Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Коваленко Т.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Чечнева М.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Капустина М.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Земскова Н.Ю.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Яхонтова О.А.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Ахвледиани К.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Истмико-цервикальная недостаточность при многоплодной беременности

Авторы:

Коваленко Т.С., Чечнева М.А., Капустина М.В., Земскова Н.Ю., Яхонтова О.А., Ахвледиани К.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(1): 44‑50

Просмотров: 3605

Загрузок: 41

Как цитировать:

Коваленко Т.С., Чечнева М.А., Капустина М.В., Земскова Н.Ю., Яхонтова О.А., Ахвледиани К.Н. Истмико-цервикальная недостаточность при многоплодной беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(1):44‑50.
Kovalenko TS, Chechneva MA, Kapustina MV, Zemskova NIu, Yakhontova OA, Akhvlediani KN. Isthmic-cervical insufficiency in multiple pregnancies. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(1):44‑50. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201818144-50

?>

Одна из основных задач современного акушерства — снижение перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, поэтому все мероприятия во время беременности и родов должны быть направлены на антенатальную охрану плода и снижение акушерских осложнений у матери [1—3]. Одна из проблем современного акушерства — многоплодная беременность приводит к высокой частоте развития осложнений как у матери, так и у плода. Частота многоплодной беременности, по данным разных авторов, составляет 2,5—3%, и в последние годы отмечается ее рост, как результат в первую очередь применения вспомогательных репродуктивных технологий. Высокая частота развития перинатальных осложнений при многоплодной беременности в основном связана с преждевременными родами (практически каждая вторая беременность заканчивается ранее 36 нед). Так, в Нидерландах 50% женщин с многоплодной беременностью были родоразрешены до 37 нед гестации (9% — до 32 нед) [4]. В США эти показатели составили 60 и 12% соответственно, в то время как у женщин с одноплодной беременностью они были на порядок ниже — 6—10 и 1% соответственно [5]. Преждевременные роды повышают перинатальную заболеваемость на 30%. Это требует значительных финансовых затрат на выхаживание недоношенных новорожденных, в связи с чем снижение частоты ранних и очень ранних преждевременных родов у этой категории беременных — важнейшая задача акушеров-гинекологов. Основной причиной преждевременных родов является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), которая при многоплодной беременности встречается в 15—42% наблюдений. Диагноз ИЦН при многоплодной беременности труден, данная ситуация наблюдается даже у первобеременных женщин, что обусловлено перерастяжением матки и наличием других сопутствующих нарушений, таких как дисплазия соединительной ткани, гормональные нарушения, инфекционные заболевания. По данным В.И. Краснопольского и соавт. [6], функциональная ИЦН имеется у 15—48% пациенток с многоплодной беременностью. Многие исследователи сообщают, что обычно при ИЦН отсутствует яркая клиническая симптоматика: большинство пациенток не предъявляют жалоб, в связи с чем акушеры-гинекологи на плановом осмотре неожиданно сталкиваются с такими проблемами, как резкое укорочение/сглаживание шейки матки или даже пролабирование плодного пузыря, что прогностически неблагоприятно в отношении пролонгирования беременности [7]. В последнее время значительно расширились возможности ультразвуковых методов исследования, в связи с чем измерение длины шейки матки и определение состояния («сомкнутость») внутреннего зева стали более доступными процедурами, что помогает своевременно решить вопрос о наличии ИЦН. Ультразвуковое исследование (УЗИ) шейки матки выполняется трансабдоминально (для ориентировочной оценки) и трансвагинально (при наличии признаков ИЦН). Необходимо отметить, что в литературе нет четких критериев ИЦН. Существуют разные критерии оценки длины и раскрытия шейки матки: по данным П. Дубиле и К. Бенсон [8], нормальная шейка матки должна иметь достаточно гомогенную структуру и длину не менее 3 см. Согласно рекомендациям Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO, 2015) [1], укорочение шейки матки до 35 мм и менее, выявляемое при трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии, свидетельствует об угрозе преждевременных родов, 25 мм и менее — о высоком риске преждевременных родов. Расширение внутреннего зева до 5 мм и более (особенно до 10 мм) также свидетельствует о высоком риске преждевременных родов. К.Л. Рейтер и соавт. [9] предлагают считать пограничной длину шейки матки 2—3 см, а укорочение ее менее 2 см и расширение внутреннего зева более 3—6 мм — явной ИЦН. По мнению тех же авторов, U- или V-образное расширение цервикального канала также является прогностически неблагоприятным признаком, при этом V-образная форма прогностически более неблагоприятна. Л.И. Кох, И.В. Сатышева [10] ультразвуковыми признаками ИЦН считают укорочение шейки матки до 25 мм, расширение внутреннего зева до 9 мм, пролабирование плодного пузыря. По данным А.Е. Волкова, М.Н. Скворцовой и М.В. Медведева [11], достоверным эхографическим признаком ИЦН является воронкообразное расширение внутреннего зева, при котором плодные оболочки частично пролабируют в цервикальный канал. В связи с вариабельностью критериев ИЦН при УЗИ большое значение для акушеров-гинекологов в диагностике приобретают бимануальное исследование и анамнестические данные, которые даже при пограничных результатах цервикометрии при УЗИ могут свидетельствовать о наличии ИЦН. Своевременность постановки данного диагноза и соответственно проведенного лечения позволяют значительно улучшить прогноз исхода беременности.

Лечение ИЦН при многоплодной беременности как в нашей стране, так и за рубежом осуществляется либо хирургическими методами, либо консервативно.

Цель лечения — предотвратить дальнейшее раскрытие шейки матки. Хирургическое лечение заключается в наложении швов на шейку матки, однако эффективность данной процедуры при многоплодной беременности в настоящее время не доказана. Если доказана эффективность хирургического лечения ИЦН при одноплодной беременности и отягощенном акушерском анамнезе [12, 13], и при этом отмечено значительное снижение числа преждевременных родов до 37 нед гестации (относительный риск — ОР 0,80; 95% доверительный интервал — ДИ 0,69—0,95) и до 34 нед гестации (ОР 0,79; 95% ДИ 0,68—0,93), то при многоплодной беременности эффективность хирургического способа коррекции ИЦН остается недоказанной ввиду небольшого числа исследований. В обзорах литературы [13, 14] цервикальный серкляж ассоциируется с более высокой частотой побочных эффектов у матери (гипертермия и кровотечение) и увеличением числа кесаревых сечений. Метаанализ оценки эффективности цервикального серкляжа у женщин с многоплодной беременностью показал повышенный риск преждевременных родов до 35 нед (ОР 2,2; 95% ДИ от 1,2—4,0) и тенденцию к более высокой перинатальной смертности (ОР 2,7; ДИ 95% 0,83—8,5) [15]. И хотя некоторые авторы [16] предлагают проведение профилактического серкляжа при многоплодной беременности, целесообразность этого также подвергается сомнению. В последнее время альтернативой наложения швов на шейку матки является установка акушерского разгружающего пессария. Вагинальные пессарии используются для предотвращения преждевременных родов еще с 1959 г. Однако они стали наиболее часто использоваться в последнее время. Установка пессария является неинвазивной процедурой. Пессарии легко могут быть размещены или удалены в амбулаторных условиях, не требуют применения анестезии. Действие вагинального пессария обусловлено тем, что он охватывает шейку матки и «стягивает, сжимает» (формирует) канал шейки матки, вследствие чего может предотвратить укорочение шейки матки и расширение внутреннего зева. Пессарий корректирует наклон цервикального канала, снимает прямое давление на внутренний зев шейки матки путем распределения давления беременной матки.

Цель исследования — оценка эффективности применения хирургической и консервативной (путем установки разгружающего акушерского пессария) коррекции ИЦН при многоплодной беременности.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ течения беременности и родов у 75 женщин с многоплодной беременностью, осложнившейся ИЦН, которые наблюдались и родоразрешились в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) с 2010 по 2016 г. Из них у 71 — дихориальная диамниотическая двойня, у 2 — монохориальные диамниотические двойни, у 2 — трихориальные триамниотические тройни.

Диагностика ИЦН проводилась на основании анамнестических данных, клинического исследования и УЗИ. При бимануальном исследовании оценивались длина влагалищной части шейки матки, ее расположение, консистенция и проходимость по шкале Бишопа. Цервикометрия осуществлялась трансвагинальным доступом, начиная с 12-й недели гестации: всем беременным проводилось скрининговое измерение длины цервикального канала в 12—14, 16—18 и 20—22 нед беременности, в дальнейшем — по показаниям. Методика цервикометрии: при умеренном наполнении мочевого пузыря датчик располагался в сагиттальной плоскости в переднем своде влагалища с минимальным давлением на шейку матки. В исследование входили: 1) визуализация наружного зева, цервикального канала, внутреннего зева; 2) оценка положения шейки матки относительно оси таза; 3) оценка состояния внутреннего зева (зияние); 4) измерение длины шейки матки (от наружного до внутреннего зева); 5) оценка структуры шейки и цервикального канала; 6) визуализация плодных оболочек. Все измерения проводились при помощи функции обводки.

Для клинической оценки ИЦН мы использовали классификацию В.М. Сидельниковой, 2005 г.; А.Ю. Журавлева, 2002 г. Об отсутствии ИЦН свидетельствовали следующие ультразвуковые параметры:

— шейка отклонена кпереди (рис. 1),

Рис. 1. Нормальная эхограмма (отсутствие признаков ИЦН у беременной): шейка отклонена кпереди, цервикальный канал имеет нелинейную форму, внутренний зев сомкнут.
цервикальный канал имеет нелинейную форму;

— нормальная длина шейки матки в 13—14 нед составляет 3,6—3,7 см;

— ширина шейки матки на уровне внутреннего зева в норме постепенно возрастает с 10-й по 36-ю неделю беременности от 2,58 до 4,02 см.

Возраст беременных с ИЦН колебался от 25 до 45 лет, первобеременных было 23, повторнобеременных — 52, из них первородящих — 21. Беременность наступила с помощью вспомогательных репродуктивных технологий у 49 (65,3%) из 75 пациенток.

Частота и характер экстрагенитальной патологии и осложнений беременности представлены в табл. 1.

Таблица 1. Частота и характер экстрагенитальной патологии и осложнений беременности у обследованных женщин (n=75)

Как представлено в табл. 1, течение беременности, помимо многоплодия и ИЦН, усугублялось наличием экстрагенитальных заболеваний и/или осложнений беременности. Так, клинически значимые экстрагенитальные заболевания имелись у 65 (86,7%) беременных (в том числе эндокринные — у 16%: гипотиреоз — у 13,3%, инсулинзависимый сахарный диабет 1-го типа — у 2,7%, заболевания сердечно-сосудистой системы — у 8% (в том числе системный васкулит у 1 беременной). Осложнения беременности имелись у 32 (42,7%) женщин: преэклампсия (9,3%), гестационный сахарный диабет (8%), фетоплацентарная недостаточность (21,3%) и др.

У всех беременных оценка шейки матки по шкале Бишопа составляла 5—8 баллов.

При УЗИ шейка матки была центрирована практически у всех беременных и отклонена кпереди только у 4 (6,2%) пациенток, длина закрытой части цервикального канала варьировала от 1 до 2,8 см и составила в среднем 1,45±0,7 см, зияние внутреннего зева наблюдалось у 59 из 75 пациенток, при этом открытие внутреннего зева более 5 мм имелось у 25 (рис. 2, а),

Рис. 2. ИЦН при многоплодной беременности. а — шейка матки центрирована, укорочена, цервикальный канал линейной формы, открытие внутреннего зева 6 мм; б — шейка матки центрирована, укорочена, открытие внутреннего зева 12 мм, пролабирование плодных оболочек. Эхограмма.
более 10 мм — у 5 (см. рис. 2, б). Пролабирование плодного пузыря выявлено у 3 (4%) беременных.

У всех больных с ИЦН использовались хирургическая и консервативная (применение акушерских пессариев) коррекции ИЦН. У 65 беременных проведена хирургическая коррекция ИЦН, 10 беременным был установлен «разгружающий» акушерский пессарий.

Для хирургической коррекции ИЦН нами применялась техника операции по MacDonald и наложение П-образных швов на шейку матки по А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой. Противопоказаниями к хирургической коррекции ИЦН были кровотечения во время беременности, врожденные пороки развития плода, III—IV степень чистоты влагалищного содержимого (при необходимости перед наложением швов или установкой пессария проводилась санация). У 10 беременных с целью коррекции ИЦН использовался акушерский пессарий (тип ASQ перфорированный Dr-Arabin), размер пессария подбирался индивидуально в зависимости от анатомических особенностей и числа беременностей.

Хирургическая коррекция ИЦН была произведена 56 беременным в ГБУЗ МО МОНИИАГ, 9 — в стационарах Московской области. У 63 пациенток хирургическая коррекция проведена в сроках беременности 16—24 нед и лишь 2 — в 26 нед. У 50 беременных для коррекции ИЦН применена операция по MacDonald: на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки накладывали кисетный шов из прочного нерассасывающегося материала (мерсиленовая лента, этибонд) с проведением иглы глубоко через ткани, концы нитей завязывали узлом в переднем своде влагалища. Оставляли длинные концы лигатуры, чтобы их было легко обнаружить перед родами и без труда удалить.

У 15 беременных произведено наложение П-образных швов на шейку матки по А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой: на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища на шейку матки, отступя 0,5 см от средней линии справа, шейку матки прокалывали иглой с лавсановой нитью через всю толщу, произведя выкол в задней части свода влагалища. Конец нити переводили в левую латеральную часть свода влагалища, иглой прокалывали слизистую оболочку и часть толщи шейки матки, делая вкол на 0,5 см слева от средней линии. Конец второй лавсановой нити переводили в правую латеральную часть свода влагалища, затем прокалывали слизистую оболочку и часть толщи матки с выколом в передней части свода влагалища. Нити завязывали с умеренным натяжением, чтобы не допустить прорезывания тканей. Оценку состояния шейки матки после хирургической коррекции ИЦН проводили путем осмотра и УЗИ, при этом оценивалось положение лигатур, длина сомкнутой части цервикального канала, зияние внутреннего зева, локализация плодных оболочек.

У 10 беременных был установлен акушерский пессарий типа ASQ перфорированный Dr-Arabin в сроках беременности 23—28 нед. Диагноз истмико-цервикальной недостаточности также был подтвержден при клиническом обследовании и при УЗИ.

Контроль за состоянием шейки матки (бимануальный и ультразвуковой) после хирургической коррекции ИЦН либо установки акушерского пессария проводился 1 раз в 2—3 нед (рис. 3).

Рис. 3. Нормальная эхограмма после хирургической коррекции ИЦН.

Всем беременным проводилось лечение спазмолитиками, сернокислой магнезией, санация влагалища, применялись препараты прогестерона. При выявлении патогенных микроорганизмов в посеве из цервикального канала проводилась этиотропная антибактериальная терапия. Осложнений после хирургического лечения ИЦН, таких как гипертермия и кровотечения, в наших наблюдениях не отмечалось.

Результаты

Эффективность методов хирургической коррекции или установки акушерского пессария была оценена на основании исхода беременности (срок родоразрешения, состояние новорожденных) (табл. 2).

Таблица 2. Исходы беременности и сроки родоразрешения у женщин с многоплодной беременностью и ИЦН

У 5 (6,7%) беременных (все из 1-й группы) произошли самопроизвольные выкидыши в сроки до 22 нед (следует отметить, что у 3 из них при операции хирургической коррекции ИЦН уже отмечалось выраженное пролабирование плодного пузыря, что значительно ухудшило прогноз для исхода беременности).

При хирургической коррекции или ношении пессария беременность прогрессировала у 70 (93,3%) из 75 пациенток с многоплодной беременностью и ИЦН. У 45 (60%) беременных с многоплодием и ИЦН в результате произошли срочные роды, и это более высокий показатель по сравнению с данными литературы (в среднем 40%) [2].

У 25 (33,3%) беременных с многоплодием и ИЦН произошли преждевременные роды. Необходимо отметить, что, несмотря на относительно невысокий процент преждевременных родов, у беременных с многоплодной беременностью и ИЦН (по сравнению с данными литературы [17], произошло всего 2 (2,7%) ранних родов (в 25 и 27 нед беременности) с рождением детей с экстремально низкой массой тела: у одной беременной через 5 нед после хирургической коррекции ИЦН развилась родовая деятельность, и произошло прорезывание швов (рис. 4),

Рис. 4. Несостоятельность швов через 5 нед после хирургической коррекции ИЦН. Эхограмма.
у второй произошло дородовое излитие вод.

Следует отметить, что у 7 беременных после хирургической коррекции преждевременные роды не были связаны с осложнениями ИЦН и прорезыванием швов: досрочное родоразрешение было обусловлено тяжелой преэклампсией у 2 пациенток (в 30 и 36 нед беременности), прогрессированием плацентарной недостаточности и критическим состоянием одного из плодов — у 2 (в 31 и 35 нед), наличием трихориальной триамниотической тройни — у 2 (в 28 и 33 нед), преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты — у 1 (в 33 нед). Дородовое излитие вод и родовая деятельность спонтанно возникли только у 18 (24%) беременных с многоплодной беременностью и ИЦН, при этом, как ранее отмечалось, только в 2 наблюдениях произошли ранние роды в 25 и 27 нед гестации. И если число наблюдений доношенной беременности у всех пациенток составило 60%, у беременных после установки пессария преждевременные роды произошли в более поздние сроки, близкие к доношенной беременности (у 1 беременной произошло дородовое излитие вод в 34 нед гестации и у 3 — в 35—36 нед).

Методы родоразрешения были преимущественно оперативными — у 56 (76%) из 75 пациенток с многоплодной беременностью и ИЦН, что было обусловлено в основном осложнениями беременности и родов.

Показаниями к кесареву сечению у 51 (76,7%) беременной с хирургической коррекцией ИЦН явились следующие: прогрессирование ФПН — у 7, тазовое предлежание первого плода — у 17, тройня — у 2, несостоятельный рубец на матке — у 1, коллизия плодов — у 1, тяжелая преэклампсия — у 7, преждевременная отслойка плаценты — у 1, сочетанные показания — у 15. Самопроизвольные роды произошли у 14 (23,3%) беременных с многоплодной беременностью и ИЦН.

Путем кесарева сечения были родоразрешены 6 беременных, которым был установлен акушерский пессарий, у 4 пациенток, применявших пессарий, произошли самопроизвольные роды. Показаниями к оперативному родоразрешению у беременных этой группы были следующие: несостоятельный рубец на матке — у 1, тазовое предлежание первого плода — у 2, монохориальная двойня — у 1, сочетанные показания — у 2.

Всего родились 142 ребенка. В удовлетворительном состоянии родились 84% новорожденных, у матерей которых была применена хирургическая коррекция ИЦН, и 95% новорожденных, у матерей которых был использован акушерский пессарий. В одном наблюдении в 25 нед гестации произошла интранатальная гибель 1 плода из двойни.

Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар представлена на рис. 5.

Рис. 5. Оценка состояния новорожденных, родившихся у матерей с коррекцией ИЦН при многоплодной беременности, по шкале Апгар.

Распределение детей по массе тела при рождении представлено в табл. 3.

Таблица 3. Распределение по массе тела новорожденных, родившихся у матерей с корригированной ИЦН при многоплодной беременности

Обсуждение

Многоплодная беременность — беременность высокого мультифакторного риска, в том числе невынашивания и недонашивания. Своевременная диагностика и коррекция ИЦН у беременных с многоплодной беременностью возможны и необходимы с целью ее пролонгации до максимально возможного срока. Для раннего выявления и патогенетического лечения пациенток с ИЦН при многоплодной беременности необходимо скрининговое обследование шейки матки, начиная с 12-й недели беременности, и с последующим контрольным исследованием каждые 2 нед до срока родов при доношенной беременности. При выявлении ИЦН показана ее хирургическая коррекция в сроки 14—22 нед беременности или после 22 нед — установка разгружающего акушерского пессария. Данная тактика обеспечила высокую клиническую эффективность и лучшие исходы с перинатальных позиций. После хирургического лечения ИЦН или установки акушерского пессария следует продолжить медикаментозную терапию, направленную на пролонгирование беременности.

Выводы

Использованная активная тактика ведения пациенток с многоплодной беременностью, осложненной ИЦН (раннее выявление и своевременная коррекция), позволила снизить число (по сравнению с литературными данными) [17] преждевременных родов, в том числе ранних, очень ранних, рождением детей с низкой и экстремально низкой массой тела (2,7%) и увеличить число рождения детей при доношенной беременности в сроки, приближенные к доношенному. Примененная тактика позволяет реально снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: zurik2668@yandex.ru;
ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8995-6727

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail