На протяжении последних десятилетий активно изучается вопрос дифференциальной диагностики хронической спонтанной крапивницы (ХСК) и уртикарного васкулита (УВ). Для хронической спонтанной крапивницы характерны возникновение зудящих уртикариев и/или ангиоотеков в отсутствие установленного триггерного фактора в течение 6 нед и дольше [1, 2]. Ключевым звеном в патогенезе ХСК считается активация тучных клеток и базофилов посредством различных механизмов с последующей дегрануляцией и высвобождением биологически активных веществ, приводящих к формированию характерной клинической картины [3]. Диагноз ХСК устанавливается на основании данных анамнеза и клинической картины, однако при проведении дифференциальной диагностики с УВ может потребоваться морфологическое исследование кожи. К симптомам, при которых может быть рекомендовано гистологическое исследование, относят существование волдырей дольше 24 ч, сохранение остаточной гемосидериновой гиперпигментации при их разрешении и субъективные ощущения жжения и болезненности в области высыпаний [1, 2]. По данным литературы [4], для классической морфологической картины ХСК характерны интерстициальный отек и набухание эндотелиальных клеток без признаков поражения сосудов. Распространенность ХСК в популяции составляет 0,5—1% [5]. По данным различных исследований [6—19], при проведении гистологического исследования пораженной кожи у 2,3—52% (в среднем 19%) пациентов с хроническими уртикарными высыпаниями выявляют УВ. Для УВ клинически характерны повторяющиеся уртикарные высыпания, а гистологически выявляется картина лейкоцитокластического васкулита (LCV). Патогенез УВ требует выяснения, в настоящее время считается, что поражение обусловлено реакцией гиперчувствительности III типа, представляющей иммуноопосредованное поражение сосудов [20].

В настоящее время единственным методом дифференциации заболеваний остается гистологическое исследование уртикарных элементов [1, 2]. К критериям LCV, которые могут указывать на поражение сосудов и более характерны для УВ, относят фибриноидный некроз и/ или отложение фибрина, лейкоцитоклазию, периваскулярный инфильтрат, состоящий преимущественно из нейтрофилов, экстравазацию эритроцитов и др. [21]. Согласно данным [17], полученным учеными из Университетской клиники Шарите (Берлин, Германия), на основании статистического анализа лейкоцитоклазия, экстравазация эритроцитов и отложение фибрина были выделены как наиболее значимые гистологические отличия УВ от других заболеваний. Однако опыт показывает, что присутствие всех вышеперечисленных критериев у одного пациента отмечается крайне редко и диагноз часто устанавливается на основании парциальных данных, поэтому единые гистологические критерии для разграничения заболеваний по-прежнему отсутствуют, что может приводить к диагностическим ошибкам и увеличению срока постановки правильного диагноза. Кроме того, из-за большой вариабельности морфологических изменений при таких состояниях остается предметом для дискуссий вопрос, принадлежат ли заболевания к одному спектру или являются самостоятельными нозологическими единицами? В связи с чем представляет интерес изучение спектра морфологических изменений при ХСК и УВ.

Цель исследования — изучение морфологических изменений при ХСК и УВ для усовершенствования дифференциальной диагностики в клинической практике.

Материал и методы

Проведено проспективное обсервационное исследование. Набор пациентов был осуществлен в Клинике кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Сеченовского Университета с февраля 2022 г. по октябрь 2023 г. Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом Сеченовского Университета.

В исследование были включены пациенты с хроническими уртикарными высыпаниями, требующими проведения дифференциального диагноза с уртикарным васкулитом. Пациенты, не достигшие 18 лет, были исключены.

Под местной анестезией 2% раствором лидокаина гидрохлорида проводилась биопсия кожи с уртикарными элементами, существующими менее 24 ч. Полученный материал фиксировали 10% забуференным нейтральным формалином. Проводку осуществляли по стандартной методике, после чего материал заливали в парафиновые блоки — FFPE (от англ. formalin-fixed, paraffin-embedded). Из каждого блока были изготовлены препараты, окрашенные гематоксилином и эозином и толуидиновым синим по стандартной методике. Фотографирование выполняли на микроскопе Carl zeiss axio Lab.a1 с тринокулярным тубусом с фактором увеличения единица.

Всего в обследование было включено 15 пациентов: 12 женщин и 3 мужчин с анамнезом хронических уртикарных высыпаний. Возраст пациентов варьировал от 23 до 60 лет, медиана возраста 35 лет, межквартильный размах (IQR): 28,5; 43. В зависимости от морфологических изменений, обнаруженных в биоптатах кожи, пациенты были разделены на 3 группы:

— 1-я группа — пациенты с ХСК: 4 женщины и 1 мужчина в возрасте от 26 до 39 лет, медиана 32 [IQR: 31; 35] года;

— 2-я группа — пациенты с УВ, установленным на основании частичных (парциальных) морфологических критериев: 4 женщины и 1 мужчина в возрасте от 23 до 60 лет, медиана 37 [IQR: 26; 37] лет;

— 3-я группа — пациенты с УВ, образцы кожи которых соответствовали полным критериям лейкоцитокластического васкулита: 4 женщины и 1 мужчина в возрасте от 24 до 49 лет, медиана 47 [IQR: 35; 48] лет.

Статистический анализ

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.1.1 (разработчик ООО «Статтех», Россия).

Количественные показатели были оценены на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка. Поскольку распределение отличалось от нормального, сравнение трех групп по количественному показателю выполняли с помощью непараметрического критерия Краскела–Уоллиса и U-критерия Манна–Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1 — Q3).

Была проведена качественная оценка выраженности ряда гистологических критериев в пяти полях зрения на микроскопе Zeiss Lab.A1 с окулярами E-PI 10x/20 при увеличении в 400 раз. Степень выраженности лейкоцитоклазии, отложения фибрина, фибриноидного некроза, экстравазации эритроцитов и отека эндотелиальных клеток оценивали в баллах от 0 до 3, где 0 — отсутствие признака, 1 — признак выражен слабо, 2 — умеренно выражен, 3 — очень сильно выражен.

Подсчет нейтрофилов и тучных клеток проводили в периваскулярном инфильтрате и дерме в пяти полях зрения, полученные значения суммировали и делили на 5. При подсчете нейтрофилов клетки в состоянии распада исключали из расчета.

Результаты

Анализ морфологических изменений в полученных образцах кожи

Для группы пациентов с ХСК было характерно отсутствие признаков лейкоцитокластического васкулита, во всех образцах визуализировался слабовыраженный (n=3) и умеренный (n=2) отек эндотелиальных клеток (рис. 1).

Рис. 1. Морфологическая картина крапивницы.

Выраженный межклеточный отек, единичные тучные клетки вокруг поверхностного сосудистого сплетения. Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

В группе пациентов с установленным на основании парциальных критериев LCV были отмечены слабовыраженные лейкоцитоклазия (n=4) и экстравазация эритроцитов (n=2); слабовыраженное (n=2) и умеренное (n=1) отложение фибрина в стенке сосудов; во всех образцах визуализировался умеренный отек эндотелиальных клеток, фибриноидный некроз отсутствовал (рис. 2).

Рис. 2. Морфологическая картина промежуточной формы между хронической спонтанной крапивницей и уртикарным васкулитом.

Визуализируются нейтрофилы, располагающиеся по ходу сосудистого сплетения. Окраска гематоксилином и эозином, ×250.

Для пациентов с УВ, соответствующих полным критериям LCV, были характерны выраженные морфологические изменения, включая слабовыраженную (n=1) и выраженную (n=4) лейкоцитоклазию; умеренное (n=1) и выраженное (n=4) отложение фибрина в сосудистой стенке; слабовыраженный (n=2) и выраженный (n=3) отек эндотелиальных клеток. У 3 пациентов визуализировался выраженный фибриноидный некроз, у 1 — экстравазация эритроцитов (рис. 3).

Рис. 3. Морфологическая картина уртикарного васкулита.

а — распространенный плотный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов и эозинофилов, проникающий в глубокие слои дермы. Фибриноидный некроз сосудистой стенки, ×100; б — сосуд с фибриноидными изменениями стенки, окруженный лимфолейкоцитарным инфильтратом с единичными эозинофилами и мелкими скоплениями гемосидерина, ×400. Окраска гематоксилином и эозином.

Анализ количества тучных клеток

В образцах пациентов из 1-й группы с диагностированной ХСК было отмечено большое количество тучных клеток, медиана 14,2 (13,2—15,8) (рис. 4). Напротив, во 2-й и 3-й группах количество тучных клеток было незначительным: медиана 2,2 (0,0—2,2) и 2,2 (1,2—2,8) соответственно. В связи с чем пациенты с диагностированным УВ на основании парциальных и полных критериев были объединены в одну группу. Исходя из полученных данных, при сопоставлении количества тучных клеток в дерме в зависимости от диагноза были установлены существенные различия между пациентами с ХСК и УВ (p=0,019) (рис. 5).

Рис. 4. Морфологическая картина крапивницы: тучные клетки.

Окраска толуидиновым синим, ×400.

Рис. 5. Количество тучных клеток в дерме при ХСК и УВ.

U-критерий Манна–Уитни; p=0,019.

Анализ количества нейтрофилов в биоптатах кожи

У пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом ХСК отмечено незначительное количество нейтрофилов в периваскулярном инфильтрате и дерме, медиана 2,0 (1,2—2,4). У пациентов с УВ, установленным на основании парциальных критериев, визулизировались более плотные и глубокие нейтрофильные инфильтраты, количество клеток было больше, чем у пациентов с ХСК, медиана составила 4,6 (2,8—5,6). При соответствии образца полным морфологическим критериям LCV отмечалась выраженная нейтрофильная инфильтрация, медиана 25,4 (9,4—55,6). При сопоставлении количества нейтрофилов в периваскулярном инфильтрате и дерме в зависимости от установленного диагноза были выявлены статистически значимые различия (p=0,009) (рис. 6).

Рис. 6. Сравнительный анализ количества нейтрофилов в периваскулярном инфильтрате и дерме в зависимости от диагноза.

U-критерий Манна–Уитни; p=0,009.

Таким образом, на основании полученных нами данных, при спорных диагностических ситуациях (при отсутствии полных критериев УВ) может быть полезно использование дополнительных критериев в виде оценки количества тучных клеток в дерме и состава клеточного инфильтрата на предмет количества нейтрофилов (таблица).

Морфологические критерии ХСК и УВ

Примечание. * — согласно результатам нашего исследования, при спорных диагностических ситуациях (при отсутствии полных критериев УВ) может быть полезно использование дополнительных критериев в виде оценки количества тучных клеток в дерме и состава клеточного инфильтрата на предмет количества нейтрофилов.

Обсуждение

В клинической практике диагноз УВ часто устанавливается на основании парциальных критериев, что приводит к отличающимся данным в исследованиях о частоте встречаемости УВ. К примеру, в исследовании P. Phanuphak и соавт. [6] единственным критерием, подтверждающим диагноз УВ, считался инфильтрат в стенке сосуда независимо от его состава. Это привело к гипердиагностике УВ, равной 52%. В то время как в крупных исследованиях [8, 10, 11, 13] с использованием более строгих гистологических критериев (фибриноидный некроз и/или отложение фибрина, лейкоцитоклазия, периваскулярный инфильтрат, состоящий преимущественно из нейтрофилов, экстравазация эритроцитов и др.) выявляемость УВ составляет от 2,3 до 20%. Согласно результатам нашего исследования, образцы только пяти из 10-ти пациентов с диагностированным УВ соответствовали полным критериям лейкоцитокластического васкулита. К парциальным критериям, необходимым для установки диагноза, относили наличие любых из вышеперечисленных изменений, указывающих на необратимое поражение сосудов.

Учитывая незначительные изменения в некоторых биоптатах, для дифференциальной диагностики могут быть полезны дополнительные данные, полученные при подсчете количества тучных клеток и нейтрофилов.

В настоящее время считается, что ключевая роль в формировании уртикарных поражений кожи принадлежит активации тучных клеток, что демонстрируется в исследовании 1996 г. При типичной крапивнице наблюдалось 1,5+/–0,2 тучных клеток вокруг сосудов <55 мкм и 2,9+/–0,9 — вокруг сосудов >55 мкм [21]. В нашем исследовании проводился подсчет тучных клеток дермы, согласно результатам которого их количество в дерме при ХСК составило 14,2 (13,2—15,8) в одном поле зрения, при этом при УВ количество тучных клеток было значительно ниже — 4,6 (2,8—5,6).

Наличие нейтрофильной инфильтрации в уртикарных поражениях кожи у больных ХСК и УВ продемонстрировано в различных исследованиях [7, 13, 22, 23]. Текущие исследования показывают, что нейтрофилы, обладая сложными регуляторными механизмами и способностью к рекрутированию, участвуют в регуляции различных аспектов иммунитета и являются как эффекторами (активация в ответ на различные сигналы), так и модуляторами иммунных ответов (прямое воздействие на другие иммунные клетки за счет продукции цитокинов и хемокинов) [24, 25]. К рекрутированию нейтрофилов в очаг поражения при ХСК и УВ могут приводить изменения на поверхности эндотелия сосудов, возникающие в результате стимуляции медиаторами воспаления, такими как гистамин, цистеинил-лейкотриены и цитокины [24]. Нейтрофильная инфильтрация, выявленная при гистологическом исследовании, коррелирует с более тяжелым клиническим течением заболевания в виде длительного существования уртикарных элементов и резистентности к проводимой терапии, что более характерно для УВ [13]. Ранее было показано, что у пациентов с ХСК отмечаются рассеянные инфильтраты, состоящие в основном из лимфоцитов и небольшого количества эозинофилов, в то время как в образцах кожи пациентов с УВ визуализируются плотные инфильтраты, состоящие преимущественно из нейтрофилов [7]. Эти данные согласуются с результатами нашего исследования, где количество нейтрофилов в сочетании с типичными гистологическими особенностями крапивницы, включая отек кожи и сосудистую дилатацию мелких кровеносных сосудов, было значительно ниже, чем у пациентов с УВ. При этом количество нейтрофилов в биоптатах пациентов с УВ коррелировало с выраженностью гистологических признаков LCV: чем интенсивнее визуализировались типичные признаки LCV, тем более плотными были нейтрофильные инфильтраты.

Заключение

Учитывая широкий спектр морфологических изменений кожи при ХСК и УВ, для дифференциальной диагностики заболеваний может быть рекомендовано комплексное гистологическое исследование препаратов с обязательной дополнительной окраской толуидиновым синим для выявления тучных клеток. Анализ препаратов включает оценку общепринятых критериев диагностики LCV (наличие лейкоклазии, фибриноидного некроза, отложения фибрина в сосудистой стенке, экстравазации эритроцитов) в сочетании с определением количества тучных клеток в дерме, характера и состава клеточного инфильтрата, а также количества нейтрофилов. Согласно полученным результатам, в ХСК отмечено большое количество тучных клеток при рассеянных поверхностных преимущественно периваскулярных клеточных инфильтратах на фоне выраженного отека сосочкового слоя дермы, в то время как для УВ характерны воспалительные инфильтраты, распространяющиеся по ходу сосудов в более глубокие отделы дермы, с преобладанием нейтрофилов при незначительном количестве тучных клеток. Таким образом, в тех случаях, когда диагноз неясен, и при морфологическом исследовании выявляются только парциальные критерии, недостаточно убедительные для диагноза УВ, и в то же время количество тучных клеток невелико, врач-патологоанатом должен это отметить в заключении и рекомендовать повторную биопсию при усилении клинической картины.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Смольянникова В.А., Олисова О.Ю.

Сбор и обработка материала — Смольянникова В.А., Теплякова К.С., Филатов А.В.

Статистическая обработка данных — Теплякова К.С.

Написание текста — Теплякова К.С., Ларин Н.А.

Редактирование — Смольянникова В.А., Олисова О.Ю., Теплякова К.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.