Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ящук А.Г.

Кафедра акушерства и гинекологии №2 Башкирского государственного медицинского университета, Уфа

Масленников А.В.

Кафедра акушерства и гинекологии №2 Башкирского государственного медицинского университета, Уфа

Даутова Л.А.

Кафедра акушерства и гинекологии №2 Башкирского государственного медицинского университета, Уфа

Фаткуллина И.Б.

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом института дополнительного профессионального образования Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия

Попова Е.М.

Кафедра акушерства и гинекологии №2 Башкирского государственного медицинского университета, Уфа

Газизова Г.Х.

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом института дополнительного профессионального образования Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия

Сакаев Р.И.

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом института дополнительного профессионального образования Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, Уфа, Россия

Дифференцированный подход к ведению пациенток с синдромом «тонкого» эндометрия

Авторы:

Ящук А.Г., Масленников А.В., Даутова Л.А., Фаткуллина И.Б., Попова Е.М., Газизова Г.Х., Сакаев Р.И.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1620

Загрузок: 64

Как цитировать:

Ящук А.Г., Масленников А.В., Даутова Л.А., Фаткуллина И.Б., Попова Е.М., Газизова Г.Х., Сакаев Р.И. Дифференцированный подход к ведению пациенток с синдромом «тонкого» эндометрия. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(2):52‑56.
Iashchuk AG, Maslennikov AV, Dautova LA, Fatkullina IB, Popova EM, Gazizova GKh, Sakaev RI. A differentiated approach to managing patients with the thin endometrium. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(2):52‑56. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/rosakush20191902152

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ге­ни­таль­ный эн­до­мет­ри­оз и фер­тиль­ность. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2022;(5):37-42
Вли­яние хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния на фер­тиль­ность у па­ци­ен­ток с эн­до­мет­риоид­ны­ми кис­та­ми. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2022;(5):56-61
Под­го­тов­ка эн­до­мет­рия к бе­ре­мен­нос­ти у па­ци­ен­ток с хро­ни­чес­ким эн­до­мет­ри­том и бес­пло­ди­ем. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2022;(6):76-83
Зна­че­ние оп­ре­де­ле­ния по­ли­мор­физ­ма ге­нов сиг­наль­но­го пу­ти TP53 у па­ци­ен­ток с бес­пло­ди­ем и доб­ро­ка­чес­твен­ны­ми про­цес­са­ми в эн­до­мет­рии. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2023;(1):11-16
При­ме­не­ние тес­тос­те­рон-со­дер­жа­ще­го ге­ля при сни­жен­ном ова­ри­аль­ном ре­зер­ве у жен­щин с бес­пло­ди­ем в прог­рам­мах вспо­мо­га­тель­ных реп­ро­дук­тив­ных тех­но­ло­гий (экстра­кор­по­раль­ное оп­ло­дот­во­ре­ние/ин­тра­ци­топ­лаз­ма­ти­чес­кая инъек­ция спер­ма­то­зо­ида). Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2022;(5):39-45
Пе­ре­но­сы мед­лен­но рас­ту­щих эм­бри­онов: «све­жие» мо­ру­лы/ран­ние блас­то­цис­ты 5-го дня или раз­мо­ро­жен­ные блас­то­цис­ты 6-го дня раз­ви­тия?. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2022;(5):46-54
Эф­фек­тив­ность этап­но­го вос­ста­но­ви­тель­но­го ле­че­ния па­ци­ен­ток с хро­ни­чес­ким эн­до­мет­ри­том и реп­ро­дук­тив­ны­ми на­ру­ше­ни­ями. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2022;(6-2):36-43
Оп­ти­ми­за­ция ве­де­ния жен­щин с «тон­ким» эн­до­мет­ри­ем и реп­ро­дук­тив­ны­ми не­уда­ча­ми при под­го­тов­ке к экстра­кор­по­раль­но­му оп­ло­дот­во­ре­нию. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2022;(6):63-71
Мес­то мио-ино­зи­то­ла и L-ме­тил­фо­ла­та каль­ция в ком­плексной те­ра­пии син­дро­ма по­ли­кис­тоз­ных яич­ни­ков. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2022;(6):147-154
Ис­сле­до­ва­ние по­ли­мор­физ­ма ге­нов фо­лат­но­го цик­ла у жен­щин с бес­пло­ди­ем и не­вы­на­ши­ва­ни­ем бе­ре­мен­нос­ти в прог­рам­мах вспо­мо­га­тель­ных реп­ро­дук­тив­ных тех­но­ло­гий. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2023;(1):39-47

Актуальной проблемой в современной репродуктологии является синдром «тонкого» эндометрия — ультразвуковой феномен, описываемый как уменьшение толщины эндометрия менее 7 мм в дни менструального цикла, соответствующие «окну имплантации» [1, 2]. Данный синдром характерен для двух разных состояний эндометрия — атрофического варианта хронического эндометрита (ХЭ) и синдрома регенераторно-пластической недостаточности эндометрия (РПНЭ) [3]. Для атрофической формы ХЭ характерно наличие в этиологии воспалительного компонента, ассоциированного с внутриклеточными возбудителями и вирусами, с сопутствующим нарушением функций иммунной системы [4—6]. Воспалительный процесс при ХЭ активируют цитокины, факторы роста и протеолитические ферменты; последние стимулируют пролиферацию клеток стромы и новый выброс цитокинов и факторов роста, что приводит к аномалиям циклической трансформации эндометрия. В основе синдрома РПНЭ лежит истощение регенераторного потенциала ткани, связанное со снижением экспрессии и чувствительности рецепторов к половым стероидам, что проявляется снижением секреторной активности эпителиоцитов [7].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — ведущий способ диагностики синдрома «тонкого» эндометрия [8]. Эхографическими признаками ХЭ, кроме уменьшения толщины М-эха, являются изменения структуры эндометрия, выражающиеся в возникновении в зоне срединного М-эха участков повышенной эхогенности различной величины и формы с отдельными участками неправильной формы и сниженной эхогенности. Гиперэхогенные образования в базальном слое эндометрия (очаги фиброза, кальциноза) имеются у каждой пятой пациентки. Наиболее частая сонографическая находка — сочетание гипоэхогенного контура полости матки с расширением вен параметрия [9]. Единственным ультразвуковым маркером РПНЭ является уменьшение толщины эндометрия менее 7 мм на 6—9-й день после овуляции в отсутствие ультразвуковых признаков воспалительного процесса [10, 11]. Оба состояния, обусловливающих ультразвуковой феномен «тонкого» эндометрия, зачастую сопровождаются признаками нарушения локальной внутриматочной гемодинамики [12], которая в свою очередь является дополнительным фактором, лимитирующим процесс успешной имплантации [9, 13, 14]. В исследовании М.П. Плясуновой [15] было доказано, что достоверными допплерометрическими критериями неадекватности внутриматочной гемодинамики можно считать увеличение индекса резистентности в эндометриальных и субэндометриальных сосудах (IR) ≥0,80 и отсутствие его снижения во вторую фазу менструального цикла, увеличение систолодиастолического отношения (S/D) >4,5 и уменьшение конечной диастолической скорости (Vmin) <2,5 см/с [15].

Эффективным и информативным инструментальным методом диагностики ХЭ является гистероскопия с морфологическим, иммуногистохимическим и бактериологическим исследованиями [16]. При Х.Э. обнаруживают атрофию стенок спиральных артерий и желез, инфильтрацию их лимфоидными элементами с фенотипом кластеров дифференцировки 56+, 16+, макрофагами (CD 68), плазматическими клетками (CD 138) и фибробластами. Для РПНЭ характерно асинхронное развитие пиноподий клеток эндометрия, уменьшение числа прогестероновых рецепторов и белоксинтезирующих структур гранулоцитов [7]. У одной пациентки возможны оба процесса.

Лечение пациенток с атрофической формой ХЭ на первом этапе включает применение этиотропных препаратов с учетом чувствительности выявленной патогенной микрофлоры [8, 17]. Если этиологический фактор при применении рутинных методов исследования не выявлен, то можно использовать эмпирическую антимикробную терапию в виде комбинаций различных групп антибиотиков и нитроимидазолов, согласно утвержденным клиническим рекомендациям, включающим полусинтетические пенициллины, макролиды и метронидазол в течение 10—14 дней [8]. В комплекс мероприятий включают также противовоспалительную и иммунотропную терапию [7]. Так, T. Zhang и соавт. [18] на основании данных о потенциально отрицательном влиянии повышенного уровня NK-клеток в эндометрии применяют для их снижения введение раствора дексаметазона в полость матки (препарат вводят на 9, 12 и 15-й дни естественного менструального цикла в количестве 600 мкл (5 мг/мл), что положительно сказывается на частоте зачатия и успешного завершения беременности. В отечественной литературе [6, 19, 20] встречаются работы, описывающие положительное влияние на течение ХЭ аллокина альфа (подкожно по 1 мг в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида, с интервалом 48 ч — 6 инъекций на курс), нуклеоспермата натрия (в виде ректальных микроклизм в дозе 10 мг/мл 2 раза в неделю в течение 2 мес), иммуноглобулина человека (по 50 мл внутривенно 3 раза через день). Улучшает состояние локального иммунитета назначение во вторую фазу менструального цикла препаратов прогестерона, положительно влияющего на локальный иммунитет через систему PIBF [21]. Для улучшения метаболических процессов в ткани эндометрия используют депротеинизированный гемодериват крови телят в виде внутривенных инфузий (80—160 мг сухого вещества в 200 мл 5% раствора глюкозы) [8], токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту [8], метионин, глутаминовую кислоту, иммуномодулирующую терапию [22]. Накоплен значительный положительный опыт применения физиотерапевтических методов воздействия, таких как электроимпульсная терапия и магнитотерапия, орошение полости матки кавитированными лекарственными растворами [23, 24].

Восстановление функции эндометрия при РПНЭ включает прежде всего гормональную терапию, состоящую из комбинации эстроген- и гестагенсодержащих средств или только препаратов прогестерона на протяжении как минимум 3—6 мес [7]. В ситуации, когда применение вышеописанных методик не приводит к положительному эффекту, прибегают к альтернативным способам. Так, E. Papanikolaou и соавт. [25] продемонстрировали в своих работах хорошие результаты комплексного применения эстрогенов и хорионического гонадотропина человека (чХГ): начальная доза 17β-эстрадиола составляла 4 мг в день в течение 3 дней, затем 6 мг в течение 3 дней, а затем 8 мг и т. д.; на 8-й или 9-й день начинали ежедневные подкожные инъекции 150 МЕ чХГ в течение 7 дней [25]. Т.М. Мотовилова и соавт. [26] получили положительные результаты в лечении пациенток с «тонким» эндометрием препаратом лаеннек (4—6 мл препарата внутривенно капельно 2—3 раза в неделю в сочетании с 2 мл препарата внутриматочно 3 раза через день), лечение дополняли сеансами инфракрасной лазеротерапии на низ живота по контактно-зеркальной методике с мощностью в импульсе до 5 Вт, частотой излучения 50—80 Гц и экспозицией на каждое поле по 3 мин. О.В. Лысенко и соавт. [27] продемонстрировали увеличение толщины эндометрия при использовании рекомбинантного интерлейкина-2 человека. Препарат назначался в дозе 500 000 МЕ внутривенно капельно 1 раз в 3 дня — всего 5 инфузий. S. Zadehmodarres и соавт. [28] сообщили об успешном применении внутриматочной инфузии плазмы, обогащенной тромбоцитами. Накоплен большой опыт лечения больных с РПНЭ с использованием гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ), который обеспечивает повышение концентрации факторов роста эндотелиальных клеток в эндометрии, что сопровождается повышением частоты имплантации, даже при толщине эндометрия менее 7 мм на 6—9-й день после овуляции [29—31].

Из немедикаментозных методов воздействия при РПНЭ часто используется скретчинг эндометрия, при котором на боковые и заднюю поверхности матки биопсийными щипцами наносятся продольные царапины (каждая длиной 20 и глубиной 2 мм) [32, 33].

Коррекция нарушений кровотока в эндометрии, характерных как для ХЭ, так и для РПНЭ, включает применение ряда схем с препаратами групп дезагрегантов и антикоагулянтов [34]. Y. Hsieh и соавт. [35] обнаружили статистически значимое повышение частоты выявления трехслойного эндометрия и частоты наступления беременности после терапии аспирином в низких дозах (100 мг) с 1-го дня менструального цикла до теста на беременность в кломифенцитрат-индуцированном цикле. При этом в ряде работ такие эффекты продемонстрированы не были [36]. Имеются данные о положительном влиянии на внутриматочный кровоток сулодексида в сочетании с силденафилом [37, 38], а также донаторов NO [39]. Имеется ряд работ [40, 41], посвященных проективному воздействию на эндометриальный кровоток низкомолекулярных гепаринов. Широко изучаются возможности применения клеточной терапии в восстановлении морфофункциональной активности эндометрия. Для этой цели используются мезенхимальные стволовые клетки, получаемые из костного мозга, пуповинной крови, жировой ткани и даже менструальной крови [42].

Таким образом, схема ведения пациенток с хроническим эндометритом должна отличаться от схемы ведения пациенток с регенераторно-пластической недостаточностью эндометрия, хотя у каждой из них будет обнаруживаться ультразвуковой феномен под названием «тонкий эндометрий». Каждая из таких пациенток нуждается в персонифицированном подходе к терапии в зависимости от ведущего механизма патогенеза.

Сведения об авторах

Ящук А.Г. — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии с курсом института дополнительного профессионального образования (ИДПО) ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»; 450000, Уфа, ул. Ленина, 3; e-mail: kspbgmu@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2645-1662;

Масленников А.В. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»; 450000, Уфа, ул. Ленина, 3; https://orcid.org/0000-0002-1349-747X;

Даутова Л.А. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»; 450000, Уфа, ул. Ленина, 3; https://orcid.org/0000-0002-8281-5515;

Фаткуллина И.Б. — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»; 450000, Уфа, ул. Ленина, 3; https://orcid.org/0000-0001-5723-2062;

Попова Е.М. — ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»; 450000, Уфа, ул. Ленина, 3; https://orcid.org/0000-0001-7298-3489;

Газизова Г.Х. — ординатор кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»; 450000, Уфа, ул. Ленина, 3; https://orcid.org/0000-0001-9529-3747;

Сакаев Р.И. — ординатор кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»; 450000, Уфа, ул. Ленина, 3; https://orcid.org/0000-0001-9347-646X

*e-mail: karamelka5@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0003-2645-1662

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.