Введение

Витамин D — жирорастворимый витамин. Его синтез в организме человека возможен только в условиях воздействия ультрафиолета на кожу. При этом имеют значение время суток, тип кожи, степень ее пигментации, возраст, физическая активность, обеспеченность организма другими витаминами, степень загрязненности окружающей среды [1]. Витамин D содержится только в ряде продуктов питания [2, 3]. Клинические исследования показали, что даже проживание в тропиках и прием витамина D в профилактической дозировке не являются эффективной мерой профилактики дефицита витамина D во время беременности [4, 5].

По оценкам ВОЗ, около 1 млрд человек в мире испытывают дефицит витамина D [6, 7]. В России до 70% представителей популяции имеют субоптимальный уровень витамина D. Среди населения Западной и Центральной Европы прослеживается аналогичная ситуация [8, 9].

Выделяют три степени гиповитаминоза D: недостаточность (20—29,99 нг/мл), дефицит (ниже 20 нг/мл), тяжелый дефицит (менее 10 нг/мл). Согласно рекомендациям канадского общества экспертов по изучению витамина D [10—12], его оптимальным уровнем в сыворотке крови можно считать 40—60 нг/мл. При уровне, превышающем 150 нг/мл (375 нмоль/л), возможно проявление токсичности витамина D. В группе риска развития дефицита витамина D находятся дети первого года жизни, пожилые и темнокожие люди, люди с ограниченным пребыванием на солнце, люди с высоким индексом массы тела, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, связанными с нарушением всасывания жиров, а также беременные женщины [3, 13].

Результаты ряда зарубежных исследований [14] продемонстрировали связь дефицита витамина D в ранние сроки беременности с бактериальным вагинозом, который широко распространен среди женщин репродуктивного возраста и приводит к развитию акушерских и перинатальных осложнений.

В настоящее время необходимость назначения профилактических и лечебных доз витамина D не вызывает сомнения. В практических рекомендациях по вопросам поступления в организм витамина D и лечения пациенток с его дефицитом в Центральной Европе беременным и кормящим рекомендовано начать либо продолжить дополнительный прием препаратов витамина D в соответствии с рекомендациями для взрослых. Адекватное потребление витамина D должно быть обеспечено до беременности. Добавление препаратов витамина D в дозе 1500—2000 МЕ/сут (37,5—50,0 мкг/сут) должно начинаться, по крайней мере, со II триместра беременности. Акушеры-гинекологи должны рассматривать назначение препаратов витамина D беременным вскоре после подтверждения беременности. Периодически следует проводить мониторинг концентрации 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови для определения достижения оптимального уровня и проверки эффективности дополнительного приема витамина D. Целью добавления препаратов витамина D является достижение и поддержание 25-гидроксивитамина D в концентрации 30—50 нг/мл (75—125 нмоль/л). Самой высокой ежедневной дозой витамина D, которая не вызывает риска побочных эффектов, является 4000 МЕ/сут (100 мкг/сут) для беременных и кормящих женщин [3].

Цель исследования — улучшение акушерских и перинатальных исходов у беременных с вагинальными инфекциями путем оптимизации диагностических и лечебных мероприятий по выявлению гиповитаминоза D и его медикаментозной коррекции.

Материал и методы

Обследованы 120 беременных, у которых трехкратно анализировался уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа: на этапе включения в исследование (14—22 нед), через 4 нед после 1-го визита и накануне родоразрешения. Кроме того, проводилась диагностика вагинальных инфекций, данные представлены в табл. 1. У 97 беременных были диагностированы вагинальные инфекции, преимущественными возбудителями которых были Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis, ВПГ 1-го и 2-го типов, ЦМВ как с частыми обострениями во время беременности, так и без обострений. Чаще всего встречался кандидозный кольпит. Беременные были разделены на три группы. После первичного обследования в 1-й группе (n=41) были назначены препараты витамина D в зависимости от исходного уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови: профилактические дозы (1500 МЕ/сут) и лечебные дозы (2000—4000 МЕ/сут) соответственно. Во 2-й группе (n=56) данные препараты не применялись. Группу сравнения (3-я группа) составили 23 беременные без вагинальных инфекций.

Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи стандартных компьютерных программ, рассчитывающих достоверность различия долей признака в 3 группах по критериям Шапиро—Уилка, Стьюдента, Манна—Уитни, Вилкоксона, а также с использованием метода χ².

Результаты и обсуждение

Произведен анализ исходных уровней 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови (табл. 2). В 1-й группе на первом месте оказались беременные с дефицитом витамина D — их доля составила 39% (n=16), на втором месте — пациентки с недостаточностью этого витамина — 27% (n=11), нормальный уровень витамина D был зафиксирован только у 24% (n=10), выраженный дефицит был у 10% (n=4). Во 2-й группе также самый большой процент приходился на пациенток с дефицитом витамина D — их доля составила 45% (n=25), у 29% (n=16) беременных диагностирован нормальный уровень витамина D в сыворотке крови, у 21% (n=12) — недостаточность и у 5% (n=3) — выраженный дефицит. И лишь в 3-й группе, в которую были включены все беременные без вагинальных инфекций, уровень витамина D у всех соответствовал нормальным показателям — 100% (n=23). Полученные данные указывают на связь дефицита витамина D с наличием вагинальных инфекций у беременных.

Через 4 нед статус витамина D у обследованных пациенток был оценен повторно (см. табл. 2). В 1-й группе, в которой пациентки принимали препараты витамина D, доля пациенток с нормальным содержанием исследуемого витамина в сыворотке крови возросла на 34%: с 24 до 58% (n=24); доля обследованных беременных с дефицитом снизилась на 24%: с 39 до 15% (n=6). Беременных с выраженным дефицитом витамина D в группе на момент 2-го визита не было, а доля пациенток с недостаточностью витамина D осталась прежней и составила 27% (n=11).

Примечание. Достоверно значимые различия (p<0,05) по критерию χ² между группами: * — между 1-й, 2-й и 3-й группами; ** — между 2-й и 3-й группой; *** — между 1-й, 2-й и 3-й группой; ^ — между 1-й и 2-й группой.

Во 2-й группе, в которой беременные не принимали препараты витамина D, при 2-м визите доля пациенток с нормальным содержанием витамина D в сыворотке крови снизилась на 11%: с 29 до 18% (n=10). Доля беременных с недостаточным уровнем витамина D увеличилась на 4%: с 21 до 25% (n=14), доля пациенток с дефицитом витамина D возросла на 8%: с 45 до 53% (n=30). Доля беременных с выраженным дефицитом снизилась на 1%: с 5 до 4% (n=2).

В 3-й группе при 2-м визите доля пациенток с нормальным уровнем витамина D в сыворотке крови снизилась на 30%: со 100 до 70% (n=16), а доля пациенток с недостаточностью витамина D возросла до 30% (n=7).

Затем статус витамина D у всех обследованных беременных был оценен накануне родоразрешения (3-й визит). В 1-й группе доля пациенток с нормальным уровнем содержания витамина D в сыворотке крови возросла на 64% в динамике и составила 88% (n=36). Пациенток с дефицитом и выраженным дефицитом в группе беременных, принимавших препараты витамина D, не регистрировалось. Несмотря на то что доля пациенток с недостаточностью витамина D снизилась на 15% при сопоставлении с таковой при предыдущих визитах, тем не менее в данной группе она составила 12% (n=5), что может указывать на необходимость назначения таких препаратов беременным с вагинальными инфекциями с более ранних сроков гестации.

Во 2-й группе при 3-м визите накануне родоразрешения доля пациенток с нормальным уровнем витамина D снижалась в динамике на 27% и составила 2% (n=1). Доля беременных с недостаточностью витамина D снижалась в динамике на 8% и составила 17% (n=10). Доля пациенток с дефицитом витамина D возросла в динамике на 29% и составила 74% (n=40). Доля пациенток с выраженным дефицитом возросла в динамике на 3% и составила 7% (n=5).

В 3-й группе при 3-м визите показатели витамина D остались прежними: у 70% (n=16) здоровых беременных диагностирован нормальный уровень витамина D, что на 30% ниже, чем при 1-м визите. У 30% выявлена недостаточность витамина D. В этой группе беременные получали только поливитаминные препараты. Известно, что в составе поливитаминных препаратов содержится недостаточное количество витамина D (не более 600 МЕ). Большинство обследованных беременных в 1-й и 3-й группах принимали поливитамины (85,4 и 82,6% соответственно), что выше, чем во 2-й группе (28,6%; p<0,05). Прием поливитаминов, возможно, способствовал сохранению нормального уровня витамина D у 70% пациенток с физиологическим течением беременности из 3-й группы, несмотря на содержащуюся в них низкую дозу витамина D (не более 600 МЕ), однако этой дозы оказалось недостаточно для сохранения нормального уровня витамина D у беременных без вагинальных инфекций.

Произведен анализ среднего уровня витамина D в динамике на этапе всех трех визитов. В 1-й группе средний уровень витамина D с момента 1-го визита до 2-го визита вырос на 6,38 нг/мл: с 27,81±2,39 до 34,19±1,93 нг/мл (p<0,001). С момента 2-го визита до момента 3-го визита средняя концентрация витамина D в сыворотке крови увеличилась на 1,05 нг/мл: с 34,19±1,93 до 35,24±1,27 нг/мл (p<0,05). За весь период исследования с момента включения в него до родоразрешения средний уровень содержания витамина D в сыворотке крови в 1-й группе вырос на 7,43 нг/мл: с 27,81±2,39 до 35,24±1,27 нг/мл (p<0,001).

Во 2-й группе с момента 1-го до 2-го визита средний уровень исследуемого витамина снизился на 1,63 нг/мл: с 29,39±1,69 до 27,76±1,84 нг/мл. С момента 2-го визита до момента 3-го визита снизился на 7,86 нг/мл: с 27,76±1,84 до 19,9±0,72 нг/мл (p<0,0001). За весь период исследования с момента 1-го визита до 3-го визита средняя концентрация витамина D снизилась на 9,49 нг/мл: с 29,39±1,69 до 19,9±0,72 нг/мл (p<0,0001).

В группе сравнения с момента 1-го визита до 2-го визита средний уровень витамина D снизился на 2,92 нг/мл: с 35,55±0,81 до 32,63±0,81 нг/мл (p<0,0001). С момента 2-го визита до момента 3-го визита средняя концентрация исследуемого витамина снизилась на 1,49 нг/мл: с 32,63±0,81 до 31,14±0,57 нг/мл (p<0,01). За весь период исследования с момента 1-го визита до 3-го визита средний уровень витамина D снизился на 4,41 нг/мл: с 35,55±0,81 до 31,14±0,57 нг/мл.

Уровень витамина D в 1-й группе, в которой беременные принимали препараты витамина D со II триместра (см. рисунок), вырос (в среднем на 7,43 нг/мл) за время исследования до нормальных значений (88%), но не у всех беременных: у 12% уровень исследуемого витамина оказался недостаточным, что указывает на необходимость более раннего назначения препаратов витамина D. Уровень витамина D во 2-й группе, в которой беременные с вагинальными инфекциями не получали дотацию препаратами витамина D, снизился (в среднем на 9,49 нг/мл) до дефицита в 74% наблюдений, до недостаточности витамина D — в 17%, и до тяжелого дефицита — в 7%. Уровень витамина D у беременных без вагинальных инфекций (3-я группа) снизился (в среднем на 4,41 нг/мл) до недостаточности в 30% наблюдений.

Заключение

Уровень витамина D в сыворотке крови у беременных с вагинальными инфекциями достоверно ниже (p<0,01), чем у здоровых беременных (27,81±2,39 и 35,55±0,81 нг/мл соответственно). Без поддержки препаратами витамин D у 74% беременных снижается в динамике беременности до уровня дефицита (в среднем на 9,49 нг/мл). Прием препаратов витамина D в дозировках, соответствующих его статусу, у 88% беременных с вагинальными инфекциями повышает уровень витамина D до нормальных значений (в среднем на 7,43 нг/мл).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.В. Новикова, М.П. Костинов

Сбор и обработка материала — М.А. Игнатьева, Н.В. Бирюкова, В.А. Сибряева

Статистическая обработка данных — М.А. Игнатьева, Н.В. Бирюкова

Написание текста — М.А. Игнатьева

Редактирование — С.В. Новикова, М.П. Костинов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.