Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белокриницкая Т.Е.

Кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Читинской государственной медицинской академии

Филиппов О.С.

Департамент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Москва

Хавень Т.В.

ГУЗ «Краевая клиническая больница», Чита, Россия

Хавень Б.Н.

ГУЗ «Краевая клиническая больница», Чита, Россия

Лига В.Ф.

Министерство здравоохранения Забайкальского края, Чита, Россия

Загородняя Э.Д.

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Читинской государственной медицинской академии Минздрава России, Чита, Россия

Дейкова Е.З.

ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро», Чита, Россия

Гончарова М.А.

ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро», Чита, Россия

Нестерова Л.А.

ГУЗ «Краевая клиническая больница», Чита, Россия

Фалько Е.В.

ГУЗ «Краевая клиническая больница», Чита, Россия

Аденокарцинома поджелудочной железы у беременной с метастазами в плаценту: исход для матери и катамнез ребенка

Авторы:

Белокриницкая Т.Е., Филиппов О.С., Хавень Т.В., Хавень Б.Н., Лига В.Ф., Загородняя Э.Д., Дейкова Е.З., Гончарова М.А., Нестерова Л.А., Фалько Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(4): 80‑83

Просмотров: 327

Загрузок: 9

Как цитировать:

Белокриницкая Т.Е., Филиппов О.С., Хавень Т.В., Хавень Б.Н., Лига В.Ф., Загородняя Э.Д., Дейкова Е.З., Гончарова М.А., Нестерова Л.А., Фалько Е.В. Аденокарцинома поджелудочной железы у беременной с метастазами в плаценту: исход для матери и катамнез ребенка. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(4):80‑83.
Belokrinitskaia TE, Filippov OS, Khaven TV, Khaven BN, Liga VF, Zagorodnyaya ED, Deikova EZ, Goncharova MA, Nesterova LA, Falko EV. Pancreatic adenocarcinoma in a pregnant woman with placental metastases: a maternal outcome and an infant follow-up. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(4):80‑83. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201818480

?>

В современной литературе отсутствуют систематические обзоры и метаанализы, посвященные изучению рака поджелудочной железы (РПЖ) у беременных. Имеющиеся сведения представлены в основном описанием частных клинических наблюдений [1—4]. Это обусловлено тем, что РПЖ при беременности выявляется редко, заболевание обычно ошибочно интерпретируют как острый или хронический панкреатит [1—4]. Хронический панкреатит вместе с сахарным диабетом являются общепризнанными основными факторами риска развития панкреатической карциномы [5—7]. Мультифакторный эпидемиологический анализ не выявил дополнительных специфических факторов риска развития РПЖ у женщин: не установлено ассоциативной связи между заболеванием и приемом гормональных контрацептивов, гинекологическими нарушениями и операциями, числом и исходом беременностей [8].

РПЖ редкое, но фатальное заболевание: он склонен быстро прогрессировать, разрастаясь по площади, давая начало метастазам в лимфоузлах, печени, костях и легких [7]. Панкреатическая протоковая аденокарцинома составляет более 95% наблюдений РПЖ и является самым смертоносным раком: более 60% пациентов умирают в течение нескольких месяцев, только 30% больных доживают до 1 года [7]. Это во многом обусловлено тем, что в более половине случаев заболевание диагностируется на IV стадии [9]. В целом во всем мире панкреатическая протоковая аденокарцинома является четвертой ведущей причиной онкологической смертности [7].

Практика показывает, что РПЖ сложно диагностировать на ранней стадии, поскольку он долго не проявляется симптомами, а поздние проявления могут маскироваться под основное заболевание или быть неспецифическими, что значительно затрудняет диагностику, особенно при беременности [4—7, 10]. Причины этого заключаются в том, что само местонахождение поджелудочной железы скрыто за внутренними органами; к тому же, признаки данной онкологической патологии похожи на симптомы многих других заболеваний и состояний, возникающих даже при физиологической беременности (повышенная утомляемость, боль в поясничной области, диспепсические явления) [1—7, 10].

Согласно сведениям современной литературы [1—4, 11], РПЖ наиболее часто был диагностирован во втором триместре беременности, реже — в III триместре и после родов. Не описано случаев выявления заболевания в I триместре беременности [11]. Большинство этих пациенток умерли в течение года после постановки диагноза и завершения беременности, самый продолжительный задокументированный период выживаемости составил 16 мес [1—4, 11].

В представленных источниках литературы отмечено, что перинатальные исходы определяются в первую очередь гестационным сроком и тяжестью состояния матери. Однако немаловажным аспектом проблемы является риск метастазирования в плаценту и плод, который всегда присутствует при злокачественных опухолях у беременной [12]. В описанных клинических наблюдениях метастазирование в плаценту при РПЖ, легких, бронхов, желудка не сопровождалось повреждением плода [11—15]. Исключение составляет меланома у матери, наиболее часто метастазирующая как в плаценту, так и мозг плода (до 30%) [16].

Описание клинического наблюдения

Пациентка П., 37 лет, при сроке беременности 25 нед доставлена бригадой скорой помощи в ЦРБ с жалобами на тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, слабость, боли в эпигастральной области, которые появились 4 дня назад и постепенно нарастали.

Анамнестические данные: настоящая беременность пятая, имела двое неосложненных родов (7 и 5 лет назад, дети здоровы) и два медицинских аборта без осложнений. При данной беременности впервые обратилась в женскую консультацию ЦРБ с клиническими проявлениями угрожающего самопроизвольного аборта на 8-й неделе гестации, госпитализирована в гинекологическое отделение ЦРБ. Обследование, проведенное в стационаре (общий анализ крови и мочи, биохимические показатели функции печени, мочевыделительной системы, УЗИ органов малого таза), патологии не выявило. Соматические заболевания — хронический панкреатит и гастрит, остеохондроз поясничного отдела позвоночника, по поводу которых проводилось только амбулаторное лечение. Вредные привычки отрицает, ежегодно проходила плановые профилактические осмотры. Скрининговое обследование в I триместре беременности патологии не выявило. Во время настоящей беременности наблюдалась нерегулярно, несмотря на неоднократные патронажи и приглашения на прием. Всего было 3 посещения врача женской консультации.

Данные объективного осмотра при поступлении: сознание сохранено, состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и склеры желтушные. Пульс 90 ударов в минуту. АД 120 и 70 мм рт.ст. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Живот увеличен за счет подкожной жировой клетчатки и беременной матки, соответствующей гестационному сроку, симметричный, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный при пальпации в верхних отделах, больше в эпигастрии и слева. При наружном и внутреннем акушерском исследовании, аускультации и кардиотокографии (КТГ) плода патологических изменений не выявлено. В биохимическом анализе крови обнаружены проявления цитолитического синдрома: билирубин общий — 67,9 мкмоль/л (норма — до 20,0 мкмоль/л), билирубин прямой — 53,6 мкмоль/л (норма — до 4,1 мкмоль/л), аспартатаминотрансфераза (АСТ) 48 ед/л (норма — до 40 ед/л), аланинаминотрасфераза (АЛТ) 62 ед/л (до 42 ед/л); амилаза 121,6 ед/л (до 120,0 ед/л). Остальные лабораторные показатели были в пределах допустимых значений. При абдоминальном УЗИ в проекции тела поджелудочной железы обнаружено полостное образование размером 18×22 мм.

Консилиумом врачей поставлен диагноз «обострение хронического панкреатита, холецистита. Киста поджелудочной железы. Алиментарно-конституциональное ожирение I степени».

Проводимая в течение 3 сут терапия, назначенная в соответствии с поставленным диагнозом, эффекта не оказала, признаки интоксикации нарастали, и пациентка была эвакуирована на III уровень — в Краевую клиническую больницу (ККБ).

При поступлении беременной в реанимационное отделение ККБ состояние расценено как тяжелое, жалобы прежние.

Результаты

Абдоминальное УЗИ. Диффузные изменения и увеличение размеров поджелудочной железы, утолщение стенок желчного пузыря, застойный желчный пузырь. Пиелоэктазия слева. Спленомегалия.

Компьютерная томография. Признаки отечного панкреатита, перихолецистита. Застойная желчь в пузыре. Брюшная и забрюшинная лимфаденопатия. Гиперплазия левого надпочечника.

УЗИ и КТГ плода — патологии не выявлено.

Лабораторные исследования (4-е сутки от момента обращения за медицинской помощью, 8-е — от начала заболевания) констатировали прогрессивное увеличение уровней общего билирубина с 67,9 до 87,9 мкмоль/л (норма — до 20,0 мкмоль/л), АЛТ с 62 до 108,3 ед/л (норма — до 42,0 ед/л); АСТ с 48 до 85,5 ед/л (норма — до 40,0 ед/л), амилаза крови с 121,6 до 151,8 ед/л (норма — до 120,0 ед/л); появление гипергликемии — глюкоза 7,7 ммоль/л (норма — до 5,6 ммоль/л). Прямой билирубин оставался повышенным на исходном уровне — 53,3 мкмоль/л (норма — до 4,1 мкмоль/л). Уровень диастазы мочи в 5,8 раза превышал верхнее референсное значение 2344 ед/л (норма — до 400 ед/л). Электролитные нарушения проявлялись только гипокалиемией — 3,0 ммоль/л (3,4—4,5 ммоль/л).

Проведены консультативные осмотры инфекциониста, хирурга, гастроэнтеролога, акушера-гинеколога. Консилиумом врачей поставлен диагноз «обострение хронического панкреатита. Киста поджелудочной железы. Внепеченочная билиарная гипертензия, реактивный желчный пузырь. Беременность 25—26 нед. Отягощенный акушерский анамнез».

Многокомпонентная терапия в течение суток дала кратковременное клиническое улучшение (прекращение рвоты и уменьшение боли) и некоторое снижение уровня общего билирубина (до 57,2 мкмоль/л), ферментов крови (АЛТ 75 ед/л, АСТ 100 ед/л; амилаза 133 ед/л), мочи (диастаза 1543 ед/л).

Через сутки состояние больной стало прогрессивно ухудшаться: возобновились интенсивные боли, вновь появились рвота, слабость, увеличилась желтушность кожных покровов, появился кожный зуд. Результаты лабораторных исследований подтвердили прогрессирование цитолитического синдрома (АЛТ — 130 ед/л, АСТ — 160 ед/л; билирубин общий — 117 мкмоль/л, билирубин прямой — 87 мкмоль/л.

В связи с нарастающей печеночной недостаточностью было выполнено досрочное оперативное родоразрешение: нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение. Извлечен живой плод массой 860 г, длиной 31 см, оценен по Апгар — 3—5 баллов. Новорожденному проведены реанимационные мероприятия, начата ИВЛ аппаратом Sirio Baby. Операция осложнилась гипотонией матки и гипокоагуляцией, рефрактерных к консервативным методам лечения. Проведена перевязка внутренних подвздошных артерий, экстирпация матки. При ревизии органов брюшной полости обнаружены парааортальные малоподвижные, плотные лимфоузлы диаметром от 0,5 до 5 см, плотная бугристая на всем протяжении поджелудочная железа. Проведена холецистостомия, биопсия лимфатического узла большого сальника (гистологическое заключение: вторичное и неточное злокачественное образование лимфатических узлов). Основной диагноз после операции «рак головки поджелудочной железы IV стадии (Т4N1M1). Метастазы в сальнике, забрюшинных лимфоузлах, по брюшине».

На 6-е сутки после операции в связи с нарастающей билиарной гипертензией проведена рентген-хирургическая гепатикостомия (хирург В.Ю. Погребняков), на 7-е сутки — дренирование правой плевральной полости по поводу гидроторакса, обусловленного канцероматозом плевры. Состояние больной оставалось стабильно тяжелым, получала симптоматическое лечение. На 13-е сутки после родоразрешения для проведения дальнейшего лечения больная переведена в онкологический диспансер, где в течение 5 сут отмечалось прогрессивное ухудшение состояния, и наступил летальный исход.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: диффузно-инфильтративная форма рака поджелудочной железы с тотальным поражением (размером 20×7×8 см, протоковый вариант низкодифференцированной аденокарциномы с участками перстневидно-клеточного строения), с распадом, выраженным инфильтративным ростом в парапанкреатическую клетчатку, сдавлением общего желчного протока и эктазией внепеченочных протоков, прорастанием в стенку двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, заднюю стенку желудка, большой и малый сальники, корень брыжейки поперечной ободочной кишки, забрюшинную клетчатку, стенозом мочеточников с умеренно выраженным уретеро-гидронефрозом, множественными метастазами в правом подключичном лимфоузле, забрюшинных, панкреато-дуоденальных, брыжеечных, парааортальных лимфатических узлах (от 0,5 до 3 см), левом надпочечнике, печени, селезенке, канцероматозом висцеральной брюшины тонкой и толстой кишки, висцеральной плевры легких с фибропластической реакцией и частичной облитерацией правой плевральной полости, плаценту.

Осложнения: диффузный мелкоочаговый панкреонекроз с множественными коагуляционными некрозами паренхимы и парапанкреатической клетчатки. Двусторонний геморрагическо-фибринозный плеврит. Фибринозный оментобурсит, ограниченный фибринозный перитонит. Эндотоксический шок. Множественные рассеянные некрозы миокарда. Двусторонняя мелкоочаговая бронхопневмония. Отек легких, головного мозга. ДВС-синдром. Общее малокровие. Тяжелая дистрофия внутренних органов.

При морфологическом исследовании плаценты обнаружены метастазы материнского рака: опухолевые комплексы локализовались в интервиллезном пространстве без прорастания в ворсины хориона (см. рисунок).

Метастазы рака поджелудочной железы в плаценте: а — опухолевые комплексы в интервиллезном пространстве, окруженные фибриноидом, прорастания в ворсины хориона нет; окраска гематоксилином и эозином; ×100; б — опухолевые комплексы: крупные опухолевые клетки с эозинофильной цитоплазмой и крупным полиморфным ядром, расположенным преимущественно эксцентрично и с наличием фигур митозов; окраска гематоксилином и эозином; ×400; в — накапливание в опухолевых клетках кислых мукополисахаридов; Шик-реакция; ×100; г — аргирофильные волокна (аргирофильный «каркас») вокруг комплексов опухолевых клеток; окраска по Футу (серебрение); ×100.

В связи с выявленными плацентарными метастазами РПЖ матери ребенок включен в группу риска возможного развития внутриутробного метастатического поражения. Осложнения раннего неонатального периода были обусловлены экстремально низкой массой тела и гестационным сроком 26 нед и представлены неонатальной пневмонией, билатерательными внутрижелудочковыми кровоизлияниями I степени, гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком, некротизирующим энтероколитом. С терапевтической целью эндотрахеально вводился куросурф 200 мг/кг. На 7-е сутки жизни при адекватной вентиляции легких экстубирован с последующим проведением неинвазивной ИВЛ аппаратом Hamilton. В неврологическом статусе с рождения на протяжении постнатального периода наблюдения преобладал синдром угнетения ЦНС в виде гипокинезии, мышечной гипотонии, снижения коммуникабельности. По данным наблюдений и обследований в течение 12 мес у ребенка метастатических поражений не выявлено.

Представленное клиническое наблюдение подтверждает общепризнанные сложности диагностики РПЖ и крайне неблагоприятное клиническое течение при беременности. При наличии злокачественной опухоли у матери клиницисту и патоморфологу всегда следует помнить о возможности метастазирования в плаценту и плод. Обнаружение плацентарных метастазов служит основанием для более пристального наблюдения за ребенком в постнатальном периоде на предмет выявления внутриутробного метастатического поражения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: tanbell24@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5447-4223

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail