Современные исследования показывают, что около 48,5 млн супружеских пар во всем мире бесплодны, из них 19,2 млн не могут родить первого ребенка, а 29,3 млн пар — второго [1]. Прогрессирующее ухудшение репродуктивного здоровья является медицинской и социальной проблемой, а в некоторых странах ей придают экономическое значение. В ряде стран, где высока частота бесплодия и резко снижены демографические показатели, этиологическим фактором эндокринного бесплодия, доля которого составляет около 20% в структуре всех его причин, является синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — наиболее распространенное эндокринное расстройство, выявляемое у 5—10% женщин репродуктивного возраста [5—7]. В России распространенность СПКЯ составляет около 6%. СПКЯ следует диагностировать при наличии 2 из 3 критериев (олиго-овуляция/ановуляция, гиперандрогения и поликистозная морфология яичников по данным ультразвукового исследования — УЗИ) после исключения других эндокринных нарушений, как это определено в 2003 г. в Роттердаме в рамках согласительного совещания [8]. СПКЯ — это многофакторное распространенное эндокринное расстройство среди женщин репродуктивного возраста, связанное с неконтролируемым стероидогенезом [6, 9—11]. Вместе с тем есть мнение, что СПКЯ ассоциирован с наличием хронического воспалительного процесса низкой степени выраженности. В пользу этого свидетельствует повышение у женщин с СПКЯ ряда таких маркеров воспаления, как С-реактивный белок, интерлейкин-18, моноцитарный хемоаттрактантный белок-1 [12]. В большинстве наблюдений СПКЯ тесно связан с ожирением, инсулинорезистентностью, сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, что делает этот синдром проблемой общественного здравоохранения.

Патогенез СПКЯ по-прежнему остается неясным. Помимо общепринятых теорий: 1) нарушение стероидогенеза в яичниках со снижением ароматазной активности и гиперандрогенией; 2) диссоциация дофаминергических и опиоидергических механизмов; 3) повреждение гипоталамо-гипофизарной системы; 4) первичная инсулинорезистентность; 5) врожденные факторы и даже влияние окружающей среды, существуют и другие гипотезы [9, 10]. Ряд авторов [13—18] полагают, что в патогенезе заболевания играют роль провоспалительные цитокины, так как в крови тучных подростков с СПКЯ, а также пациенток с СПКЯ выявлены повышенные концентрации фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкина 6 (ИЛ-6) и сосудисто-эндотелиального фактора роста — VEGF. По мнению других авторов [19], уровень ФНО-α и ИЛ-6 не связаны с ожирением и СПКЯ, в то время как содержание С-реактивного белка повышено, что свидетельствует об усилении воспалительной активности и ее возможном влиянии на фолликулогенез. Кроме того, ряд исследователей [20—24] полагают, что повышенные уровни белковых маркеров, ассоциированных с хроническим воспалением, являются предикторами отрицательного исхода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Цель исследования — изучение уровня ряда регуляторно-транспортных белков, обладающих функциями маркеров воспалительной реакции, в сыворотке крови и фолликулярной жидкости (ФЖ) у женщин с бесплодием эндокринного генеза на фоне СПКЯ в сравнении с трубным фактором бесплодия в прогнозе результативности программы ЭКО.

В исследование были включены 89 пациенток, проходивших лечение по поводу бесплодия методом ЭКО, из них 31 — с эндокринным фактором бесплодия на фоне СПКЯ (основная группа) и 58 — с трубным фактором бесплодия (группа сравнения). Обследование и лечение проводились на базе клиники «Медика» (Клиника «Медика» ГК «Мать и дитя», Новокузнецк). В зависимости от результативности программы ЭКО, ретроспективно в каждой группе были сформированы две подгруппы. В 1-ю (основную) группу вошла 31 пациентка с бесплодием и СПКЯ, из них 16 (51,6%) с положительным результатом ЭКО (эхографически подтвержденной беременностью) и 15 (48,4%) женщин, у которых беременность не наступила. Возраст обследованных женщин колебался в пределах от 26 до 39 лет, средний возраст обследованных 34,2±2,6 года. Длительность бесплодия составила в среднем 5,9±1,8 года. В группу сравнения (2-я группа) были включены 58 пациенток сопоставимого возраста (от 27 до 38 лет) с трубным фактором бесплодия (непроходимость или отсутствие маточных труб). Среди них у 24 (41,4%) пациенток беременность наступила, и в 34 (58,6%) наблюдениях не наступила.

Всем пациенткам проводилось комплексное обследование в соответствии с приказом Минздрава России № 107н от 30.08.12 «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Все пациентки дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Верификация диагноза СПКЯ проводилась на основании общеклинических, лабораторных исследований, трансвагинальной эхографии. После окончания лечебных и подготовительных процедур всем женщинам проводилась программа ЭКО. С целью индукции суперовуляции в обеих группах использовали «короткий» протокол с применением антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона по стандартной методике [25]. Оплодотворение ооцитов производилось методом ЭКО. Селективный перенос одной бластоцисты — на 5-е сутки культивирования.

Сбор сывороток венозной крови из локтевой вены осуществляли перед трансвагинальной пункцией преовуляторных фолликулов.

ФЖ получали во время проведения трансвагинальной пункции преовуляторных фолликулов. В случае попадания крови в содержимое фолликулов исследование данного материала не проводилось. Биологический материал замораживали при температуре –20 °С и хранили для дальнейших иммунологических исследований.

Содержание α₂-макроглобулина (α₂-МГ), α₁-антитрипсина (α₁-АТ) и ассоциированного с беременностью α₂-гликопротеина (АБГ) в сыворотке крови и ФЖ определяли методом количественного ракетного иммуноэлектрофореза с использованием исследовательских тест-систем, разработанных на базе научно-исследовательской лаборатории иммунологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей — филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (Новокузнецк, Россия). Для определения концентрации лактоферрина (ЛФ) в сыворотке крови и ФЖ методом иммуноферментного анализа (ИФА) использовали также исследовательские тест-системы (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Концентрации альбумина и общего белка в сыворотке крови и ФЖ изучали биохимическими методами (с бромкрезоловым зеленым и биуретовым методами соответственно).

Статистический анализ полученных результатов проводили при помощи сертифицированной коммерческой программы InStat II. Использовали проверку распределения по Колмогорову—Смирнову, в зависимости от ее результатов проводили парное межгрупповое сравнение показателей с применением параметрического t-статистики (по t-критерию Стьюдента) либо непараметрического вариантов с применением критерия Манна—Уитни. Учитывали статистически достоверные различия при p<0,05.

Нами установлено, что в группах женщин, сформированных в зависимости от результата ЭКО (эхографически подтвержденной беременности), частота наступления беременности в основной группе (СПКЯ) была существенно выше (51,6%), чем в группе сравнения (трубный фактор) — 41,4%.

Проведенное исследование показало, что сывороточные уровни α₁-АТ, α₂-МГ и общего белка у пациенток с СПКЯ были статистически значимо выше, чем у пациенток группы сравнения, достигая максимальных значений при положительном исходе применения программы — наступления беременности (табл. 1).

Число пациенток 1-й группы с высоким уровнем АБГ при отрицательном исходе программы ЭКО составляло только 19%, а при наступлении беременности повышенные показатели этого белка наблюдались в 35% наблюдений, статистически значимо превышая показатели группы сравнения (р=0,033).

Изучая содержание регуляторно-транспортных белков, а также молекулярных маркеров воспаления в ФЖ, выявили, что у женщин 1-й группы (с СПКЯ) был существенно ниже уровень альбумина и минимальные его показатели выявлялись при отрицательных результатах ЭКО (табл. 2).

Концентрации других белков 1-й группы не отличались от показателей 2-й группы (группы сравнения).

Результаты проведенного исследования не подтверждают мнения некоторых авторов [13, 18, 26, 27] о том, что развитие СПКЯ сопряжено с признаками хронического воспаления низкой степени выраженности. Мы полагаем, что повышенные сывороточные концентрации α₂-МГ и α₁-АТ могут быть связаны с нарушением утилизации клетками, так как у большинства женщин поликистоз яичников ассоциируется с ожирением, что может свидетельствовать о снижении эффективности работы гепатоцитов. Возможно также, что это связано с увеличением вязкости крови при СПКЯ [28]. Изменения в содержании α₂-МГ могут негативно влиять на уровень цитокинов и факторов роста — данный белок транспортирует и взаимозависимо модулирует их синтез [29]. В частности, некоторые авторы [16—18] отмечают повышение сывороточных концентраций фактора роста и цитокинов при СПКЯ.

Установлено, что СПКЯ часто сопровождается аутоиммунным тиреоидитом, а в крови выявляются повышенные концентрации антител к ТГ [30]. Ранее было показано, что при аутоиммунной патологии происходит накопление иммунокомплексов α₂-МГ—IgG в крови [31]. Поэтому полученные нами данные в большей степени свидетельствуют в пользу нарушения механизмов биорегуляции, а также участия аутоиммунных процессов в патогенезе СПКЯ. Выраженная тенденция к повышению уровня эстроген-чувствительного белка (АБГ) в сыворотке крови при СПКЯ (статистически значимая у забеременевших при сопоставлении с пациентками группы сравнения) согласуется с результатами H. Mobeen и соавт. [32], которые утверждают, что низкий уровень прогестерона является причиной повышенного синтеза эстрогенов при СПКЯ, которые стимулируют выработку аутоантител. Мы полагаем, что это может влиять и на синтез эстрогензависимого белка — АБГ.

Сниженная концентрация альбумина в ФЖ, на долю которого приходится 60% от общего белка в ее составе, свидетельствует о сниженном белково-транспортном потенциале ФЖ при СПКЯ и может быть признаком ограниченных воспалительных процессов в фолликулах при данной патологии, как предполагают B. Wand и соавт. [33], выявившие у участниц программ вспомогательных репродуктивных технологий с СПКЯ в ФЖ повышенные концентрации СРБ, ФНО-α и ИЛ-6.

Полученные нами данные позволяют предположить, что с вероятностью 95% отрицательный исход программы ЭКО может быть сопряжен с уровнем альбумина в ФЖ ниже 39 г/л, а вероятность положительного исхода ЭКО у 95% женщин с СПКЯ сопряжен с уровнем альбумина в ФЖ от 41 г/л и выше.

Таким образом, полученные нами результаты подтверждают противоречивость данных литературы о роли белковых маркеров воспаления в патогенезе СПКЯ. Однако выявленные изменения в содержании изученных белков крови и ФЖ в зависимости от результативности программ ЭКО обосновывают необходимость дальнейшего исследования для уточнения их значимости в прогнозе эффективности ЭКО.

1. При СПКЯ наблюдается статистически значимое повышение сывороточного уровня α₁-АТ, α₂-МГ и общего белка, а также снижение концентрации альбумина в фолликулярной жидкости, по сравнению с этими показателями в группе женщин с трубным фактором бесплодия.

2. Факторами прогноза отрицательного исхода программ ЭКО являются следующие: при СПКЯ — уровень сывороточного α₂-МГ <3 г/л и концентрация альбумина в фолликулярной жидкости <39 г/л, а при трубном факторе бесплодия — сывороточный уровень α₁-АТ >3,3 г/л. В случае получения вышеописанных результатов целесообразно рассмотреть возможность отсроченного переноса эмбрионов с целью проведения курса иммуномодулирующей терапии в рамках предымплантационной подготовки в программах ЭКО.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: viroli@mail.ru;
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5637-7590