выполнялось у 20 (28,6%) беременных в 1-й группе и у 21 (28,0%) — во 2-й (p=0,94).

Всем известно, что синтез и секреция стероидных гормонов зависят непосредственно от гестационного срока. В связи с этим для получения объективных данных при расчете средних значений изучаемых параметров в каждой группе женщин мы выделили 4 подгруппы с учетом сроков гестации: 12—15,6; 16—21,6; 22—26,6 и 27—32 нед. Кроме того, для исключения гендерного влияния плода на ожидаемые результаты гормонального профиля беременных, вынашивающих мальчиков и девочек, женщины были распределены по группам равномерно. Удельный вес пациенток с плодом мужского пола в 1-й группе составил 50% (τ=35), во 2-й группе — 49,3% (τ=37; р1—2=0,94), в 3-й группе — 50% (n=25).

При исходной оценке гормонального фона у беременных (табл. 2) до начала лечебных мероприятий выявлено незначительное уменьшение содержания П в 1-й и 2-й группах, в то время как сывороточные концентрации К и ДЭАС у пациенток с ОП превышали аналогичные значения гормонов у пациенток 3-й группы (в 1,3 раза, или на 21—24%) во все изучаемые периоды гестации. В динамике на 4—5-е сутки стандартного лечения пациенток 2-й группы установлено прогрессирующее снижение уровня П в сыворотке крови беременных (при сроках гестации 12—15,6 нед на 28,6% от исходных данных, в 16—21,6 нед — на 27,9%, в 22—26,6 нед — на 30,0% и в 27—32 нед — на 28,2%), а полученные результаты были ниже (в 1,5—1,7 раза, или на 32—43%), чем в подгруппах 3-й группы. При этом содержание стрессорных гормонов К и ДЭАС во 2-й группе в динамике при всех сроках гестации увеличивалось (К — не более чем на 9%, а ДЭАС — почти на 20% в сравнении с исходными данными), статистически значимо превышая данные параметры у здоровых беременных (К — в 1,4 раза, или на 27%, а ДЭАС — в 1,5 раза, или на 34—35%).

Таблица 2. Результаты динамического исследования стероидных гормонов в обследованных группах

Срок гестации, нед

Динамика

1-я группа (n=70)

2-я группа (n=75)

3-я группа (n=50)

p1—2

p1—3

p2—3

M (SD)

M (SD)

M (SD)

Прогестерон, нг/мл:

12—15,6

При поступлении

n=6

29,6 (5,6)

n=6

30,1 (5,2)

n=4

37,6 (4,3)

0,95

0,29

0,30

4—5-е сут лечения

38,2 (4,4)

p=0,26

21,5 (3,8)

p=0,21

0,02

0,94

0,03

16—21,6

При поступлении

n=12

70,9 (6,3)

n=13

72,3 (5,7)

n=9

76,4 (5,8)

0,93

0,53

0,62

4—5-е сут лечения

78,1 (5,5)

p=0,40

52,1 (4,6)

p=0,01

0,002

0,83

0,004

22—26,6

При поступлении

n=25

89,2 (8,3)

n=26

88,9 (9,1)

n=17

95,8 (10,4)

0,98

0,62

0,62

4—5-е сут лечения

97,3 (7,7)

p=0,48

62,2 (6,4)

p=0,02

<0,001

0,91

0,009

27—32

При поступлении

n=27

120,9 (10,5)

n=30

125,7 (10,3)

n=20

134,5 (11,6)

0,75

0,39

0,57

4—5-е сут лечения

132,4 (10,7)

p=0,45

90,3 (8,8)

p=0,01

0,004

0,89

0,004

Кортизол, нг/мл:

12—15,6

При поступлении

144,7 (8,2)

140,9 (7,8)

112,2 (7,5)

0,74

0,02

0,03

4—5-е сут лечения

118,6 (7,7)

p=0,04

153,2 (8,1)

p=0,30

0,01

0,60

0,007

16—21,6

При поступлении

228,2 (10,4)

222,9 (11,0)

176,9 (11,3)

0,73

0,004

0,009

4—5-е сут лечения

185,5 (9,8)

p=0,007

242,3 (10,1)

p=0,21

<0,001

0,57

<0,001

22—26,6

При поступлении

241,7 (11,3)

237,1

(10,7)

187,4 (9,7)

0,76

<0,001

<0,001

4—5-е сут лечения

195,4 (10,5)

p=0,003

257,9 (9,6)

p=0,15

<0,001

0,56

<0,001

27—32

При поступлении

242,6 (10,8)

239,5 (10,4)

189,5 (10,2)

0,84

<0,001

<0,001

4—5-е сут лечения

197,2 (9,7)

p=0,003

260,6 (11,2)

p=0,17

<0,001

0,59

<0,001

ДЭАС (мкг/мл):

12—15,6

При поступлении

1,05 (0,03)

1,03 (0,04)

0,80 (0,07)

0,70

0,01

0,02

4—5-е сут лечения

0,90 (0,02)

p=0,01

1,23 (0,05)

p=0,01

<0,001

0,25

0,002

16—21,6

При поступлении

0,99 (0,04)

0,96 (0,03)

0,75 (0,06)

0,55

0,004

0,005

4—5-е сут лечения

0,82 (0,02)

p=0,001

1,14 (0,04)

p=0,002

<0,001

0,28

<0,001

22—26,6

При поступлении

0,93 (0,02)

0,91 (0,03)

0,71 (0,05)

0,58

<0,001

0,001

4—5-е сут лечения

0,80 (0,03)

p<0,001

1,09 (0,04)

p<0,001

<0,001

0,13

<0,001

27—32

При поступлении

0,89 (0,04)

0,87 (0,05)

0,68 (0,04)

0,76

<0,001

<0,001

4—5-е сут лечения

0,74 (0,02)

p=0,002

1,05 (0,04)

p=0,007

<0,001

0,19

<0,001

Совершенно другая картина динамического контроля стероидных гормонов в процессе комплексной терапии при ОП прослежена в 1-й группе (см. табл. 2). Существенных изменений уровня П в сыворотке крови пациенток при поступлении и на 4—5-е сутки мы не обнаружили. В то же время концентрации К и ДЭАС в 1-й группе при всех сроках гестации в динамике значительно снижались (почти на 20%) в сравнении с исходными, а полученные усредненные значения на 4—5-е сутки в 1-й группе были статистически значимо ниже, чем во 2-й группе, но не имели существенных различий с параметрами 3-й группы.

При изучении ТБГ — специфического маркера плодовой части плаценты — прослежено незначительное уменьшение его содержания (до 13%) в сыворотке крови пациенток с ОП до начала лечения в сравнении с данными 3-й группы (табл. 3).

Таблица 3. Результаты динамического исследования плацентоспецифических протеинов в обследованных группах

Срок гестации, недели

Динамика

1-я группа (n=70)

2-я группа (n=75)

3-я группа (n=50)

p1—2

p1—3

p2—3

M (SD)

M (SD)

M (SD)

ТБГ, мкг/мл:

12—15,6

При поступлении

n=6

72,1 (10,7)

n=6

72,7 (9,8)

n=4

83,6 (8,4)

0,97

0,43

0,43

4—5-е сут лечения

82,2 (7,1)

p=0,45

60,3 (4,5)

p=0,49

0,03

0,90

0,04

16—21,6

При поступлении

n=12

106,5 (11,4)

n=13

107,4 (10,9)

n=9

123,5 (11,6)

0,96

0,31

0,32

4—5-е сут лечения

121,4 (8,8)

p=0,31

91,2 (6,3)

p=0,39

0,01

0,89

0,02

22—26,6

При поступлении

n=25

135,6 (12,3)

n=26

136,8 (11,7)

n=17

157,3 (12,5)

0,94

0,22

0,24

4—5-е сут лечения

154,7 (9,8)

p=0,23

114,8 (9,6)

p=0,12

0,005

0,87

0,01

27—32

При поступлении

n=27

167,9 (14,5)

n=30

169,4 (13,2)

n=20

194,8 (13,7)

0,94

0,18

0,19

4—5-е сут лечения

191,4 (11,1)

p=0,20

142,2 (10,3)

p=0,11

0,002

0,85

0,004

ПАМГ-1, нг/мл:

12—15,6

При поступлении

93,8 (9,6)

92,5 (10,2)

62,5 (10,3)

0,96

0,04

0,04

4—5-е сут лечения

66,5 (7,4)

p=0,05

98,1 (9,3)

p=0,67

0,03

0,73

0,02

16—21,6

При поступлении

113,8 (10,5)

111,7 (10,3)

76,4 (11,8)

0,89

0,03

0,04

4—5-е сут лечения

80,7 (8,2)

p=0,02

122,2 (9,6)

p=0,46

0,003

0,77

0,007

22—26,6

При поступлении

121,1 (11,3)

119,4 (10,5)

80,7 (10,6)

0,91

0,01

0,01

4—5-е сут лечения

86,5 (8,9)

p=0,02

129,1 (11,7)

p=0,54

0,006

0,68

0,004

27—32

При поступлении

105,7 (9,4)

104,3 (8,8)

70,5 (9,9)

0,91

0,01

0,01

4—5-е сут лечения

75,5 (6,8)

p=0,01

112,6 (9,2)

p=0,52

0,002

0,68

0,003

В то же время исходные концентрации ПАМГ-1 — специфического маркера материнской части плаценты — в 1-й и 2-й группах превышали показатели здоровых беременных в 1,5 раза (на 32—33%) во все периоды гестации. На 4—5-е сутки стандартного лечения пациенток с ОП во 2-й группе мы наблюдали дальнейшее увеличение уровня ПАМГ-1 на фоне снижения концентрации ТБГ в отсутствие статистически значимых различий с исходными данными, но полученные результаты определения гравидарных белков в этой группе имели статистически значимые различия с аналогичными параметрами в 1-й и 3-й группах.

Определение в динамике плацентоспецифических протеинов в 1-й группе показало восстановление синтеза ТБГ на 4—5-е сутки комплексной терапии при всех изучаемых сроках беременности до значений 3-й группы пациенток с физиологическим течением гестации (см. табл. 3). При этом уровни ПАМГ-1 в 1-й группе на 4—5-е сутки лечения во всех подгруппах с учетом гестационного срока снижались в 1,4 раза по отношению к исходным параметрам, но существенно не отличаясь от контрольных значений 3-й группы.

Анализ первичных протоколов УЗИ позволил нам исключить выраженную акушерскую патологию. У всех беременных в группах размеры эмбриона (плода) соответствовали срокам гестации, задержки роста плода (ЗРП), а также маркеров хромосомных аномалий развития плода не было обнаружено ни в одном наблюдений. По данным допплерометрии, нарушения маточно-плацентарного кровотока (НМПК) Ia степени выявлялись при поступлении и в процессе лечения пациенток с ОП в единичных случаях: 1-я группа — 5,7% (n=4); 2-я группа — 5,3% (n=4).

Однако в течение 2—4 нед после завершения терапии ОП во 2-й группе НМПК Ia степени диагностированы уже у 38 женщин (50,7%; p<0,001), а II степени — у 12 (16,0%). Кроме того, спустя 1 мес после перенесенного ОП у 29 беременных 2-й группы при УЗИ визуализировались признаки преждевременного созревания плаценты (38,7%; p<0,001), у 18 — ЗРП (24,0%; p<0,001), у 24 — патология объема околоплодных вод (32,0%; p<0,001), в то время как в 1-й группе в единичных наблюдениях были прослежены НМПК Ia степени и многоводие (табл. 4).

Таблица 4 Особенности течения и исходы беременности при ОП у пациенток обследованных групп

Показатель

1-я группа (n=70)

2-я группа (n=75)

3-я группа (n=50)

p1—2

p1—3

p2—3

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Нарушения маточно-плацентарного кровотока Ia степени

4

5,7

38

50,7

0

0

<0,001

0,09

<0,001

Нарушения маточно-плацентарного кровотока II степени

0

0

12

16,0

0

0

<0,001

1,0

0,003

Преждевременное созревание плаценты

0

0

29

38,7

0

0

<0,001

1,0

0,003

Задержка роста плода

0

0

18

24,0

0

0

<0,001

1,0

<0,001

Маловодие

0

0

12

16,0

1

2,0

<0,001

0,24

0,01

Многоводие

4

5,7

12

16,0

0

0

0,05

0,09

0,003

Отеки

18

25,7

28

37,3

3

6,0

0,13

0,006

<0,001

Гестационная артериальная гипертензия

7

10,0

26

34,7

0

0

<0,001

0,02

<0,001

Умеренная преэклампсия

0

0

16

21,3

0

0

<0,001

1,0

<0,001

Тяжелая преэклампсия

0

0

8

10,7

0

0

0,005

1,0

0,02

Преждевременный разрыв плодных оболочек

11

15,7

26

34,7

0

0

0,009

0,004

<0,001

Преждевременные роды

4

5,7

21

28,0

0

0

<0,001

0,09

<0,001

Кесарево сечение

7

10,0

24

32,0

4

8,0

0,002

0,71

0,002

При наблюдении за беременными после перенесенного ОП мы не наблюдали случаев рецидивирующего течения заболевания в 1-й группе, в то время как 7 (9,3%) пациенток 2-й группы нуждались в повторной госпитализации в урологическое отделение в связи рецидивом симптомов ОП. Кроме того, во 2-й группе отмечен высокий удельный вес осложнений гестации (см. табл. 4). Так, частота развития гестационной артериальной гипертензии у беременных 2-й группы статистически значимо превышала аналогичный показатель 1-й группы (в 3,5 раза), отечного синдрома — в 1,5 раза (в отсутствие существенной разницы межгрупповых значений), а осложнения в виде умеренной и тяжелой преэклампсии диагностировались только во 2-й группе, составляя 21,3 и 10,7% наблюдений соответственно.

Кроме того, во 2-й группе преждевременные роды (ПР) происходили в 5 раз чаще, чем в 1-й группе. Преждевременный разрыв плодных оболочек имелся у 34,7% пациенток 2-й группы, что было выше показателя 1-й группы в 2,2 раза, а риск оперативного родоразрешения во 2-й группе увеличивался в 3,2 раза при установлении статистических значимых различий между этими изучаемыми параметрами (см. табл. 4).

Дополнительное и пролонгированное использование гестагенов с первых суток проведения общепринятых лечебных мероприятий при ОП способствовало значительному снижению частоты развития осложнений беременности и преждевременных родов.

Обсуждение

Существующие источники литературы указывают на увеличение вероятности развития ОП во II половине беременности [16—18], что еще раз было продемонстрировано и в настоящей работе: удельный вес беременных с такой патологией при сроках от 22 до 32 нед в 2,9 раза превышал частоту диагностики ОП в сроки от 12 до 21,6 нед.

Как известно, помимо роли инфекционных и механических факторов в возникновении патологических изменений верхних мочевых путей при беременности, немаловажное значение в патогенезе гестационного пиелонефрита принадлежит и гормональной теории, объясняющей риск развития уродинамических нарушений в виде снижения тонуса и расширения мочеточников на фоне увеличения содержания в крови беременных прогестерона и глюкокортикоидных гормонов [19]. Однако, по заключению К.Л. Локшина [11], выявление у беременных при УЗИ признаков физиологической дилатации верхних мочевых путей не всегда сочетается с клиническими и лабораторными проявлениями ОП. В то же время не вызывает сомнений, сколь большое значение имеют синтез и секреция стероидных гормонов при нормальном течении и невынашивании беременности [20—22]. Результаты сравнительного анализа особенностей гормонального гомеостаза показали, что сочетание беременности с ОП сопровождается прогрессирующим снижением сывороточной концентрации П (на 4—5-е сутки в 1,5—1,7 раза, или на 32—43%) на фоне статистически значимого увеличения содержания К на 27% и ДЭАС на 34—35% (соответственно в 1,4 и 1,5 раза) в сравнении с параметрами здоровых беременных в аналогичные сроки гестации. Значительное увеличение концентрации стрессорных гормонов, по нашему мнению, можно объяснить защитной реакцией организма беременной в ответ на появление болевого синдрома, гипертермии и стресса, обусловленных возникновением острой урологической патологии. При этом снижение уровня П в крови беременных с ОП служит непосредственным проявлением плацентарной дисфункции, что подтверждено разнонаправленными изменениями в синтезе белков «зоны беременности»: на 4—5-е сутки общепринятой терапии больных с ОП содержание ТБГ уменьшалось в 1,4 раза (до 28%), а концентрация ПАМГ-1 увеличивалась в 1,6 раза (до 38%) по отношению к норме. О формировании недостаточности плаценты при ОП в результате повреждающего воздействия продуктов эндотоксикоза указывают в своей работе С.Н. Стяжкина и соавт. [12]. Похожие данные были опубликованы нами ранее после получения результатов изучения гормонального фона и плацентоспецифических протеинов у беременных с ургентными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [23, 24].

Следует отметить, что, несмотря на отсутствие выраженных нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока при УЗИ в течение 5 сут от начала лечения пациенток с ОП, использование только традиционных подходов во 2-й группе привело к возникновению НМПК Ia (50,7%) и II (16,0%) степени, преждевременному созреванию плаценты (38,7%), ЗРП (24,0%), патологии объема околоплодных вод (32,0%). Кроме того, общепринятая тактика ведения беременных с ОП способствовала росту числа осложнений гестации в виде гестационной артериальной гипертензии (до 34,7%), преэклампсии (до 32,0%), преждевременных родов (до 28,0%), увеличивая частоту кесарева сечения у данного контингента до 32,0%. Полученные результаты совпадают с мнением большинства ученых о высокой частоте осложненного течения беременности и преждевременных родов после купирования симптомов ОП [13, 14, 25].

Раннее включение гестагенов в комплекс лечебных мероприятий при ведении беременных с ОП позволило нам не только своевременно восполнить дефицит эндогенного П, но и безопасно осуществить коррекцию гормональных нарушений, предотвращая прогрессирование плацентарной дисфункции и отрицательное ее влияние на течение и исход беременности. Необходимо подчеркнуть, что, по данным мировой литературы, обнаруженные за последние годы положительные эффекты от применения препаратов прогестерона делают их буквально незаменимыми в акушерстве для профилактики и лечения при угрозе преждевременных родов [22, 26—28]. Использование в нашей работе пролонгированного приема препаратов прогестерона после перенесенного ОП снижало риск развития гестационной артериальной гипертензии в 3,5 раза, преэклампсии — до нуля, что способствовало уменьшению вероятности недонашивания беременности (в 5 раз).

Заключение

Возникновение острого пиелонефрита при беременности приводит к десинхронизации синтеза стероидных гормонов и гравидарных белков, нарушениям маточно-плацентарного кровотока, увеличивая частоту преждевременного созревания плаценты (38,7%), патологии околоплодных вод (32,0%), задержки роста плода (24,0%), гестационной артериальной гипертензии (34,7%), преэклампсии (32,0%) и преждевременных родов (28,0%).

Раннее включение гестагенов в комплекс лечебных мероприятий при остром пиелонефрите повышает эффективность терапии за счет коррекции гормональных нарушений маточно-плодово-плацентарного комплекса, предотвращая тем самым прогрессирование плацентарной дисфункции, снижая частоту развития осложнений и досрочного завершения беременности.

Учитывая влияние гестагенов на перистальтику и тонус мочевыводящих путей, дополнительно создающее риск их реинфекции, целесообразно при дальнейшем ведении таких беременных осуществлять тщательный динамический контроль бактериограмм мочи с целью выявления клинически значимой бактериурии и лечения этого особого контингента пациенток.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.Ф. Хворостухина, А.А. Плеханов

Сбор и обработка материала — А.А. Плеханов, Д.А. Новичков

Статистическая обработка — Н.Ф. Хворостухина, А.В. Харламов

Написание текста — Н.Ф. Хворостухина, Д.А. Новичков

Редактирование — Н.Ф. Хворостухина

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.