Введение

Миома матки — доброкачественное, отграниченное капсулированное опухолевидное образование, источником которого служат гладкомышечные клетки тела или шейки матки. Это заболевание наблюдается у каждой 4—5-й женщины или примерно у 25% женщин старше 35 лет [1, 2]. По данным литературы, почти 70% женщин репродуктивного возраста могут иметь миому матки [3—5]. При выполнении серийных срезов всех макропрепаратов удаленных маток при гистерэктомиях, произведенных по поводу различной гинекологической патологии, в 77% случаев была выявлена лейомиома матки, в 84% — множественная [5].

Тактика ведения пациенток с этим заболеванием зависит от особенностей патогенеза заболевания, формы и темпа роста опухоли, возраста больной, отсутствия или наличия детей у женщины и других факторов. Основной задачей терапии является либо удаление опухоли, либо торможение опухолевого роста и регресс новообразования (консервативное лечение). Гормонотерапия дает множество побочных эффектов, «маскирует» мелкие узлы миомы во время операции, носит временный эффект, а при отмене препарата возникает рецидив опухоли [6—9].

Хирургическое лечение — наиболее эффективный метод лечения больных с миомой матки, которое заключается либо в энуклеации узлов, либо в удалении тела или всей матки. Наиболее анатомичным и оптимальным методом лечения женщин репродуктивного возраста является миомэктомия, которая осуществляется из различных хирургических доступов: лапаротомного, лапароскопического, трансцервикального. При большом количестве узлов и внушительных размерах опухоли их удаляют через традиционный лапаротомный разрез [7, 10]. При небольшом количестве миоматозных узлов с успехом используется лапароскопический доступ [7, 11]. При субмукозной миоме матки методом выбора считается трансцервикальное удаление узла [12—14].

Прогрессирование беременности у женщины с подслизистым расположением миоматозного узла может приводить к таким осложнениям, как неразвивающаяся беременность, нарушения прикрепления плаценты, гипо- или атонические кровотечения. Несмотря на имеющиеся различные немедикаментозные методы воздействия на миоматозные узлы, безальтернативным методом негормонального лечения миомы матки в настоящее время у пациенток, планирующих беременность, является миомэктомия.

Впервые миоматозный узел на тонком основании путем чревосечения удалил K. Amusat в 1840 г. В XIX—XX веках операцию по удалению миомы матки усовершенствовали такие ученые, как W. Mayo, С. Fervers, V. Bonney, H. Kelly, благодаря чему в настоящее время миомэктомия является безопасным и стандартизированным вмешательством в гинекологии [цит. по 14]. Лапароскопическая миомэктомия была впервые выполнена в 1979 г. признанным в мире пионером лапароскопических операций Куртом Земмом [15].

С того времени как сама техника операций, так и технические возможности операционной претерпели значительные изменения. Относительными ограничениями к проведению лапароскопической миомэктомии в настоящее время являются наличие низкого, перешеечного расположения опухоли, множественная миома матки больших размеров с различной локализацией более 4 миоматозных узлов. Эти типы миоматозных узлов создают технические трудности при проведении лапароскопической миомэктомии, что влечет за собой вероятность возникновения таких осложнений, как повреждение крупных сосудов, увеличение продолжительности операции, неполноценное восстановление дефекта миометрия, и, как следствие, формирование несостоятельного рубца [16, 17]. По мнению J. Donnez и M. Dolmans [18], допустимым считается выполнение лапароскопической миомэктомии при единичной миоме матки диаметром менее 120 мм или множественной при сумме диаметров всех узлов не более 140 мм при условии достаточной квалификации хирурга и оснащенности операционной. Современный подход в лапароскопической хирургии матки предусматривает использование щадящих видов тепловой энергии, зашивание дефекта миометрия во всех случаях, применение современного рассасывающегося шовного материала, при необходимости использование противоспаечных барьеров.

Актуальным остается вопрос и о способе удаления миоматозных узлов. В метанализе данных исследований, проведенном W. Parker и соавт. [17], проанализированы 19 наблюдений разрыва матки после лапароскопической миомэктомии. При этом средний диаметр миомы составлял 45 мм. Анализируя причины подобных осложнений, авторы отметили, что у 21% пациенток дефект миометрия был зашит лишь одним рядом швов при наличии интрамурального компонента миомы матки, а у 15,7% пациенток на дефект миометрия не были наложены швы вообще [19]. Полученные данные позволили сделать вывод, что миография в несколько рядов предпочтительна оставлению значительного дефекта миометрия после резекции миоматозного узла с наличием интрамурального компонента. Мнения по поводу влияния интрамуральной миомы матки на фертильность различны: по мнению P. Klatsky и соавт. [20], наличие такой патологии, как интрамуральная миома, снижает частоту наступления беременности и увеличивает частоту репродуктивных потерь, миомэктомия при этом не увеличивает значительно частоту наступления беременности и частоту рождения живых детей [20]; напротив, по мнению E. Pritts, W. Parker, D. Olive [19], при гистероскопическом подтверждении интактной полости матки вне зависимости от размера миоматозного узла от выполнения мио-мэктомии следует воздержаться. Отечественные авторы в клинических рекомендациях по лечению больных с миомой матки в Российской Федерации акцентируют внимание не только на типе миоматозного узла, но и на его размерах и рекомендуют удалять миоматозные узлы, диаметром более 5 см, так как такой размер опухоли негативно влияет на фертильность [21].

Цель исследования — анализ репродуктивных исходов у пациенток, перенесших миомэктомию лапароскопическим, трансцервикальным или лапаротомным доступами, а также осложнений, возникших после таких хирургических вмешательств.

Материал и методы

Для анализа частоты развития осложнений миомэктомии и оценки репродуктивных результатов мы проанализировали истории болезни 1366 пациенток, которым была выполнена миомэктомия за период с 2011 по 2015 г. В своей работе мы использовали классификацию миоматозных узлов Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO, 2011), в которой подробно описаны все встречающиеся типы миоматозных узлов. Тип G0 (G — generaion, тип) — узел на ножке, полностью находящийся в полости матки. Типу G1 соответствует миоматозный узел, менее чем на 50% расположенный интрамурально. Типу G2 соответствует миоматозный узел, на 50% или более расположенный интрамурально. При типе узла G3 все образование расположено интрамурально, но есть контакт с эндометрием. G4 — интрамуральный узел, G5 — субсерозно расположенный узел, на 50% или более пенетрирующий миометрий, G6 — интрамуральная часть миоматозного узла составляет менее 50%, G7 — субсерозный узел на ножке, G8 — другие типы миоматозных узлов (например, шеечный узел, паразитарные образования и др.). В данной классификации рассматривается и такой вариант расположения миоматозного узла, когда узел расположен субмукозно и субсерозно, прорастая полностью стенку матки, при этом субмукозно выступает менее половины диаметра узла и субсерозно выступает менее половины диаметра узла.

Критерием включения в исследование являлось наличие следующих типов миоматозных узлов: G0, G1, G2, G3 согласно классификации FIGO. В нашем исследовании наиболее частым нарушением менструального цикла у обследованных женщин была гиперполименорея — 38%. У 32% женщин диагностировано бесплодие при наличии миомы матки и в отсутствие других причин, в 10% случаев диагностировано невынашивание беременности, 9% женщин предъявляли жалобы на болевой синдром, у 8% отмечен синдром урогенитальной компрессии, у 3% — быстрый рост миоматозного узла. Следовательно, 62% обследованных женщин не жаловались на нарушение менструального цикла, однако хирургическое лечение было запланировано в связи с другими симптомами миомы матки. Трансцервикальная миомэктомия была выполнена 120 пациенткам (1-я группа), средний возраст которых составил 37,7 года, лапароскопическая миомэктомия выполнена 495 пациенткам (2-я группа), средний возраст 34,3 года, лапаротомная мио-мэктомия — 751 пациентке (3-я группа), средний возраст 34,7 года. В 1-й группе (транцервикальная миомэктомия) типы узлов были распределены следующем образом: тип G1 — 55,4%, тип G0 — 33,3%, тип G2 — 11,3%, число удаленных узлов составило в среднем 1,64 на пациентку, средний диаметр доминантного узла — 28,03 мм. Во 2-й группе (лапароскопическая миомэктомия) у 15,1% оперируемых пациенток была миома типа G2, у 13,5% — G3, у 4,2% — G1, у 2% — G0 (остальные типы миоматозных узлов, удаленных лапароскопически, не были включены в исследование). Среднее число удаленных узлов составило 1,7 на пациентку, средний диаметр узла в данной группе 41,28 мм. В 3-й группе (лапаротомная миомэктомия) преобладающим являлся тип миоматозного узла G3 — 66,1%, G2 — 7,7%, G1 — 1,86%, G0 — 0,5%, среднее число удаленных узлов на пациентку составило 2,74, средний диаметр доминантного узла 87,9 мм.

Результаты

При наблюдении за прооперированными больными в течение 1—2 лет установлено, что среди пациенток 1-й группы бесплодие было диагностировано у 22,5%, во 2-й группе — у 55,4%, в 3-й группе — у 14,5% пациенток; это подтверждает мнение о том, что после миомэктомии субмукозной миомы матки типов G1 и G2 и интрамуральной типа G3 остается высокий процент снижения фертильности. Среди прооперированных пациенток планировали беременность 47,4% в 1-й группе, 70,2% — во 2-й группе, 52,5% — в 3-й группе. Число наблюдений спонтанной беременности составило 32,4% в 1-й группе, 41,9% — во 2-й группе, 65% — в 3-й группе. Число беременностей, достигнутых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), было больше во 2-й группе (лапароскопическая миомэктомия) и составило 19,5%, в 1-й группе (трансцервикальная миомэктомия) — 10,8%, в 3-й группе (лапаротомная миомэктомия) — 9,8%. Такое осложнение, как прерывание беременности в I или во II триместре зарегистрировано у 8,3% пациенток 1-й группы, 29% — 2-й группы, 27,3% — 3-й группы, что может указывать на неблагоприятное влияние рубца на матке у пациенток 2-й и 3-й групп на перистальтическую активность внутреннего слоя миометрия. Такое предположение требует дальнейшего изучения с большим числом обследуемых пациенток. Родоразрешены путем кесарева сечения 82,4% пациенток в 1-й группе (трансцервикальная миомэктомия), 59,2% — во 2-й группе (лапароскопическая миомэктомия), 78% пациенток — в 3-й группе (лапаротомная миомэктомия).

Число родов через естественные родовые пути в группе трансцервикальной миомэктомии составило 17,6%, в группе лапароскопической миомэктомии — 40,8%, в группе лапаротомной миомэктомии — 22%. Все дети родились живыми с удовлетворительными оценками по шкале Апгар.

Среди 1366 пациенток у 3 зарегистрирован разрыв матки. В первом наблюдении полный разрыв матки произошел в 35 нед беременности и локализовался в дне матки. Из анамнеза. До миомэктомии была перфорация матки в дне при искусственном прерывании беременности. Пациентке выполнена трансцервикальная миомэктомия узла 1-го типа диаметром 25 мм, локализованного по задней стенке матки. В 35 нед произошел разрыв матки без сопутствующей родовой деятельности. Исход: плод погиб, выполнена гистерэктомия. Во втором наблюдении произошел неполный разрыв матки в 33 нед гестации, произведено экстренное кесарево сечение, ребенок выжил, на края разрыва наложены вторичные швы, в анамнезе имелось лапароскопическое удаление субсерозно-интерстициального миоматозного узла, локализованного в дне матки, диаметром 60 мм, миография была проведена только в один ряд. В третьем наблюдении в родах при сроке гестации 38—39 нед произошел полный разрыв матки, произведено экстренное кесарево сечение, ребенок выжил, целостность матки восстановлена наложением вторичных швов. В анамнезе — удаление миомы в дне матки диаметром 50 мм и основанием 20 мм. Произведена коагуляция ложа узла без прошивания миометрия.

Во всех описанных случаях был сформирован неполноценный рубец в миометрии, что в условиях повышенной нагрузки на мышечную ткань создает угрозу разрыва матки. Следует отметить, что при выполнении миомэктомии вне зависимости от типа миоматозного узла необходимо наложение швов на дефект миометрия.

Заключение

Хирургическую тактику в лечении пациенток с миомой матки необходимо выбирать индивидуально, учитывая характеристику миоматозного узла, возраст пациентки, сопутствующие заболевания и репродуктивные планы. Следует отметить, что не существует клинически незначимого размера удаляемой миомы. На этапе прегравидарной подготовки миоматозные узлы, деформирующие полость матки, должны быть удалены, так как они оказывают неблагоприятное влияние на фертильность. Миография необходима при удалении миоматозного узла любого типа, а при удалении узла с наличием интрамурального и субмукозного компонента необходимо производить миографию в несколько рядов. При соблюдении хирургом основных принципов лапароскопической реконструктивной хирургии матки миомэктомия является эффективным и безопасным видом хирургического лечения пациенток с миомой матки, планирующих беременность, сверхзадача которого состоит в формировании полноценного, состоятельного рубца на матке. Данная цель реализуется при выполнении миомэктомии по строго индивидуальным показаниям.

Участие авторов:

Концепция исследования — А.А. Попов, С.Н. Буянова

Сбор и обработка материала — Ю.И. Сопова, Е.С. Ефремова, А.Г. Беспалова, Н.В. Юдина

Написание текста — Ю.И. Сопова

Редактирование — А.А. Федоров

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.A. Popov, S.N. Buyanova

Data collection and processing — Yu.I. Sopova, E.S. Efremova, A.G. Bespalova, N.V. Yudina

Text writing — Yu.I. Sopova

Editing — A.A. Fedorov

Authors declare lack of the conflicts of interests.