Церебральный венозный тромбоз у беременных

Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ), тромбоз венозных синусов (ТВС) головного мозга, синус-тромбоз (СТ) представляют собой редкие формы цереброваскулярных заболеваний и служат причиной 0,5—1% всех инсультов [1]. СТ наблюдается в 1000 раз реже, чем артериальные инсульты и, как правило, является заболеванием лиц молодого возраста и детей [2—4].

По данным литературы, СТ наблюдаются в 3—4 случаях на 1 млн населения, среди них 75% составляют женщины репродуктивного возраста, у которых выявляются различные генетически обусловленные нарушения гемокоагуляции [5—7].

Частота ЦВТ у беременных и рожениц в США сопоставима с частотой острых инсультов [1] и составляет 11,6 на 100 тыс. родов, но по отчетам последних лет регистрируется более высокая частота этой патологии у женщин (13—17%), что связано с усовершенствованием применяемых для диагностики методов нейровизуализации [6]. У 10—50% пациенток впоследствии отмечается инвалидизация, а летальность составляет 50%. Однако при своевременном проведении адекватного лечения выздоровление наступает более чем у 80% больных, а летальность при этом снижается до 10% [3]. Несмотря на многообразие факторов риска развития ЦВТ (таблица), в 20—35% наблюдений причина такой патологии остается невыясненной. ЦВТ служит причиной 20% ишемических инсультов во время беременности [5].

Актуальность проблемы этого заболевания обусловлена не только его тяжестью и высокой летальностью, но и трудностями диагностики. Своевременная диагностика является основным условием, которое определяет эффективность лечения и качество жизни пациентки. Однако диагноз часто устанавливается поздно в связи с широким разнообразием клинических проявлений. Нейровизуализация является основным методом диагностики ЦВТ. При компьютерной томографии (КТ) диагноз устанавливается примерно у 20% больных [8]. «Золотым стандартом» диагностики ЦВТ являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и МРТ-венография, которые чаще проводятся без использования контрастных веществ. Такая методика для беременных безопасна [9].

Другая проблема заключается в лечении пациенток с острым ЦВТ. Благодаря значительному прогрессу в диагностике и профилактике ЦВТ, при раннем начале антикоагулянтной терапии в 80—85% случаев удается достичь полного выздоровления, однако у 15—20% пациентов сохраняется остаточная общемозговая симптоматика [10].

Известно, что при беременности отмечается повышение риска возникновения тромбозов примерно в 15 раз, к развитию которых предрасполагают физиологические гормонально обусловленные изменения в системе кровообращения (гиперкоагуляция из-за повышения уровня факторов свертывания в крови и ингибиции фибринолиза), тенденция к венозному стазу (гормональные и механические причины) и гестационные осложнения (преэклампсия и эклампсия, артериальная гипертензия) [11].

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме ЦВТ у беременных, в связи с включением в них небольшого количества пациенток, проведение точного статистического анализа крайне затруднительно. Такие беременные представляют группу высокого риска развития тяжелых акушерских и повторных тромботических осложнений. Раннее выявление факторов риска, диагностика, назначение адекватной терапии значительно улучшают течение заболевания и исходы беременности.

Цель исследования — изучение течения беременности и родоразрешения у женщин с церебральным венозным тромбозом.

Нами был проведен анализ течения беременности, родов, послеродового периода и перинатальных исходов у 7 беременных с ЦВТ, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии».

Диагностика и лечение беременных, рожениц и родильниц с ЦВТ осуществлялись многопрофильной командой специалистов: акушеров-гинекологов, анестезиологов, реаниматологов, неврологов, нейрохирургов, офтальмологов, неонатологов-реаниматологов, врачей ультразвуковой и лучевой диагностики, реабилитологов. Для верификации диагноза ЦВТ у беременных и родильниц применялись следующие методы диагностики: МРТ (рис. 1), КТ, МРТ-венография (рис. 2), офтальмоскопия; электроэнцефалография (ЭЭГ); суточное мониторирование артериального давления и электрокардиография; ультразвуковое исследование и дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных сосудов.

Коллегиально вырабатывался план ведения беременности, метод родоразрешения и анестезии. Так как эти беременные относились к группе высокого риска развития тромботических осложнений, проводилась коррекция системы гемостаза с применением антикоагулянтов, назначались антиагреганты. Перинатальный исход оценивался по характеру течения раннего неонатального периода.

Все беременные, включенные в исследование, находились в возрасте от 29 до 35 лет, средний возраст составил 31,5±1,24 года. Первородящих было 3, повторнородящих — 4. По данным ретроспективного анализа, у повторнородящих женщин предыдущие беременности протекали с эпизодами артериальной гипертензии, во всех 4 наблюдениях закончились срочными самопроизвольными родами. У одной родильницы на 9-е сутки послеродового периода развился тромбоз верхнего сагиттального синуса с формированием венозного инфаркта мозга и образованием внутримозговых гематом.

У 4 пациенток ЦВТ произошел до наступления настоящей беременности, у 3 — во время гестационного периода в 8, 12 и 26 нед. соответственно. Клиническими проявлениями перенесенного ЦВТ были: общемозговая симптоматика с выраженной головной болью (6), головокружением (5), тошнотой (6), рвотой (6), нарушением сознания (5), менингеальным синдромом (4), эписиндромом (1), реже отмечалась очаговая симптоматика — гемипарез (3), парез отводящего нерва (1), отек диска зрительного нерва, диз-артрия. При осмотре офтальмологом была выявлена патология органа зрения как следствие перенесенного ЦВТ — ангиопатия сетчатки у 3 пациенток, атрофия зрительного нерва — у 2, диплопия — у 2.

По заключениям исследований КТ и МРТ, МРТ-венографии, наиболее часто выявлялись тромбозы верхнего сагиттального синуса (4), поперечного синуса (2), прямого (1) и сигмовидного синуса (1). Геморрагический инсульт произошел в 6 наблюдениях с формированием венозных инфарктов (4), эпидуральной гематомы (1), субарахноидального кровоизлияния (1). Одна пациентка перенесла тромбоз сагиттального синуса с формированием ишемических очагов в подкорковых узлах головного мозга.

При изучении факторов риска развития тромбоза было выявлено, что у одной пациентки ЦВТ произошел на фоне длительного приема гормональных контрацептивов, в 3 наблюдениях — на фоне артериальной гипертензии в сочетании с нарушением липидного обмена и еще в одном наблюдении имелось системное заболевание соединительной ткани (синдром Элерса—Данло). У 4 беременных имелся отягощенный семейный тромботический анамнез. В 6 наблюдениях выявлена сочетанная тромбофилия, у одной беременной диагностирован антифосфолипидный синдром (АФС).

Около 50% всех тромбоэмболических осложнений возникает у женщин в возрасте моложе 40 лет и, как правило, они ассоциированы с беременностью, что связано с прогрессивным увеличением содержания прокоагулянтных факторов, снижением активности антикоагулянтной системы [7]. В общей популяции генетические формы тромбофилии (мутация FV Leiden, протромбина, дефицит протеинов С и S, антитромбина III) встречаются у 15—20% населения, а при тромбозах частота тромбофилий достигает 45%. При ряде тромбофилий риск церебральных тромбозов повышается более чем в 100 раз, особенно при наличии гомозиготных, мультигенных форм. Анализируя результаты проведенного исследования и сравнивая их с данными мировой литературы, следует отметить, что некоторые формы тромбофилий у беременных с ЦВТ встречались чаще и составили: гетерозиготное носительство фактора Лейдена V — у одной, гомозиготное носительство гена PAI-1 — у 4, гетерозиготное носительство гена PAI-1 — у 3, гомозиготные мутации гена метилтетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) — у одной, гетерозиготные мутации гена МТГФР — у 2 беременных [12, 13].

Мы считаем, что тестирование на тромбофилию необходимо проводить всем беременным, перенесшим ЦВТ, что согласуется с данными литературы [5]. Большое значение имеет проведение скрининга во время прегравидарной подготовки и в ранние сроки гестации для своевременного выбора тактики дальнейшего ведения беременности и предупреждения повторных тромботических, а также акушерских осложнений.

При анализе течения исследуемых нами беременностей было установлено, что у всех пациенток присутствовали гестационные осложнения: угроза прерывания беременности (4), фетоплацентарная недостаточность (3), умеренная преэклампсия (4), тяжелая преэклампсия (1), анемия (1). В 2 наблюдениях беременность осложнилась ранним токсикозом, который у пациенток с неврологическими заболеваниями требует очень пристального внимания, так как такое осложнение, как рвота беременных, может быть и симптомом ЦВТ.

Нерешенной проблемой в настоящее время также остается поздняя госпитализация таких беременных и не в профильные отделения, а в акушерские стационары. Важно помнить, что от времени начала терапии зависят дальнейший исход заболевания и прогноз на последующую жизнь.

В поликлиническом отделении и акушерском физиологическом отделении ГБУЗ МО «Московского областного НИИ акушерства и гинекологии» у всех наблюдаемых нами пациенток проводилось своевременное выявление факторов риска как самого ЦВТ, так и осложнений гестации с последующим адекватным лечением, что оказало положительное влияние на течение беременности, родов и послеродового периода. В частности, всем пациенткам по показаниям проводилась стандартная терапия, направленная на лечение преэклампсии, пролонгирование беременности, улучшение функции фетоплацентарного комплекса.

Вопрос о ведении беременности у женщин с ЦВТ и о возможностях профилактики повторных тромботических осложнений до настоящего времени остается открытым. Нет единого мнения относительно адекватной лечебной и профилактической дозы антикоагулянтов, не разработан единый протокол для беременных.

Все беременные с ЦВТ во время гестации должны получать ту же терапию, что и вне беременности. Учитывая данные последних рекомендаций AHA/ASA (Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта) (2017 г.) по ведению пациентов с инсультом в остром периоде, в специфическую терапию нужно включать тромболитическую, антитромбоцитарную и раннюю антикоагулянтную терапию (нефракционированный гепарин — НФГ, низкомолекулярный гепарин — НМГ). Наиболее эффективным медикаментозным методом терапии в острейшем периоде инсульта в первые 4,5 ч от начала развития симптоматики является тромболизис. Однако его проведению у беременных препятствуют значительные ограничения и противопоказания; здесь в первую очередь надо отметить запоздалую диагностику и позднюю госпитализацию беременных в профильное отделение. Не претерпела изменения и «базисная терапия» инсульта: адекватная оксигенация, поддержание стабильности системной гемодинамики, купирование судорожного синдрома, профилактика инфекционных осложнений. Что касается нейропротекторной терапии, то в обновленных зарубежных клинических рекомендациях «нейропротекция» отсутствует. В РФ применение нейропротекторной терапии (мексидол, актовегин, церебролизин, цитоклин) входит в клинические рекомендации при инсультах. Сложными являются поиск препаратов, применяемых у беременных, и доказательство их эффективности. Однако накопленный опыт применения ряда препаратов в отдельных лечебных учреждениях, положительный эффект от лечения позволяют безопасно применять их во время гестации [14].

С целью коррекции выявленной коагулопатии мы назначали дипиридамол по 50 мг 3 раза в день. В качестве антикоагулянтной терапии применяли НФГ от 5000 ЕД 2 раза, увеличивая при необходимости до 7500 ЕД 2 раза в день внутрикожно, или НМГ с подбором дозы препарата, которая зависела от нарушений в системе гемостаза и полиморфизма генов. Критериями эффективности профилактической дозы гепарина у наших пациенток служили показатель активности анти-FXа, который составил 0,3—0,5 ЕД/мл; в параметрах тромбодинамики — V st. (скорость роста сгустка) — менее 24 мкм/с, но более 10 мкм/с; размер сгустка через 30 мин менее 1005 мкм; плотность сгустка — 21774—33768 усл.ед; в параметрах ротационной тромбо-эластометрии (РОТЭМ) — разница тестов при CT (времени коагуляции) в показателях in-tem — hep-tem (in-tem — тест для исследования системы внутренней коагуляции и взаимодействия с тромбоцитами в цитратной крови; hep-tem — тест с гепариназой) более 9, но менее 25 с, разница тестов СFT (время образования сгустка) в показателях in-tem — hep-tem более 3, но не менее 15 с. Исследования проводили после утренней инъекции антикоагулянта на пике лечебного эффекта. Феномен сохранения плотности сгустка в пределах нормы у пациенток с профилактическими дозами антикоагулянтов является гарантией сохранения структурной коагуляции у беременных и свидетельствует об отсутствии риска кровотечения. С целью предотвращения нежелательного эффекта антикоагулянтов за 12 ч до родоразрешения препарат отменяли, возобновляя прием через 4—6 ч после родоразрешения. После родов лечебная антикоагулянтная терапия продолжалась до 3—6 мес, а профилактическая — 6 нед, что согласуется с данными литературы [4]. Применение антикоагулянтов ни в одном наблюдении не привело ни к кровотечению, ни к тромботическим осложнениям в родах и раннем послеродовом периоде.

При родоразрешении беременных с ЦВТ кесарево сечение (КС) было произведено у 3, роды через естественные родовые пути произошли у 4 пациенток: самопроизвольные роды — у одной, с целью ограничения потуг вакуум-экстракция — у 2, выходные акушерские щипцы — у одной. Показаниями к КС служили миома матки больших размеров и поперечное положение плода, острая гипоксия плода при преждевременных родах, тяжелая преэклампсия. Перенесенный ЦВТ не является показанием к родоразрешению путем КС.

После обследования и консультации специалистов у 3 беременных проведены программированные роды, в одном наблюдении отмечено спонтанное развитие регулярной родовой деятельности. В процессе самопроизвольных родов у всех пациенток применялась длительная перидуральная анестезия, у 2 рожениц — в сочетании с медикаментозным обезболиванием.

Еще одной важной проблемой является применение регионарной анальгезии (РА) у рожениц с ЦВТ на фоне антикоагулянтной терапии в связи с высоким риском развития эпидуральной гематомы. Необходимо тщательно соблюдать временны’е интервалы между введением антикоагулянтов, выполнением РА и удалением катетера из эпидурального пространства. При применении НФГ/НМГ РА можно выполнять через 4 ч после последней инъекции, возобновить после операции/родоразрешения также через 4 ч и удалять катетер из эпидурального пространства тоже через 4 ч после последней инъекции, если показатели коагулограммы и число тромбоцитов будут в норме. При применении лечебных доз антикоагулянтов все временные интервалы для применения РА составляют 12—24 ч [15, 16].

Оценивая состояние новорожденных, было отмечено, что 3 детей родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов; с оценкой 7 и 8 баллов родились 2 детей после наложения полостных акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода, на 2-е сутки их состояние расценивалось как удовлетворительное. После КС в состоянии средней тяжести с оценкой 6 и 8 баллов родились двое детей, которые были переведены на этапное выхаживание.

Таким образом, необходимыми принципами при ведении беременных с ЦВТ должны являться ранняя диагностика, выявление тромбофилий и назначение антикоагулянтов. Такая тактика должна продолжаться и в послеродовом периоде. Все действия врачей при ведении пациенток с ЦВТ должны быть направлены на максимальное снижение риска для матери и плода. При этом рекомендуется учитывать сопутствующие экстрагенитальные заболевания.

Успех ведения беременности и родоразрешения пациенток с ЦВТ основан на обязательном применении междисциплинарного подхода и выработке единой тактики ведения беременной акушерами-гинекологами, неврологами, нейрохирургами и анестезиологами-реаниматологами.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.С. Логутова, К.Н. Ахвледиани;

Сбор и обработка материала — К.Н. Ахвледиани, А.А. Травкина, А.П. Мельников;

Написание текста — К.Н. Ахвледиани, А.А. Травкина, А.П. Мельников;

Редактирование — Л.С. Логутова, Т.С. Будыкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.