Новый метод лечения больных с послеродовым эндометритом

Сепсис и септические послеродовые осложнения составляют 3,8% причин материнской смертности в Российской Федерации [1—5]. Поиск и внедрение новых методов диагностики, профилактики и раннего выявления осложнений пуэрперия привели к снижению частоты развития тяжелых клинических форм послеродовой инфекции. Несмотря на это, частота развития послеродового эндометрита не имеет тенденции к снижению [6—13]. Возникновению послеродовой инфекции способствует вторичный иммунодефицит гуморального и клеточного иммунитета [13, 14].

В этиологии послеродового эндометрита большинство исследователей отводят ведущую роль условно-патогенным микроорганизмам, их ассоциациям, контаминация которыми полости матки происходит восходящим путем во время родов или в послеродовом периоде [15—18]. Микст-инфекция представляет серьезную проблему, так как в этом случае увеличивается патогенность каждого из возбудителей [19, 20]. Таким образом, с учетом трудностей диагностики и лечения послеродового эндометрита требуется разработка нового комплексного подхода к ведению таких пациенток.

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с послеродовым эндометритом на основе комплексного подхода с внутриматочным применением углеродного формованного сорбента ВНИИТУ-1, модифицированного поливинилпирролидоном (ПВП).

В исследование были включены 109 пациенток с послеродовым эндометритом, пролеченных в гинекологическом отделении БУЗОО «Областная клиническая больница» Омска в 2015—2018 гг. Для оценки эффективности проводимой терапии выделены две группы. Деление пациенток на группы — основную и сравнения — проводилось методом рандомизации.

Основную группу составили 48 пациенток, поступивших с 2017 по 2018 г., среди них 35 родильниц были с эндометритом после кесарева сечения, 13 — с эндометритом после самопроизвольных родов. Всем наблюдаемым данной группы на фоне антибактериальной терапии проводилось дополнительное использование внутриматочного введения формованного углеродного сорбента ВНИИТУ-1 ПВП в полость матки ежедневно на 24 ч в течение 5 дней. В группу сравнения включили 61 пациентку с послеродовым эндометритом, поступившую с 2015 по 2016 г., среди пациенток этой группы 36 родильниц были с эндометритом после кесарева сечения и 25 — после самопроизвольных родов. Пациенткам группы сравнения проводилась стандартная антибактериальная терапия^​1​᠎.

Для бактериологического исследования использовалось отделяемое — аспират из полости матки (n=109). Посев отделяемого из полости матки выполнялся при поступлении в гинекологическое отделение, до начала антибактериальной терапии. Выделенные микроорганизмы идентифицировали по роду и виду. Все пациентки получали эмпирическую антибактериальную терапию^​1​᠎ c 1-го дня госпитализации, затем при получении результатов микробиологического обследования с учетом чувствительности выделенной микробиоты.

Возможность сорбции бактериальных клеток с их разрушением зарекомендовал водорастворимый полимер из мономера N-винилпирролидона — поливинилпирролидон. Данная модификация сорбента позволяет добиться полноценной элиминации возбудителей, местной детоксикации с адсорбцией выделяемых ими токсинов и клеточного детрита из полости матки, блокирования локального провоспалительного каскада. Кроме того, его специальная цилиндрическая форма и геометрические размеры — диаметр 5 мм, длина 40 мм, с одним внутренним каналом круглого сечения — позволяют легко вводить его в полость матки. Наличие канала обеспечивает доступность наружной и внутренней поверхности для сорбции бактериальных клеток. Сетчатый капроновый контейнер с размером ячеек не менее 1 мм, с закрепленной нитью не создает препятствий для прохождения через него адсорбата, и сорбент не утрачивает своих дренажных свойств. ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России зарегистрирован патент № 2646496 на способ лечения послеродового эндометрита с использованием внутриматочного введения формованного сорбента ВНИИТУ-1 ПВП от 10.01.17.

Всем пациенткам проводились общеклинические, лабораторные (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма), инструментальные обследования (ультразвуковое исследование органов малого таза, гистероскопия), морфологическое исследование биопсийного и послеоперационного материала.

Микробиологическое исследование аспирата из полости матки выполнялось по стандартной методике с использованием коммерческих тест-систем. Для забора аспирата использовали проводники, исключающие контакт с микробиотой цервикального канала.

Материалом для исследования фракций белков служила венозная кровь родильниц с послеродовым эндометритом, в которой определяли α₁-, α₂-, β- и γ-глобулины. Электрофоретический анализ белкового состава сыворотки крови проводили с помощью закрытой системы для капиллярного электрофореза Minicap Protein (E) 6.

Сравнительную оценку медиаторов иммунной системы проводили на 1-е и 5-е сутки терапии, оценивая в сыворотке крови, аспирате из полости матки концентрацию провоспалительных цитокинов, обеспечивающих мобилизацию воспалительного ответа: интерлейкина-1β (IL-1β), фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) и противовоспалительного цитокина интерлейкина-10 (IL-10) — с использованием набора реагентов для иммуноферментного определения их концентрации.

Полученные данные обрабатывались при помощи программы Statistica 10.0 for Windows.

Под наблюдением находились 109 пациенток с послеродовым эндометритом. Среди всех родильниц с послеродовым эндометритом кесарево сечение проведено у 66,1%, после самопроизвольных родов эндометрит развился в 33,9% наблюдений. Анализ историй родов у пациенток с послеродовым эндометритом показал, что в 39,5% наблюдений роды произошли в стационаре III уровня, в 19,7% — II и 40,8% пациенток были родоразрешены в стационаре I уровня.

Проведен анализ начала заболевания по суткам послеродового периода, который показал, что у 25,6% родильниц эндометрит был диагностирован на 1—5-е сутки послеродового периода. Эта группа пациенток была родоразрешена в родовспомогательных учреждениях на фоне хориоамнионита (8 были родоразрешены через естественные родовые пути, у 5 пациенток проведено кесарево сечение по акушерским показаниям). У 30,9% родильниц начало заболевания регистрировалось на 6—10-е сутки. В 43,1% наблюдений родильницы поступали в стационар после 10-х суток послеродового периода. Среди них: 17 пациенток — на 10—11-е сутки, 11 — на 12—13-е сутки, 9 — на 15—16-е сутки, 10 — на 18—20-е сутки послеродового периода. Таким образом, 74% больных поступали в многопрофильный стационар после выписки из родовспомогательных учреждений.

Средний возраст пациенток с послеродовым эндометритом составил 27,7±6,5 года. В 57,8% наблюдений пациентки были первородящими, в 36,7% — повторнородящими. Сопутствующая экстрагенитальная патология выявлена у всех женщин. Преобладала хроническая гипохромная железодефицитная анемия (74,3%), являющаяся одним из факторов риска развития инфекционных послеродовых осложнений. Воспалительные осложнения беременности в виде обострения вагинита имели 36,7% женщин, острую респираторную инфекцию, возникшую во время беременности, перенесли 6,4% пациенток, пневмония была у 1,8% женщин. Хронические очаги инфекции имели 18,3% женщин: хронический пиелонефрит и цистит, латентное течение — в 6,4% наблюдений, хронический бронхит — в 5,5%, хронический тонзиллит — в 2,8%.

У больных с послеродовым эндометритом после кесарева сечения наиболее частым показанием к проведению данной операции явились аномалии родовой деятельности (29,6%), на втором месте — клинически узкий таз (25,4%), далее — прогрессирующая гипоксия плода в родах (19,7%), рубец на матке после кесарева сечения (16,9%) и преэклампсия тяжелой степени — в 9,9% наблюдений.

При поступлении 79,8% родильниц предъявляли жалобы на повышение температуры тела, которая была субфебрильной у 22% женщин (в 17,4% наблюдений — после кесарева сечения), фебрильная температура наблюдалась у 57,8% (после кесарева сечения — в 32,1% наблюдений), у 20,2% пациенток была отмечена нормальная температура тела. В момент поступления в стационар 36,7% пациенток жаловались на гнойные выделения из половых путей (после кесарева сечения они выявлены у 10,1% больных), у 5,5% были обильные кровянистые выделения (после кесарева сечения — в 1,8%).

При ультразвуковом исследовании у пациенток с послеродовым эндометритом после самопроизвольных родов были выявлены: у 20,1% — расширение полости матки за счет эхонегативного содержимого, у 17,4% — гиперэхогенные включения различной величины и плотности в полости матки, у 17,4% — диффузные изменения в миометрии. После кесарева сечения диффузные изменения в миометрии выявлялись в 59,6%, расширение полости матки за счет эхонегативного содержимого — в 22,9%, симптом «ниши» в области рубца — в 29,4% наблюдений.

Всем пациенткам в 1-е сутки проводилась диагностическая гистероскопия, при которой было обнаружено у пациенток с эндометритом после самопроизвольных родов расширение полости матки у 4 (3,7%) из 37, некроз децидуальной ткани — у 10 (9,2%) из 37, сгустки крови в области плацентарной площадки — у 23 (21,1%) из 37. У больных с эндометритом после кесарева сечения имелось свисание лигатур в области формирующегося послеоперационного рубца, свободное нахождение нитей в полости матки встречалось в 5 (4,6%) из 72 наблюдений, отек шва, прикрепление пузырьков газа в области дефекта шва — в 19 (17,4%) из 72, выявление в области шва на матке участков эндометрия темного цвета, контрастирующих с остальной поверхностью эндометрия, — в 5 (4,6%) из 72, дефекта послеоперационного шва в виде воронкообразного втяжения — в 3 (2,8%) из 72, сгустки крови в области плацентарной площадки — в 26 (12,8%) из 72, некроз децидуальной ткани — в 14 (23,9%) из 72.

При исследовании микробного пейзажа полости матки было выявлено преобладание условно-патогенной микробиоты: Еscherichia coli высеяна в 27,5% наблюдений причем у 40% больных в виде единственного патогенного агента, Enterococcus faecalis выявлялся в 20,2% наблюдений, и в 36,4% был единственным выделенным микроорганизмом из полости матки. Staphylococcus epidermidis был высеян у 16,5% пациенток и не имел комбинаций с другими микроорганизмами в 83,3% случаев. Enterococcus faecium обнаруживался в 7,3% и в 25% наблюдений был единственным возбудителем. Сочетание микроорганизмов отмечалось в 58,8% наблюдений. В 20,2% наблюдений, по данным бактериологического исследования, из полости матки не было выявлено роста микроорганизмов, что, по-видимому, обусловлено наличием анаэробной инфекции и ее персистенции непосредственно в тканях миометрия.

Для оценки эффективности проводимой терапии были выделены две группы, которые были сопоставимы по возрасту, экстрагенитальной патологии, клиническому течению заболевания, способам родоразрешения (χ²=2,286; р>0,05). Всем наблюдаемым проводилось исследование показателей содержания цитокинов в сыворотке крови и аспирате эндометрия на 1-е и 5-е сутки лечения и проведен сравнительный анализ с помощью критерия Вилкоксона (табл. 1).

В 1-е сутки группы были сопоставимы по показателям цитокинов в сыворотке крови и аспирате эндометрия, количеству нейтрофильных лейкоцитов.

К 5-м суткам проводимой терапии концентрация TNF-α (основной медиатор действия липополисахарида, входящего в структуру оболочки грамотрицательных бактерий) в аспирате эндометрия у пациенток основной группы снизилась в 5,9 раза (р<0,05), тогда как в группе сравнения — в 1,2 раза (р>0,05) (см. табл. 1). Содержание IL-1β, являющегося основным медиатором местного воспалительного процесса и острофазового ответа на уровне организма, синтезируемого преимущественно макрофагами и моноцитами аспирата эндометрия, достоверно снизилось в аспирате эндометрия к 5-м суткам лечения в основной и группе сравнения в 5,6 и 2,3 раза соответственно. Уровень IL-10, синтезируемого клетками, участвующими в инициации и регуляции иммунного ответа воспаления, достоверно снижался в аспирате эндометрия к 5-м суткам терапии в обеих группах (р<0,05).

В основной группе после 5-го сеанса сорбции содержание IL-1β в сыворотке крови снизилось в 2,5 раза, что имело достоверную разницу с данным показателем группы сравнения (р<0,05). В основной группе к 5-м суткам лечения отмечалось снижение клинических показателей воспалительного ответа: нейтрофильных лейкоцитов в 1,4 раза (р<0,05) и палочкоядерных нейтрофилов в 3 раза (р<0,05), тогда как значимого снижения этих показателей в группе сравнения выявлено не было.

Результаты исследования позволяют предположить, что более выраженное снижение количества провоспалительных цитокинов в аспирате эндометрия и сыворотке крови, а также уменьшение воспалительных показателей периферической крови у пациенток основной группы обусловлено антибактериальными и сорбционными свойствами формованного сорбента ВНИИТУ-1 ПВП. Поливинилпирролидон оказывает общее антибактериальное воздействие на патогенные микроорганизмы, а углеродный материал сорбирует продуцируемые ими токсины, вследствие чего уменьшает концентрацию цитокинов в аспирате эндометрия.

При использовании общепринятых методов обследования с учетом стертой клинической картины послеродового эндометрита своевременная его диагностика может быть затруднена, поэтому в качестве диагностического критерия нами был проведен ROC-анализ с построением ROC-кривой. Мы оценили пороговые значения показателей неблагоприятного развития послеродового эндометрита с использованием ROC-анализа при исследовании про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и аспирате эндометрия, белковых фракций сыворотки крови в основной группе (n=48). ROC-анализ с построением ROC-кривой и анализ площади под кривой подтвердил наличие возможности прогноза исхода осложнений послеродового периода в основной группе по нескольким показателям для 1-го дня при поступлении и после проведенного лечения, позволил определить чувствительность и специфичность, порог отсечения для выявленных показателей (табл. 2).

При проведении ROC-анализа диагностической значимости показателей белкового состава сыворотки крови при поступлении было выявлено, что для альбумина точка разделения нормы и патологии (порог отсечения) составила 23,1 г/л, неблагоприятными являлись значения ниже этой точки (p<0,001). Диагностически значимыми были показатели общего белка, α₂-глобулинов, β₁— и β₂-глобулинов, неблагоприятными являлись значения выше порога отсечения (p<0,001) (см. табл. 2).

Для показателей цитокинов в крови при поступлении прогностически значимым был уровень противовоспалительного цитокина — интерлейкина-10 (IL-10). Порог отсечения составил 47,44 пг/мл, неблагоприятным является значение выше этого порога (p<0,001) (см. табл. 2).

Для показателей фракций белков в экссудате из полости матки при поступлении также достоверно значимым был уровень противовоспалительного цитокина — IL-10. Порог отсечения составила 28,47 пг/мл, неблагоприятными являлись значения ниже этого порога (p<0,001).

Несмотря на проводимую традиционную антибактериальную терапию в группе сравнения, 14 пациенткам потребовалось проведение гистерэктомии в связи с отсутствием эффекта от лечения, в то время как в основной группе гистерэктомия потребовалась только 1 пациентке (c²=3,904; р=0,048). Проведенный анализ гистерэктомий показал, что большинство пациенток, перенесших эту операцию, поздно поступали в многопрофильный стационар. Так, в 10 наблюдениях они поступили на 19±1-е сутки, после проведения в течение 4—5 дней лечения в стационаре I уровня. При этом интенсивная терапия, проводимая в многопрофильном стационаре в течение 2—3 сут, не дала эффекта, что потребовало выполнения гистерэктомии. Среди 15 гистерэктомий у 14 больных эта операция была произведена после кесарева сечения. Показанием к оперативному вмешательству являлось отсутствие эффекта от лечения или наличие отрицательной динамики: нарастание лейкоцитоза в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, стойкий подъем температуры тела, наличие гнойных обильных выделений из половых путей; наличие инфильтрата, свободной жидкости в малом тазу, несостоятельности в области послеоперационного шва на матке по данным ультразвукового исследования, наличия участков гнойного или некротического расплавления по данным гистероскопии.

По данным гистероскопической картины, формирующаяся несостоятельность швов была установлена у 18 пациенток в основной группе и у 14 — в группе сравнения. В основной группе 37,5% пациенток потребовалось проведение реконструктивно-пластической операции на матке по поводу несостоятельности шва после кесарева сечения (иссечение несостоятельного рубца, наложение вторичных швов на матку) с пятикратным применением внутриматочного введения формованного углеродного сорбента ВНИИТУ-1 ПВП в послеоперационном периоде. Следует заметить, что данные пациентки поступали в среднем на 12,5±0,5 сут послеоперационного периода (на 6,5±0,5 сут раньше по сравнению с пациентками, которым была проведена гистерэктомия).

Патоморфологическое исследование удаленного макропрепарата показало, что послеродовой фибринозно-гнойный эндометрит был выявлен в 7 наблюдениях, гнойно-некротический эндометрит — в 8, массивный тромбоз сосудов эндометрия (интрамуральный тромбофлебит) — в 9, матка Кювелера — в 1 наблюдении. Гистологическое исследование иссеченного рубца при несостоятельности шва на матке выявило, что в зоне операционного шва на матке обнаружены некрозы в 18 наблюдениях, массивная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами — в 15, тромбоз сосудов — в 17, диффузное гнойное гранулирующее воспаление — в 13 наблюдениях.

Пациентки основной группы после реконструктивно-пластической операции были выписаны в удовлетворительном состоянии в среднем на 12,4±2,2 сут, в то время как пациентки после гистерэктомии были выписаны на 18,3±4,6 сут (т.е. позже на 5,9±2,4 сут).

На основе ROC-анализа были определены диагностические критерии перехода с консервативного на хирургический метод лечения. По данным ROC-анализа, диагностически значимым показателем белкового состава сыворотки крови являлся только уровень γ-глобулина, порог отсечения которого составлял 13,4 г/л. Превышение этого порога является неблагоприятным в прогнозе развития заболевания (p<0,001) (табл. 3).

Среди показателей цитокинов в крови после проведенного лечения достоверно неблагоприятными факторами прогноза были повышение уровня противовоспалительного цитокина —IL-10 и TNF-α (p<0,001).

При определении показателей цитокинов в экссудате из полости матки после проведенного лечения большое значение для прогноза имело повышение TNF-α (p<0,001).

1. У больных с послеродовым эндометритом среди высеваемых микроорганизмов преобладают: Е. coli — в 27,5%, E. faecalis — в 20,2%, S. epidermidis — в 16,5% наблюдений. Сочетание микроорганизмов отмечалось в 58,8% наблюдений.

2. Эндометрит после кесарева сечения труднее поддается консервативной терапии по сравнению с эндометритом после самопроизвольных родов, что обусловлено наличием воспалительного процесса в области послеоперационного шва на матке и резистентностью микрофлоры к антибактериальным препаратам. Ранняя диагностика несостоятельности шва на матке позволяет выполнить реконструктивно-пластическую операцию, успех которой обусловлен применением внутриматочной модифицированной формы углеродного сорбента ВНИИТУ-1 ПВП.

3. Проведение ROC-анализа позволяет своевременно оценить эффективность проводимой терапии и выявить основные диагностические критерии для перехода от консервативной тактики к оперативному лечению.

4. Комплексный метод с использованием внутриматочной модифицированной формы углеродного сорбента ВНИИТУ-1 ПВП для лечения родильниц с послеродовым эндометритом способствует эффективной сорбции патогенных микроорганизмов, токсинов и продуктов их распада, что позволяет блокировать местный провоспалительный каскад и общую воспалительную реакцию организма, уменьшая частоту гистерэктомий в 11,3 раза в сравнении с традиционным подходом.

Сведения об авторах

Баринов С.В. — д.м.н., проф.; e-mail: barinov_omsk@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0357-7097;

Блауман Е.С. — аспирант; e-mail: blauman-es@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-1498-0578;

Лазарева О.В. — к.м.н.; e-mail: lazow@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0895-4066;

Долгих В.Т. — д.м.н., проф.; e-mail: prof_dolgih@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9034-4912;

Попова Л.Д. —заведующая лабораторией клинической микробиологии; e-mail: 1dpopova@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-9962-737X;

Новиков Д.Г. — к.м.н.; e-mail: novikov.dm.omsk@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-4339-2222;

Пьянова Л.Г.— д.б.н.; e-mail: medugli@ihcp.ru; https://orcid.org/0000-0002-6207-0878

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Баринов С.В., Блауман Е.С., Лазарева О.В., Долгих В.Т., Попова Л.Д., Новиков Д.Г., Пьянова Л.Г. Новый метод лечения больных с послеродовым эндометритом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(4):-71. https://doi.org/10.17116/rosakush201919041