Истмико-цервикальная недостаточность при многоплодной беременности

Авторы:
  • Т. С. Коваленко
    ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
  • М. А. Чечнева
    ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
  • М. В. Капустина
    ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
  • Н. Ю. Земскова
    ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
  • О. А. Яхонтова
    ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
  • К. Н. Ахвледиани
    ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(1): 44-50
Просмотрено: 1720 Скачано: 354

Одна из основных задач современного акушерства — снижение перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, поэтому все мероприятия во время беременности и родов должны быть направлены на антенатальную охрану плода и снижение акушерских осложнений у матери [1—3]. Одна из проблем современного акушерства — многоплодная беременность приводит к высокой частоте развития осложнений как у матери, так и у плода. Частота многоплодной беременности, по данным разных авторов, составляет 2,5—3%, и в последние годы отмечается ее рост, как результат в первую очередь применения вспомогательных репродуктивных технологий. Высокая частота развития перинатальных осложнений при многоплодной беременности в основном связана с преждевременными родами (практически каждая вторая беременность заканчивается ранее 36 нед). Так, в Нидерландах 50% женщин с многоплодной беременностью были родоразрешены до 37 нед гестации (9% — до 32 нед) [4]. В США эти показатели составили 60 и 12% соответственно, в то время как у женщин с одноплодной беременностью они были на порядок ниже — 6—10 и 1% соответственно [5]. Преждевременные роды повышают перинатальную заболеваемость на 30%. Это требует значительных финансовых затрат на выхаживание недоношенных новорожденных, в связи с чем снижение частоты ранних и очень ранних преждевременных родов у этой категории беременных — важнейшая задача акушеров-гинекологов. Основной причиной преждевременных родов является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), которая при многоплодной беременности встречается в 15—42% наблюдений. Диагноз ИЦН при многоплодной беременности труден, данная ситуация наблюдается даже у первобеременных женщин, что обусловлено перерастяжением матки и наличием других сопутствующих нарушений, таких как дисплазия соединительной ткани, гормональные нарушения, инфекционные заболевания. По данным В.И. Краснопольского и соавт. [6], функциональная ИЦН имеется у 15—48% пациенток с многоплодной беременностью. Многие исследователи сообщают, что обычно при ИЦН отсутствует яркая клиническая симптоматика: большинство пациенток не предъявляют жалоб, в связи с чем акушеры-гинекологи на плановом осмотре неожиданно сталкиваются с такими проблемами, как резкое укорочение/сглаживание шейки матки или даже пролабирование плодного пузыря, что прогностически неблагоприятно в отношении пролонгирования беременности [7]. В последнее время значительно расширились возможности ультразвуковых методов исследования, в связи с чем измерение длины шейки матки и определение состояния («сомкнутость») внутреннего зева стали более доступными процедурами, что помогает своевременно решить вопрос о наличии ИЦН. Ультразвуковое исследование (УЗИ) шейки матки выполняется трансабдоминально (для ориентировочной оценки) и трансвагинально (при наличии признаков ИЦН). Необходимо отметить, что в литературе нет четких критериев ИЦН. Существуют разные критерии оценки длины и раскрытия шейки матки: по данным П. Дубиле и К. Бенсон [8], нормальная шейка матки должна иметь достаточно гомогенную структуру и длину не менее 3 см. Согласно рекомендациям Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO, 2015) [1], укорочение шейки матки до 35 мм и менее, выявляемое при трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии, свидетельствует об угрозе преждевременных родов, 25 мм и менее — о высоком риске преждевременных родов. Расширение внутреннего зева до 5 мм и более (особенно до 10 мм) также свидетельствует о высоком риске преждевременных родов. К.Л. Рейтер и соавт. [9] предлагают считать пограничной длину шейки матки 2—3 см, а укорочение ее менее 2 см и расширение внутреннего зева более 3—6 мм — явной ИЦН. По мнению тех же авторов, U- или V-образное расширение цервикального канала также является прогностически неблагоприятным признаком, при этом V-образная форма прогностически более неблагоприятна. Л.И. Кох, И.В. Сатышева [10] ультразвуковыми признаками ИЦН считают укорочение шейки матки до 25 мм, расширение внутреннего зева до 9 мм, пролабирование плодного пузыря. По данным А.Е. Волкова, М.Н. Скворцовой и М.В. Медведева [11], достоверным эхографическим признаком ИЦН является воронкообразное расширение внутреннего зева, при котором плодные оболочки частично пролабируют в цервикальный канал. В связи с вариабельностью критериев ИЦН при УЗИ большое значение для акушеров-гинекологов в диагностике приобретают бимануальное исследование и анамнестические данные, которые даже при пограничных результатах цервикометрии при УЗИ могут свидетельствовать о наличии ИЦН. Своевременность постановки данного диагноза и соответственно проведенного лечения позволяют значительно улучшить прогноз исхода беременности.

Лечение ИЦН при многоплодной беременности как в нашей стране, так и за рубежом осуществляется либо хирургическими методами, либо консервативно.

Цель лечения — предотвратить дальнейшее раскрытие шейки матки. Хирургическое лечение заключается в наложении швов на шейку матки, однако эффективность данной процедуры при многоплодной беременности в настоящее время не доказана. Если доказана эффективность хирургического лечения ИЦН при одноплодной беременности и отягощенном акушерском анамнезе [12, 13], и при этом отмечено значительное снижение числа преждевременных родов до 37 нед гестации (относительный риск — ОР 0,80; 95% доверительный интервал — ДИ 0,69—0,95) и до 34 нед гестации (ОР 0,79; 95% ДИ 0,68—0,93), то при многоплодной беременности эффективность хирургического способа коррекции ИЦН остается недоказанной ввиду небольшого числа исследований. В обзорах литературы [13, 14] цервикальный серкляж ассоциируется с более высокой частотой побочных эффектов у матери (гипертермия и кровотечение) и увеличением числа кесаревых сечений. Метаанализ оценки эффективности цервикального серкляжа у женщин с многоплодной беременностью показал повышенный риск преждевременных родов до 35 нед (ОР 2,2; 95% ДИ от 1,2—4,0) и тенденцию к более высокой перинатальной смертности (ОР 2,7; ДИ 95% 0,83—8,5) [15]. И хотя некоторые авторы [16] предлагают проведение профилактического серкляжа при многоплодной беременности, целесообразность этого также подвергается сомнению. В последнее время альтернативой наложения швов на шейку матки является установка акушерского разгружающего пессария. Вагинальные пессарии используются для предотвращения преждевременных родов еще с 1959 г. Однако они стали наиболее часто использоваться в последнее время. Установка пессария является неинвазивной процедурой. Пессарии легко могут быть размещены или удалены в амбулаторных условиях, не требуют применения анестезии. Действие вагинального пессария обусловлено тем, что он охватывает шейку матки и «стягивает, сжимает» (формирует) канал шейки матки, вследствие чего может предотвратить укорочение шейки матки и расширение внутреннего зева. Пессарий корректирует наклон цервикального канала, снимает прямое давление на внутренний зев шейки матки путем распределения давления беременной матки.

Цель исследования — оценка эффективности применения хирургической и консервативной (путем установки разгружающего акушерского пессария) коррекции ИЦН при многоплодной беременности.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ течения беременности и родов у 75 женщин с многоплодной беременностью, осложнившейся ИЦН, которые наблюдались и родоразрешились в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) с 2010 по 2016 г. Из них у 71 — дихориальная диамниотическая двойня, у 2 — монохориальные диамниотические двойни, у 2 — трихориальные триамниотические тройни.

Диагностика ИЦН проводилась на основании анамнестических данных, клинического исследования и УЗИ. При бимануальном исследовании оценивались длина влагалищной части шейки матки, ее расположение, консистенция и проходимость по шкале Бишопа. Цервикометрия осуществлялась трансвагинальным доступом, начиная с 12-й недели гестации: всем беременным проводилось скрининговое измерение длины цервикального канала в 12—14, 16—18 и 20—22 нед беременности, в дальнейшем — по показаниям. Методика цервикометрии: при умеренном наполнении мочевого пузыря датчик располагался в сагиттальной плоскости в переднем своде влагалища с минимальным давлением на шейку матки. В исследование входили: 1) визуализация наружного зева, цервикального канала, внутреннего зева; 2) оценка положения шейки матки относительно оси таза; 3) оценка состояния внутреннего зева (зияние); 4) измерение длины шейки матки (от наружного до внутреннего зева); 5) оценка структуры шейки и цервикального канала; 6) визуализация плодных оболочек. Все измерения проводились при помощи функции обводки.

Для клинической оценки ИЦН мы использовали классификацию В.М. Сидельниковой, 2005 г.; А.Ю. Журавлева, 2002 г. Об отсутствии ИЦН свидетельствовали следующие ультразвуковые параметры:

— шейка отклонена кпереди (рис. 1),

Рис. 1. Нормальная эхограмма (отсутствие признаков ИЦН у беременной): шейка отклонена кпереди, цервикальный канал имеет нелинейную форму, внутренний зев сомкнут.
цервикальный канал имеет нелинейную форму;

— нормальная длина шейки матки в 13—14 нед составляет 3,6—3,7 см;

— ширина шейки матки на уровне внутреннего зева в норме постепенно возрастает с 10-й по 36-ю неделю беременности от 2,58 до 4,02 см.

Возраст беременных с ИЦН колебался от 25 до 45 лет, первобеременных было 23, повторнобеременных — 52, из них первородящих — 21. Беременность наступила с помощью вспомогательных репродуктивных технологий у 49 (65,3%) из 75 пациенток.

Частота и характер экстрагенитальной патологии и осложнений беременности представлены в табл. 1.

Таблица 1. Частота и характер экстрагенитальной патологии и осложнений беременности у обследованных женщин (n=75)

Как представлено в табл. 1, течение беременности, помимо многоплодия и ИЦН, усугублялось наличием экстрагенитальных заболеваний и/или осложнений беременности. Так, клинически значимые экстрагенитальные заболевания имелись у 65 (86,7%) беременных (в том числе эндокринные — у 16%: гипотиреоз — у 13,3%, инсулинзависимый сахарный диабет 1-го типа — у 2,7%, заболевания сердечно-сосудистой системы — у 8% (в том числе системный васкулит у 1 беременной). Осложнения беременности имелись у 32 (42,7%) женщин: преэклампсия (9,3%), гестационный сахарный диабет (8%), фетоплацентарная недостаточность (21,3%) и др.

У всех беременных оценка шейки матки по шкале Бишопа составляла 5—8 баллов.

При УЗИ шейка матки была центрирована практически у всех беременных и отклонена кпереди только у 4 (6,2%) пациенток, длина закрытой части цервикального канала варьировала от 1 до 2,8 см и составила в среднем 1,45±0,7 см, зияние внутреннего зева наблюдалось у 59 из 75 пациенток, при этом открытие внутреннего зева более 5 мм имелось у 25 (рис. 2, а),

Рис. 2. ИЦН при многоплодной беременности. а — шейка матки центрирована, укорочена, цервикальный канал линейной формы, открытие внутреннего зева 6 мм; б — шейка матки центрирована, укорочена, открытие внутреннего зева 12 мм, пролабирование плодных оболочек. Эхограмма.
более 10 мм — у 5 (см. рис. 2, б). Пролабирование плодного пузыря выявлено у 3 (4%) беременных.

У всех больных с ИЦН использовались хирургическая и консервативная (применение акушерских пессариев) коррекции ИЦН. У 65 беременных проведена хирургическая коррекция ИЦН, 10 беременным был установлен «разгружающий» акушерский пессарий.

Для хирургической коррекции ИЦН нами применялась техника операции по MacDonald и наложение П-образных швов на шейку матки по А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой. Противопоказаниями к хирургической коррекции ИЦН были кровотечения во время беременности, врожденные пороки развития плода, III—IV степень чистоты влагалищного содержимого (при необходимости перед наложением швов или установкой пессария проводилась санация). У 10 беременных с целью коррекции ИЦН использовался акушерский пессарий (тип ASQ перфорированный Dr-Arabin), размер пессария подбирался индивидуально в зависимости от анатомических особенностей и числа беременностей.

Хирургическая коррекция ИЦН была произведена 56 беременным в ГБУЗ МО МОНИИАГ, 9 — в стационарах Московской области. У 63 пациенток хирургическая коррекция проведена в сроках беременности 16—24 нед и лишь 2 — в 26 нед. У 50 беременных для коррекции ИЦН применена операция по MacDonald: на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывали кисетный шов из прочного нерассасывающегося материала (мерсиленовая лента, этибонд) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывали узлом в переднем своде влагалища. Оставляли длинные концы лигатуры, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.

У 15 беременных произведено наложение П-образных швов на шейку матки по А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой: на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки, отступя 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывали иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища. Конец нити переводили в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывали слизистую оболочку и часть толщи шейки матки, делая вкол на 0,5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводили в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывали слизистую оболочку и часть толщи матки с выколом в передней части свода влагалища. Нити завязывали с умеренным натяжением, чтобы не допустить прорезывания тканей. Оценку состояния шейки матки после хирургической коррекции ИЦН проводили путем осмотра и УЗИ, при этом оценивалось положение лигатур, длина сомкнутой части цервикального канала, зияние внутреннего зева, локализация плодных оболочек.

У 10 беременных был установлен акушерский пессарий типа ASQ перфорированный Dr-Arabin в сроках беременности 23—28 нед. Диагноз истмико-цервикальной недостаточности также был подтвержден при клиническом обследовании и при УЗИ.

Контроль за состоянием шейки матки (бимануальный и ультразвуковой) после хирургической коррекции ИЦН либо установки акушерского пессария проводился 1 раз в 2—3 нед (рис. 3).

Рис. 3. Нормальная эхограмма после хирургической коррекции ИЦН.

Всем беременным проводилось лечение спазмолитиками, сернокислой магнезией, санация влагалища, применялись препараты прогестерона. При выявлении патогенных микроорганизмов в посеве из цервикального канала проводилась этиотропная антибактериальная терапия. Осложнений после хирургического лечения ИЦН, таких как гипертермия и кровотечения, в наших наблюдениях не отмечалось.

Результаты

Эффективность методов хирургической коррекции или установки акушерского пессария была оценена на основании исхода беременности (срок родоразрешения, состояние новорожденных) (табл. 2).

Таблица 2. Исходы беременности и сроки родоразрешения у женщин с многоплодной беременностью и ИЦН

У 5 (6,7%) беременных (все из 1-й группы) произошли самопроизвольные выкидыши в сроки до 22 нед (следует отметить, что у 3 из них при операции хирургической коррекции ИЦН уже отмечалось выраженное пролабирование плодного пузыря, что значительно ухудшило прогноз для исхода беременности).

При хирургической коррекции или ношении пессария беременность прогрессировала у 70 (93,3%) из 75 пациенток с многоплодной беременностью и ИЦН. У 45 (60%) беременных с многоплодием и ИЦН в результате произошли срочные роды, и это более высокий показатель по сравнению с данными литературы (в среднем 40%) [2].

У 25 (33,3%) беременных с многоплодием и ИЦН произошли преждевременные роды. Необходимо отметить, что, несмотря на относительно невысокий процент преждевременных родов, у беременных с многоплодной беременностью и ИЦН (по сравнению с данными литературы [17], произошло всего 2 (2,7%) ранних родов (в 25 и 27 нед беременности) с рождением детей с экстремально низкой массой тела: у одной беременной через 5 нед после хирургической коррекции ИЦН развилась родовая деятельность, и произошло прорезывание швов (рис. 4),

Рис. 4. Несостоятельность швов через 5 нед после хирургической коррекции ИЦН. Эхограмма.
у второй произошло дородовое излитие вод.

Следует отметить, что у 7 беременных после хирургической коррекции преждевременные роды не были связаны с осложнениями ИЦН и прорезыванием швов: досрочное родоразрешение было обусловлено тяжелой преэклампсией у 2 пациенток (в 30 и 36 нед беременности), прогрессированием плацентарной недостаточности и критическим состоянием одного из плодов — у 2 (в 31 и 35 нед), наличием трихориальной триамниотической тройни — у 2 (в 28 и 33 нед), преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты — у 1 (в 33 нед). Дородовое излитие вод и родовая деятельность спонтанно возникли только у 18 (24%) беременных с многоплодной беременностью и ИЦН, при этом, как ранее отмечалось, только в 2 наблюдениях произошли ранние роды в 25 и 27 нед гестации. И если число наблюдений доношенной беременности у всех пациенток составило 60%, у беременных после установки пессария преждевременные роды произошли в более поздние сроки, близкие к доношенной беременности (у 1 беременной произошло дородовое излитие вод в 34 нед гестации и у 3 — в 35—36 нед).

Методы родоразрешения были преимущественно оперативными — у 56 (76%) из 75 пациенток с многоплодной беременностью и ИЦН, что было обусловлено в основном осложнениями беременности и родов.

Показаниями к кесареву сечению у 51 (76,7%) беременной с хирургической коррекцией ИЦН явились следующие: прогрессирование ФПН — у 7, тазовое предлежание первого плода — у 17, тройня — у 2, несостоятельный рубец на матке — у 1, коллизия плодов — у 1, тяжелая преэклампсия — у 7, преждевременная отслойка плаценты — у 1, сочетанные показания — у 15. Самопроизвольные роды произошли у 14 (23,3%) беременных с многоплодной беременностью и ИЦН.

Путем кесарева сечения были родоразрешены 6 беременных, которым был установлен акушерский пессарий, у 4 пациенток, применявших пессарий, произошли самопроизвольные роды. Показаниями к оперативному родоразрешению у беременных этой группы были следующие: несостоятельный рубец на матке — у 1, тазовое предлежание первого плода — у 2, монохориальная двойня — у 1, сочетанные показания — у 2.

Всего родились 142 ребенка. В удовлетворительном состоянии родились 84% новорожденных, у матерей которых была применена хирургическая коррекция ИЦН, и 95% новорожденных, у матерей которых был использован акушерский пессарий. В одном наблюдении в 25 нед гестации произошла интранатальная гибель 1 плода из двойни.

Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар представлена на рис. 5.

Рис. 5. Оценка состояния новорожденных, родившихся у матерей с коррекцией ИЦН при многоплодной беременности, по шкале Апгар.

Распределение детей по массе тела при рождении представлено в табл. 3.

Таблица 3. Распределение по массе тела новорожденных, родившихся у матерей с корригированной ИЦН при многоплодной беременности

Обсуждение

Многоплодная беременность — беременность высокого мультифакторного риска, в том числе невынашивания и недонашивания. Своевременная диагностика и коррекция ИЦН у беременных с многоплодной беременностью возможны и необходимы с целью ее пролонгации до максимально возможного срока. Для раннего выявления и патогенетического лечения пациенток с ИЦН при многоплодной беременности необходимо скрининговое обследование шейки матки, начиная с 12-й недели беременности, и с последующим контрольным исследованием каждые 2 нед до срока родов при доношенной беременности. При выявлении ИЦН показана ее хирургическая коррекция в сроки 14—22 нед беременности или после 22 нед — установка разгружающего акушерского пессария. Данная тактика обеспечила высокую клиническую эффективность и лучшие исходы с перинатальных позиций. После хирургического лечения ИЦН или установки акушерского пессария следует продолжить медикаментозную терапию, направленную на пролонгирование беременности.

Выводы

Использованная активная тактика ведения пациенток с многоплодной беременностью, осложненной ИЦН (раннее выявление и своевременная коррекция), позволила снизить число (по сравнению с литературными данными) [17] преждевременных родов, в том числе ранних, очень ранних, рождением детей с низкой и экстремально низкой массой тела (2,7%) и увеличить число рождения детей при доношенной беременности в сроки, приближенные к доношенному. Примененная тактика позволяет реально снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: zurik2668@yandex.ru;
ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8995-6727

Список литературы:

  1. Рекомендации Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) 2015 г. Совершенствование практических подходов в акушерстве и фетальной медицине. Информационный бюллетень. Под ред. Радзинского В.Е. М.: Редакция журнала Status Praesens. 2015; 8.
  2. Николаева М.Г., Щеклеина К.В. Опыт коррекции истмико-цервикальной недостаточности акушерским разгружающим пессарием при многоплодной беременности. Мать и Дитя в Кузбассе. 2014;2:57:93-96.
  3. Герасимова А.А. Ультразвуковые критерии состояния шейки матки при двойне. Прогнозирование преждевременных родов: Автореф. дис... канд. мед. наук. М. 2005;24.
  4. Schaaf JM, Mol BW, Abu-Hanna A, Ravelli AC. Trends in preterm birth: singleton and multiple pregnancies in the Netherlands. 2000—2007. BJOG. 2011;118:10:1196-1204.
  5. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ. Births: final data for 2009. National Vital Statistics Reports. 2009;2011;60:1:1-70.
  6. Краснопольский В.И., Новикова С.В., Капустина М.В., Титченко Л.И., Аксенов А.Н., Жарова А.А. Современные проблемы многоплодной беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2009;9:2:79-82.
  7. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Плеханова Е.Р., Таран А.Г., Прядко Е.С. Проблемы преждевременных родов в современном акушерстве. Практическая медицина. 2010;4:43:7-12.
  8. Дубиле П.М., Бенсон К.Б. Атлас по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. М.: МЕДпресс-информ. 2009;41.
  9. Рейтер К.Л., Бабагбеми Е.К. УЗИ в акушерстве и гинекологии. Под ред. Гуса А.И. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2013;162.
  10. Кох Л.И., Сатышева И.В. Диагностика и результаты лечения истмико-цервикальной недостаточности. Акушерство и гинекология. 2011;7:2.
  11. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: практическое руководство. Под ред. Волкова А.Е., Скворцовой М.Н., Медведева М.В. Ростов-на-Дону: Феникс. 2011;34.
  12. Liem Sophie MS, Mariëlle G van Pampus, Ben Willem J, Dick J Bekedam. Cervical pessaries for the prevention of preterm birth: a systematic review. Оbstetrics and Gynecology International. 2013;2013:Article ID576723: 10.
  13. Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Сervical stitch (cerclage) for preventing pregnancy loss in women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003;1:Article ID CD003253.
  14. Alfirevic Z, Stampalija T, Roberts D, Jorgensen AL. Сervical stitch, (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;4:Article ID CD008991.
  15. Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM, Rust OA, Owen J. Сerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth: a metaanalysis. Obstetrics and Gynecology. 2011;117:3:663-671.
  16. Rebarber AI, Roman AS, Istwan N, Rhea D, Stanziano G. Prophylactic cerclage in the management of triplet pregnancies. OJOG. 2017;7:1:41-44.
  17. Сичинава Л.Г. Многоплодие. Современные подходы к тактике ведения беременности. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014;2:131-138.