Актуальной проблемой в современной репродуктологии является синдром «тонкого» эндометрия — ультразвуковой феномен, описываемый как уменьшение толщины эндометрия менее 7 мм в дни менструального цикла, соответствующие «окну имплантации» [1, 2]. Данный синдром характерен для двух разных состояний эндометрия — атрофического варианта хронического эндометрита (ХЭ) и синдрома регенераторно-пластической недостаточности эндометрия (РПНЭ) [3]. Для атрофической формы ХЭ характерно наличие в этиологии воспалительного компонента, ассоциированного с внутриклеточными возбудителями и вирусами, с сопутствующим нарушением функций иммунной системы [4—6]. Воспалительный процесс при ХЭ активируют цитокины, факторы роста и протеолитические ферменты; последние стимулируют пролиферацию клеток стромы и новый выброс цитокинов и факторов роста, что приводит к аномалиям циклической трансформации эндометрия. В основе синдрома РПНЭ лежит истощение регенераторного потенциала ткани, связанное со снижением экспрессии и чувствительности рецепторов к половым стероидам, что проявляется снижением секреторной активности эпителиоцитов [7].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — ведущий способ диагностики синдрома «тонкого» эндометрия [8]. Эхографическими признаками ХЭ, кроме уменьшения толщины М-эха, являются изменения структуры эндометрия, выражающиеся в возникновении в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины и формы с отдельными участками неправильной формы и сниженной эхогенности. Гиперэхогенные образования в базальном слое эндометрия (очаги фиброза, кальциноза) имеются у каждой пятой пациентки. Наиболее частая сонографическая находка — сочетание гипоэхогенного контура полости матки с расширением вен параметрия [9]. Единственным ультразвуковым маркером РПНЭ является уменьшение толщины эндометрия менее 7 мм на 6—9-й день после овуляции в отсутствие ультразвуковых признаков воспалительного процесса [10, 11]. Оба состояния, обусловливающих ультразвуковой феномен «тонкого» эндометрия, зачастую сопровождаются признаками нарушения локальной внутриматочной гемодинамики [12], которая в свою очередь является дополнительным фактором, лимитирующим процесс успешной имплантации [9, 13, 14]. В исследовании М.П. Плясуновой [15] было доказано, что достоверными допплерометрическими критериями неадекватности внутриматочной гемодинамики можно считать увеличение индекса резистентности в эндометриальных и субэндометриальных сосудах (IR) ≥0,80 и отсутствие его снижения во вторую фазу менструального цикла, увеличение систолодиастолического отношения (S/D) >4,5 и уменьшение конечной диастолической скорости (Vmin) <2,5 см/с [15].

Эффективным и информативным инструментальным методом диагностики ХЭ является гистероскопия с морфологическим, иммуногистохимическим и бактериологическим исследованиями [16]. При Х.Э. обнаруживают атрофию стенок спиральных артерий и желез, инфильтрацию их лимфоидными элементами с фенотипом кластеров дифференцировки 56+, 16+, макрофагами (CD 68), плазматическими клетками (CD 138) и фибробластами. Для РПНЭ характерно асинхронное развитие пиноподий клеток эндометрия, уменьшение числа прогестероновых рецепторов и белоксинтезирующих структур гранулоцитов [7]. У одной пациентки возможны оба процесса.

Лечение пациенток с атрофической формой ХЭ на первом этапе включает применение этиотропных препаратов с учетом чувствительности выявленной патогенной микрофлоры [8, 17]. Если этиологический фактор при применении рутинных методов исследования не выявлен, то можно использовать эмпирическую антимикробную терапию в виде комбинаций различных групп антибиотиков и нитроимидазолов, согласно утвержденным клиническим рекомендациям, включающим полусинтетические пенициллины, макролиды и метронидазол в течение 10—14 дней [8]. В комплекс мероприятий включают также противовоспалительную и иммунотропную терапию [7]. Так, T. Zhang и соавт. [18] на основании данных о потенциально отрицательном влиянии повышенного уровня NK-клеток в эндометрии применяют для их снижения введение раствора дексаметазона в полость матки (препарат вводят на 9, 12 и 15-й дни естественного менструального цикла в количестве 600 мкл (5 мг/мл), что положительно сказывается на частоте зачатия и успешного завершения беременности. В отечественной литературе [6, 19, 20] встречаются работы, описывающие положительное влияние на течение ХЭ аллокина альфа (подкожно по 1 мг в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида, с интервалом 48 ч — 6 инъекций на курс), нуклеоспермата натрия (в виде ректальных микроклизм в дозе 10 мг/мл 2 раза в неделю в течение 2 мес), иммуноглобулина человека (по 50 мл внутривенно 3 раза через день). Улучшает состояние локального иммунитета назначение во вторую фазу менструального цикла препаратов прогестерона, положительно влияющего на локальный иммунитет через систему PIBF [21]. Для улучшения метаболических процессов в ткани эндометрия используют депротеинизированный гемодериват крови телят в виде внутривенных инфузий (80—160 мг сухого вещества в 200 мл 5% раствора глюкозы) [8], токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту [8], метионин, глутаминовую кислоту, иммуномодулирующую терапию [22]. Накоплен значительный положительный опыт применения физиотерапевтических методов воздействия, таких как электроимпульсная терапия и магнитотерапия, орошение полости матки кавитированными лекарственными растворами [23, 24].

Восстановление функции эндометрия при РПНЭ включает прежде всего гормональную терапию, состоящую из комбинации эстроген- и гестагенсодержащих средств или только препаратов прогестерона на протяжении как минимум 3—6 мес [7]. В ситуации, когда применение вышеописанных методик не приводит к положительному эффекту, прибегают к альтернативным способам. Так, E. Papanikolaou и соавт. [25] продемонстрировали в своих работах хорошие результаты комплексного применения эстрогенов и хорионического гонадотропина человека (чХГ): начальная доза 17β-эстрадиола составляла 4 мг в день в течение 3 дней, затем 6 мг в течение 3 дней, а затем 8 мг и т. д.; на 8-й или 9-й день начинали ежедневные подкожные инъекции 150 МЕ чХГ в течение 7 дней [25]. Т.М. Мотовилова и соавт. [26] получили положительные результаты в лечении пациенток с «тонким» эндометрием препаратом лаеннек (4—6 мл препарата внутривенно капельно 2—3 раза в неделю в сочетании с 2 мл препарата внутриматочно 3 раза через день), лечение дополняли сеансами инфракрасной лазеротерапии на низ живота по контактно-зеркальной методике с мощностью в импульсе до 5 Вт, частотой излучения 50—80 Гц и экспозицией на каждое поле по 3 мин. О.В. Лысенко и соавт. [27] продемонстрировали увеличение толщины эндометрия при использовании рекомбинантного интерлейкина-2 человека. Препарат назначался в дозе 500 000 МЕ внутривенно капельно 1 раз в 3 дня — всего 5 инфузий. S. Zadehmodarres и соавт. [28] сообщили об успешном применении внутриматочной инфузии плазмы, обогащенной тромбоцитами. Накоплен большой опыт лечения больных с РПНЭ с использованием гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ), который обеспечивает повышение концентрации факторов роста эндотелиальных клеток в эндометрии, что сопровождается повышением частоты имплантации, даже при толщине эндометрия менее 7 мм на 6—9-й день после овуляции [29—31].

Из немедикаментозных методов воздействия при РПНЭ часто используется скретчинг эндометрия, при котором на боковые и заднюю поверхности матки биопсийными щипцами наносятся продольные царапины (каждая длиной 20 и глубиной 2 мм) [32, 33].

Коррекция нарушений кровотока в эндометрии, характерных как для ХЭ, так и для РПНЭ, включает применение ряда схем с препаратами групп дезагрегантов и антикоагулянтов [34]. Y. Hsieh и соавт. [35] обнаружили статистически значимое повышение частоты выявления трехслойного эндометрия и частоты наступления беременности после терапии аспирином в низких дозах (100 мг) с 1-го дня менструального цикла до теста на беременность в кломифенцитрат-индуцированном цикле. При этом в ряде работ такие эффекты продемонстрированы не были [36]. Имеются данные о положительном влиянии на внутриматочный кровоток сулодексида в сочетании с силденафилом [37, 38], а также донаторов NO [39]. Имеется ряд работ [40, 41], посвященных проективному воздействию на эндометриальный кровоток низкомолекулярных гепаринов. Широко изучаются возможности применения клеточной терапии в восстановлении морфофункциональной активности эндометрия. Для этой цели используются мезенхимальные стволовые клетки, получаемые из костного мозга, пуповинной крови, жировой ткани и даже менструальной крови [42].

Таким образом, схема ведения пациенток с хроническим эндометритом должна отличаться от схемы ведения пациенток с регенераторно-пластической недостаточностью эндометрия, хотя у каждой из них будет обнаруживаться ультразвуковой феномен под названием «тонкий эндометрий». Каждая из таких пациенток нуждается в персонифицированном подходе к терапии в зависимости от ведущего механизма патогенеза.

Сведения об авторах

Ящук А.Г. — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии с курсом института дополнительного профессионального образования (ИДПО) ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»; 450000, Уфа, ул. Ленина, 3; e-mail: kspbgmu@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2645-1662;

Масленников А.В. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»; 450000, Уфа, ул. Ленина, 3; https://orcid.org/0000-0002-1349-747X;

Даутова Л.А. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»; 450000, Уфа, ул. Ленина, 3; https://orcid.org/0000-0002-8281-5515;

Фаткуллина И.Б. — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»; 450000, Уфа, ул. Ленина, 3; https://orcid.org/0000-0001-5723-2062;

Попова Е.М. — ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»; 450000, Уфа, ул. Ленина, 3; https://orcid.org/0000-0001-7298-3489;

Газизова Г.Х. — ординатор кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»; 450000, Уфа, ул. Ленина, 3; https://orcid.org/0000-0001-9529-3747;

Сакаев Р.И. — ординатор кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»; 450000, Уфа, ул. Ленина, 3; https://orcid.org/0000-0001-9347-646X

*e-mail: karamelka5@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0003-2645-1662