Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мелкозёрова О.А.

Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

Башмакова Н.В.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

Чистякова Г.Н.

ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества", Екатеринбург

Михельсон А.А.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

Щедрина И.Д.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

Новые аспекты диагностики рецептивной функции эндометрия у пациенток с репродуктивными неудачами

Авторы:

Мелкозёрова О.А., Башмакова Н.В., Чистякова Г.Н., Михельсон А.А., Щедрина И.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(6): 73‑82

Просмотров: 1086

Загрузок: 49

Как цитировать:

Мелкозёрова О.А., Башмакова Н.В., Чистякова Г.Н., Михельсон А.А., Щедрина И.Д. Новые аспекты диагностики рецептивной функции эндометрия у пациенток с репродуктивными неудачами. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(6):73‑82.
Melkozerova OA, Bashmakova NV, Chistiakova GN, Mikhelson AA, Shchedrina ID. New aspects of the diagnosis of endometrial receptivity in patients with reproductive failure. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(6):73‑82. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20181806173

?>

Одной из серьезных проблем является объективная диагностика рецептивной функции эндометрия. Диагностические маркеры рецептивности эндометрия не стратифицированы по информативности, имеют недостаточную доказательную базу в плане интерпретации результатов, трудно воспроизводимы в клинической практике, и многие из них пока используются только в научных целях [1—8]. По данным ряда исследователей [9—13], отсутствуют достоверные корреляции между толщиной эндометрия в период «имплантационного окна» по результатам ультразвуковой диагностики и частотой наступления беременности в спонтанных циклах и в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), а также в отношении исходов беременности. Не определены морфологические и иммуногистохимические критерии нерецептивного эндометрия. Этим определяется отсутствие единых подходов к формированию показаний и оценке эффективности проводимой терапии.

Следует также учитывать, что объем биологического материала для проведения диагностических процедур при гипоплазии эндометрия весьма мал, что диктует особенную актуальность в выборе точных диагностических критериев нерецептивного эндометрия, определяющих лечебную тактику врача.

Цель исследования — оптимизация диагностики нарушений рецептивности эндометрия у пациенток с репродуктивными неудачами.

Материал и методы

Проведено проспективное сравнительное контролируемое исследование, включающее 210 пациенток, составивших две группы наблюдения. В 1-ю группу были включены 182 пациентки с гипоплазией эндометрия, клинически проявляющейся в виде бесплодия, невынашивания беременности, в том числе неудачными попытками ВРТ; 2-ю (контрольная) группу составили 28 фертильных условно здоровых пациенток без соматических и гинекологических заболеваний, имеющих в анамнезе срочные роды, закончившиеся рождением здоровых детей. Необходимый объем выборки был рассчитан согласно формуле M. Bland [14] при мощности исследования 95% и уровне значимости р<0,05, что позволяет считать описанный объем выборки достаточным для проведения настоящего исследования.

Критерии включения в исследование: репродуктивный возраст (18—40 лет); маточный фактор бесплодия или невынашивания беременности, обусловленный гипоплазией эндометрия; толщина эндометрия не более 8 мм в день ЛГ+7 (период предполагаемого «имплантационного окна»), нормокоагуляция.

Критерии исключения: возраст моложе 18 и старше 40 лет; онкологические заболевания, соматическая патология, при которой вынашивание беременности противопоказано; бесплодие и невынашивание беременности, не ассоциированное с гипоплазией эндометрия.

Исследование эндометрия проводилось в день предполагаемого «окна имплантации» ЛГ+7, определяемого по данным мочевого теста на овуляцию.

Для иммуногистохимического исследования (ИГХИ) использовали двухэтапный стрептавидин-биотин-пероксидазный метод с демаскировкой антигена и применением стандартных наборов моноклональных и поликлональных антител. На парафиновых срезах по стандартной методике с предварительной демаскировкой антигенов в СВЧ-печи с использованием соответствующих стандартных антител выявляли следующие маркеры: рецепторы альфа к эстрадиолу ERα, клон 6F-11; рецепторы, А к прогестерону PR, клон 16; проапоптотический цитокин p53, клон DO-7; блокатор апоптоза bcl-2, клон 100/D5; маркер эндотелиальных клеток и клеточной адгезии CD34+, клон QBEnd/10; лимфоцит, презентующий Т-рецепторы CD3+, клон LN10; лимфоцит, презентующий В-рецепторы CD20+, клон MJ1; маркер натуральных киллеров СD56+, клон 1213C3; маркер клеточной пролиферации Ki-67, клон SP6; поликлональные антитела к маркеру плазматических клеток СD138+, ингибитору пролиферации p16, к сосудисто-эндотелиальному фактору роста VEGF-A, к рецептору фактора роста сосудов 1-го типа VEGFR-1, к маркеру клеточной адгезии L-селектину CD62L, к лейкемия-ингибирующему фактору, маркеру рецептивности эндометрия LIF, к рецептору лейкемия-ингибирующего фактора, маркеру рецептивности эндометрия LIF-R, а также моноклональные антитела к регулятору апоптоза NOXA; к рецептору гранулоцитарного колониестимулирующего фактора G-CSF, клон 2D10; к индуцируемому фактору роста 1-го типа альфа, маркеру тканевой гипоксии HIF-1α, клон OZ12.

Проявление реакции осуществлялось системой визуализации «Dako Cytomation». Для визуализации первичных антител использовали безбиотиновую систему детекции Super Sensitive Polymer-HPR Detection System («BioGenex»).

Для ИГХИ использовали серийные парафиновые срезы. Результаты реакции рецепторов к эстрогенам и прогестеронам идентифицировались по ядерному или мембранному окрашиванию клеток для соответствующих маркеров с оценкой процента окрашенных клеток и интенсивностью окраски клеток. Экспрессию рецепторов к эстрогенам и прогестеронам оценивали по 3-балльной шкале (слабая, средняя и выраженная степени). Для анализа результатов иммуногистохимических реакций использовали метод гистологического счета (H-score, HS) по формуле: HS = 1a+2b+3c, где, а — % слабо окрашенных клеток, b — % умеренно окрашенных клеток, с — % сильно окрашенных клеток, 1, 2, 3 — интенсивность окрашивания, выраженная в баллах. Для оценки уровня экспрессии антигенов Ki-67, bcl-2, р16, NOXA в железах подсчитывали индексы пролиферации и апоптоза — отношение количества окрашенных ядер клеток к общему числу ядер в процентах при подсчете не менее 400 ядер. Экспрессия Ki-67, bcl-2, р16, NOXA в строме оценена путем подсчета количества окрашенных ядер в поле зрения при увеличении 400, при этом изучали не менее 10 полей зрения. Экспрессию CD3+, CD20+, CD56+, CD138+ оценивали путем подсчета позитивных клеток в поле зрения при увеличении 400 при исследовании не менее 10 полей зрения. Экспрессию CD34+, HIF-1α, VEGF-А и VEGF-R1 определяли в эпителии, строме эндометрия и эндотелии сосудов. Активность проявлялась в виде окрашивания мембраны и цитоплазмы эпителиальных и эндотелиальных клеток. Экспрессию СD62L, LIF, LIFR определяли на мембранах клеток поверхностного эпителия желез эндометрия путем подсчета количества окрашенных клеток в поле зрения при увеличении 400, при этом изучали не менее 10 полей зрения.

Для бактериологического исследования аспирационную биопсию эндометрия проводили с помощью кюретки Pipelle-PAMP de Cornie после тщательной обработки шейки матки раствором антисептика. Материал помещали в специальные транспортные системы с условиями анаэробиоза и исследовали культуральным методом. Для выявления анаэробной микрофлоры использовали метод культивирования микроорганизмов с помощью микроанаэростата. Титр более 104 геном-эквивалентов (ГЭ) для условно-патогенных инфекционных агентов считали диагностическим.

УЗИ органов малого таза с цветовым допплеровским картированием и допплерометрией сосудов малого таза проводили на аппарате Voluson 8 с использованием мультичастотного абдоминального датчика с частотой 3,5—5 МГц и полостного трансвагинального конвексного датчика частотой 6,5 МГц с программным обеспечением для реализации триплексного режима сканирования (серошкальный В-режим в сочетании цветового и импульсного допплера в реальном времени). При проведении УЗИ органов малого таза на 5—11-й и 20—22-й дни менструального цикла оценивали положение матки в полости малого таза; ее форму, структуру миометрия, констатировали наличие миоматозных узлов и аденомиоза, отмечали наличие расширенных вен малого таза, исключали патологию шейки матки, маточных труб. Кроме того, оценивали состояние фолликулярного аппарата яичников, рассчитывали яичниково-маточный индекс (для исключения синдрома поликистозных яичников) и исключали наличие объемных образований яичников. Особое внимание уделяли исследованию срединного маточного М-эха. Определяли его толщину, структуру, симметричность, контуры, наличие включений, а также оценивали состояние полости матки (наличие жидкостного и эхогенного содержимого, инородных тел).

Перистальтику эндометрия оценивали по данным ультрасонографии трансвагинальным датчиком с частотой 6,5 МГц в сагиттальной проекции целой матки с фиксированным в течение 5 мин положением с видеозаписью всего сканирования. При этом регистрировали наличие перистальтических волн эндометрия, дифференцировали их направленность — цервикофундальная или фундоцервикальная, указывали в протоколе исследования.

Оценку наличия субэндометриального кровотока проводили с использованием цветового допплеровского картирования в импульсном, постоянноволновом и энергетическом режиме трансвагинальным датчиком при частоте повторения импульсов 0,9 кГц.

Диагностическую гистероскопию проводили на 20—22-й день цикла на оборудовании «Karl Storz», офисным гистероскопом с диаметром оптики 2 мм.

cтатистическую обработку результатов исследований выполняли с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel (2010), StatSoft Statistica 6.0 («StatSoft», США), SPSS Statistics версия 22.0 («IBM Microsoft», США). Результаты обрабатывали методами вариационной статистики и представляли в виде M±m. Оценку достоверности различий средних величин и относительных показателей проводили с использованием t-критерия Стьюдента. За уровень статистической значимости в исследовании принято p<0,05. Различия между непараметрическими переменными оценивали при помощи критерия χ2 Пирсона. Направление признаков определяли методом корреляционного анализа с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Нулевую гипотезу отвергали при р<0,05. Для построения модели прогноза использовали метод пошагового дискриминантного анализа.

Результаты

Средний возраст обследованных женщин составил 33,13±0,72 года в основной группе и 32,52±0,68 года в контрольной группе; р>0,05. Группы были сопоставимы по возрасту. При исследовании антропометрических данных женщин в группах наблюдения достоверных отличий не выявлено, индекс массы тела пациенток основной группы составил 21,60 (20,56÷22,17) кг/м2, контрольной группы — 22,1 (20,42÷23,15) кг/м2; р>0,05. Группы были сопоставимы по распространенности соматической патологии.

Основной нозологией, формирующей клиническую картину маточной формы бесплодия, ассоциированного с «тонким» эндометрием, у пациенток основной группы выступал хронический эндометрит, верифицированный в 68,68% наблюдений. Хронический эндометрит часто сочетался с воспалительными заболеваниями нижнего отдела репродуктивного тракта (56,52% против 7,14% в контрольной группе; р=0,04). В основной группе наблюдения 28,26% пациенток страдали хроническим аднекситом и имели в анамнезе инфекции, передаваемые половым путем.

Особенностью акушерского анамнеза пациенток с бесплодием, ассоциированным с «тонким» эндометрием, является доминирование у них вторичного бесплодия (67,39%). При этом только у 35,48% пациенток вторичному бесплодию предшествовали роды. Главным образом вторичному бесплодию предшествовали серия медицинских абортов неразвивающихся беременностей (в среднем 2,46±0,54 наблюдения), либо самопроизвольные аборты (в среднем 1,86±0,56 наблюдения).

По данным анамнеза, доминирующее положение в структуре репродуктивных потерь у пациенток основной группы принадлежит неразвивающейся беременности (63,83%), которую можно считать одним из клинических проявлений эндометриопатии. Показано высокое число наблюдений хирургического аборта в анамнезе у пациенток с бесплодием (40,21%), ассоциированным с «тонким» эндометрием. ВРТ воспользовались 69,56% пациенток данной группы. Число попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), предпринятых женщинами с бесплодием и гипоплазией эндометрия, достигало 6, что свидетельствует об отсутствии эффекта от проведения программ ВРТ у данных пациенток; 45,65% пациенток основной группы имели 2 и более неудачных попытки ЭКО.

С целью создания функциональной математической модели рецептивного эндометрия проведен дискриминантный анализ массива данных ИГХИ эндометрия, определяемых в период предполагаемого «имплантационного окна».

Критерием нулевой гипотезы являлось предположение, что пациентки контрольной группы имели рецептивный эндометрий, что позволило им осуществить репродуктивную функцию. Методом пошагового дискриминантного анализа определены значимые иммуногистохимические параметры функционального состояния эндометрия, определяющие его рецептивность. В табл. 1 приведены

Таблица 1. Значимость информативных параметров рецептивности эндометрия по данным ИГХИ Примечание. df — дискриминантная функция.
значимость информативности параметров (Ranking) и показатели уровня значимости (p-value) определяемых в последовательности шагов дискриминантного анализа (Steps of F-Value), позволяющих построить дискриминантную функцию.

Данные параметры определяют иммуногистохимическую панель маркеров рецептивности эндометрия. В результате работы алгоритма пошагового отбора были отобраны наиболее значимые параметры и построена следующая формула прогностического правила определения рецептивности эндометрия [15]:

d=–1,389x1+0,022x2–0,0p44x3–0,019x4+0,041x5+0,006x6+0,015x7–3,248,

где: x1 — индекс ER/PR в строме эндометрия (отношение баллов H-score для определения ядерной экспрессии рецепторов альфа к эстрадиолу ER и прогестерону PR в строме); x2— р53 в железах эндометрия (маркер апоптоза клеток, % окрашенных ядер в поле зрения); x3 — bcl-2 в строме эндометрия (ингибитор апоптоза клеток, % окрашенных ядер в поле зрения); x4 — СD56+ в строме эндометрия (маркер натуральных киллеров, % окрашенных клеток); x5 — Ki67 в строме эндометрия (маркер пролиферации, % окрашенных ядер в поле зрения); x6 — LIF-R в железах эндометрия (рецептор к лейкемия-ингибирующему фактору роста, баллы H-score); x7 — LIF в железах эндометрия (лейкемия-ингибирующий фактор роста, баллы H-score); –3,248 — числовой коэффициент.

При d>0 эндометрий характеризуется как рецептивный;

при d≤0 эндометрий характеризуется как нерецептивный.

Предлагаемый способ дает вероятность правильного прогнозирования нерецептивного эндометрия в 91,75% случаев. Чувствительность метода составляет 81,3%, специфичность — 93,7%, площадь под ROC-кривой AUC — 0,87±0,035 (95% доверительный интервал [0,743÷0,936]; р<0,01) (рис. 1).

Рис. 1. Roc-анализ чувствительности и специфичности правила прогноза рецептивности эндометрия в период «имплантационного окна».

Проведен корреляционный анализ толщины M-эха по данным УЗИ и уровня экспрессии рецепторов половых стероидов в эндометрии (рис. 2).

Рис. 2. Линейная регрессия уровня экспрессии стероидных рецепторов в строме и железах эндометрия в зависимости от толщины М-эха.
Показано, что толщина М-эха прямо пропорциональна уровню экспрессии рецепторов половых стероидов в строме эндометрия и корреляционно не связана с уровнем экспрессии в железах эндометрия.

Проведен корреляционный анализ гистологических и ультраструктурных характеристик эндометрия, определяющих его рецептивность в зависимости от наступления беременности (рис. 3).

Рис. 3. Корреляционный анализ данных иммуногистохимического и морфологического исследований эндометрия в зависимости от факта наступления беременности.
С целью изучения диагностической значимости УЗИ в оценке рецептивности эндометрия проведен корреляционный анализ ультразвуковых характеристик эндометрия и маркеров его рецептивности. Не получено достоверных корреляций связей между толщиной М-эха и плотным характером стромального компонента эндометрия (р=0,47), равномерным распределением желез (р=0,56) и наличием зрелых пиноподий по данным световой микроскопии (р=0,32). Таким образом, толщина М-эха не может считаться достаточным критерием, определяющим состояние рецептивности эндометрия. Достоверную диагностическую ценность имеет определение эхоструктуры эндометрия в период «имплантационного окна». Наличие трехслойной эхоструктуры эндометрия положительно коррелировало со своевременным созреванием желез (r=0,33; р=0,000), и напротив, отрицательно коррелировало с признаками диссинхронизма (отставание/опережение) в созревании желез эндометрия (r=–0,17; р=0,025), имела положительную корреляцию с васкуляризацией стромы (r=0,197; р=0,008) и наличием зрелых пиноподий по данным световой микроскопии (r=0,174; р=0,02). Таким образом, трехслойная эхоструктура эндометрия может свидетельствовать о правильном ритме созревания желез эндометрия, структурных перестройках апикальной поверхности мембран желез и стромальной трансформации эндометрия в период «имплантационного окна», определяющих его рецептивность.

Наибольшее диагностическое значение в интерпретации рецептивных свойств эндометрия по данным УЗИ имеет перистальтика эндометрия. Наличие перистальтики эндометрия сильно положительно коррелировало с толщиной М-эха (r=0,155; р=0,035), структурой и толщиной переходной зоны (Junctional Zone) (r=0,138; р=0,009), секреторной трансформацией желез эндометрия (r=0,718; р=0,000), выраженностью сосудистого компонента стромы (r=0,210; р=0,004) и ультраструктурными характеристиками пиноподий (r=0,360; р=0,000). Таким образом, именно наличие правильной перистальтической волны (от внутреннего зева к дну матки) при проведении УЗИ является ультразвуковым критерием рецептивного эндометрия.

По нашим данным, проведение диагностической гистероскопии у пациенток с репродуктивными неудачами на прегравидарном этапе после завершения терапии увеличивало шанс наступления беременности (χ2=5,613;OШ=2,430; 95% ДИ (1,151—5,128); р<0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Отношение шансов частот наступления беременности в зависимости от проведения гистероскопии на прегравидарном этапе (n=182).

Чувствительность УЗИ в выявлении синехий в полости матки в сравнении с гистероскопической верификацией составила 26,31% (10/38) (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительный анализ диагностической ценности TV-УЗИ и офисной гистероскопии в выявлении внутриматочной патологии (n=101) Примечание. * — различие показателей достоверно.
Специфичность метода составила 64,8%; площадь под ROC-кривой AUC — 0,64±0,059; 95% ДИ (0,524—0,756); р=0,008. Низкая диагностическая способность УЗИ в определении внутриматочных синехий диктует необходимость проведения гистероскопии для верификации диагноза при подозрении на любую внутриматочную органическую патологию.

При многомерном факторном анализе распределения микроорганизмов в эндометриальной и вагинальной микробиоте методом χ2 не было получено достоверных отличий (χ2=0,710; р>0,05) (рис. 5).

Рис. 5. Сравнительный анализ вагинальной и эндометриальной микробиоты у пациенток с гипоплазией эндометрия (n=210).

Структура микробиоты эндометрия пациенток в зависимости от репродуктивных исходов представлена на рис. 6.

Рис. 6. Сравнительный анализ микробиоты эндометрия в зависимости от репродуктивных исходов (n=210).
По данным многомерного факторного анализа выявлена достоверная зависимость репродуктивных исходов пациенток групп наблюдения от характера микробиоты эндометрия (χ2=30,27; р<0,001). Наличие бактерий не-Lactobacillus в эндометрии коррелирует с негативными последствиями для репродуктивной функции и может рассматриваться как отдельная причина нарушения рецептивности эндометрия, неудач имплантации и потерь беременности.

Представленные данные диктуют необходимость исследования микробиома эндометрия в комплексе диагностических мероприятий по поводу нарушения рецептивности эндометрия. В случае контрольных исследований после лечебных мероприятий достаточно определения вагинальной микробиоты в связи с наличием выявленных корреляций вагинальной и эндометриальной микробиоты. Повторное исследование микробиома эндометрия оправдано в отсутствие клинического эффекта от терапии и негативных результатов обследования вагинальной микрофлоры. На основании проведенных исследований нами разработан алгоритм диагностических мероприятий у пациенток с маточным фактором бесплодия и невынашивания беременности (рис. 7).

Рис. 7. Программа обследования пациенток с маточным фактором бесплодия и невынашиванием беременности.

Пациенткам, предъявляющим жалобы на бесплодие, две и более неудачные попытки ЭКО, либо две и более ранние репродуктивные потери в I триместре беременности, при подозрении на маточный фактор в генезе репродуктивных неудач обследование проводят по следующему алгоритму (см. рис. 7).

На 5–7-й день цикла проводят УЗИ малого таза; бактериоскопию мазка из влагалища; оценку микробиоценоза влагалища методом количественной ПЦР-РВ (тест-система Фемофлор-16); посев из цервикального канала для оценки микрофлоры и чувствительности к антибиотикам.

При выделении абсолютных патогенных агентов, условно-патогенных штаммов в титре более 104 КОЕ/мл, наличии воспалительных заболеваний нижних отделов генитального тракта проводят санирующую терапию (медикаментозное лечение, по показаниям — этиотропное, с восстановлением микробиоценоза влагалища) с обязательным контролем излеченности.

При верификации органических заболеваний матки с помощью УЗИ малого таза (полипы и/или гиперплазия эндометрия; миома матки 0—1 типа узла, аденомиоз, узловая форма с центрипетальным ростом узла, пороки развития матки, УЗИ-признаки хронического эндометрита, в том числе внутриматочных синехий) пациентке проводят гистероскопию/гистерорезектоскопию с внутриматочной хирургией, по показаниям с лапароскопической ассистенцией. На предоперационном этапе по показаниям проводят МРТ органов малого таза для уточнения диагноза. Во время гистероскопии или гистерорезектоскопии проводят биопсию эндометрия с бактериологическим, гистологическим и иммуногистохимическим исследованием.

В отсутствие выявления по данным УЗИ внутриматочной органической патологии пациентка направляется на повторное УЗИ с допплерометрией сосудов матки на 20—22-й день цикла. При проведении данного исследования прицельно оценивают следующие параметры: толщину M-эха, эхоструктуру эндометрия, толщину и структуру переходной зоны, перистальтику эндометрия, наличие субэндометриального кровотока при цветовом допплеровском картировании (ЦДК).

При величине М-эха 8 мм и более, трехслойной структуре эндометрия с правильной цервикофундальной перистальтикой, наличии субэндометриального кровотока при ЦДК пациентку обследуют дополнительно в целях выявления других причин бесплодия и невынашивания беременности.

В случае выявления двух и более описанных признаков, в том числе М-эха менее 8 мм показаны диагностическая гистероскопия на 20—22-й день цикла и биопсия эндометрия.

Материал эндометрия забирают пайпель-биопсийным шприцем в области дна по передней и задней стенке матки. Проводят бактериологическое, гистологическое и иммуногистохимическое исследование образцов эндометрия, взятых на 20—22-й день цикла.

Дают гистологическое заключение исследования биоптата эндометрия с описанием следующих параметров: равномерности распределения и стадии созревания желез эндометрия; характера плотности стромы; васкуляризации, распределения и тонуса сосудов стромы эндометрия; наличия пиноподий на поверхности эпителия желез; признаков хронического эндометрита.

При ИГХИ образцов эндометрия определяют следующие параметры: ERα, PR, р53, bcl-2, CD56+, LIF, LIF-R, СD138+. На основании разработанной формулы прогноза делают заключение о рецептивности эндометрия.

Обсуждение

К настоящему времени не верифицированы единые критерии нерецептивного эндометрия, четко не описана его семиотика. Это объясняется отсутствием ясных представлений о патогенезе нарушения рецептивности эндометрия в связи с многоуровневостью и сложностью биологических процессов, происходящих в нем в течение очень короткого периода времени (48 ч). Изложенные обстоятельства определили поиск точных диагностических критериев нерецептивного эндометрия.

В результате работы алгоритма пошагового отбора были отобраны наиболее статистически значимые маркеры и построена формула прогностического правила определения рецептивности эндометрия. Предложенная формула обладает достаточно высокой чувствительностью (91,3%) и специфичностью (93,7%), несложна в применении и может быть использована в практике акушера-гинеколога.

Одним из базовых методов диагностики состояния эндометрия является УЗИ органов малого таза с использованием трансвагинальных датчиков с энергетической допплерометрией скоростей кровотока в сосудах матки и цветовым допплеровским картированием. Бесспорными достоинствами метода являются его точность, неинвазивность, скорость получения результата. С целью изучения диагностической значимости некоторых параметров УЗИ в оценке рецептивности эндометрия в нашей работе проведен корреляционный анализ некоторых ультразвуковых критериев состояния эндометрия и клинических, гистологических и ультраструктурных характеристик эндометрия, определяющих его рецептивность.

По нашим данным, метод УЗИ эндометрия не дает точную интерпретацию рецептивности эндометрия. Нами получены лишь прямые корреляции между толщиной эндометрия и уровнем экспрессии стероидных рецепторов в строме эндометрия. Было доказано, что толщина М-эха не определяет структуру стромы эндометрия. В то же время плотность стромы, как показано выше, является наиболее информативным гистологическим маркером рецептивности эндометрия. Кроме того, не получено достоверных корреляций между толщиной маточного эха и наличием/отсутствием зрелых пиноподий по данным световой микроскопии.

Таким образом, толщина М-эха не может считаться достаточным критерием, определяющим состояние рецептивности эндометрия. Бо́льшую диагностическую ценность имеет определение эхоструктуры эндометрия в период «имплантационного окна». Трехслойная эхоструктура эндометрия может свидетельствовать о правильном ритме созревания желез эндометрия и структурных перестройках апикальной поверхности мембран желез эндометрия в период «имплантационного окна». Эти данные соответствуют работам зарубежных коллег, которые свидетельствуют, что именно трехслойный паттерн ультразвуковой картины эндометрия коррелирует с высокой частотой наступления беременности [11, 13].

В нашем исследовании наличие субэндометриального кровотока по данным ЦДК положительно коррелировало с толщиной маточного эха, синхронностью и равномерностью созревания желез и наличием пиноподий по данным световой микроскопии. Наличие правильной перистальтической волны (от внутреннего зева к дну матки) при проведении УЗИ также коррелировало с рецептивными свойствами эндометрия. Таким образом, УЗИ трансвагинальным датчиком является малоинвазивным, быстрым методом, обладающим высокой специфичностью в выявлении внутриматочной патологии и при оценке признаков хронического эндометрита. Главными ультразвуковыми критериями рецептивного эндометрия в период имплантационного окна являются его равномерная трехслойная структура, наличие правильных перистальтических волн от внутреннего зева к устьям маточных труб и наличие субэндометриального кровотока по данным ЦДК.

«Золотым стандартом» диагностики патологии эндометрия является гистероскопия, так как она обладает более высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении внутриматочной патологии в сравнении с TV-УЗИ. В нашем исследовании подтвержден эффект повышения вероятности наступления беременности после гистероскопии в спонтанных циклах и в циклах ЭКО, что совпадает с данными последнего метаанализа A. Di Spiezio Sardo и соавт. [16] и данными крупных зарубежных РКИ [17, 18].

Исследование микробиома эндометрия у пациенток с репродуктивными неудачами позволило сделать два вывода. Во-первых, несмотря на то что в 35—40% случаев результаты посевов из полости матки были отрицательными, эндометрий не является стерильным, как это считалось долгие годы [19]. Полученные нами результаты подтверждаются недавно проведенным многоцентровым исследованием молекулярной идентификации бактериальных видов в эндометрии пациенток, перенесших гистерэктомию по поводу доброкачественных заболеваний матки. Эндометрий пациенток, не имеющих воспалительных симптомов заболеваний матки, был колонизирован ассоциацией условно-патогенных микроорганизмов и лактобактерий [20].

Во-вторых, результаты нашего исследования показали, что микробиота эндометрия влияет на репродуктивные исходы у пациенток с нарушением рецептивности. J. Ravel. и соавт. [21], а позднее I. Moreno и соавт. [22], I. Silota и соавт. [23] в своих работах также продемонстрировали зависимость репродуктивных исходов у женщин с нарушением рецептивности эндометрия от состояния микробиоты эндометрия. По нашим данным, в эндометрии пациенток с маточной формой бесплодия и невынашиванием беременности, обусловленным его гипоплазией, преобладают микробные ассоциации условно-патогенных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, причем у пациенток с невынашиванием беременности чаще встречаются облигатные патогенные агенты — стрептококки группы В, представляющие угрозу для плода. Эндометрий фертильных здоровых женщин в большинстве случаев колонизирован микроорганизмами группы Lactobacillus spp.

Нами не были получены достоверные различия в структуре микробиома влагалища и матки у пациенток с нерецептивным эндометрием, что совпадает с данными C. Mitchell и соавт. [18], но находится в противоречии с данными I. Moreno и соавт. [20], указывающими на некоторые отличия в структуре вагинального и внутриматочного микробиома человека по данным пиросеквенирования генома микроорганизмов.

Представленные результаты диктуют необходимость исследования микробиома эндометрия при проведении пайпель-биопсии в комплексе диагностических мероприятий по поводу нарушения рецептивности эндометрия.

Вывод

Разработанная система диагностических мероприятий у пациенток с репродуктивными неудачами, обусловленными нарушением рецептивности эндометрия, предусматривает оценку ультразвуковых, допплерометрических и морфофункциональных характеристик и микробиоты эндометрия, применение диагностической гистероскопии и определение рецептивности эндометрия по разработанной модели прогноза, что позволяет с точностью 92,5% диагностировать нарушения рецептивности эндометрия и детализировать их причину.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: abolmed1@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4090-0578

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail