Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ахвледиани К.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Логутова Л.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Петрухин В.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Аксенов А.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Бочарова И.И.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Троицкая М.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Башакин Н.Ф.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Травкина А.А.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия, ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (дир. — акад. РАН А.А. Потапов), Москва, Россия, Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Будыкина Т.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Перинатальные исходы у новорожденных, родившихся у матерей с цереброваскулярными заболеваниями

Авторы:

Ахвледиани К.Н., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Аксенов А.Н., Бочарова И.И., Троицкая М.В., Башакин Н.Ф., Травкина А.А., Будыкина Т.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(6): 94‑99

Просмотров: 622

Загрузок: 14

Как цитировать:

Ахвледиани К.Н., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Аксенов А.Н., Бочарова И.И., Троицкая М.В., Башакин Н.Ф., Травкина А.А., Будыкина Т.С. Перинатальные исходы у новорожденных, родившихся у матерей с цереброваскулярными заболеваниями. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(6):94‑99.
Akhvlediani KN, Logutova LS, Petrukhin VA, Aksenov AN, Bocharova II, Troitskaia MV, Bashakin NF, Travkina AA, Budykina TS. Perinatal outcomes in neonates born to mothers with cerebrovascular diseases. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(6):94‑99. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20181806194

?>

Заболеваемость детей и подростков, существенно выросшая в России за последние десятилетия, обусловлена медико-биологическими, экологическими и социально-экономическими факторами.

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) женщины и гестационные осложнения являются причиной неблагоприятных исходов беременности как для матери, так и для плода и негативно влияют на здоровье детей уже с периода новорожденности [1—3]. Увеличение интереса к изучению нарушений мозгового кровообращения у беременных как в нашей стране, так и за рубежом обусловлено ростом числа женщин с данной патологией [4—6]. Частота В.З. у беременных, по некоторым данным, достигает 46 на 100 000 родов [7]. Частота ЦВЗ у беременных в Московской области составляет 31,1 на 100 000 родов [8].

Эти заболевания возникают в результате некоторых аномалий строения сосудов (аневризмы, артериовенозные мальформации — АВМ), эмболии или центрального венозного тромбоза [9, 10]. Общими факторами риска развития ЦВЗ у беременных являются курение, возраст старше 35 лет, наличие инфекционных заболеваний, артериальной гипертензии [11]. Специфические факторы риска: патология сосудов (внутричерепная аневризма, АВМ, венозный синус-тромбоз, диссекция артерий, атеросклероз, васкулиты, системная красная волчанка, мигрень), заболевания сердца (кардиомиопатия, фибрилляция предсердий, эндокардиты, врожденные пороки сердца — ВПС, гематологические нарушения (серповидно-клеточная анемия, полицитемия, тромбофилия, тромбоцитопеническая пурпура, дефицит факторов свертывания — протеинa S, C, антитромбина III и др., антифосфолипидный синдром), кокаиновая наркомания [12]. Предрасполагающим фактором для нарушения мозгового кровообращения в период беременности и родов является также преэклампсия, которая проявляется преходящими или стойкими нарушениями мозгового кровообращения [13, 14].

Наибольшую опасность для жизни и здоровья беременной, плода и ребенка представляют инсульты, осложняющие беременность и послеродовой период. Ишемический инсульт во время беременности встречается чаще, чем геморрагический: 3,9 на 100 000 родов и 1,7 на 100 000 родов соответственно. При этом большинство инсультов регистрируется в III триместре беременности и в послеродовом периоде [8].

Этиологическими факторами инсульта чаще всего бывают эклампсия и АВМ. Широко распространено мнение, что сама беременность увеличивает риск развития инсульта в связи с присущим ей состоянием гиперкоагуляции.

При оценке отрицательного влияния ЦВЗ матери на состояние плода и новорожденного следует также учитывать полученный негативный эффект от инструментальных исследований, медикаментозной терапии беременной и анестезиологических пособий в родах [15—17].

В то же время невозможно отказаться от выполнения соответствующих диагностических тестов и анестезиологических пособий у беременных с ЦВЗ по причине возможного риска для плода, поскольку инсульт и другие цереброваскулярные нарушения могут угрожать жизни и приводить к инвалидизации женщины [18].

Несмотря на возросшее в последние годы количество работ по ЦВЗ у беременных, исследований, посвященных особенностям состояния новорожденных этих матерей в раннем неонатальном периоде, практически нет. Поэтому изучение вопросов, связанных с влиянием ЦВЗ у беременных, их тяжести и сроков возникновения, а также способов родоразрешения на состояние новорожденных и особенности раннего неонатального периода у детей является весьма актуальным.

Цель исследования — изучение течения раннего неонатального периода и оптимизация тактики ведения новорожденных, родившихся у матерей с ЦВЗ.

Материал и методы

В отделении неонатологии было изучено течение раннего неонатального периода у 104 новорожденных (2 двойни), родившихся у 102 матерей с ЦВЗ, родоразрешенных в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (ГБУЗ МО МОНИИАГ) в 2005—2016 гг. Деление новорожденных на группы соответствовало делению на группы их матерей с учетом типа острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК): 1-ю группу составили 59 новорожденных, матери которых перенесли ОНМК по ишемическому типу — ишемический инсульт (ИИ); 2-ю группу составили 45 детей матерей с ОНМК по геморрагическому типу (ГИ).

При анализе нарушений раннего неонатального периода у детей, родившихся у матерей с цереброваскулярными заболеваниями, было выявлено, что ведущей патологией было перинатальное поражение ЦНС. В связи с этим нейросонография (НСГ) и определение биохимических маркеров повреждений клеток мозга (S-100 и GFAP) явились наиболее информативными методами обследования с целью уточнения патогенеза и степени тяжести повреждения ЦНС.

НСГ включала:

1) оценку структурных изменений головного мозга по стандартной методике (выявление отека мозга, очагов ишемии, пери- и интравентрикулярных кровоизлияний);

2) ультразвуковую импульсную допплерометрию мозгового кровотока, при которой определялись показатели максимальной систолической, конечной диастолической и средней скоростей кровотока, систолодиастолическое соотношение (СДС), индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ) в передних мозговых артериях (ПМА), скорость кровотока в вене Галена [19].

Для оценки этих параметров проводилось их сравнение с оптимальными физиологическими показателями мозгового кровотока у здоровых новорожденных, установленными в результате ранее проведенных в МОНИИАГ исследований:

максимальная систолическая скорость кровотока — 25—51 см/с; минимальная диастолическая скорость кровотока — 8—14 см/с; систолодиастолическое соотношение — 2,71—3,92; индекс резистентности — 0,63—0,74; пульсационный индекс — 1,0—1,6; кровоток в вене Галена — 4—6 см/с.

К одним из основных нейроспецифических белков (НСБ), экспрессия которых актуальна при гипоксических поражениях головного мозга у новорожденных, относятся глиофибриллярный кислый протеин (GFAP) и белок астроцитарной глии (S-100) [20, 21]. В нашем исследовании в сыворотке крови, взятой при рождении из пуповины, определялся уровень нейротропных аутоантител (АТ1) и антиидиотипических аутоантител (АТ2) к нейроспецифическим белкам S-100, GFAP методом иммуноферментного анализа, а также индекс их соотношения (АТ1/ АТ2).

Результаты и обсуждение

В результате самопроизвольных родов родились 36 (34,6%) новорожденных, остальные 68 (65,4%) родились в результате оперативных родов (табл. 1).

Таблица 1. Способы родоразрешения беременных с ЦВЗ

Показанием к оперативному влагалищному родоразрешению явилось заключение невролога и нейрохирурга о необходимости ограничения или выключения потуг. Наиболее частым показанием к абдоминальному родоразрешению явилось наличие рубца на матке после кесарева сечения (КС) в обеих группах — 47,1 и 49% соответственно. В 1-й группе вторым по частоте показанием к КС послужило наличие тяжелой преэклампсии, тогда как во 2-й группе наиболее частым показанием была рекомендация нейрохирургов.

Осложненное течение беременности отмечалось у всех матерей новорожденных 1-й и 2-й групп. Наиболее значимым осложнением течения беременности являлась преэклампсия, которая была диагностирована у 19 (32,8%) беременных 1-й группы и у 8 (18,1%) — во 2-й группе. Осложненное течение беременности констатировано у всех пациенток обследуемых групп. Первым по частоте осложнением был ранний токсикоз, вторым и наиболее значимым — преэклампсия. При оценке степени тяжести умеренная преэклампсия в 1-й группе наблюдалась у 11 (24,4%) пациенток, тяжелой степени — у 2 (4,4%), во 2-й группе — у 6 (14,6%) и 1 (2,4%) беременной соответственно. Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) отмечена у 44,4% беременных 1-й группы и 25% 2-й группы.

В обследованной группе детей доношенным родился 101 (97,1%) новорожденный. Недоношенных детей было 3 (2,9%). Из них двое (по одному в 1-й и 2-й группах) родились при сроке гестации 34 нед, имели низкую (<2500 г) массу тела, признаки внутриутробной гипотрофии II степени. Один ребенок 1-й группы родился при сроке гестации 32 нед с признаками задержки внутриутробного роста III степени, с очень низкой массой тела (<1500 г). Признаки морфофункциональной незрелости отмечались у 5 (4,8%) детей. Из них 4 родились у матерей 1-й группы, 1 ребенок (2-я группа) — у матери с геморрагическим инсультом в анамнезе. Признаки задержки внутриутробного роста и недостаточности питания были отмечены у 18 (11,3%) новорожденных, встречаясь с одинаковой частотой у детей 1-й и 2-й групп: 1-я — 10 (17%), 2-я — 8 (17,7%). С признаками макросомии родился один ребенок 2-й группы, у 2 детей 1-й группы отмечались фенотипические признаки диабетической фетопатии.

Большинство новорожденных (81, 77,9%) детей родились в удовлетворительном состоянии и не испытали гипоксии. В состоянии гипоксии и асфиксии средней степени тяжести родились 23 (22,1%) ребенка (табл. 2).

Таблица 2. Состояние при рождении и особенности периода ранней адаптации новорожденных, родившихся у матерей с ЦВЗ (ИИ и ГИ)

Как видно из табл. 2, новорожденных, родившихся в гипоксии и асфиксии, в 1-й группе было в 1,5 раза больше, чем во 2-й группе, а течение раннего неонатального периода у детей 1-й группы осложнялось проявлениями перинатального поражения ЦНС с преобладанием симптомов угнетения в 2,5 раза чаще, чем у детей 2-й группы.

Кроме перинатального поражения ЦНС, на тяжесть общего состояния новорожденных влиял синдром дыхательных расстройств (СДР), который у детей 1-й группы осложнял течение раннего неонатального периода в 5,5 раза чаще, чем у новорожденных 2-й группы. Причем у 5 из них проявления СДР отмечались на фоне тяжелой формы внутриутробной инфекции — врожденной пневмонии, а у 2 недоношенных новорожденных причиной СДР явилась пневмопатия — частичные ателектазы легких. Во 2-й группе дыхательные нарушения осложнили течение раннего неонатального периода у одного ребенка с внутриутробной пневмонией.

Признаки внутриутробной инфекции (ВУИ) при рождении были у 18 (17,3%) новорожденных, но только у 6 из них ВУИ реализовалась в виде внутриутробной пневмонии. У остальных детей реализации внутриутробного инфицирования в инфекционный процесс после рождения не произошло. Малых форм ВУИ у детей исследованной группы не было.

Число наблюдений неонатальных желтух у детей в обследованной группе не отличалось от такового в общей популяции и составило 10,6%. Проявления конъюгационной желтухи I—II степени отмечались с одинаковой частотой у детей 1-й и 2-й групп, являлись сопутствующим состоянием и не определяли тяжесть состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде. Одному ребенку из 1-й группы было проведено консервативное лечение гемолитической болезни новорожденных по АВ0-системе.

Врожденные пороки развития (ВПР) отмечались у 6 (5,8%) детей. У 4 новорожденных 1-й группы были выявлены следующие ВПР: спинномозговая грыжа — 1; ВПС (дефект межжелудочковой перегородки — ДМЖП) — 1; варусная деформация стоп — 1; гипоспадия — 1. Во 2-й группе врожденные пороки развития отмечались у 2 детей: гидронефроз — 1; ВПС (ДМЖП) — 1. Число наблюдений ВПР не превышало общепопуляционное (5—6%) и только в 2 случаях врожденные пороки явились абсолютным показанием к переводу новорожденных в специализированные стационары (спинномозговая грыжа — 1; гидронефроз — 1). Однако у детей 1-й группы ВПР выявлялись в 1,5 раза чаще, чем у новорожденных 2-й группы.

Родовая травма в виде перелома ключицы была у 1 ребенка 1-й группы, родившегося самопроизвольно.

Ультразвуковое исследование головного мозга было проведено 39 детям: в 1-й группе — 21 (25,6%), во 2-й группе — 18 (40%). Явления церебральной ишемии в виде усиления эхогенности перивентрикулярных участков мозга, повышения индексов сосудистой резистентности выявлены у 7 (18%) детей. Среди них у 2 новорожденных 1-й группы отмечались признаки умеренного отека мозга: у одного с внутриутробной пневмонией на фоне диабетической фетопатии и ВПС (ДМЖП), у второго, недоношенного, ребенка (34 нед беременности) с СДР II степени на фоне пневмопатии, потребовавшей ИВЛ. Обоим детям потребовался перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. У одного ребенка 1-й группы отмечалось повышение индексов сосудистой резистентности по типу синдрома диастолического обкрадывания вследствие функционирования гемодинамически значимого открытого артериального протока (3 мм).

У 3 (7,7%) детей 1-й группы, родившихся в состоянии гипоксии (из них 1 ребенок со ЗВУР II степени был извлечен с помощью вакуум-экстракции), были выявлены пери- и интравентрикулярные кровоизлияния I степени в виде субэпендимальных псевдокист размером до 3 мм.

Признаков тяжелого поражения ЦНС и нарушений центральной гемодинамики у обследованных новорожденных 2-й группы не было выявлено.

В нашем исследовании у 44 новорожденных в сыворотке крови, взятой из пуповины, определялся уровень нейротропных аутоантител (АТ1) и антиидиотипических аутоантител (АТ2) к нейроспецифическим белкам S-100, GFAP, а также индекс соотношения (АТ1/АТ2).

Как видно из табл. 3, у

Таблица 3. Уровень нейротропных аутоантител в крови пуповины новорожденных с разной степенью перинатального поражения ЦНС
новорожденных с поражением ЦНС средней степени тяжести (I степень) отмечалось снижение уровня нейротропных аутоантител с преобладанием аутоантител второго порядка, а у детей с тяжелым поражением ЦНС (II степень) было достоверное снижение изучаемых аутоантител с преобладанием АТ1. Все 3 новорожденных с перинатальным поражением ЦНС II степени относились к 1-й группе. При значении индекса АТ1/АТ2 ≥1,3 при ультразвуковом исследовании ЦНС у этих детей отмечались структурные изменения головного мозга (отек, субэпендимальные кровоизлияния).

При анализе влияния способов родоразрешения беременных с ЦВЗ на состояние детей при рождении и течение раннего неонатального периода отмечено, что в состоянии гипоксии родились 2 (5,6%) ребенка при самопроизвольных родах, 16 (32,7%) новорожденных, извлеченных при кесаревом сечении, 1 (33,3%) — при наложении акушерских щипцов, 4 (25%) — путем вакуум-экстракции. Число детей, родившихся в состоянии гипоксии при оперативных родах, в 5—6 раз превышало число новорожденных, родившихся в гипоксии при самопроизвольных родах. Это могло быть обусловлено не только степенью тяжести сочетанной соматической патологии, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, но и осложнениями беременности, что в совокупности являлось показанием к оперативному родоразрешению.

В обследованной группе в удовлетворительном состоянии были выписаны домой вместе с матерью 90 (86,5%) новорожденных. На второй этап выхаживания были переведены 14 (13,5%) детей. Из них 10 (16,9%) новорожденных 1-й группы, что в 2 раза больше, чем их число во 2-й группе — 4 (8,9%).

Основными показаниями к переводу были: внутриутробные пневмонии — 5 (35,7%), перинатальное поражение ЦНС — 4 (28,6%), врожденные пороки развития — 2 (14,3%).

При сравнительном анализе состояния новорожденных 1-й (ИИ у матери) и 2-й (ГИ у матери) групп было выявлено, что осложнения раннего неонатального периода чаще отмечались у детей 1-й группы, что подтверждалось параклиническими методами исследования (НСГ, определение АТ к нейроспецифическим белкам методом иммуноферментного анализа — ИФА). Однако при оценке общего состояния новорожденных матерей с ЦВЗ по сравнению с детьми, родившимися за тот же период у матерей без ЦВЗ, существенных отличий по частоте развития осложнений периода ранней адаптации не было выявлено.

В связи с этим к новорожденным матерей с ЦВЗ может быть применен алгоритм обследования, разработанный и применяемый в ГБУЗ МО МОНИИАГ, для всех детей групп риска:

1. Оценка состояния при рождении (шкала Апгар).

2. Выявление видимых врожденных пороков развития.

3. Оценка степени задержки внутриутробного роста и нарушения питания.

4. Оценка тяжести дыхательных расстройств по шкале Даунса, у недоношенных — по шкале Сильвермана. Мониторинг частоты дыхания, АД, пульсоксиметрия, термометрия.

5. Клинический анализ крови, гематокрит.

6. Нейросонография.

7. Исследование уровня аутоантител к нейроспецифическим белкам в сыворотке крови.

По показаниям:

8. Эхокардиография, УЗИ почек, органов брюшной полости.

9. Определение уровня глюкозы в крови.

10. Исследование парциального давления газов крови, рН (кислотно-основного состояния).

11. Биохимический анализ крови (определение уровня общего белка, билирубина, электролитов в сыворотке крови).

Оптимизация тактики ведения новорожденных, родившихся у матерей с ЦВЗ, включала следующее:

— создание оптимальных условий окружающей среды с целью поддержания температуры тела ребенка в пределах 36,5—37,5 °С;

— проведение адекватной оксигенотерапии, лечение дыхательных нарушений, коррекция нарушений гомеостаза;

— лечение сердечно-сосудистых нарушений. Интенсивная терапия при острой сердечной недостаточности должна быть направлена на уменьшение гипоксии и гипоксемии, разгрузку большого и малого круга кровообращения, улучшение сократительной функции миокарда, коррекцию обменных нарушений;

— терапию инфекционных осложнений. Показаниями к назначению антибактериальной терапии новорожденному являются: наличие двух или более симптомов инфекционного процесса, наличие двух или более изменений в клиническом анализе крови, тяжелая перинатальная гипоксия, ИВЛ, катетеризация центральных вен. Кроме того, учитываются данные акушерского анамнеза: длительность безводного промежутка, температура тела матери в родах, характер амниотических вод, обострение хронических очагов инфекции, или острое инфекционное заболевание матери в III триместре беременности;

— рациональное вскармливание. Грудное вскармливание детей, родившихся у матерей с ЦВЗ, не противопоказано (в отсутствие противопоказаний у матери).

Таким образом, изучение течения раннего неонатального периода у новорожденных, родившихся у матерей с ЦВЗ, и проведение мероприятий по оптимизации тактики их ведения позволяют прийти к следующему заключению:

1. Новорожденные матерей с ИИ и ГИ относятся к группе риска нарушений процессов адаптации в раннем неонатальном периоде.

2. Течение раннего периода неонатальной адаптации у новорожденных, родившихся у матерей с ИИ, в 2,5 раза чаще осложняется проявлениями перинатального поражения ЦНС и в 5,5 раза чаще — проявлениями СДР, чем у детей матерей с ГИ.

3. Наиболее доступными и информативными методами диагностики структурных нарушений головного мозга и мозгового кровотока являются нейросонография и допплеровское исследование кровотока. У 30% новорожденных, родившихся у матерей с ИИ, выявляются структурные изменения ЦНС и нарушения кровотока в сосудах головного мозга.

4. Выявленные изменения в содержании нейротропных аутоантител к нейроспецифическим белкам (S-100, GFAP) и индекса АТ1/АТ2 являются не только маркерами степени тяжести поражения ЦНС в раннем неонатальном периоде, но и дают повод отнести новорожденных, родившихся у матерей с ЦВЗ, в группу риска развития патологии ЦНС в более старшем возрасте.

5. Использование современных методик — НСГ с допплерометрией мозгового кровотока; определение антител к нейроспецифическим белкам (S-100 и GFAP) методом ИФА в сочетании с комплексной клинической оценкой состояния ребенка в динамике раннего неонатального периода — дает возможность уточнить характер патологии ЦНС новорожденных, определить наиболее рациональную тактику их ведения, улучшить ближайшие и отдаленные исходы для детей.

6. Новорожденные матерей с ЦВЗ, период ранней неонатальной адаптации которых протекает с осложнениями, в 42% наблюдений нуждаются в переводе в отделения второго этапа выхаживания для продолжения лечения.

7. Новорожденным матерей с ЦВЗ, выписанным из родовспомогательного учреждения домой, рекомендованы патронажное наблюдение участковым педиатром, консультации детского невролога (начиная с 1 мес жизни). При наличии патологии ЦНС показано проведение повторной НСГ в возрасте 1—2 мес жизни. Детям с перинатальным поражением ЦНС показано повторное исследование уровня аутоантител к нейроспецифическим белкам в критические возрастные периоды (6 мес, 1 год, 3 года, 6 лет).

8. Способ оперативного родоразрешения беременных с ЦВЗ не оказывает существенного влияния на течение раннего неонатального периода их новорожденных.

Необходимо отметить, что основным методом профилактики нарушения процессов ранней постнатальной адаптации новорожденных должно быть своевременное выявление и лечение ЦВЗ матери до беременности и во время нее проведение профилактики осложнений беременности и родов.

Вывод

Проведенное исследование показало, что беременность и роды у пациенток с ЦВЗ протекают с высокой частотой осложнений. Распространенность перинатальных осложнений у новорожденных пациенток, перенесших инсульт во время беременности, свидетельствует о необходимости организации качественной антенатальной помощи таким женщинам. Правильно выбранная тактика ведения беременности, своевременная коррекция гестационных осложнений значительно улучшают материнские и перинатальные исходы у беременных с нарушением мозгового кровообращения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: akhketi@mail.ru; https://orcid.org/000-0003-0776-8980

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail