Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Баринов С.В.

Кафедра акушерства и гинекологии №2 Омской государственной медицинской академии

Блауман Е.С.

Кафедра акушерства и гинекологии № 2 Омского государственного медицинского университета(и.о. ректора — д.м.н., доц. М.А. Ливзан) Минздрава России, Омск, Россия

Лазарева О.В.

Кафедра акушерства и гинекологии №2 Омского государственного медицинского университета Минздрава России, Омск, Россия

Долгих В.Т.

ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия

Попова Л.Д.

БУЗ Омской области «Областная клиническая больница», Омск, Россия

Новиков Д.Г.

Центральная научно-исследовательская лаборатория Омского государственного медицинского университета, Омск, Россия

Пьянова Л.Г.

Институт проблем переработки углеводородов СО РАН

Новый метод лечения больных с послеродовым эндометритом

Авторы:

Баринов С.В., Блауман Е.С., Лазарева О.В., Долгих В.Т., Попова Л.Д., Новиков Д.Г., Пьянова Л.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(4): 65‑71

Просмотров: 395

Загрузок: 9

Как цитировать:

Баринов С.В., Блауман Е.С., Лазарева О.В., Долгих В.Т., Попова Л.Д., Новиков Д.Г., Пьянова Л.Г. Новый метод лечения больных с послеродовым эндометритом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(4):65‑71.
Barinov SV, Blauman ES, Lazareva OV, Dolgikh VT, Popova LD, Novikov DG, P'ianova LG. A new method of treatment of patients with postpartum endometritis. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(4):65‑71. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20191904165

?>

Сепсис и септические послеродовые осложнения составляют 3,8% причин материнской смертности в Российской Федерации [1—5]. Поиск и внедрение новых методов диагностики, профилактики и раннего выявления осложнений пуэрперия привели к снижению частоты развития тяжелых клинических форм послеродовой инфекции. Несмотря на это, частота развития послеродового эндометрита не имеет тенденции к снижению [6—13]. Возникновению послеродовой инфекции способствует вторичный иммунодефицит гуморального и клеточного иммунитета [13, 14].

В этиологии послеродового эндометрита большинство исследователей отводят ведущую роль условно-патогенным микроорганизмам, их ассоциациям, контаминация которыми полости матки происходит восходящим путем во время родов или в послеродовом периоде [15—18]. Микст-инфекция представляет серьезную проблему, так как в этом случае увеличивается патогенность каждого из возбудителей [19, 20]. Таким образом, с учетом трудностей диагностики и лечения послеродового эндометрита требуется разработка нового комплексного подхода к ведению таких пациенток.

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с послеродовым эндометритом на основе комплексного подхода с внутриматочным применением углеродного формованного сорбента ВНИИТУ-1, модифицированного поливинилпирролидоном (ПВП).

Материал и методы

В исследование были включены 109 пациенток с послеродовым эндометритом, пролеченных в гинекологическом отделении БУЗОО «Областная клиническая больница» Омска в 2015—2018 гг. Для оценки эффективности проводимой терапии выделены две группы. Деление пациенток на группы — основную и сравнения — проводилось методом рандомизации.

Основную группу составили 48 пациенток, поступивших с 2017 по 2018 г., среди них 35 родильниц были с эндометритом после кесарева сечения, 13 — с эндометритом после самопроизвольных родов. Всем наблюдаемым данной группы на фоне антибактериальной терапии проводилось дополнительное использование внутриматочного введения формованного углеродного сорбента ВНИИТУ-1 ПВП в полость матки ежедневно на 24 ч в течение 5 дней. В группу сравнения включили 61 пациентку с послеродовым эндометритом, поступившую с 2015 по 2016 г., среди пациенток этой группы 36 родильниц были с эндометритом после кесарева сечения и 25 — после самопроизвольных родов. Пациенткам группы сравнения проводилась стандартная антибактериальная терапия​1​᠎.

Для бактериологического исследования использовалось отделяемое — аспират из полости матки (n=109). Посев отделяемого из полости матки выполнялся при поступлении в гинекологическое отделение, до начала антибактериальной терапии. Выделенные микроорганизмы идентифицировали по роду и виду. Все пациентки получали эмпирическую антибактериальную терапию​1​᠎ c 1-го дня госпитализации, затем при получении результатов микробиологического обследования с учетом чувствительности выделенной микробиоты.

Возможность сорбции бактериальных клеток с их разрушением зарекомендовал водорастворимый полимер из мономера N-винилпирролидона — поливинилпирролидон. Данная модификация сорбента позволяет добиться полноценной элиминации возбудителей, местной детоксикации с адсорбцией выделяемых ими токсинов и клеточного детрита из полости матки, блокирования локального провоспалительного каскада. Кроме того, его специальная цилиндрическая форма и геометрические размеры — диаметр 5 мм, длина 40 мм, с одним внутренним каналом круглого сечения — позволяют легко вводить его в полость матки. Наличие канала обеспечивает доступность наружной и внутренней поверхности для сорбции бактериальных клеток. Сетчатый капроновый контейнер с размером ячеек не менее 1 мм, с закрепленной нитью не создает препятствий для прохождения через него адсорбата, и сорбент не утрачивает своих дренажных свойств. ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России зарегистрирован патент № 2646496 на способ лечения послеродового эндометрита с использованием внутриматочного введения формованного сорбента ВНИИТУ-1 ПВП от 10.01.17.

Всем пациенткам проводились общеклинические, лабораторные (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма), инструментальные обследования (ультразвуковое исследование органов малого таза, гистероскопия), морфологическое исследование биопсийного и послеоперационного материала.

Микробиологическое исследование аспирата из полости матки выполнялось по стандартной методике с использованием коммерческих тест-систем. Для забора аспирата использовали проводники, исключающие контакт с микробиотой цервикального канала.

Материалом для исследования фракций белков служила венозная кровь родильниц с послеродовым эндометритом, в которой определяли α1-, α2-, β- и γ-глобулины. Электрофоретический анализ белкового состава сыворотки крови проводили с помощью закрытой системы для капиллярного электрофореза Minicap Protein (E) 6.

Сравнительную оценку медиаторов иммунной системы проводили на 1-е и 5-е сутки терапии, оценивая в сыворотке крови, аспирате из полости матки концентрацию провоспалительных цитокинов, обеспечивающих мобилизацию воспалительного ответа: интерлейкина-1β (IL-1β), фактора некроза опухоли альфа (TNF-α) и противовоспалительного цитокина интерлейкина-10 (IL-10) — с использованием набора реагентов для иммуноферментного определения их концентрации.

Полученные данные обрабатывались при помощи программы Statistica 10.0 for Windows.

Результаты и обсуждение

Под наблюдением находились 109 пациенток с послеродовым эндометритом. Среди всех родильниц с послеродовым эндометритом кесарево сечение проведено у 66,1%, после самопроизвольных родов эндометрит развился в 33,9% наблюдений. Анализ историй родов у пациенток с послеродовым эндометритом показал, что в 39,5% наблюдений роды произошли в стационаре III уровня, в 19,7% — II и 40,8% пациенток были родоразрешены в стационаре I уровня.

Проведен анализ начала заболевания по суткам послеродового периода, который показал, что у 25,6% родильниц эндометрит был диагностирован на 1—5-е сутки послеродового периода. Эта группа пациенток была родоразрешена в родовспомогательных учреждениях на фоне хориоамнионита (8 были родоразрешены через естественные родовые пути, у 5 пациенток проведено кесарево сечение по акушерским показаниям). У 30,9% родильниц начало заболевания регистрировалось на 6—10-е сутки. В 43,1% наблюдений родильницы поступали в стационар после 10-х суток послеродового периода. Среди них: 17 пациенток — на 10—11-е сутки, 11 — на 12—13-е сутки, 9 — на 15—16-е сутки, 10 — на 18—20-е сутки послеродового периода. Таким образом, 74% больных поступали в многопрофильный стационар после выписки из родовспомогательных учреждений.

Средний возраст пациенток с послеродовым эндометритом составил 27,7±6,5 года. В 57,8% наблюдений пациентки были первородящими, в 36,7% — повторнородящими. Сопутствующая экстрагенитальная патология выявлена у всех женщин. Преобладала хроническая гипохромная железодефицитная анемия (74,3%), являющаяся одним из факторов риска развития инфекционных послеродовых осложнений. Воспалительные осложнения беременности в виде обострения вагинита имели 36,7% женщин, острую респираторную инфекцию, возникшую во время беременности, перенесли 6,4% пациенток, пневмония была у 1,8% женщин. Хронические очаги инфекции имели 18,3% женщин: хронический пиелонефрит и цистит, латентное течение — в 6,4% наблюдений, хронический бронхит — в 5,5%, хронический тонзиллит — в 2,8%.

У больных с послеродовым эндометритом после кесарева сечения наиболее частым показанием к проведению данной операции явились аномалии родовой деятельности (29,6%), на втором месте — клинически узкий таз (25,4%), далее — прогрессирующая гипоксия плода в родах (19,7%), рубец на матке после кесарева сечения (16,9%) и преэклампсия тяжелой степени — в 9,9% наблюдений.

При поступлении 79,8% родильниц предъявляли жалобы на повышение температуры тела, которая была субфебрильной у 22% женщин (в 17,4% наблюдений — после кесарева сечения), фебрильная температура наблюдалась у 57,8% (после кесарева сечения — в 32,1% наблюдений), у 20,2% пациенток была отмечена нормальная температура тела. В момент поступления в стационар 36,7% пациенток жаловались на гнойные выделения из половых путей (после кесарева сечения они выявлены у 10,1% больных), у 5,5% были обильные кровянистые выделения (после кесарева сечения — в 1,8%).

При ультразвуковом исследовании у пациенток с послеродовым эндометритом после самопроизвольных родов были выявлены: у 20,1% — расширение полости матки за счет эхонегативного содержимого, у 17,4% — гиперэхогенные включения различной величины и плотности в полости матки, у 17,4% — диффузные изменения в миометрии. После кесарева сечения диффузные изменения в миометрии выявлялись в 59,6%, расширение полости матки за счет эхонегативного содержимого — в 22,9%, симптом «ниши» в области рубца — в 29,4% наблюдений.

Всем пациенткам в 1-е сутки проводилась диагностическая гистероскопия, при которой было обнаружено у пациенток с эндометритом после самопроизвольных родов расширение полости матки у 4 (3,7%) из 37, некроз децидуальной ткани — у 10 (9,2%) из 37, сгустки крови в области плацентарной площадки — у 23 (21,1%) из 37. У больных с эндометритом после кесарева сечения имелось свисание лигатур в области формирующегося послеоперационного рубца, свободное нахождение нитей в полости матки встречалось в 5 (4,6%) из 72 наблюдений, отек шва, прикрепление пузырьков газа в области дефекта шва — в 19 (17,4%) из 72, выявление в области шва на матке участков эндометрия темного цвета, контрастирующих с остальной поверхностью эндометрия, — в 5 (4,6%) из 72, дефекта послеоперационного шва в виде воронкообразного втяжения — в 3 (2,8%) из 72, сгустки крови в области плацентарной площадки — в 26 (12,8%) из 72, некроз децидуальной ткани — в 14 (23,9%) из 72.

При исследовании микробного пейзажа полости матки было выявлено преобладание условно-патогенной микробиоты: Еscherichia coli высеяна в 27,5% наблюдений причем у 40% больных в виде единственного патогенного агента, Enterococcus faecalis выявлялся в 20,2% наблюдений, и в 36,4% был единственным выделенным микроорганизмом из полости матки. Staphylococcus epidermidis был высеян у 16,5% пациенток и не имел комбинаций с другими микроорганизмами в 83,3% случаев. Enterococcus faecium обнаруживался в 7,3% и в 25% наблюдений был единственным возбудителем. Сочетание микроорганизмов отмечалось в 58,8% наблюдений. В 20,2% наблюдений, по данным бактериологического исследования, из полости матки не было выявлено роста микроорганизмов, что, по-видимому, обусловлено наличием анаэробной инфекции и ее персистенции непосредственно в тканях миометрия.

Для оценки эффективности проводимой терапии были выделены две группы, которые были сопоставимы по возрасту, экстрагенитальной патологии, клиническому течению заболевания, способам родоразрешения (χ2=2,286; р>0,05). Всем наблюдаемым проводилось исследование показателей содержания цитокинов в сыворотке крови и аспирате эндометрия на 1-е и 5-е сутки лечения и проведен сравнительный анализ с помощью критерия Вилкоксона (табл. 1).

Таблица 1. Содержание нейтрофилов и цитокинов у родильниц с послеродовым эндометритом Примечание. * — показатели, получаемые из сыворотки крови; ** — показатели, получаемые из аспирата полости матки; р1—2 — критерий достоверности для основной группы между 1-и и 5-и сутками; р3—4 — критерий достоверности для группы сравнения между 1-и и 5-и сутками; # — различия достоверны (р<0,05).

В 1-е сутки группы были сопоставимы по показателям цитокинов в сыворотке крови и аспирате эндометрия, количеству нейтрофильных лейкоцитов.

К 5-м суткам проводимой терапии концентрация TNF-α (основной медиатор действия липополисахарида, входящего в структуру оболочки грамотрицательных бактерий) в аспирате эндометрия у пациенток основной группы снизилась в 5,9 раза (р<0,05), тогда как в группе сравнения — в 1,2 раза (р>0,05) (см. табл. 1). Содержание IL-1β, являющегося основным медиатором местного воспалительного процесса и острофазового ответа на уровне организма, синтезируемого преимущественно макрофагами и моноцитами аспирата эндометрия, достоверно снизилось в аспирате эндометрия к 5-м суткам лечения в основной и группе сравнения в 5,6 и 2,3 раза соответственно. Уровень IL-10, синтезируемого клетками, участвующими в инициации и регуляции иммунного ответа воспаления, достоверно снижался в аспирате эндометрия к 5-м суткам терапии в обеих группах (р<0,05).

В основной группе после 5-го сеанса сорбции содержание IL-1β в сыворотке крови снизилось в 2,5 раза, что имело достоверную разницу с данным показателем группы сравнения (р<0,05). В основной группе к 5-м суткам лечения отмечалось снижение клинических показателей воспалительного ответа: нейтрофильных лейкоцитов в 1,4 раза (р<0,05) и палочкоядерных нейтрофилов в 3 раза (р<0,05), тогда как значимого снижения этих показателей в группе сравнения выявлено не было.

Результаты исследования позволяют предположить, что более выраженное снижение количества провоспалительных цитокинов в аспирате эндометрия и сыворотке крови, а также уменьшение воспалительных показателей периферической крови у пациенток основной группы обусловлено антибактериальными и сорбционными свойствами формованного сорбента ВНИИТУ-1 ПВП. Поливинилпирролидон оказывает общее антибактериальное воздействие на патогенные микроорганизмы, а углеродный материал сорбирует продуцируемые ими токсины, вследствие чего уменьшает концентрацию цитокинов в аспирате эндометрия.

При использовании общепринятых методов обследования с учетом стертой клинической картины послеродового эндометрита своевременная его диагностика может быть затруднена, поэтому в качестве диагностического критерия нами был проведен ROC-анализ с построением ROC-кривой. Мы оценили пороговые значения показателей неблагоприятного развития послеродового эндометрита с использованием ROC-анализа при исследовании про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и аспирате эндометрия, белковых фракций сыворотки крови в основной группе (n=48). ROC-анализ с построением ROC-кривой и анализ площади под кривой подтвердил наличие возможности прогноза исхода осложнений послеродового периода в основной группе по нескольким показателям для 1-го дня при поступлении и после проведенного лечения, позволил определить чувствительность и специфичность, порог отсечения для выявленных показателей (табл. 2).

Таблица 2. ROC-анализ диагностической значимости показателей периферической крови и аспирата эндометрия для основной группы при поступлении

При проведении ROC-анализа диагностической значимости показателей белкового состава сыворотки крови при поступлении было выявлено, что для альбумина точка разделения нормы и патологии (порог отсечения) составила 23,1 г/л, неблагоприятными являлись значения ниже этой точки (p<0,001). Диагностически значимыми были показатели общего белка, α2-глобулинов, β1— и β2-глобулинов, неблагоприятными являлись значения выше порога отсечения (p<0,001) (см. табл. 2).

Для показателей цитокинов в крови при поступлении прогностически значимым был уровень противовоспалительного цитокина — интерлейкина-10 (IL-10). Порог отсечения составил 47,44 пг/мл, неблагоприятным является значение выше этого порога (p<0,001) (см. табл. 2).

Для показателей фракций белков в экссудате из полости матки при поступлении также достоверно значимым был уровень противовоспалительного цитокина — IL-10. Порог отсечения составила 28,47 пг/мл, неблагоприятными являлись значения ниже этого порога (p<0,001).

Несмотря на проводимую традиционную антибактериальную терапию в группе сравнения, 14 пациенткам потребовалось проведение гистерэктомии в связи с отсутствием эффекта от лечения, в то время как в основной группе гистерэктомия потребовалась только 1 пациентке (c2=3,904; р=0,048). Проведенный анализ гистерэктомий показал, что большинство пациенток, перенесших эту операцию, поздно поступали в многопрофильный стационар. Так, в 10 наблюдениях они поступили на 19±1-е сутки, после проведения в течение 4—5 дней лечения в стационаре I уровня. При этом интенсивная терапия, проводимая в многопрофильном стационаре в течение 2—3 сут, не дала эффекта, что потребовало выполнения гистерэктомии. Среди 15 гистерэктомий у 14 больных эта операция была произведена после кесарева сечения. Показанием к оперативному вмешательству являлось отсутствие эффекта от лечения или наличие отрицательной динамики: нарастание лейкоцитоза в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, стойкий подъем температуры тела, наличие гнойных обильных выделений из половых путей; наличие инфильтрата, свободной жидкости в малом тазу, несостоятельности в области послеоперационного шва на матке по данным ультразвукового исследования, наличия участков гнойного или некротического расплавления по данным гистероскопии.

По данным гистероскопической картины, формирующаяся несостоятельность швов была установлена у 18 пациенток в основной группе и у 14 — в группе сравнения. В основной группе 37,5% пациенток потребовалось проведение реконструктивно-пластической операции на матке по поводу несостоятельности шва после кесарева сечения (иссечение несостоятельного рубца, наложение вторичных швов на матку) с пятикратным применением внутриматочного введения формованного углеродного сорбента ВНИИТУ-1 ПВП в послеоперационном периоде. Следует заметить, что данные пациентки поступали в среднем на 12,5±0,5 сут послеоперационного периода (на 6,5±0,5 сут раньше по сравнению с пациентками, которым была проведена гистерэктомия).

Патоморфологическое исследование удаленного макропрепарата показало, что послеродовой фибринозно-гнойный эндометрит был выявлен в 7 наблюдениях, гнойно-некротический эндометрит — в 8, массивный тромбоз сосудов эндометрия (интрамуральный тромбофлебит) — в 9, матка Кювелера — в 1 наблюдении. Гистологическое исследование иссеченного рубца при несостоятельности шва на матке выявило, что в зоне операционного шва на матке обнаружены некрозы в 18 наблюдениях, массивная инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами — в 15, тромбоз сосудов — в 17, диффузное гнойное гранулирующее воспаление — в 13 наблюдениях.

Пациентки основной группы после реконструктивно-пластической операции были выписаны в удовлетворительном состоянии в среднем на 12,4±2,2 сут, в то время как пациентки после гистерэктомии были выписаны на 18,3±4,6 сут (т.е. позже на 5,9±2,4 сут).

На основе ROC-анализа были определены диагностические критерии перехода с консервативного на хирургический метод лечения. По данным ROC-анализа, диагностически значимым показателем белкового состава сыворотки крови являлся только уровень γ-глобулина, порог отсечения которого составлял 13,4 г/л. Превышение этого порога является неблагоприятным в прогнозе развития заболевания (p<0,001) (табл. 3).

Таблица 3. ROC-анализ диагностической значимости показателей периферической крови и аспирата эндометрия после проведенного лечения

Среди показателей цитокинов в крови после проведенного лечения достоверно неблагоприятными факторами прогноза были повышение уровня противовоспалительного цитокина —IL-10 и TNF-α (p<0,001).

При определении показателей цитокинов в экссудате из полости матки после проведенного лечения большое значение для прогноза имело повышение TNF-α (p<0,001).

Заключение

1. У больных с послеродовым эндометритом среди высеваемых микроорганизмов преобладают: Е. coli — в 27,5%, E. faecalis — в 20,2%, S. epidermidis — в 16,5% наблюдений. Сочетание микроорганизмов отмечалось в 58,8% наблюдений.

2. Эндометрит после кесарева сечения труднее поддается консервативной терапии по сравнению с эндометритом после самопроизвольных родов, что обусловлено наличием воспалительного процесса в области послеоперационного шва на матке и резистентностью микрофлоры к антибактериальным препаратам. Ранняя диагностика несостоятельности шва на матке позволяет выполнить реконструктивно-пластическую операцию, успех которой обусловлен применением внутриматочной модифицированной формы углеродного сорбента ВНИИТУ-1 ПВП.

3. Проведение ROC-анализа позволяет своевременно оценить эффективность проводимой терапии и выявить основные диагностические критерии для перехода от консервативной тактики к оперативному лечению.

4. Комплексный метод с использованием внутриматочной модифицированной формы углеродного сорбента ВНИИТУ-1 ПВП для лечения родильниц с послеродовым эндометритом способствует эффективной сорбции патогенных микроорганизмов, токсинов и продуктов их распада, что позволяет блокировать местный провоспалительный каскад и общую воспалительную реакцию организма, уменьшая частоту гистерэктомий в 11,3 раза в сравнении с традиционным подходом.

Сведения об авторах

Баринов С.В. — д.м.н., проф.; e-mail: barinov_omsk@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0357-7097;

Блауман Е.С. — аспирант; e-mail: blauman-es@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-1498-0578;

Лазарева О.В. — к.м.н.; e-mail: lazow@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0895-4066;

Долгих В.Т. — д.м.н., проф.; e-mail: prof_dolgih@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9034-4912;

Попова Л.Д. —заведующая лабораторией клинической микробиологии; e-mail: 1dpopova@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-9962-737X;

Новиков Д.Г. — к.м.н.; e-mail: novikov.dm.omsk@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-4339-2222;

Пьянова Л.Г.— д.б.н.; e-mail: medugli@ihcp.ru; https://orcid.org/0000-0002-6207-0878

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Баринов С.В., Блауман Е.С., Лазарева О.В., Долгих В.Т., Попова Л.Д., Новиков Д.Г., Пьянова Л.Г. Новый метод лечения больных с послеродовым эндометритом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(4):-71. https://doi.org/10.17116/rosakush201919041

1Клинические рекомендации (протокол лечения) № 15.4/10/2−2469 МЗ РФ от 27.05.15 «Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве».

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail