Заболеваемость детей и подростков, существенно выросшая в России за последние десятилетия, обусловлена медико-биологическими, экологическими и социально-экономическими факторами.

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) женщины и гестационные осложнения являются причиной неблагоприятных исходов беременности как для матери, так и для плода и негативно влияют на здоровье детей уже с периода новорожденности [1—3]. Увеличение интереса к изучению нарушений мозгового кровообращения у беременных как в нашей стране, так и за рубежом обусловлено ростом числа женщин с данной патологией [4—6]. Частота В.З. у беременных, по некоторым данным, достигает 46 на 100 000 родов [7]. Частота ЦВЗ у беременных в Московской области составляет 31,1 на 100 000 родов [8].

Эти заболевания возникают в результате некоторых аномалий строения сосудов (аневризмы, артериовенозные мальформации — АВМ), эмболии или центрального венозного тромбоза [9, 10]. Общими факторами риска развития ЦВЗ у беременных являются курение, возраст старше 35 лет, наличие инфекционных заболеваний, артериальной гипертензии [11]. Специфические факторы риска: патология сосудов (внутричерепная аневризма, АВМ, венозный синус-тромбоз, диссекция артерий, атеросклероз, васкулиты, системная красная волчанка, мигрень), заболевания сердца (кардиомиопатия, фибрилляция предсердий, эндокардиты, врожденные пороки сердца — ВПС, гематологические нарушения (серповидно-клеточная анемия, полицитемия, тромбофилия, тромбоцитопеническая пурпура, дефицит факторов свертывания — протеинa S, C, антитромбина III и др., антифосфолипидный синдром), кокаиновая наркомания [12]. Предрасполагающим фактором для нарушения мозгового кровообращения в период беременности и родов является также преэклампсия, которая проявляется преходящими или стойкими нарушениями мозгового кровообращения [13, 14].

Наибольшую опасность для жизни и здоровья беременной, плода и ребенка представляют инсульты, осложняющие беременность и послеродовой период. Ишемический инсульт во время беременности встречается чаще, чем геморрагический: 3,9 на 100 000 родов и 1,7 на 100 000 родов соответственно. При этом большинство инсультов регистрируется в III триместре беременности и в послеродовом периоде [8].

Этиологическими факторами инсульта чаще всего бывают эклампсия и АВМ. Широко распространено мнение, что сама беременность увеличивает риск развития инсульта в связи с присущим ей состоянием гиперкоагуляции.

При оценке отрицательного влияния ЦВЗ матери на состояние плода и новорожденного следует также учитывать полученный негативный эффект от инструментальных исследований, медикаментозной терапии беременной и анестезиологических пособий в родах [15—17].

В то же время невозможно отказаться от выполнения соответствующих диагностических тестов и анестезиологических пособий у беременных с ЦВЗ по причине возможного риска для плода, поскольку инсульт и другие цереброваскулярные нарушения могут угрожать жизни и приводить к инвалидизации женщины [18].

Несмотря на возросшее в последние годы количество работ по ЦВЗ у беременных, исследований, посвященных особенностям состояния новорожденных этих матерей в раннем неонатальном периоде, практически нет. Поэтому изучение вопросов, связанных с влиянием ЦВЗ у беременных, их тяжести и сроков возникновения, а также способов родоразрешения на состояние новорожденных и особенности раннего неонатального периода у детей является весьма актуальным.

Цель исследования — изучение течения раннего неонатального периода и оптимизация тактики ведения новорожденных, родившихся у матерей с ЦВЗ.

В отделении неонатологии было изучено течение раннего неонатального периода у 104 новорожденных (2 двойни), родившихся у 102 матерей с ЦВЗ, родоразрешенных в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (ГБУЗ МО МОНИИАГ) в 2005—2016 гг. Деление новорожденных на группы соответствовало делению на группы их матерей с учетом типа острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК): 1-ю группу составили 59 новорожденных, матери которых перенесли ОНМК по ишемическому типу — ишемический инсульт (ИИ); 2-ю группу составили 45 детей матерей с ОНМК по геморрагическому типу (ГИ).

При анализе нарушений раннего неонатального периода у детей, родившихся у матерей с цереброваскулярными заболеваниями, было выявлено, что ведущей патологией было перинатальное поражение ЦНС. В связи с этим нейросонография (НСГ) и определение биохимических маркеров повреждений клеток мозга (S-100 и GFAP) явились наиболее информативными методами обследования с целью уточнения патогенеза и степени тяжести повреждения ЦНС.

НСГ включала:

1) оценку структурных изменений головного мозга по стандартной методике (выявление отека мозга, очагов ишемии, пери- и интравентрикулярных кровоизлияний);

2) ультразвуковую импульсную допплерометрию мозгового кровотока, при которой определялись показатели максимальной систолической, конечной диастолической и средней скоростей кровотока, систолодиастолическое соотношение (СДС), индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ) в передних мозговых артериях (ПМА), скорость кровотока в вене Галена [19].

Для оценки этих параметров проводилось их сравнение с оптимальными физиологическими показателями мозгового кровотока у здоровых новорожденных, установленными в результате ранее проведенных в МОНИИАГ исследований:

максимальная систолическая скорость кровотока — 25—51 см/с; минимальная диастолическая скорость кровотока — 8—14 см/с; систолодиастолическое соотношение — 2,71—3,92; индекс резистентности — 0,63—0,74; пульсационный индекс — 1,0—1,6; кровоток в вене Галена — 4—6 см/с.

К одним из основных нейроспецифических белков (НСБ), экспрессия которых актуальна при гипоксических поражениях головного мозга у новорожденных, относятся глиофибриллярный кислый протеин (GFAP) и белок астроцитарной глии (S-100) [20, 21]. В нашем исследовании в сыворотке крови, взятой при рождении из пуповины, определялся уровень нейротропных аутоантител (АТ1) и антиидиотипических аутоантител (АТ2) к нейроспецифическим белкам S-100, GFAP методом иммуноферментного анализа, а также индекс их соотношения (АТ1/ АТ2).

В результате самопроизвольных родов родились 36 (34,6%) новорожденных, остальные 68 (65,4%) родились в результате оперативных родов (табл. 1).

Показанием к оперативному влагалищному родоразрешению явилось заключение невролога и нейрохирурга о необходимости ограничения или выключения потуг. Наиболее частым показанием к абдоминальному родоразрешению явилось наличие рубца на матке после кесарева сечения (КС) в обеих группах — 47,1 и 49% соответственно. В 1-й группе вторым по частоте показанием к КС послужило наличие тяжелой преэклампсии, тогда как во 2-й группе наиболее частым показанием была рекомендация нейрохирургов.

Осложненное течение беременности отмечалось у всех матерей новорожденных 1-й и 2-й групп. Наиболее значимым осложнением течения беременности являлась преэклампсия, которая была диагностирована у 19 (32,8%) беременных 1-й группы и у 8 (18,1%) — во 2-й группе. Осложненное течение беременности констатировано у всех пациенток обследуемых групп. Первым по частоте осложнением был ранний токсикоз, вторым и наиболее значимым — преэклампсия. При оценке степени тяжести умеренная преэклампсия в 1-й группе наблюдалась у 11 (24,4%) пациенток, тяжелой степени — у 2 (4,4%), во 2-й группе — у 6 (14,6%) и 1 (2,4%) беременной соответственно. Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) отмечена у 44,4% беременных 1-й группы и 25% 2-й группы.

В обследованной группе детей доношенным родился 101 (97,1%) новорожденный. Недоношенных детей было 3 (2,9%). Из них двое (по одному в 1-й и 2-й группах) родились при сроке гестации 34 нед, имели низкую (<2500 г) массу тела, признаки внутриутробной гипотрофии II степени. Один ребенок 1-й группы родился при сроке гестации 32 нед с признаками задержки внутриутробного роста III степени, с очень низкой массой тела (<1500 г). Признаки морфофункциональной незрелости отмечались у 5 (4,8%) детей. Из них 4 родились у матерей 1-й группы, 1 ребенок (2-я группа) — у матери с геморрагическим инсультом в анамнезе. Признаки задержки внутриутробного роста и недостаточности питания были отмечены у 18 (11,3%) новорожденных, встречаясь с одинаковой частотой у детей 1-й и 2-й групп: 1-я — 10 (17%), 2-я — 8 (17,7%). С признаками макросомии родился один ребенок 2-й группы, у 2 детей 1-й группы отмечались фенотипические признаки диабетической фетопатии.

Большинство новорожденных (81, 77,9%) детей родились в удовлетворительном состоянии и не испытали гипоксии. В состоянии гипоксии и асфиксии средней степени тяжести родились 23 (22,1%) ребенка (табл. 2).

Как видно из табл. 2, новорожденных, родившихся в гипоксии и асфиксии, в 1-й группе было в 1,5 раза больше, чем во 2-й группе, а течение раннего неонатального периода у детей 1-й группы осложнялось проявлениями перинатального поражения ЦНС с преобладанием симптомов угнетения в 2,5 раза чаще, чем у детей 2-й группы.

Кроме перинатального поражения ЦНС, на тяжесть общего состояния новорожденных влиял синдром дыхательных расстройств (СДР), который у детей 1-й группы осложнял течение раннего неонатального периода в 5,5 раза чаще, чем у новорожденных 2-й группы. Причем у 5 из них проявления СДР отмечались на фоне тяжелой формы внутриутробной инфекции — врожденной пневмонии, а у 2 недоношенных новорожденных причиной СДР явилась пневмопатия — частичные ателектазы легких. Во 2-й группе дыхательные нарушения осложнили течение раннего неонатального периода у одного ребенка с внутриутробной пневмонией.

Признаки внутриутробной инфекции (ВУИ) при рождении были у 18 (17,3%) новорожденных, но только у 6 из них ВУИ реализовалась в виде внутриутробной пневмонии. У остальных детей реализации внутриутробного инфицирования в инфекционный процесс после рождения не произошло. Малых форм ВУИ у детей исследованной группы не было.

Число наблюдений неонатальных желтух у детей в обследованной группе не отличалось от такового в общей популяции и составило 10,6%. Проявления конъюгационной желтухи I—II степени отмечались с одинаковой частотой у детей 1-й и 2-й групп, являлись сопутствующим состоянием и не определяли тяжесть состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде. Одному ребенку из 1-й группы было проведено консервативное лечение гемолитической болезни новорожденных по АВ0-системе.

Врожденные пороки развития (ВПР) отмечались у 6 (5,8%) детей. У 4 новорожденных 1-й группы были выявлены следующие ВПР: спинномозговая грыжа — 1; ВПС (дефект межжелудочковой перегородки — ДМЖП) — 1; варусная деформация стоп — 1; гипоспадия — 1. Во 2-й группе врожденные пороки развития отмечались у 2 детей: гидронефроз — 1; ВПС (ДМЖП) — 1. Число наблюдений ВПР не превышало общепопуляционное (5—6%) и только в 2 случаях врожденные пороки явились абсолютным показанием к переводу новорожденных в специализированные стационары (спинномозговая грыжа — 1; гидронефроз — 1). Однако у детей 1-й группы ВПР выявлялись в 1,5 раза чаще, чем у новорожденных 2-й группы.

Родовая травма в виде перелома ключицы была у 1 ребенка 1-й группы, родившегося самопроизвольно.

Ультразвуковое исследование головного мозга было проведено 39 детям: в 1-й группе — 21 (25,6%), во 2-й группе — 18 (40%). Явления церебральной ишемии в виде усиления эхогенности перивентрикулярных участков мозга, повышения индексов сосудистой резистентности выявлены у 7 (18%) детей. Среди них у 2 новорожденных 1-й группы отмечались признаки умеренного отека мозга: у одного с внутриутробной пневмонией на фоне диабетической фетопатии и ВПС (ДМЖП), у второго, недоношенного, ребенка (34 нед беременности) с СДР II степени на фоне пневмопатии, потребовавшей ИВЛ. Обоим детям потребовался перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. У одного ребенка 1-й группы отмечалось повышение индексов сосудистой резистентности по типу синдрома диастолического обкрадывания вследствие функционирования гемодинамически значимого открытого артериального протока (3 мм).

У 3 (7,7%) детей 1-й группы, родившихся в состоянии гипоксии (из них 1 ребенок со ЗВУР II степени был извлечен с помощью вакуум-экстракции), были выявлены пери- и интравентрикулярные кровоизлияния I степени в виде субэпендимальных псевдокист размером до 3 мм.

Признаков тяжелого поражения ЦНС и нарушений центральной гемодинамики у обследованных новорожденных 2-й группы не было выявлено.

В нашем исследовании у 44 новорожденных в сыворотке крови, взятой из пуповины, определялся уровень нейротропных аутоантител (АТ1) и антиидиотипических аутоантител (АТ2) к нейроспецифическим белкам S-100, GFAP, а также индекс соотношения (АТ1/АТ2).

Как видно из табл. 3, у

При анализе влияния способов родоразрешения беременных с ЦВЗ на состояние детей при рождении и течение раннего неонатального периода отмечено, что в состоянии гипоксии родились 2 (5,6%) ребенка при самопроизвольных родах, 16 (32,7%) новорожденных, извлеченных при кесаревом сечении, 1 (33,3%) — при наложении акушерских щипцов, 4 (25%) — путем вакуум-экстракции. Число детей, родившихся в состоянии гипоксии при оперативных родах, в 5—6 раз превышало число новорожденных, родившихся в гипоксии при самопроизвольных родах. Это могло быть обусловлено не только степенью тяжести сочетанной соматической патологии, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, но и осложнениями беременности, что в совокупности являлось показанием к оперативному родоразрешению.

В обследованной группе в удовлетворительном состоянии были выписаны домой вместе с матерью 90 (86,5%) новорожденных. На второй этап выхаживания были переведены 14 (13,5%) детей. Из них 10 (16,9%) новорожденных 1-й группы, что в 2 раза больше, чем их число во 2-й группе — 4 (8,9%).

Основными показаниями к переводу были: внутриутробные пневмонии — 5 (35,7%), перинатальное поражение ЦНС — 4 (28,6%), врожденные пороки развития — 2 (14,3%).

При сравнительном анализе состояния новорожденных 1-й (ИИ у матери) и 2-й (ГИ у матери) групп было выявлено, что осложнения раннего неонатального периода чаще отмечались у детей 1-й группы, что подтверждалось параклиническими методами исследования (НСГ, определение АТ к нейроспецифическим белкам методом иммуноферментного анализа — ИФА). Однако при оценке общего состояния новорожденных матерей с ЦВЗ по сравнению с детьми, родившимися за тот же период у матерей без ЦВЗ, существенных отличий по частоте развития осложнений периода ранней адаптации не было выявлено.

В связи с этим к новорожденным матерей с ЦВЗ может быть применен алгоритм обследования, разработанный и применяемый в ГБУЗ МО МОНИИАГ, для всех детей групп риска:

1. Оценка состояния при рождении (шкала Апгар).

2. Выявление видимых врожденных пороков развития.

3. Оценка степени задержки внутриутробного роста и нарушения питания.

4. Оценка тяжести дыхательных расстройств по шкале Даунса, у недоношенных — по шкале Сильвермана. Мониторинг частоты дыхания, АД, пульсоксиметрия, термометрия.

5. Клинический анализ крови, гематокрит.

6. Нейросонография.

7. Исследование уровня аутоантител к нейроспецифическим белкам в сыворотке крови.

По показаниям:

8. Эхокардиография, УЗИ почек, органов брюшной полости.

9. Определение уровня глюкозы в крови.

10. Исследование парциального давления газов крови, рН (кислотно-основного состояния).

11. Биохимический анализ крови (определение уровня общего белка, билирубина, электролитов в сыворотке крови).

Оптимизация тактики ведения новорожденных, родившихся у матерей с ЦВЗ, включала следующее:

— создание оптимальных условий окружающей среды с целью поддержания температуры тела ребенка в пределах 36,5—37,5 °С;

— проведение адекватной оксигенотерапии, лечение дыхательных нарушений, коррекция нарушений гомеостаза;

— лечение сердечно-сосудистых нарушений. Интенсивная терапия при острой сердечной недостаточности должна быть направлена на уменьшение гипоксии и гипоксемии, разгрузку большого и малого круга кровообращения, улучшение сократительной функции миокарда, коррекцию обменных нарушений;

— терапию инфекционных осложнений. Показаниями к назначению антибактериальной терапии новорожденному являются: наличие двух или более симптомов инфекционного процесса, наличие двух или более изменений в клиническом анализе крови, тяжелая перинатальная гипоксия, ИВЛ, катетеризация центральных вен. Кроме того, учитываются данные акушерского анамнеза: длительность безводного промежутка, температура тела матери в родах, характер амниотических вод, обострение хронических очагов инфекции, или острое инфекционное заболевание матери в III триместре беременности;

— рациональное вскармливание. Грудное вскармливание детей, родившихся у матерей с ЦВЗ, не противопоказано (в отсутствие противопоказаний у матери).

Таким образом, изучение течения раннего неонатального периода у новорожденных, родившихся у матерей с ЦВЗ, и проведение мероприятий по оптимизации тактики их ведения позволяют прийти к следующему заключению:

1. Новорожденные матерей с ИИ и ГИ относятся к группе риска нарушений процессов адаптации в раннем неонатальном периоде.

2. Течение раннего периода неонатальной адаптации у новорожденных, родившихся у матерей с ИИ, в 2,5 раза чаще осложняется проявлениями перинатального поражения ЦНС и в 5,5 раза чаще — проявлениями СДР, чем у детей матерей с ГИ.

3. Наиболее доступными и информативными методами диагностики структурных нарушений головного мозга и мозгового кровотока являются нейросонография и допплеровское исследование кровотока. У 30% новорожденных, родившихся у матерей с ИИ, выявляются структурные изменения ЦНС и нарушения кровотока в сосудах головного мозга.

4. Выявленные изменения в содержании нейротропных аутоантител к нейроспецифическим белкам (S-100, GFAP) и индекса АТ1/АТ2 являются не только маркерами степени тяжести поражения ЦНС в раннем неонатальном периоде, но и дают повод отнести новорожденных, родившихся у матерей с ЦВЗ, в группу риска развития патологии ЦНС в более старшем возрасте.

5. Использование современных методик — НСГ с допплерометрией мозгового кровотока; определение антител к нейроспецифическим белкам (S-100 и GFAP) методом ИФА в сочетании с комплексной клинической оценкой состояния ребенка в динамике раннего неонатального периода — дает возможность уточнить характер патологии ЦНС новорожденных, определить наиболее рациональную тактику их ведения, улучшить ближайшие и отдаленные исходы для детей.

6. Новорожденные матерей с ЦВЗ, период ранней неонатальной адаптации которых протекает с осложнениями, в 42% наблюдений нуждаются в переводе в отделения второго этапа выхаживания для продолжения лечения.

7. Новорожденным матерей с ЦВЗ, выписанным из родовспомогательного учреждения домой, рекомендованы патронажное наблюдение участковым педиатром, консультации детского невролога (начиная с 1 мес жизни). При наличии патологии ЦНС показано проведение повторной НСГ в возрасте 1—2 мес жизни. Детям с перинатальным поражением ЦНС показано повторное исследование уровня аутоантител к нейроспецифическим белкам в критические возрастные периоды (6 мес, 1 год, 3 года, 6 лет).

8. Способ оперативного родоразрешения беременных с ЦВЗ не оказывает существенного влияния на течение раннего неонатального периода их новорожденных.

Необходимо отметить, что основным методом профилактики нарушения процессов ранней постнатальной адаптации новорожденных должно быть своевременное выявление и лечение ЦВЗ матери до беременности и во время нее проведение профилактики осложнений беременности и родов.

Проведенное исследование показало, что беременность и роды у пациенток с ЦВЗ протекают с высокой частотой осложнений. Распространенность перинатальных осложнений у новорожденных пациенток, перенесших инсульт во время беременности, свидетельствует о необходимости организации качественной антенатальной помощи таким женщинам. Правильно выбранная тактика ведения беременности, своевременная коррекция гестационных осложнений значительно улучшают материнские и перинатальные исходы у беременных с нарушением мозгового кровообращения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: akhketi@mail.ru; https://orcid.org/000-0003-0776-8980