Особенности течения беременности и родов у женщин с дефицитом массы тела

Авторы:
  • Т. Ю. Пестрикова
    Кафедра акушерства и гинекологии, Дальневосточный государственный медицинский университет Минздрава России, Хабаровск, Россия
  • Т. П. Князева
    Кафедра акушерства и гинекологии, Дальневосточный государственный медицинский университет Минздрава России, Хабаровск, Россия
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(3): 63-69
Просмотрено: 827 Скачано: 26

Дефицит массы тела (ДМТ) у женщин репродуктивного возраста традиционно расценивается как биологический маркер соматического и репродуктивного неблагополучия и ассоциируется с развитием целого ряда акушерских и перинатальных осложнений, рождением детей с низкой массой тела, а также влияет на состояние здоровья детей в будущем [1, 2].

Цель исследования — ретроспективный анализ течения гестационного периода и родов у пациенток с дефицитом массы тела с последующим определением у них факторов риска, влияющих на состояние плода и новорожденного.

Материал и методы

Объектом исследования были женщины, состоявшие на диспансерном учете по беременности в женских консультациях № 1, 3, 4 Хабаровска в 2017 г. Исследование проводилось методом сплошной выборки. В общей сложности были проанализированы исходы беременности и родов у 2238 женщин. Все пациентки были обследованы в соответствии с приказом Минздрава России № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», от 1.11.12.

У беременных женщин обследованных групп при первой явке проводилось определение индекса массы тела (ИМТ) по формуле:

где: m — масса тела в килограммах, h — рост в метрах.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ все беременные были распределены на группы в зависимости от исходного ИМТ:

— ниже 18,5 кг/м2 — дефицит массы;

— от 18,5 до 25 кг/м2 — нормальная масса тела;

— от 25 до 30 кг/м2 — избыток массы тела;

— выше 30 кг/м2 — ожирение [3, 4].

Беременных с исходной нормальной массой тела в исследовании было 1080 (48,26±1,05%); беременных с отклонениями от нормальных данных массы тела — 1158 (51,74±1,06%), что в общей сложности составляло несколько большую когорту, хотя и не являлось статистически значимым.

Отклонение от нормальной массы тела было обусловлено как ДМТ, так и ее избытком. Так, в нашем исследовании доля беременных с ДМТ (ИМТ<18,5 кг/м2) составила 25,34±0,92% (n=567). Избыток массы тела (ИМТ от 25 до 30 кг/м2) был характерен для 13,00±0,71% (n=291) пациенток, а ожирение (ИМТ >30 кг/м2) — для 13,40±0,72% (n=300).

В соответствии с поставленной целью нами был проведен сравнительный анализ особенностей течения гестационного периода, родов у беременных с ДМТ и беременных с исходно нормальной массой тела. В связи с этим беременные с ДМТ (n=567) были выделены в основную группу, в которой среднестатистический показатель ИМТ составил 17,50±1,30 кг/м2. Беременные с исходно нормальной массой тела (n=1080) составили контрольную группу со среднестатистическим ИМТ 21,75±1,62 кг/м2.

В зависимости от прибавки массы тела (ПМТ) за время беременности беременные основной группы были распределены на три подгруппы. В 1-ю подгруппу были включены 189 (33,33±1,98%) пациенток, у которых ПМТ за беременность составила 12—16 кг; во 2-ю подгруппу — 321 (56,61±2,08%) пациентка с ПМТ менее 12 кг; в 3-ю подгруппу — 57 (10,05±1,26%) беременных с ПМТ более 16 кг.

Для обработки статистических данных в случае нормального распределения применялся парный критерий Стьюдента. Для сопоставления данных, полученных из выборки с альтернативным варьированием признаков, применяли формулу, вытекающую их закона биномиального распределения:

где m — ошибка относительного показателя средней арифметической; Р — доля изучаемого признака; q=100–Р — доля противоположного признака; n — общее число исследований, если величина n была меньше 30, то общее число исследований обозначалось как n–1 [5].

Результаты

Основной причиной ДМТ в проведенном исследовании был неправильный образ жизни, включающий сочетание нескольких факторов одновременно и встречающийся у 90,30±1,24% пациенток: недоедание (в том числе соблюдение диет, направленных на снижение массы тела), наличие стрессов, излишняя физическая активность, недосыпание. Курение было зарегистрировано в 9,52±1,23% наблюдений, патология желудочно-кишечного тракта — в 4,76±0,89%.

Учитывая особую значимость массы тела для беременных, мы провели сравнительную оценку осложнений гестационнного периода в зависимости от исходного ИМТ и ПМТ во время беременности.

В табл. 1—4

Таблица 1. Особенности течения беременности у пациенток обследованных групп Примечание. Здесь и в табл. 2—4: различие показателей в группах достоверно: * — р<0,05; ** — р<0,01; *** — р<0,001. ИЦН — истмико-цервикальная недостаточность.
Таблица 2. Исходы беременности и родов у пациенток обследованных групп
Таблица 3. Особенности течения беременности у пациенток с ДМТ в зависимости от прибавки массы тела в гестационном периоде
Таблица 4. Исходы беременности и родов у пациенток с ДМТ в зависимости от прибавки массы тела в гестационном периоде
представлены статистически значимые показатели сравнительного анализа, тогда как сравнение проводилось по 25 параметрам, включающим возраст, профессиональные данные и т. д. Как следует из данных табл. 1, среди осложнений гестационного периода у пациенток основной группы достоверно чаще были зарегистрированы рвота беременных легкой степени (р<0,001), гипотония (р<0,01), плацентарная недостаточность (р<0,001), гипоксия плода (р<0,001), синдром задержки роста плода — ЗРП (р<0,001).

Напротив, у беременных контрольной группы (см. табл. 1) течение беременности достоверно чаще было отягощено угрозой прерывания беременности в сроке гестации 13—21 нед (р<0,001), анемией беременности легкой степени (р<0,001), артериальной гипертензией, ассоциированной с беременностью (р<0,01).

Исходы беременности и родов у пациенток обследованных групп представлены в табл. 2. Видно, что у женщин основной группы беременность достоверно реже завершалась самопроизвольным выкидышем в сроке до 12 нед (р<0,01) по сравнению с аналогичными данными контрольной группы, но чаще поздним самопроизвольным выкидышем (р<0,01). Частота преждевременных родов (ПР) была одинаковой как в основной, так и контрольной группах.

У пациенток основной группы, гестационный период у которых завершился ПР, частота кесарева сечения (КС) была выше (р<0,01), чем в контрольной группе. Ведущей причиной родоразрешения у пациенток основной группы посредством КС при ПР был дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессирование хронической гипоксии во время беременности, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности), который имелся в 3,17±0,74% (18 пациенток) наблюдений по сравнению с аналогичными данными контрольной группы (0,83±0,28%), что является статистически значимым (р<0,01). У женщин основной группы статистически значимо ПР завершились рождением новорожденных мужского пола (р<0,001) (см. табл. 2), наблюдений мертворождений и ранней неонатальной смертности при ПР в обследованных группах выявлено не было.

При родоразрешении в срок у пациенток основной группы КС выполнялось достоверно чаще (р<0,01), чем в контрольной группе. Ведущей причиной абдоминального родоразрешения пациенток основной группы был, как и при ПР, дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессирование хронической гипоксии во время беременности, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности), который встречался в 32,81±1,97% (n=186). У пациенток контрольной группы дистресс плода был показанием к КС в 18,89±1,19% (n=204), что было достоверно меньше (р<0,01), чем в основной группе. Основными показаниями к КС в контрольной группе были аномалии родовой деятельности, предыдущие операции на матке (см. табл. 2).

Сравнительный анализ массы тела новорожденных показал (см. табл. 2), что у пациенток основной группы преобладали новорожденные с массой тела 2500—3000 г (р<0,01) и 4000—4500 г (р<0,001). У женщин основной группы при родоразрешении в срок преобладали тазовое предлежание плода (р<0,001) и роды после экстракорпорального оплодотворения — ЭКО (р<0,001). Гендерного различия между новорожденными при срочных родах как в основной, так и в контрольной группах получено не было. Наблюдений мертворождений и ранней неонатальной смертности при родах в срок в обследованных группах не было выявлено.

Мониторирование течения беременности и родов у женщин основной группы в зависимости от ПМТ показано в табл. 3 и 4.

У пациенток 1-й подгруппы гестационный период достоверно чаще (соответственно р<0,01 и р<0,05), чем во 2-й и 3-й подгруппах, был осложнен угрозой прерывания беременности до 12 нед (см. табл. 3).

Частота поздних самопроизвольных выкидышей (р<0,05) и ПР (р<0,05) в 1-й подгруппе была выше, чем во 2-й и 3-й подгруппах (см. табл. 4).

Мальчиков (7,94±1,97%) в 1-й подгруппе родилось в 5 раз больше, чем девочек (1,59±0,91%; р<0,01).

Как следует из данных табл. 3, в основной группе значительно преобладали (р<0,001) пациентки 2-й подгруппы с ПМТ менее 12 кг, у них по сравнению с пациентками 1-й и 3-й подгрупп достоверно чаще встречались анемия беременных (р<0,01), гипотония (р<0,01), плацентарная недостаточность (р<0,001), гипоксия плода (р<0,01), синдром задержки роста плода (р<0,001). Распространенность гестационного сахарного диабета во 2-й подгруппе была ниже, чем в 1-й и 3-й подгруппах (р<0,05).

Родов после ЭКО во 2-й подгруппе было достоверно меньше (р<0,001), чем в 1-й и 3-й подгруппах (см. табл. 4).

У пациенток 3-й подгруппы (см. табл. 3) статистически значимо чаще, чем 1-й и 2-й подгрупп, были угрожающие преждевременные роды (р<0,05); истмико-цервикальная недостаточность — ИЦН (р<0,05); рвота беременных средней степени тяжести (р<0,01); артериальная гипертензия, ассоциированная с беременностью (р<0,001).

В 3-й подгруппе частота рождения младенцев с массой 4000—4500 г была достоверно выше (р<0,001), чем в 1-й и 2-й подгруппах (см. табл. 4).

Обсуждение

Известно, что масса тела является показателем адаптационного резерва для компенсации неблагоприятных воздействий. Выраженные изменения массы тела сочетаются с разнообразными вегетативными нарушениями, дисменореей, нарушением функции системы репродукции, развившимися задолго до наступления беременности. Число лиц с ДМТ достигает более 25% в популяции беременных [3, 6].

В литературе имеется небольшое количество исследований, посвященных изучению проблемы влияния ДМТ на исход беременности и состояние плода. Ряд авторов связывают ДМТ с уровнем доходов, образом жизни и питанием женщин. Среди осложнений беременности отмечают повышение частоты развития анемии, тазового предлежания, задержки развития плода, рвоты беременных, спонтанного выкидыша, ПР [3, 4, 7]. В то же время большинство исследователей показали снижение частоты развития артериальной гипертензии, преэклампсии, гестационного сахарного диабета, которые наиболее часто встречаются у беременных женщин с ожирением [8—10].

Увеличение массы тела во время беременности имеет не только эстетическое, но и медицинское значение. Скорость метаболизма жировой ткани регулируется генетическими факторами и особенностями пищевого поведения. Вероятно, те же механизмы контролируют во время беременности прибавку массы тела и ее сохранение после родов. В течение I и II триместров беременности прогестерон контролирует аккумуляцию жировой ткани, а в III триместре отвечает за мобилизацию накопленного в депо жира [8, 9].

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что доля беременных с ДМТ в общей популяции среди беременных составляет 25,34±0,92%. У беременных женщин с ДМТ достоверно реже гестационный период завершился самопроизвольным выкидышем (р<0,05). Частота П.Р. в проведенном исследовании была одинаковой как в основной, так и контрольной группе, поскольку ведущим компонентом, по нашему мнению, при самопроизвольных выкидышах и ПР является инфекционный фактор.

В нашем исследовании у пациенток основной группы с ДМТ частота осложненных родов и КС была выше (р<0,001 и р<0,001), чем в контрольной группе, как при ПР, так и при родоразрешении в срок. Ведущей причиной родоразрешения у пациенток основной группы посредством КС был дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессирование хронической гипоксии во время беременности, плацентарная недостаточность).

Помимо исходного влияния ДМТ на течение гестационного периода, следует отметить значение ПМТ непосредственно во время беременности.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что среди пациенток с ДМТ статистически значимо преобладали беременные с ПМТ менее 12 кг (р<0,001). У них же по сравнению с беременными с нормальной ПМТ и повышенной ПМТ достоверно чаще встречались анемия беременных (р<0,01), гипотония (р<0,01), плацентарная недостаточность (р<0,001), гипоксия плода (р<0,01), синдром ЗРП (р<0,001).

ПР у женщин с ДМТ, в проведенном исследовании, статистически значимо завершались рождением мальчиков (р<0,001).

Сравнительный анализ массы тела новорожденных показал, что у пациенток с ДМТ преобладали новорожденные следующих весовых категорий: масса тела 2500—3000 г (р<0,01) и 4000—4500 г (р<0,001).

По данным ряда исследователей [10—12], ИМТ у беременных до наступления беременности влияет не только на массу тела детей при рождении, но и на формирование их массы тела в последующем.

Таким образом, ДМТ (учитывая причины, его вызвавшие) у женщин приводит к дезадаптации возможностей материнского организма во время беременности, что является объективным фактором увеличения частоты развития осложнений гестационного периода, характеризующегося формированием дистресса плода. Полученные нами результаты свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения данной проблемы.

Выводы

1. Доля беременных женщин с дефицитом массы тела в общей популяции беременных составляет 25,34%.

2. Сочетание дефицита массы тела и недостаточной прибавки массы тела при беременности оказывает статистически значимое влияние на увеличение частоты железодефицитной анемии (65,42%), гипотонии (25,23%), гипоксии плода (29,91%), плацентарной недостаточности (68,22%), синдрома задержки роста плода (44,86%).

3. При чрезмерной прибавке массы тела, даже при наличии исходного дефицита массы тела, у беременных статистически значимо (р<0,001) возрастает частота развития артериальной гипертензии, ассоциированной с беременностью (15,79±4,83%).

4. Частота кесарева сечения у беременных с дефицитом массы тела при доношенной беременности составляет 33,33%, что достоверно выше, чем в целом в популяции (р<0,001).

5. Основным показанием к выполнению кесарева сечения у беременных с дефицитом массы является дистресс плода (32,81%).

Сведения об авторах

Пестрикова Т.Ю. — д.м.н., проф.; e-mail: typ50@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0003-0219-3400

Князева Т.П. — к.м.н., доцент; e-mail: k_t_2002@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3777-2699

*e-mail: typ50@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0003-0219-3400

Список литературы:

  1. Пуршаева Э.Ш., Хамошина М.Б., Лебедева М.Г., Тараскина Е.В., Докучаева Т.С., Орлова Ю.В. Дефицит массы тела и гинекологические заболевания молодых женщин. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2013;5:120-129.
  2. Шарайкина Е.Ю., Медведева H.H., Шарайкина Е.П., Дудина Г.Б. Дефицит массы тела девушек: проблемы репродуктивного здоровья. Сибирское медицинское обозрение. 2016;1:26-32.
  3. Питание матерей и детей грудного и раннего возраста: разработка основного набора показателей: доклад Секретариата. Исполнительный комитет, 136 (EB136/9, 2015). Материалы Всемирной организации здравоохранения (2018). 4 с. www.who.int/nutrition/topics/proposed_indicators_framework/en/
  4. Сурина М.Н., Чванова Е.А. Течение беременности и ее исходы у пациенток с дефицитом массы тела. Фундаментальная и клиническая медицина. 2018;3:3:88-92. https://doi.org/10.23946/2500-0764-2018-3-3-65-70
  5. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. M.: Медиа Сфера, 2006;312.
  6. Глобальные основы мониторинга в области питания: оперативное руководство для отслеживания прогресса на пути достижения целей на 2025 г. Материалы Всемирной организации здравоохранения. 2018;77ю https://www.who.int/iis/handle/10665/272263
  7. Watanable H, Inoue K, Doi M, Matsumoto M, Ogasawara K, Fukuoka H, Nagai Y. Risk factors for term small for gestational age infants in women with low pregnancy body mass index. J Obstet Gynaecol Res. 2010;36:3:506-512.
  8. Drake AJ, Reynolds RM. Impact of maternal obesity on offspring obesity and cardiometabolic disease risk. Reproduction. 2010;140: 3:387-398.
  9. Dyer JS, Rosenfeld CR. Metabolic imprinting by prenatal, perinatal, and postnatal overnutrition: a review. Semin Reprod Med. 2011; 29:3:266-276.
  10. Li M, Sloboda DM, Vickers MH. Maternal obesity and developmental programming of metabolic disorders in offspring: evidence from animal models. Exp Diabetes Res. 2011;592408:1-9.
  11. Kitsantas P, Pawloski LR, Gaffney KF. Maternal prepregnancy body mass index in relation to Hispanic preschooler overweight/obesity. Eur J Pediatr. 2010;169:11:1361-1368.
  12. Chang M-Y, Kuo C-IL, Chiang K-F. The effects of pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain on neonatal birth weight in Taiwan. International Journal of Nursing and Midwifery. 2010;2:2:28-34.