Актуальность проблемы дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в акушерстве обусловлена распространенностью заболевания, достигающей 85,5% [1, 2], и клиническим полиморфизмом. Распространенность ДСТ в популяции колеблется от 26 до 80% [3]. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ), включающая совокупность различных фенотипических признаков, синдромов и симптомов, относится к онтогенетической системной аномалии развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах [2, 4].

При НДСТ выявлены прямая связь между динамикой матриксных металлопротеиназ (ММП) и плацентарной недостаточностью (ПН) [5], корреляция степени дисплазии в миометрии, обусловленной диспропорцией коллагенов III—IV типов и MMP-2 и -9, и развития истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), угрожающего прерывания беременности (УПБ), ПН и аномалий родовой деятельности (АРД) [6—8]. Дезорганизация соединительной ткани сопровождается нарушениями васкуляризации со снижением экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF), имеющими прогностическое значение для способа родоразрешения пациенток с рубцом на матке [9, 10]. К особенностям течения беременности и родов у женщин с НДСТ относят несостоятельность послеоперационного рубца на матке [11], преждевременный разрыв плодных оболочек, острую ПН, гипотонические кровотечения [12, 13], преэклампсию, преждевременные роды и хроническую внутриутробную гипоксию плода [10].

Полагают, что частота развития акушерских осложнений напрямую зависит от нарушений в системе гемостаза, объясняемых существующей связью между соединительной тканью и системой кроветворения, объединенных единым мезенхимальным происхождением [4]. Такие осложнения НДСТ в ранние сроки беременности, как неразвивающаяся беременность, краевое или низкое прикрепление хориона, нарушения в фетоплацентарном комплексе (ФПК), гемостазиологическая дисфункция, УПБ и самопроизвольный аборт до 12 нед, считают сопряженными с генетическими дефектами гемостаза [14, 15]. Воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, раннюю преэклампсию, задержку роста и гипотрофию плода у пациенток с НДСТ связывают с изменениями в системе гемостаза, такими как тромбоцитопения, гиперфибринолиз и снижение концентрации прокоагулянтов [8].

Независимо от возраста пациенток в артериях эластического и мышечного типов при НДСТ фрагментируются гипоплазированные эластические мембраны, повышается содержание гликозаминогликанов, нарушается архитектоника коллагеновых волокон в медии и адвентиции. Структурно-функциональные изменения в артериях повышают жесткость сосудистой стенки, а НДСТ является предиктором этих нарушений [16].

Вместе с тем сведения из единичных публикаций, посвященных морфологическому исследованию последов у пациенток с НДСТ, крайне скудны, порой противоречивы, что вызывает множество дополнительных вопросов. Недостаточная изученность морфологических аспектов проблемы диктует необходимость изучения структурных проявлений НДСТ с целью повышения точности диагностики патологии и прогнозирования исходов для новорожденного [17], позволяющих повлиять на количественно-качественные показатели осложнений беременности, родов и статистические параметры материнской и перинатальной смертности.

Цель исследования — изучение структурных изменений в ворсинчатом хорионе и в плодовых сосудах у пациенток с НДСТ для повышения точности диагностики патологии и прогнозирования исходов для новорожденного.

В женских консультациях в Иваново обследованы 140 беременных. Роды произошли в клинике ОБУЗ «Родильный дом № 4» в 37—40 нед. Пациентки с НДСТ (n=90) 19—40 лет составили основную группу, сопоставимую по возрасту и социальному статусу с контрольной, пациентки которой не имели НДСТ (n=50).

НДСТ у беременных была диагностирована врачами различных специальностей на основании оценки внешних признаков дисплазии по M. Glesby и соавт. (1989) в модификации А.И. Мартынова и соавт. (1996), с использованием фенотипических карт и критериев Т.И. Кадуриной и В.Н. Горбуновой [3]. Подтверждением полиорганной патологии являлось наличие 6 и более клинико-инструментальных признаков НДСТ и/или изменения в 2 системах и более. Дополнительными критериями НДСТ служили снижение уровня сывороточного магния и повышение суточной экскреции оксипролина в моче.

Состояние плода и новорожденного оценивали комплексно, с учетом клинических проявлений, результатов УЗИ, кардиотокографии (КТГ), фетометрии, тонуса миометрия, состояния околоплодных вод и эхографии плацент.

Критерии включения в основную группу: беременные репродуктивного возраста с диагностированными шестью и более фенотипическими и/или висцеральными маркерами НДСТ в различных органах или с генерализованным поражением соединительной ткани в органах двух систем и более при одноплодной беременности.

Критериями исключения явились беременные репродуктивного возраста с дифференцированными формами ДСТ, пациентки с сопутствующей экстрагенитальной патологией и патологией репродуктивной системы, нерассматриваемые в проблеме НДСТ, многоплодная беременность и преждевременные роды в анамнезе.

У всех беременных с НДСТ в соответствии с Хельсинкской декларацией (1975) было получено информированное согласие на участие в исследовании. Исследование одобрено этическим комитетом и проведено в соответствии с планом научных исследовательских работ ГОБУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» (ректор — проф. Е.В. Борзов) Минздрава России.

Исследование последов включало визуализацию и обзорное гистологическое исследование с оценкой зрелости ворсин хориона, локализации и характеристики патологических очагов, адаптивных и компенсаторных процессов, а также иммуногистохимическое (ИГХ) определение коллагенов IV и III типов (COLL-IV, COLL-III) и ММР-9. С парафиновых блоков готовили срезы, которые окрашивали общепринятыми методиками [18] и изучали при увеличении 100, 200 и 400 под микроскопом MICROS. В структурах плаценты выявляли экспрессию COLL-IV, COLL-III, ММР-9, предварительно проведя демаскировку антигена и блокировку эндогенной пероксидазы 1% раствором H₂O₂. В качестве первичных антител к COLL-III использовали кроличьи поликлональные (anti-COLL-III, клон VT7, «Dako», рабочее разведение 1:200), к COLL-IV мышиные моноклональные (anti-Collagen IV, клон CIV 22, «Dako», рабочее разведение 1:50), к MMP-9 кроличьи поликлональные (anti- MMP-9, Dako, рабочее разведение 1:50) антитела. Комплекс антиген—антитело визуализировали стрептавидин-биотинпероксидазным методом, используя систему детекции LSAB2 System, HRP. Контроль неспецифического окрашивания проводили путем замещения первичных антител 0,1% раствором бычьего сывороточного альбумина с исключением вторичных антител.

Результаты ИГХ-реакций оценивали в 100 клетках, в 10 полях зрения микроскопа при увеличении 400. Индекс экспрессии (ИЭ) факторов рассчитывали по формуле: ИЭ =ΣP (i)∙i/100, где i — интенсивность окрашивания в баллах от 0 до 3; Р (i) — процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью.

Для статистической обработки результатов использовали программу Statistica 6.0 и электронные таблицы Microsoft Excel с определением критериев Вилкоксона—Манна—Уитни и Стьюдента.

Соматическое здоровье беременных с НДСТ отличалось бóльшим неблагополучием по сравнению с пациентками контрольной группы. У пациенток основной группы статистически значимо была увеличена частота хронического бронхита (р<0,001), бронхиальной астмы (р<0,01), варикозного расширения вен нижних конечностей (р<0,01), миопии средней (р<0,01) и высокой степени (р<0,05), пролапса митрального клапана, сколиоза, плоскостопия II—III степени, артериальной гипертензии (р<0,05), отягощенного вирусологического (р<0,01) и аллергологического (р<0,05) анамнеза. Среди акушерской патологии у пациенток основной группы достоверно превалировала преэклампсия.

Пациентки клинических групп существенно различались по структуре гинекологических заболеваний. В анамнезе у беременных с НДСТ была достоверно увеличена частота нарушений менструального цикла по типу гиперполименореи и опсоменореи (р<0,05), позднего наступления менархе (р=0,019) и достоверно чаще наблюдался спаечный процесс в малом тазу. Важным отличием являлся диагностированный у 1/3 пациенток с НДСТ синдром гиперандрогении, отсутствовавший у женщин контрольной группы. Достоверны отличия, согласно анамнестическим данным, у беременных основной группы по наличию вторичного бесплодия, послеродового пролапса гениталий (р<0,05), частоте самопроизвольных абортов (в 1,5 раза) и неразвивающейся беременности (в 2,6 раза).

Первая беременность диагностирована у женщин с НДСТ в 37,8% (n=34) наблюдений, повторная — в 62,2% (n=56). Первородящие пациентки в основной группе преобладали (54—60%) над повторнородящими (36—40%). Первородящие в контрольной группе несущественно превалировали (26—52%) над повторнородящими (24—48%). Статистически значимых различий по числу родов и общему числу беременностей в сравниваемых группах не было выявлено.

Ретроспективный анализ акушерского анамнеза пациенток с системной аномалией соединительной ткани установил преобладание привычного невынашивания беременности (р<0,05), преждевременных и быстрых родов (р<0,01). Только у 10 (11,2%) пациенток основной группы имелись ранние послеродовые гипотонические кровотечения, ИЦН — у 5 (5,6%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) в родах — у 5 (5,6%) (p<0,05) и перинатальные потери — 2,2%.

Своевременными родами в 38—40 нед беременности через естественные родовые пути завершилась беременность у 85 (94,5%) пациенток основной группы. В контрольной группе срочные роды составили 92% (n=46).

Преждевременные роды в 34—36 нед произошли у 5 (5,5%) беременных с НДСТ и были обусловлены ПОНРП в I периоде родов. У 4 (4,4%) пациенток отслойка плаценты послужила показанием к оперативному родоразрешению. У 1 (1,1%) роженицы с ПОНРП, начавшейся во II периоде родов, наложены акушерские щипцы в связи с развитием острой гипоксии плода. В контрольной группе показаниями к кесареву сечению служили: клинически узкий таз (1—2%), смешанное ягодичное предлежание плода (1—2%), дородовое излитие околоплодных вод на фоне «незрелой» шейки матки и неэффективности родовозбуждения (2—4%). Достоверны различия в общей кровопотере при кесаревом сечении с существенным увеличением кровопотери среди пациенток с НДСТ (р=0,02).

Беременность и роды у женщин с НДСТ отличались статистически значимым увеличением числа наблюдений прерывания беременности (р<0,01), острой плацентарной недостаточности (ПОНРП; р<0,001), преждевременного разрыва плодных оболочек (р<0,01), аномалий родовой деятельности и гипотонических кровотечений (р<0,05). Достоверно чаще в основной группе встречались такие осложнения родов, как раннее излитие околоплодных вод, быстрые роды, родовой травматизм с разрывом шейки матки и влагалища и полное плотное прикрепление плаценты (р<0,05).

Наряду с преобладающим удовлетворительным состоянием новорожденных, родившихся у матерей с НДСТ, в основной группе достоверно чаще рождались новорожденные в состоянии средней тяжести (р<0,05). В тяжелом состоянии родились 4 (4,4%) ребенка. Тяжесть состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде была обусловлена интранатальной асфиксией (р<0,001) и гипотрофическим вариантом задержки роста плода (р<0,05). НДСТ способствовала двенадцатикратному повышению риска развития ЗРП (ОШ 12,6; 95% ДИ 1,5—106,0; р=0,0015), так же как и достоверному увеличению кровопотери в родах (р=0,02). Церебральная ишемия и желтуха новорожденных диагностированы чаще у детей, родившихся у матерей с НДСТ, наряду с синдромом угнетения (3,3% — 3). Стигматизация новорожденных в виде гипертелоризма глаз, приращения мочки ушей, макротии, эпиканта, тугоподвижности тазобедренных суставов, врожденной мышечной кривошеи достоверно превышала таковую контрольной группы (р<0,001).

Плаценты пациенток с НДСТ при доношенной беременности имели достоверное увеличение линейных параметров, толщины и массы (р<0,01) по сравнению с таковыми в контрольной группе. Согласно перцентильной оценке по B. Almog и соавт. [19], зависимости средней массы плаценты и массы тела новорожденных независимо от пола, масса плаценты соответствовала гестационному возрасту с перцентильной оценкой 25%, расположенной в 4-м коридоре в отличие от контрольной группы (10%, 3-й коридор). Оценка зависимости средней массы плацент от срока гестации в перцентилях в основной группе установила соответствие массы плаценты сроку беременности на 50% (5-й коридор), в отличие от контрольной группы — 25% (4-й коридор). Следовательно, плаценты пациенток с НДСТ, согласно показателям, превышали по оцениваемым параметрам таковые в контрольной группе. Гиперплазия плаценты в 66% наблюдений превышала таковую в контрольной группе в 8,3 раза (р<0,001).

Подтверждением дисфункции, проявляющейся нарушением трофической, защитной, морфогенетической, репаративной и опорно-механической функций, являются статистически значимое увеличение в 72% случаев (р<0,0001) аномалий формы и увеличение в 5,2 раза (р<0,001) числа наблюдений отслойки плаценты. С учетом предложения А.П. Милованова [20], относить к ПОНРП субхориальные гематомы отслойки при НДСТ достигают 52%.

Достоверно увеличено аномальное (краевое) прикрепление пупочного канатика (р<0,001) в плацентах, в 3 раза чаще выявлено перекручивание сосудов в витках пуповины, в 2 раза — варикозное расширение вен и в 2,3 раза — ложные узлы. Изменена морфология артериальных сосудов в пуповине, стволовых и промежуточных ворсинах. В стенке артерий нарушено соотношение мышечного и соединительнотканного компонентов с увеличением гипертрофированных миоцитов в медии и собственной соединительной ткани в адвентиции. Очаговая гипертрофия миоцитов приводит к деформации просвета и асимметричному спазму артерий. Межмышечная соединительная ткань в медии артерий, базальных мембран и адвентиции в состоянии отека, разволокнения и фрагментации. Кроме пуповины, мальформация артерий реализуется в стволовых и промежуточных ворсинах и сопровождается их стенозированием и гипоплазией.

Аномалии вен пуповины, диагностированные в 64% плацент у пациенток с НДСТ, характеризуются изменением формы, просвета и структуры сосудов за счет асимметричной очаговой гиперплазии мышечного компонента стенки в сочетании с очаговой гипоплазией собственной соединительной ткани и мышечной ткани, вплоть до аплазии. Ускорение или торможение дифференцировки и развития мышечной ткани сопровождается отеком и разобщением миоцитов, фрагментацией компонентов собственной соединительной ткани в медии и адвентиции венозных сосудов.

В 52% плацент при НДСТ выявлены крупноочаговые парацентральные отслойки с формированием ретроплацентарных (36%) и субамниальных (16%) гематом. При отслойках увеличивается продолжительность кровотечения из аномальных спиральных артерий, подтвержденная увеличением объема кровопотери, длительности кровотечения, а также большим объемом крови в гематомах.

В отличие от упомянутых в публикации [5] ворсинах промежуточного типа, в последах при НДСТ статистически достоверно преобладает вариант диссоциированного нарушения созревания ворсин (64%; р<0,001) в котиледоне. В плацентах пациенток основной группы достоверно чаще наблюдалось увеличение хронических геморрагических инфарктов (36%) и псевдоинфарктов (56%), приводящих к нарушениям газообмена и трофики и реализованных гипоксией и ЗРП.

Установленное в последах с НДСТ воспаление [21], по-видимому, с участием ММР-9, активирующей инвазию лейкоцитов и инициирующей воспаление, завершается к моменту родов статистически значимым склерозом плацентарных оболочек и стромы ворсин, в 52% наблюдений — петрификацией зон некроза (р<0,001). Вероятнее всего, некроз диспластичной соединительной ткани развивается стремительнее и быстрее завершается метаболическим обызвествлением.

При НДСТ в базальных мембранах сосудов пуповины и ворсин хориона достоверно снижен ИЭ COLL-IV (р<0,0001), удельный объем COLL и толщина COLL-позитивных структур, что можно объяснить деградацией коллагена. Экспрессия COLL-III, удельный объем и толщина COLL-позитивных структур в мембранах артериальных и венозных сосудов пупочного канатика и стволовых ворсин, структурах ворсинчатого хориона также достоверно снижены. Максимальное снижение экспрессии COLL-III в 1,4 раза по сравнению с таковым в контрольной группе выявлено в базальных мембранах вены и артерий пуповины.

Экспрессия ММП-9 в структурах плаценты и пуповины различна. Так, в фибриноиде, эндотелии и базальных мембранах сосудов стволовых ворсин экспрессия коллагеназы повышена недостоверно. Статистически достоверное увеличение экспрессии ММП-9 в структурах артерий (в 2,2 раза) и вены (в 1,7 раза) пупочного канатика, трофобласте (в 1,8 раза) и строме терминальных ворсин (в 1,3 раза) расценено как приспособительная реакция.

В связи с отсутствием в публикациях сведений об органометрических параметрах плацент при НДСТ сопоставить полученные результаты с другими не представляется возможным. Однако полученное увеличение массы органов противоречит ранее опубликованным результатам [5]. Уменьшение массы плацент авторы связывают с петрификатами, фибриноидом, псевдоинфарктами и отставанием на 2—4 нед созревания ворсин с «преобладанием ворсин промежуточного типа» при беременности 38—40 нед [5]. Однако в отстающем по созреванию и соответствующем 34—36 нед ворсинчатом хорионе исключено преобладание таких ворсин, поскольку дифференцировка незрелых промежуточных ворсин (14—20 нед), зрелых промежуточных ворсин (20—28 нед) и терминальных ворсин (25—36 нед) завершена. В хорионе плацент с 30-й недели доминируют терминальные ворсины, поэтому описанное отставание созревания ворсин в 34—36 нед не соответствует действительности. Общеизвестна задержка формирования ворсин на этапе промежуточных незрелых при изосерологической несовместимости по резус-фактору и сифилисе, беременность при которых прерывается до срока. Подобного рода сведения в публикации отсутствуют. Преобладание недифференцированных промежуточных ворсин с увеличенным объемом незрелой соединительной ткани и клеток Кащенко—Гофбауэра должно сопровождаться увеличением массы органа, что противоречит результатам публикации [21].

Полученную гиперплазию плацент I (36%) и II степени (22%) можно объяснить диссоциированным вариантом нарушения созревания ворсин в котиледоне, не оказывающим негативного влияния на пролонгацию беременности до 38—40 нед. Среди единичных работ, посвященных патоморфологии пупочного канатика [22], не встретилось публикаций, отражающих патологию сосудов в пуповине при НДСТ. Упоминается, что при НДСТ матери встречаются пороки развития у детей [17], однако локализация и характеристика аномалий отсутствуют.

Исследованием установлено нарушение трофики плодов у пациенток с НДСТ, вызванное мальформацией сосудов пуповины и ворсин. НДСТ в системе мать—плацента реализуется гипоксией, а дисциркуляторные расстройства в условиях нарушенной репарации [11] усугубляются дисрегуляцией роста и дифференцировки тканей плода и завершаются формированием ЗРП [17]. Патология сосудов пуповины позволяет выделить плоды в группу риска развития анте- и интранатальной гипоксии, ЗРП и постгипоксической кардиомиопатии, что не противоречит ранее опубликованным результатам [12]. Механическое перекручивание аномальных сосудов пуповины, их сдавливание при выпадении, истинные узлы, сопровождающиеся остановкой плодового кровотока, являются факторами риска антенатальной гибели. Мальформация спиральных артерий матки при ПОНРП чревата массивным маточным кровотечением с развитием ДВС-синдрома, геморрагического шока и матки Кувелера, при благоприятном исходе — постгеморрагической анемией.

Критические зоны в сосудах в виде аплазии медии и ложной гипертрофии мышечного и соединительнотканного компонентов представляют опасность для плода и новорожденного непредсказуемым разрывом сосудов с массивным кровотечением. Перекручивание сосудов в аномальных зонах приводит к прекращению кровотока и внезапному развитию острой гипоксии плода. Учитывая системные изменения в сосудах при НДСТ, нельзя исключить подобного рода перестройки в материнских сосудах зоны плацентации. Следовательно, при такой угрожающей жизни ситуации, как ПОНРП, разрыв сосуда произойдет в критических зонах гипоплазии. Асимметричность стенки сосудов препятствует их сокращению при кровотечениях и пролонгирует кровотечение. В аномальных сосудах существенно затруднен (при гемореологических нарушениях) местный гемостаз в виде образования тромба. Учитывая мальформацию сосудов, нарушения сократительной способности стенки и гемостаза при НДСТ, не следует игнорировать развитие таких возможных осложнений, как ДВС-синдром и тромбоэмболия.

Диспропорциональное развитие двух тканевых компонентов в сосудах связано с прогрессирующей деструкцией собственной соединительной ткани, приводящей к нарушению содружественного и симметричного развития, поэтому, вероятнее всего, гипертрофия миоцитов в медии является компенсаторным ответом на деструкцию.

Сведения об адаптации и компенсации в плаценте при НДСТ в публикациях отсутствуют. Достоверное увеличение гиперплазированных незрелых ворсин, связанное с нарушением дифференцировки и созревания стромы в ворсинах, и гипоплазия терминальных ворсин являются дизадаптационными процессами, формирующимися в условиях поствоспалительного склероза диспластичной соединительной ткани. Несостоятельность адаптивных и компенсаторных процессов в последах пациенток с НДСТ закономерно реализуется в субкомпенсированную стадию хронической ПН (60%), которая при присоединении ПОНРП переходит в 56% случаев в декомпенсированную ХПН.

Сопоставление результатов ИГХ-исследований с опубликованными свидетельствует о подобной динамике COLL-IV в рубцовой ткани при несостоятельности послеоперационного рубца на матке у пациенток с НДСТ [11]. В последах при НДСТ дезорганизация COLL-IV и COLL-III в соединительной ткани мембран и межмышечной соединительной ткани сосудов реализуется в аномалию плодовых сосудов. Ключевым звеном морфогенеза мальформации и структурной основой аномалии сосудов пупочного канатика и ворсин являются нарушения дифференцировки развития мышечной и деградации соединительной ткани.

Исследование ММП-9 в сосудах, COLL-IV, COLL-III в структурах последа при НДСТ ранее не проводилось. Высокие показатели индекса экспрессии ММП-9 при НДСТ выявлены ранее в трофобласте терминальных ворсин и децидуальных клетках [5]. Повышение активности ММП-9 при НДСТ закономерно, поскольку коллагеназа расщепляет коллаген и способствует деградации COLL-IV и COLL-III типов, а также компонентов экстрацеллюлярного матрикса, таких как протеогликаны, декорин, фибромодулин и фибронектин [10, 23].

1. При комплексном исследовании последов у родильниц с НДСТ, кроме таких общепатологических изменений, как гиперплазия аномальных по форме плацент, атипичное прикрепление и перекручивание пупочного канатика с варикозными и ложными узлами, банальное и иммунное воспаление, хронические нарушения маточного кровообращения, выявлены специфичные для НДСТ структурные перестройки, послужившие причиной ПОНРП, ЗРП и интранатальной асфиксии.

2. Динамика И.Э. COLL-IV и COLL-III и ММП-9 в структурах последов при НДСТ свидетельствует о прогрессирующей деструкции компонентов экстрацеллюлярного матрикса, завершившейся формированием варианта диссоциированного нарушения развития ворсин в котиледонах и пороком развития плодовых сосудов (мальформация), чреватыми чрезвычайно негативными последствиями как для матери, так и для плода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: peretiatko2011@yandex.ru;
ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1047-6312