Повышение эффективности лечебно-профилактических мероприятий у женщин, страдающих хроническим воспалительным заболеванием матки, остается одним из приоритетных направлений в гинекологии. Хронический эндометрит — серьезная патология, приводящая к изменению экспрессии рецепторного аппарата и нарушению нормального функционирования эндометрия.

Высокая распространенность хронической воспалительной патологии разных органов и систем негативно влияет на резистентность организма, его репродуктивные возможности. Большое значение в сохранении здоровья человека имеет общий микробиоценоз, местный и общий иммунитеты. В настоящее время, по данным ВОЗ, особенностью воспалительных заболеваний органов малого таза стало преобладание в их этиологии анаэробных и аэробных микроорганизмов до 25—60% случаев условно-патогенной микрофлоры [1, 2], что тоже подчеркивает изменение реактивности и резистентности организма человека в условиях индустриализации, широкого использования антибиотиков, гормональных препаратов, современного образа жизни и т. д. Идею о том, что почти все представители влагалищной и кишечной микрофлоры способны стать этиологическим агентом воспаления, в настоящее время поддерживают многие исследователи [3—8].

Человеческий микробиом представляет собой совокупность микроорганизмов (которые обитают в человеческом теле), вместе взятых с учетом их геномов; наше понимание роли микробиома в репродуктивных процессах у человека пока не является исчерпывающим, физиологическая роль микробиома в настоящее время обсуждается. Разные представители бактериальной микрофлоры в этиологическом аспекте несколько лет назад даже не рассматривались как причина развития многих заболеваний, например, не упоминалось о роли в развитии колоректального рака Fusobacteria и Porphyromonas, роли микробиоты в развитии злокачественных заболеваний эндометрия [9, 10]. Научных данных о роли микрофлоры в физиологических и патологических процессах в репродуктивных органах женщины пока недостаточно, многие исследования сфокусированы на взаимосвязи иммунитета, микробиома, фертильности и онкологической патологии.

У здорового человека микробный пейзаж кишечника представлен облигатной микрофлорой, факультативными (условные патогены и сапрофиты) и транзиторными микроорганизмами. Кишечная микрофлора представляет собой один из огромных резервуаров микроорганизмов, оказывающих непосредственное влияние на здоровье человека через участие в работе иммунной системы, участие в метаболизме гормонов, образовании биологически активных веществ [11], витаминов группы B, C, K, выведении токсинов и продуктов распада из организма и т. д. До 10% энергии в организме человека образуется с помощью непосредственного участия микрофлоры кишечника [12, 13].

Не оспаривается взаимосвязь разных представителей человеческого микробиома между собой. Колонизацию половых органов кишечной микрофлорой рассматривают как причину многих заболеваний в гинекологии, в том числе и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Предполагается, что чаще всего инфицирование происходит по восходящему пути. Физический барьер в виде слизистой оболочки шейки матки, высокие концентрации антимикробных пептидов и воспалительных цитокинов в шеечной слизи, наличие иммуноглобулинов или ферментов в шейке матки, как предполагается, должны обеспечивать защиту от бактериального восхождения, однако это происходит не всегда [14—20]. Соответственно рост числа больных с хронической воспалительной патологией в анамнезе свидетельствует о необходимости минимизировать лекарственную агрессию антибиотиками, если имеется возможность широко использовать альтернативные технологии в профилактике и лечении пациентов.

О количественном и качественном характере микрофлоры можно судить, применяя метод культивирования бактерий и технологию секвенирования, т. е. изучения нуклеотидных последовательностей микроорганизмов, однако в научной и практической работе использование культуральных методов пока не теряет своей актуальности.

Цель исследования — анализ влагалищной и кишечной микрофлоры у больных с хроническим эндометритом (ХЭ) в контексте исследования клеточного иммунитета.

Было выполнено проспективное клиническое исследование, одобренное локальным этическим комитетом Пермского государственного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России (протокол № 6 от 26.05.16), все пациентки подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения пациенток из исследования были следующие: обострение хронической воспалительной патологии и прием лекарственных препаратов (антибиотиков, препаратов, влияющих на иммунную систему), отсутствие овуляции, наличие инфекции, передающейся половым путем, прием прогестогенов и комбинированных гормональных препаратов.

Для обследования были выбраны 86 женщин фертильного возраста, среди которых 33 практически здоровые женщины, обратившиеся с целью подбора контрацептивных средств, составили контрольную группу (1-я группа). У них хронический эндометрит был исключен путем исследования биоптата эндометрия (пайпель-биопсии). Основную (2-ю группу) составили 53 пациентки, имевшие морфологически подтвержденный хронический эндометрит. В дальнейшем выполнено комплексное общее клиническое обследование пациенток на основании Приказа № 572-н от 01.11.2 [21], были проанализированы результаты лабораторных и микробиологического исследований.

Вагинальный микробиоценоз оценивали методом микроскопического и бактериологического исследования, материал для исследования брали только после менструации и с целью предупреждения ложноположительных результатов использовали методику, описанную в патенте на изобретение «Способ диагностики микробного фактора при хроническом неспецифическом эндометрите» [22]. У всех пациенток выполнено бактериологическое исследование кала по отраслевому стандарту «Протокол ведения больных — дисбактериоз кишечника» [23], при отборе проб и первичном посеве материала на питательные среды руководствовались методическими указаниями МУ 4.2.2039−05 [24].

Анализ клеточного иммунитета проводился методом иммуноцитохимии, выполнено определение в крови CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD19⁺, CD95⁺, оценены индексы, отражающие соотношение разных лимфоцитов — CD3⁺/CD4⁺, CD3⁺/CD8⁺, CD3⁺/CD95⁺. CD Количественные параметры по группам представлены в виде медианы (Ме) и перцентильного интервала — 25-й перцентиль—75-й перцентиль (25—75), для сравнения групп и исследования связей использовались непараметрические методы (тест Манна—Уитни для сравнения двух независимых выборок). Для анализа взаимосвязей между показателями распространенности признака в группе использовали критерий χ², результаты рассчитывали в виде оценки доли признака с 95% доверительным интервалом. Анализ межгрупповых различий по распространенности признаков также выполнен с применением критерия χ², отношения рисков (ОР) с доверительным интервалом (ДИ) 95%.

Средний возраст обследуемых составил 30,90±7,09 года. Обращали на себя внимание отягощенный анамнез и высокая частота заболеваний органов малого таза у больных с ХЭ по сравнению с пациентками контрольной группы, что отражено на рис. 1.

В группе больных с хроническим эндометритом статистически значимо чаще (χ²=28,99; p=0,001; ОШ=57,26, 95% ДИ 7,24—452,7) встречались функциональные нарушения кишечника (χ²=32,34; p=0,001; ОШ=67,76, 95% ДИ 8,53— 38,2). Сравнительный анализ лидирующей хронической соматической патологии у пациенток двух групп представлен на рис. 2.

При сравнении результатов иммунограммы выявлено, что в группе пациенток с хроническим эндометритом медиана количества лейкоцитов была статистически ниже, чем в контрольной группе: Me — 4,9·10⁹/л (4,6—5,7) против 6,2·10⁹/л (5,3—6,8); р<0,001. Отметим, что у 20,75±11,8% больных в основной группе уровень лейкоцитов был менее 4,5·10⁹/л (χ²=10,14; p<0,001), а у 56,6±13,7% женщин наблюдалось снижение количества лимфоцитов менее 1,63·10⁹/л по сравнению с таковым у пациенток контрольной группы (χ² =59,1; p<0,001).

Анализ содержания лимфоцитов CD3⁺ продемонстрировал, что больные 2-й группы (с ХЭ) в 67,9% наблюдений достоверно чаще имели снижение количества лимфоцитов по сравнению с этим показателем у пациенток 1-й группы (χ²=5,69; p=0,017; ОР = 1,917; 95% ДИ 1,53—2). Медиана значений лимфоцитов CD3⁺ в группе больных с ХЭ равнялась 65% (54—70%), в контрольной группе — 71% (69—73%); р<0,001. В абсолютных значениях также отмечено снижение лимфоцитов CD3⁺ у больных с ХЭ — Me 1,59·10⁹/л (0,65—2,19) против Me 2,32 (1,87—2,6) в группе практически здоровых женщин (р<0,05), что можно расценить как один из признаков недостаточности клеточного иммунитета у пациенток с хроническим эндометритом.

При анализе содержания лимфоцитов с фенотипом CD3⁺/CD4⁺ выявлено уменьшение количества Т-лимфоцитов-хелперов только в группе больных с ХЭ — у 41,5±13,6% (22), χ²=8,82; p=0,003; ОР=2,06; 95% ДИ 1,6—2,66. Анализ абсолютных значений показал, что медиана в данной группе составила 0,74·10⁹/л (0,56—1,35), в контрольной группе — 1,12·10⁹/л (0,8—1,54); p=0,008, что также указывает на изменение реактивности организма у женщин с ХЭ.

При анализе содержания лимфоцитов с фенотипом CD3⁺/CD8⁺ обнаружено, что в 30,2±12,6% (16) наблюдений отмечено снижение их количества у больных основной группы, в контрольной группе ни одного случая снижения не установлено (χ²=5,15; p=0,023; ОР=1,89; 95% ДИ 1,52—2,36), при этом значение Me у больных с ХЭ равнялось 19,5·10⁹/л (12—29,5) против 25·10⁹/л (22—31) (p=0,004) у пациенток 1-й группы.

Анализ содержания в периферической крови у обследуемых лимфоцитов-хелперов и супрессоров показал, что индекс CD4⁺/CD8⁺ статистически между группами не отличался (p=0,947), но при этом по критерию χ² выявлено достоверно большее число больных со снижением данного индекса — 28,3±12,4% (15) наблюдений во 2-й группе и ни одного случая в контрольной группе (χ²=4,63; p=0,031; ОР=1,868; 95% ДИ 1,5—2,32).

Анализ В-клеток лимфоцитов в обследуемых группах показал, что имелась статистическая разница в количестве лимфоцитов CD19⁺ у пациенток основной группы; низкое содержание лимфоцитов CD19⁺ зафиксировано у 32,08±12,9% пациенток с ХЭ и у 6,06±2,46% в контрольной группе (p<0,001), χ²=6,56; p=0,010; ОР=1,66; 95% ДИ 1,27—2,1.

Особо отметим результаты анализа экспрессии CD95⁺ на лимфоцитах крови (с целью оценки процессов апоптоза): медиана у больных с ХЭ соответствовала 0,57·10⁹/л (0,48—0,71) против 0,72·10⁹/л (0,65—0,95) (p<0,001) у пациенток контрольной группы, при этом у женщин 1-й группы только в 24,4±15,3% (8) наблюдений было снижение показателей CD3⁺/CD95⁺ против 90,57±8,06% (48) наблюдений во 2-й группе (больные с ХЭ) — χ²=36,52; p<0,001; ОР=5,143; 95% ДИ 2,29—11,53,

Особенностью результатов микроскопического исследования мазков из влагалища было то, что у больных основной группы имела место статистически значимая лейкоцитарная реакция с большим количеством эпителиоцитов — в 45,24% (25) наблюдений, степень чистоты мазков из влагалища была оценена как III и IV (χ² =30,15; p<0,001), в контрольной группе ни одного такого наблюдения не установлено.

Микробиологическое (бактериологическое) исследование микрофлоры цервикального канала у обследуемых пациенток показало, что прослеживаются три типа результатов: 1) в бактериальных посевах пациенток обнаружен рост только Lactobaccilus; 2) в бактериальных посевах женщин имеется рост микрофлоры, отличающейся от Lactobaccillus; 3) у пациенток рост микрофлоры не получен (рис. 3).

Выявлен рост микрофлоры у 69,7±16,3% (23) женщин 1-й группы (χ²=32,30; p<0,001), в образцах получен рост представителей нелактобациллярной микрофлоры в единичной микробной колонии — менее чем 10 КОЕ/мл. Во 2-й группе у 56,67±13,7% (30) пациенток (χ² =39,1; p<0,001) в образцах получен рост нелактобациллярной микрофлоры с микробной нагрузкой более чем 10²—10⁵ КОЕ/мл, при этом в 65,5% образцов обнаружены представители кишечной микрофлоры (E. coli, Clostridium, Peptostreptococcus) и в 16,9% — грибковой (Candida albicans).

Микробиологическое исследование микрофлоры кишечника в группах показало, что количество представителей нормальной микрофлоры — лактобактерий и бифидобактерий — снижено как в группе практически здоровых — 6,01 и 27,3% соответственно, так и в группе женщин с ХЭ — 81,1% (χ² =25,86; p<0,001) и 64,2% (χ²=27,59; p<0,001) обследуемых, однако статистически значимо чаще описанные выше изменения наблюдались у пациенток с хроническим эндометритом. На фоне снижения количества бифидобактерий (среднее значение соответствовало 10⁴⁻⁵ КОЕ/мл при референсных значениях 10⁹—10¹⁰ КОЕ/мл) отмечалось снижение Fusobacterium, Peptostreptococcus, увеличение роста Clostridium и Candida albicans — грибковая флора более чем 10⁵ КОЕ/мл присутствовала в 43,4±13,7% (23) наблюдений (χ² =26,8; p<0,001), только 39,6% больных с ХЭ имели достаточное содержание в кишечнике E. coli типичного вида (референсные значения — 10⁷—10⁸ КОЕ/г), в отличие от практически здоровых женщин — 51,5% (17).

Обнаружено, что у больных с ХЭ имеется статистически достоверная связь между низким содержанием лимфоцитов CD3⁺ и CD19⁺ (r=0,03; p<0,05) и наличием патологии репродуктивной системы, в частности, с формированием нарушения фертильности (r=0,03; p<0,05), χ²=3,44; p=0,06, с патологией молочной железы (доброкачественная дисплазия молочной железы) r=0,01; p<0,05, (χ²=5,05; p=0,025). В случае снижения индекса CD3⁺/СD95⁺ получена корреляционная связь (r=0,001; p<0,05) с нарушением менструальной функции (χ²=10,1; p=0,001).

У больных с ХЭ прослеживалась достоверная связь между высокой частотой заболеваний желудочно-кишечного тракта и недостаточностью клеточно-эффекторного звена иммунитета, в частности, имелась положительная ассоциативная связь снижения содержания CD3⁺/CD4⁺ и CD3⁺/CD8⁺ с функциональными нарушениями кишечника (r=0,001, χ²=9,24; p<0,002) и наличием хронического холецистита в анамнезе (r=0,003, χ²=6,98; p<0,008), снижение количества CD19⁺ коррелировало с ростом грибов рода Candida albicans в кишечнике (r=0,001, χ²=20,69; p<0,001).

На фоне изменения микрофлоры кишечника и при значительном преобладании представителей кишечной микрофлоры в половых путях у пациенток с хроническим эндометритом перспективным направлением является применение альтернативных средств для профилактики тяжелых инфекционных процессов в урогенитальном тракте. С целью уменьшения нагрузки от антибиотикотерапии мы обратили внимание на антиадгезивные средства, в частности, на возможность применения в комплексной терапии у данной категории больных полисахаридов Комплекс 2QR, обладающих способностью блокировать механизм адгезии патогенных и условно-патогенных бактерий и восстанавливать нормальную микрофлору урогенитального тракта.

Комплекс 2QR полисахаридов с отрицательным зарядом был получен более 19 лет назад из паренхимы листьев растения Aloe barbadensis [25, 26] и используется в европейских станах. Гель на основе 2QR-комплекса (Мульти-Гин АктиГель) может быть рекомендован больным с измененной микрофлорой, а избирательный механизм действия на патогенные микроорганизмы и отсутствие воздействия на лактобактерии [27] позволяют его использовать как для лечения, так и для восстановления естественного баланса и кислой среды во влагалище, возможно сочетание данного средства с антибиотиками, гормональными препаратами.

Пациенткам с хроническим эндометритом в состав комплексной терапии был рекомендован гель Мульти-Гин АктиГель с целью восстановления нормальной микрофлоры по 1 дозе 2 раза в день во влагалище в течение 5 дней, в дальнейшем 1 раз каждые 3 дня, сразу после менструации — до 3 введений. Пациентки отметили хорошую переносимость рекомендуемого средства, комфортность, отсутствие патологических выделений из половых путей в течение 5 мес. Контрольное микроскопическое исследование продемонстрировало нормализацию влагалищных мазков и уровня pH у 41,5% (22) из 45,24% женщин, отсутствие статистически значимой лейкоцитарной реакции и восстановление физиологической функции тканей влагалища — количество эпителиоцитов нормализовалось.

1. Результаты проведенного исследования показали наличие высокой частоты патологии как репродуктивной, так и соматической системы у больных с хроническим эндометритом.

2. Проведенные бактериологические и микроскопические исследования свидетельствуют о преобладании условно-патогенной и факультативной микрофлоры во влагалище при наличии признаков недостаточности клеточно-эффекторного звена иммунитета, снижения фагоцитоза у больных с хроническим эндометритом, что приобретает особую важность при определении лечебно-профилактической тактики.

3. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости минимизации лекарственной агрессии в частности, антибиотикотерапии при лечении больных с хроническим эндометритом.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Author declares lack of the conflicts of interests.

*e-mail: eka7i@yahoo.com; https://orcid.org/0000-0001-5042-1549