Введение

В норме при имплантации плодного яйца в матке ворсины хориона прикрепляются в толще базальной децидуальной оболочки. Нарушение строения децидуальной оболочки — причина патологического прикрепления плаценты, когда ворсины плотно прикрепляются в губчатом слое (placenta adhaerens) или происходит инвазия ворсин в более глубокий подлежащий слой и развивается приращение плаценты. В обоих этих случаях в родах после рождения плода плацента не может самостоятельно отделиться от стенки матки. В случае плотного прикрепления плаценту отделяют рукой, а при истинном приращении попытки ручного отделения плаценты связаны с нарушением целости плацентарной ткани или миометрия, что влечет за собой массивное кровотечение. Плотное прикрепление и приращение плаценты могут быть полными (тотальными) или частичными. В зависимости от глубины инвазии ворсин различают приращение плаценты непосредственно к мышечному слою (placenta accretа), врастание плаценты в толщу миометрия (placenta increta), прорастание ворсинами всей толщины стенки матки, включая серозную оболочку с возможным вовлечением в патологический процесс соседних тканей и органов (placenta percreta). В публикациях для учета частоты и универсального понимания описываемой патологии все три варианта приращения плаценты вместе обозначают как placenta accretа.

Этиология

В настоящее время патологию стенки матки рассматривают в качестве единственной причины placenta accretа (PA). Изменение патоморфологического строения стенки матки и децидуальной оболочки наиболее часто связано с операциями на матке. Есть указания на связь РА с рубцом стенки матки после кесарева сечения и на сочетание предлежания плаценты с истинным ее приращением [1—5]. Возрастающее количество кесаревых сечений в мире побуждает исследователей к выяснению последствий этой операции. Метаанализ базы данных PubMed с участием 5 когортных и 11 исследований случай—контроль за период с января 1990 г. по июль 2011 г. продемонстрировал ассоциацию между перенесенным кесаревым сечением и плацентарными нарушениями: placenta praevia (отношение шансов — ОШ 1,47; 95% доверительный интервал — ДИ 1,44—1,51), placenta accreta (ОШ 1,96; 95% ДИ 1,41—2,74), placental abruption (ОШ 1,38; 95% ДИ 1,35—1,41) [6].

Пациентка может многократно подвергнуться кесареву сечению, в этих случаях риск РА возрастает пропорционально порядковому числу кесарева сечения. В Великобритании в течение 2009 г. 92 беременным было произведено кесарево сечение в пятый раз или больше, причем 20 пациенткам предстояла 6-я операция, четверым — 7-я и двум — 8-я. В этой группе с многочисленными кесаревыми сечениями placenta praevia диагностирована у 15 (16%), среди которых у 11 была РА [7].

В когорте 90 554 японских женщин из 15 региональных центров в период 2011—2014 гг. H. Kyozuka и соавт. [8] наблюдали 202 случая РА, в том числе 18 с placenta praevia. Авторы на основе анализа множественной логистической регрессии показали связь РА с placenta praevia [корригированное (а) ОШ 12,86; 95% ДИ 7,70—21,45], вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ) [aОШ — 6,78; 95% ДИ 4,54—10,14], курением беременной [aОШ — 1,95, 95% ДИ 1,15—3,31], количеством кесаревых сечений — больше двух [aОШ — 2,51, 95% ДИ 1,35—4,67], аномалиями развития матки [aОШ — 3,97, 95% ДИ 1,24—12,68].

В ряде наблюдений placenta praevia у пациентки отсутствуют значимые факторы риска: 37,3% не имели кесарева сечения в анамнезе, а 18,4% были первобеременными [9]. Остается необъяснимой РА у женщин с первой беременностью и без операций на матке, в том числе малых вмешательств в анамнезе. Фундаментальные исследования, посвященные физиологии и патологии имплантации бластоцисты и инвазивному росту плаценты, приводят доводы в пользу сходства этих процессов с инвазивным ростом и метастазированием злокачественных опухолей. Концепция инвазивного роста ткани включает активацию факторов роста с передачей сигналов для пролиферации и одновременным нарушением обратной связи для подавления пролиферативных стимулов, уклонение размножающихся клеток от воздействия регуляторов пролиферации и контактного торможения пролиферативного роста на границе с другой тканью, дисбаланс в регуляции апоптоза, активации воспаления и некроз клеток, индукцию ангиогенеза, подавление активности молекул межклеточной адгезии [10—14]. Новым в патогенезе пролиферации и инвазивного роста является положение о нестабильности генома, кодирующего энергетический метаболизм и иммунный надзор [15].

Эпидемиология

Сообщаемая частота рlacenta accreta зависит от региона исследования, выбранных критериев отбора, размера выборки и составляет от 1:533 [16], 1:731 [9], 1,7 (95% CI: 1,4—2,0) на 10 тыс. родов [17] до 3,4 на 10 тыс. [18] и 4,6 на 10 тыс. родов [19]. Увеличение частоты РА связывают с увеличением частоты кесарева сечения [18, 20—23].

За период 1982—2002 гг. по данным анализа 64 359 родов в США, установлен рост удельного веса кесарева сечения с 12,5% (1982) до 23,5% (2002) и общей частоты placenta accreta — до 1:533 родов. При беременности после перенесенных двух или более кесаревых сечений значительно возрастает риск placenta accreta (ОШ 8,6; 95% ДИ 3,536—21,078) и placenta praevia (ОШ 51,4; 95% ДИ 10,646—248,390) [16]. По данным Национального института здоровья ребенка и развития человека Eunice Kennedy Shriver (США), в период 2008—2011 гг. РА встречалась с частотой 1 на 731 роды (95% ДИ 1:632—1:866) живым плодом в сроке гестации больше 23 нед. Эти данные были получены из 25 больниц, входивших в сеть Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU), с годовым числом родов от 1754 до 9262. При этом среди наблюдаемых 158 случаев патологического прикрепления плаценты установлен удельный вес placenta accretа — 70,9%, placenta incretа — 15,2%, placenta percretа — 10,8%, не установлен вариант у 3,3%, в числе этих пациенток placenta praevia имелась у 27,7, 33,3, 41,2 и 60% [9].

Исследование в странах Северной Европы с участием 136 клиник, где произошло 605 362 родов, частота РА, подтвержденных при лапаротомии, составила 3,4 на 10 тыс. родов с различием между странами от 1,0 до 5,0 на 10 тыс. [18]. На основании этого массива вычислили значимые факторы риска РА: в прошлом кесарево сечение (ОШ — 8,8; 95% ДИ 6,1—12,6), число кесаревых сечений ≥3 (ОШ — 55,9; 95% ДИ 25,0—110,3), предлежание плаценты (ОШ — 292; 95% ДИ 196—400), сочетание предлежания плаценты с имевшимся кесаревым сечением (ОШ — 614; 95% ДИ 372—844). Среди 205 пациенток с РА было 45 (22%) нерожавших женщин без placenta praevia, которые имели в прошлом хирургические аборты (13%, 6/45), операции на матке (16%, 7/45) в связи с миомой матки (2), гистероскопии с удалением перегородки в полости матки (2), трахелэктомии (3), 15 из 45 (33%) были старше 35 лет, а у 6 (13%) настоящая беременность наступила с помощью ВРТ [18].

Многократные операции кесарева сечения увеличивают риск и placenta praevia и РА, и их сочетания: при однократном кесаревом сечении в анамнезе частота РА в целом составляет 0,31%, но возрастает до 11% у пациенток с кесаревым сечением в прошлом и с placenta praevia при настоящей беременности, при пяти кесаревых сечениях эти показатели составляют 6,74 и 67% соответственно [23].

Диагностика

Во время беременности РА подозревают в 29—61% наблюдений, что зависит от обследуемой когорты и наличия клинических и ультразвуковых предикторов [7, 9, 17, 18, 24]. Ультрасонография является первым и часто окончательным методом антенатальной диагностики РА [25]. Точность метода в отдельных исследованиях возрастает до 100% при сочетании ультразвуковых маркеров РА с клиническими предикторами — предшествующим кесаревым сечением и предлежанием плаценты [13, 26]. Исследователи обсуждают наиболее значимые диагностические ультразвуковые признаки, однако всеми признаны в качестве критериев наличие плацентарных лакун («швейцарский сыр»), экстремально тонкого миометрия в ретроплацентарной области, аномальной границы между стенкой матки и мочевым пузырем. Несомненно, что точность визуальной оценки определяется совокупностью факторов и зависит от используемых технических возможностей аппарата (цветовая допплерометрия, 3D-реконструкция), опыта исследователя, глубины врастания хориона, срока гестации и др.

Один из ранних предикторов РА — имплантация плодного яйца в области рубца стенки матки после кесарева сечения, где имеется дефект миометрия в форме ниши [20, 27]. Уже в сроке 7—9 нед возможна ультразвуковая диагностика имплантации в области рубца по следующим критериям: свободная от плодного яйца верхняя ¹/₃ полости матки, гестационный мешок или хорион расположен на передней стенке матки на уровне внутреннего зева матки или в области видимого или предполагаемого рубца, локализация гестационного мешка внутри дефекта рубца, тонкий или отсутствующий слой миометрия между гестационным мешком и мочевым пузырем, признаки усиленного кровотока в области хориона при допплерометрии, свободный цервикальный канал. К дополнительным критериям имплантации плодного яйца в рубец матки относят: лакуны в области трофобласта, визуализация места отхождения пуповины, выпячивание контура передней стенки матки, стояние задней стенки мочевого пузыря на уровне прикрепления плаценты. В более поздние сроки к ультразвуковым признакам PА относят отсутствие свободного пространства между плацентой и мочевым пузырем, толщину миометрия в области прикрепления плаценты и на границе с задней стенкой мочевого пузыря <1 мм, лакуны в толще плаценты, признаки усиленного кровоснабжения плаценты по данным допплерометрии [17, 20, 28—32].

Наиболее четкие ультразвуковые признаки патологической инвазии плаценты имеются при предлежании плаценты и при глубокой инвазии ворсин. В работе C. Warshak т соавт. [28] наблюдали 99 подтвержденных гистопатологически случаев РА. В этой когорте среди 62 пациенток с ультразвуковыми признаками РА, выявленными до родов, в последующем подтверждена placenta praevia у 52 (84%), placenta percreta у 32 (52%), тогда как среди 37 гистопатологических наблюдений РА, не имевших ультразвуковых признаков до родов, placenta praevia имелась у 19 (53; р=0,002), placenta percreta у 2 (6%; р<0,001).

Точность УЗ-визуализации и интерпретацию изображений проверили Z. Bowman и соавт. [29] с участием 6 независимых квалифицированных специалистов-рентгенологов. Исследованию подверглись 116 изображений 55 пациенток с РА и ее нормальной локализацией в матке, а также 113 изображений 56 пациенток с placenta praevia без патологической инвазии ворсин, всего 1374 независимых исследования. Правильный диагноз о наличии или отсутствии РА установлен в 1205 (87,7%) из 1374 исследований, в том числе рассчитаны показатели точности ультразвуковой диагностики: 30,8% — истинно положительный, 6,7% — ложно положительный, 44,2% — истинно отрицательный, 18,3% — ложноотрицательный, 12,0% — неопределенный. В результате получены данные о том, что для диагностики РА метод УЗИ имеет чувствительность 53,5%, специфичность 88,0%, прогностическую ценность положительного результата 82,1%, прогностическую ценность отрицательного результата 64,8%, точность 64,8% [29]. Более высокая точность ультразвуковой диагностики РА показана в метаанализе G. Pagani и соавт. [30], проведенном после 2000 г. и до февраля 2017 г. с участием 20 исследований и 3209 беременных с риском РA в основном из-за наличия предлежания плаценты и предыдущих операций на матке, среди которых РА имелась у 407 (12,7%). В этом исследовании в зависимости от глубины инвазии ворсин учитывали каждый из 10 ультразвуковых признаков РА: плацентарные лакуны; потеря чистой зоны; тонкий миометрий; экзофитная масса в мочевом пузыре; прерывистая стенка мочевого пузыря; общий, диффузный и очаговый кровоток в лакунах плаценты; субплацентарная васкуляризация; пузырно-маточная гиперваскуляризация. Авторы сообщают о высокой диагностической точности УЗИ при placenta accreta, increta, accreta/increta и percreta соответственно: чувствительность 90,6% (95% ДИ 80,7—96,5), 93,0% (95% ДИ 80,9—98,5), 89,5% (95% ДИ 73,2—96,3) и 81,2% (95% ДИ 51,8—94,6); специфичность 97,1% (95% ДИ 95,4—98,3), 98,4 (95% ДИ 97,0—99,2), 94,7 (95% ДИ 91,0—96,9) и 98,9 (95% ДИ 95,0—100) [30].

В случаях предлежания плаценты при ультразвуковой диагностике РА целесообразно использовать трехмерное (3D) допплеровское измерение [33]. Для повышения точности диагностики экспертами European Working Group on Abnormally Invasive Placenta (EW-AIP) определен перечень наиболее важных ультразвуковых признаков, вошедших в стандартный протокол исследования пациенток с подозрением на РА [31]. Использование унифицированного протокола улучшает качество дородовой диагностики РА, и, следовательно, позволяет эффективно управлять течением беременности и родов [32].

УЗИ может быть единственным методом диагностики или его результаты подтверждают при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Системой акушерского надзора Великобритании (UKOSS) в период с 1 мая 2010 г. по 30 апреля 2011 г. документированы 134 наблюдения РА, из которых 66 до родов имели признаки РА, полученные у 32 (48%) женщин только с помощью УЗИ, у 28 (42%) результат УЗИ был подтвержден при МРТ, 6 (9%) установлены только с помощью МРТ [17]. Окончательный диагноз РА подтверждает метод гистопатологического исследования матки и плаценты, что не всегда совпадает с результатами УЗИ и МРТ, полученными до родов. В двух учреждениях третичной помощи штата Юта (США) в период с октября 1996 г. по февраль 2008 г. было выявлено 76 наблюдений РА, среди которых в 57 (75%) подозрение на РА выявлено до родов, в том числе в 53 (93%) при УЗИ. МРТ была выполнена 31 пациентке, но только у 25 (81%) из них была подтверждена РА. Среди всех 76 пациенток с подозрением на РА, установленным антенатально, 28% не имели гистопатологического подтверждения [34].

МРТ не заменяет ультразвуковую диагностику РА, но дополняет ее [24, 35, 36]. Наиболее информативна МРТ при подозрении на инвазию ворсин в стенку мочевого пузыря [37]. К наиболее специфичным МРТ-признакам РА относят прерывистость по ходу миометрия (36%), инвазию ткани плаценты за пределы матки в тазовые структуры (32%), выпячивание стенки матки (29%), неоднородную интенсивность сигнала в области плаценты (21%), темные включения в плаценте (18%) [17].

Заключение

Частота placenta accreta возрастает пропорционально росту частоты кесарева сечения в течение последних 20 лет. До родов подозрение на placenta accreta при УЗИ выявляют у 60% беременных. Для более точной диагностики следует учитывать в совокупности наиболее значимые клинические и ультразвуковые признаки: рубец на матке после кесарева сечения, имплантацию плодного яйца на передней стенке матки в ее нижнем сегменте или предлежание плаценты, ультразвуковые признаки глубокой инвазии ворсин. Антенатальная диагностика placenta accreta необходима для оптимального управления ведением родов.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.