Опухоль головного мозга (ОГМ) у беременной не частая, но одна из наиболее сложных проблем как для самой пациентки и развивающегося плода, так и для врача, часто требующая принятия строго индивидуальных решений. Сочетание беременности и ОГМ, по данным мировой литературы, встречается редко. Частота этой патологии колеблется от 1 на 1000 до 1 на 17 500 родов [1]. Течение и исход новообразований головного мозга в период беременности в большинстве случаев неблагоприятные, и материнская смертность среди таких пациенток достигает 24,3% [2]. В структуре метастатического поражения головного мозга рак молочной железы (РМЖ) занимает второе место после рака легкого и встречается в 10—16% наблюдений. У 100 000—170 000 пациентов в год в США диагностируются метастазы в центральной нервной системе (ЦНС), причем основная часть — это метастазы рака легкого и РМЖ [3, 4]. По данным литературы [5], наступление беременности после радикальной операции по поводу РМЖ возможно, особенно в случае, если беременность наступит через 2—3 года после лечения. Вторичная (метастатическая) опухоль головного мозга во время беременности встречается редко, при этом источником чаще является РМЖ [6]. Опубликовано мало работ по поводу метастатической ОГМ во время беременности. Метастазы РМЖ в головном мозге, нарастание при этом неврологической симптоматики ухудшают прогноз выживаемости и значительно снижают качество жизни пациентки. В настоящее время нет рандомизированных многоцентровых исследований, рекомендаций, связанных со сроками проведения операции, с применением радио- и химиотерапии при беременности у пациенток с метастатическими ОГМ. При этом лечение должно быть эффективным у матери с минимальным риском для плода.
В статье описано клиническое наблюдение метастатической (вторичной) ОГМ, выявленной во время беременности.
Клиническое наблюдение
Пациентка И., 35 лет, поступила в поликлиническое отделение ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) 26.07.12 с целью решения вопроса о ведении беременности и методе родоразрешения с диагнозом: «беременность 18 нед. Состояние после радикальной мастэктомии справа по поводу карциномы молочной железы. Метастазы в позвоночнике, комбинированная химио/лучевая терапия в 2005, 2008 гг. Анемия легкой степени. Эрозивный эзофагит. Дуоденогастральный рефлюкс. Гастродуоденит. Токсикоз беременных. Перенесенный неврит тройничного нерва. Пожилая первородящая. Инвалид 1-й группы».
Из анамнеза: в 2005 г. произведена радикальная мастэктомия справа по поводу РМЖ III стадии с последующей химио- и лучевой терапией. В 2008 г. диагностировано метастатическое поражение позвоночника на уровне TVI, проведена лучевая и химиотерапия.
Росла и развивалась соответственно возрасту. Вредные привычки отрицает. Из перенесенных заболеваний — детские инфекции, ОРВИ. Сахарный диабет, гепатит, туберкулез отрицает. Гемотрансфузий не было. Из соматической патологии — эрозивный эзофагит, дуоденогастральный рефлюкс, гастродуоденит, анемия.
Наследственность отягощена: у отца врожденный порок сердца, рак поджелудочной железы; у матери — варикозная болезнь вен нижних конечностей.
Гинекологический анамнез: эктопия шейки матки в 2006 г. При обследовании выявлено носительство вируса простого герпеса (ВПГ). Акушерский анамнез: 1-я беременность в 1997 г. — прерывание беременности на 21-й неделе по социальным показаниям, 2-я беременность в 2012 г. — данная, наступила спонтанно. В I и II триместрах беременности в женской консультации не наблюдалась. Анемия легкой степени. В 12—13 нед беременности появились рвота, адинамия, головная боль, находилась в стационаре по месту жительства с диагнозом ранний токсикоз, анемия легкой степени; проводились инфузионная терапия с кратковременным эффектом, лечение анемии. После выписки из стационара через 2 нед вновь появились указанные жалобы. Была консультирована неврологом и окулистом, в амбулаторных условиях проводилось лечение беременной по поводу неврита тройничного нерва, анемии легкой степени. Только в июле 2012 г. в связи с нарастанием общемозговой и очаговой неврологической симптоматики (усилилась головная боль, преимущественно в ночное и утреннее время, присоединились тошнота и рвота на высоте болей, снижение остроты зрения правого глаза), была направлена в МОНИИАГ. В экстренном порядке направлена в ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» (ННПЦНХ). Проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, при которой выявлено объемное образование в задней височной области справа (4,9×3,6×3,8 см) с явлениями отека — метастатическое поражение правой височной доли (рис. 1). 
На учет в женскую консультацию по месту жительства встала на 25-й неделе беременности. Осмотрена кардиологом, диагностирована синусовая тахикардия, назначен панангин (1 таблетка 4 раза в день). В 28 нед заключение ультразвукового исследования (УЗИ) — беременность 28 нед, тазовое предлежание плода. Гемодинамических нарушений у плода нет. В 31 нед беременности повторно консультирована нейрохирургом, констатировано неосложненное течение послеоперационного периода. Рекомендована МРТ через 1,5 мес после родов. Со 02.11.12 по 12.11.12 наблюдалась в стационаре по месту жительства, куда поступила с жалобами на слабость, боли в желудке, тошноту; проведено лечение мафусолом, актовегином, эссенциале, церукалом, пирацетамом, кофеином, фосфалюгелем, проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденного дексаметазоном по 8 мг через 12 ч 3 раза. 01.11.12 произведена эзофагогастродуоденоскопия, диагностирован эрозивный эзофагит, дуоденогастральный рефлюкс, гастродуоденит. Консультирована в ФГБУ «Российский онкологический НЦ им. Н.Н. Блохина», проведена МРТ: картина послеоперационных изменений правой височной доли. В дальнейшем продолжалось наблюдение в женской консультации и ГБУЗ МО МОНИИАГ.
19.11.12 проведено УЗИ плода и органов брюшной полости: беременность 33—34 нед. Головное предлежание. Гемодинамических нарушений у плода нет. Реактивные изменения печени и поджелудочной железы. Метастаз в забрюшинном пространстве (12,6×6,9×9,7 см). Направлена на консультацию к онкологу. Рекомендация онколога от 25.11.12: учитывая срок беременности 34 нед, показано срочное родоразрешение путем кесарева сечения с последующей химиотерапией в послеродовом периоде. На 26.11.12 планировалась госпитализация в ГБУЗ МО МОНИИАГ, однако с 7 ч 26.11.12 появились жалобы на боли внизу живота регулярного характера, в связи с чем обратилась в поликлинику ГБУЗ МО МОНИИАГ с диагнозом: беременность 34—35 нед. Головное предлежание плода. Первый период родов. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Радикальная мастэктомия справа по поводу карциномы молочной железы в 2005 г. с последующей химио- и лучевой терапией. Метастатическое поражение TVI в 2008 г., комбинированная химио- и лучевая и терапия. Трепанация черепа. Удаление опухоли головного мозга (метастаз) в 2012 г. Метастаз забрюшинного пространства. Гастродуоденит. Эрозивный эзофагит. Дуоденогастральный рефлюкс. Лекарственная аллергия. Пожилая первородящая. Инвалид 1-й группы.
По данным обследования в стационаре: в клиническом анализе крови без патологии (уровень гемоглобина — 110 г/л), в биохимическом анализе крови гипопротеинемия (общий белок 45,4 г/л, альбумин 24,2 г/л), остальные показатели в норме. По данным УЗИ: беременность 34 нед. Головное предлежание. Гемодинамических нарушений у плода нет. Предполагаемая масса плода 2300—2500 г. Были произведены экстренное кесарево сечение в нижнем маточном сегменте разрезом по Дерфлеру, ревизия органов брюшной полости. Родился живой недоношенный мальчик массой 2200 г, ростом 45 см, с оценкой состояния по шкале Апгар 7 и 8 баллов на 1-й и 5-й минуте; имелось однократное нетугое обвитие пуповиной вокруг шеи. При интраоперационной ревизии патологических изменений органов брюшной полости не выявлено.
Общая кровопотеря во время операции составила 600 мл. Обезболивание во время операции — спинальная анестезия. В послеродовом периоде получала бромокриптин с целью выключения лактации. Выписана на 7-е сутки после оперативного родоразрешения в удовлетворительном состоянии. Нарастания неврологической симптоматики отмечено не было. Ребенок был переведен на 2-е сутки в отделение новорожденных ГКБ № 13. В настоящее время здоров, растет и развивается соответственно возрасту. В послеродовом периоде продолжено наблюдение в ФГБУ «Российский онкологический НЦ им. Н.Н. Блохина». Пациентке продолжено системное лечение следующими препаратами: иксабепилоном: (2 курса), затем смена его на монохимиотерапию винорелбином (4 курса), что способствовало регрессу забрюшинного метастаза. При МРТ от апреля и мая 2014 г. определялись множественные метастатические поражения головного мозга (не менее 17 очагов). Заключение нейрохирурга: хирургическое лечение интракраниальных метастазов не показано. По данным МРТ (диффузно-взвешенное изображение) всего тела от 06.07.14 — метастатические очаги в легких, забрюшинной клетчатке, печени. Пациентке проведено еще 4 курса химиотерапии. Далее лечение не проводилось.
В 2015 г. появились выраженные боли в спине. По данным МРТ позвоночника и спинного мозга, определялось метастатическое поражение на уровне позвонков СVI, ТXII, LII с признаками значимой дуральной и радикулярной компрессии опухолью на уровне LII позвонка (рис. 2). 
По результатам контрольных МРТ и спиральной компьютерной томографии (СКТ) с контрастным усилением (от 28.09.16) отмечалась отрицательная динамика (см. рис. 2) в виде увеличения размеров интрадуральных объемных образований на уровне позвонков ТXII—LI, LIV—LV—SI, занимающих большую часть поперечника дурального мешка (метастаз). 13.10.16 проведена операция микрохирургического удаления интрадуральных опухолей на уровне LIII, LIV—SI позвонков с применением интраоперационного нейромониторинга». В настоящее время пациентка продолжает наблюдаться в ФГБУ «Российский онкологический НЦ им. Н.Н. Блохина».
Обсуждение
Клиническая симптоматика ОГМ у беременных проявляется в виде очаговой и общемозговой неврологической симптоматики, включая эписиндром. Общемозговая симптоматика неспецифична и часто в начале беременности ошибочно трактуется как проявление раннего токсикоза, эпилепсии и преэклампсии [7, 8].
В клинической онкологии, как и в акушерстве, основной задачей является своевременность, а соответственно и ранняя диагностика заболевания. Подход к терапии у беременных с ОГМ варьирует и зависит от типа опухоли, локализации, хирургической доступности, размера опухоли, темпов роста, выраженности симптоматики опухоли, срока гестации, желания пациентки и определяется совместно акушером-гинекологом, нейрохирургом и онкологом. В нашем наблюдении время от первоначального диагноза РМЖ до отдаленного метастазирования составило 6 лет, в то время как, по данным литературы [9], этот интервал составляет 32,3 мес. По-видимому, своевременная радикальная операция и адекватная химио- и лучевая терапия сыграли основную роль в отсроченном метастазировании ОГМ.
До недавнего времени применение таких методов нейровизуализации, как КТ, МРТ, СКТ с контрастированием, которые достоверно позволяют обнаружить патологический очаг в головном мозге, во время беременности было противопоказано. В то же время не получено доказательств вредного воздействия МРТ и КТ на плод. Органогенез происходит преимущественно до 15 нед беременности, когда плод наиболее чувствителен к тератогенным эффектам ионизирующей радиации в виде микроцефалии, микрофтальмии, катаракты, задержки роста. Тератогенное влияние на плод крайне маловероятно после 15 нед беременности, при этом МРТ гораздо безопаснее КТ, так как отсутствует ионизирующая радиация (рентгеновские лучи). Однако этот метод вызывает некоторый нагрев тканей, поэтому его не проводят в I триместре беременности без крайней необходимости. Во II и III триместрах применение методов нейровизуализации считается безопасным с экранизацией живота беременной [10, 11]. Кроме того, МРТ позволяет объективно оценить эффективность проводимого лечения и своевременно корригировать лечение интракраниальных метастазов.
Хирургическая тактика является стандартом лечения одиночных, операбельных метастазов в головном мозге [12]. После хирургического вмешательства оправдана радио-химиотерапия в целях воздействия на злокачественную ткань. Химиотерапия опухолей мозга в настоящее время рассматривается как один из эффективных компонентов лечения, однако серьезного опыта ее проведения у беременных пока нет. Поэтому предпочтение отдается прямой нейрохирургии [13].
Время и метод лечения ОГМ определяются нейрохирургами в зависимости от клинической ситуации. Оптимальным считаются пролонгирование беременности до доношенного срока и симультанная операция: оперативное родоразрешение и одномоментное удаление опухоли; комбинированное лечение в послеоперационном периоде в зависимости от результата гистологического исследования опухоли. В случае нарастания общемозговой и очаговой симптоматики, гипертензионно-гидроцефальной симптоматики либо при стремительном ухудшении зрения, что имелось в нашем наблюдении, показано нейрохирургическое вмешательство, направленное на удаление опухоли, при возможности пролонгирование беременности с последующим оперативным родоразрешением.
Метастатические поражения позвоночника — одна из основных причин фатального исхода при раке молочной железы, так как они приводят к значительному ухудшению состояния больной, часто сопровождаются выраженным болевым симптомом [14]. Декомпреcсивная ламинэктомия легко переносится больными и значительно улучшает качество их жизни.
Несколько лет назад метастазы в головном мозге считались инкурабельными, однако с прогрессом медицины ситуация существенно изменилась даже у беременных женщин. Перед акушером-гинекологом, к которому обращается беременная, стоит важная задача — правильно оценить ситуацию и своевременно предположить возможное наличие объемного образования головного мозга. Дальнейшее лечение и родоразрешение таких беременных продолжаются при активном участии огромной мультдисциплинарной команды: акушера-гинеколога, нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога, нейроофтальмолога, онколога, неонатолога.
Таким образом, наличие опухоли в головном мозге, в том числе метастатической, не является противопоказанием к пролонгированию беременности, любое нейрохирургическое вмешательство можно провести на фоне сохраняющейся беременности, состояние медицины в настоящее время (нейрохирургии, анестезиологии, неонатологии) это позволяет. Своевременная диагностика и адекватное лечение имеют решающее значение для пациентки. Нередко при раннем выявлении и адекватном лечении неврологическая симптоматика разрешается полностью, что позволяет улучшить не только качество жизни пациентки, но и пролонгировать беременность и родить жизнеспособного ребенка.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: akhketi@mail.ru;
ORCID: https://orcid.org/000-0003-0776-8980