В совместном докладе ВОЗ и Всемирного банка об инвалидности (2011) было показано, что бесплодие является восьмым по распространенности серьезным нарушением здоровья, при этом оно занимает пятое место после депрессии, нарушения зрения, непредумышленных травм и алкоголизма среди групп населения в возрасте до 60 лет. Из общего числа браков на бесплодные приходится до 16% от общей популяции супружеских пар.

Во многих развивающихся странах и странах с переходной экономикой уязвимые лица и супружеские пары, считающиеся бездетными или не способными иметь детей, сталкиваются с резкой стигматизацией, испытывают страх, стыд и социальные осложнения [1].

Ранее бесплодие, обусловленное невозможностью оплодотворения собственной яйцеклетки, вынашивания беременности (отсутствие матки, тяжелая экстрагенитальная патология и др.) приводило к возведению абсолютного барьера перед реализацией репродуктивной функции женщин. Развитие и совершенствование вспомогательных репродуктивных технологий в 80—90-х годах прошлого века смогли разрушить возведенный барьер между женщиной и возможностью иметь детей.

Использование донорских яйцеклеток позволило многим женщинам забеременеть и родить ребенка, который является для них биологическим (при условии, что женщина не выступает в роли суррогатной матери), но не генетическим. В тех случаях, когда детородный орган у женщины отсутствует или беременность ей противопоказана, а также в случаях с гомосексуальными парами прибегают к использованию программы по суррогатному материнству [2, 3]. Этот научный прорыв изменил прогноз для многих женщин с осложненным гинекологическим анамнезом.

После первого успешного использования донорских ооцитов (ДО) в 1984 г., число циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) с использованием ДО в США и Европе продолжает расти из года в год. В 2012 г. в Европе циклы с использованием ДО составили 5,2% от всех циклов экстракорпорального оплодотворения — интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ЭКО/ИКСИ) [4].

По данным последнего XX отчета Российской ассоциации репродукции человека, в 2014 г. в Российской Федерации программа донорства ооцитов выполнена в 7% циклов ВРТ [5].

В настоящее время ДО стала распространенной процедурой, с помощью которой рождаются тысячи детей в год по всему миру. Как и при любых других репродуктивных технологиях, первостепенной задачей остается оценка возможных акушерских и перинатальных рисков.

Беременности после донации ооцитов представляют собой уникальную группу беременностей, потому что достигаются образованием аллогенного (с иммунологической точки зрения) эмбриона.

Результаты зарубежных научных исследований [6, 7, 12—14, 16, 17] показали, что течение беременности после ЭКО и ДО сопровождается увеличением частоты развития гестационного сахарного диабета, гипертензивных расстройств, плацентарных аномалий, преждевременных родов, а также повышением частоты кесарева сечения.

Несмотря на увеличение числа беременностей после ДО, мы не нашли в отечественной литературе данных о течении беременности и перинатальных исходах у таких пациенток. К сожалению, в доступной нам отечественной и иностранной литературе удалось обнаружить немного публикаций на тему течения беременностей у суррогатных матерей. В основном это описание отдельных клинических наблюдений [18, 19].

Цель данного исследования — оценка частоты и структуры акушерских осложнений и перинатальных исходов при беременности полностью аллогенным плодом.

В соответствии с поставленной целью в течение 2012—2017 гг. в Клинике акушерства и гинекологии Университетской клинической больницы № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова был проведен анализ течения беременностей, родов и перинатальных исходов у 886 женщин. У 233 женщин беременность наступила после ЭКО с использованием донорских яйцеклеток (ЭКО-ДО), у 236 — в результате программы «Суррогатное материнство» (ЭКО-СМ), у 211 — после ЭКО с собственными ооцитами (ЭКО-СО) и у 206 — самопроизвольно (СБ). В исследование были включены только женщины, у которых беременность закончилась родами. Исследование было одобрено Комитетом по этике ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова».

Все пациентки были обследованы в соответствии с положениями приказа № 572н Минздрава России от 12.11.12.

Диагноз преждевременные роды устанавливался в случае, если роды наступали в сроки беременности от 22 до 36 нед и 6 дней (154—259 дней), при этом масса тела плода составляла от 500 до 2500 г.

Особенности состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК) и становления гемодинамики в системе мать—плацента—плод (МПП) исследовали с помощью аппарата Voluson E8 Expert (GE) мультичастотным датчиком по общепринятой методике. Выполняли фетометрию, плацентографию, оценку количества околоплодных вод. При ультразвуковой допплерографии изучали показатели кровотока в средней мозговой артерии, аорте плода, обеих маточных артериях, в спиральных артериях, обеих артериях пуповины и в их терминальных ветвях (оценку скоростей кровотока проводили путем вычисления индексов сосудистого сопротивления; полученные показатели сравнивали с нормативными значениями).

У обследованных пациенток изучали исходы настоящей беременности (сроки, способы родоразрешения, показания к досрочному родоразрешению, структура показаний к оперативным родам, вид обезболивания).

Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, пропорциональность развития определяли индексом Пондерала, оценивали потребность в искусственной вентиляции легких и ее продолжительность, неврологический статус, длительность госпитализации.

Физическое развитие недоношенных новорожденных оценивали по кривым Фентона, которые включают 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентили массы тела, роста, окружности головы. В зоне от 10-го до 90-го перцентиля располагаются средние показатели физического развития, свойственные 80% недоношенных детей. В зонах от 10-го до 3-го и от 90-го до 97-го перцентиля находятся величины, свидетельствующие об уровне развития ниже или выше среднего, свойственные только 7% условно здоровых недоношенных. Величины, находящиеся ниже 3-го и выше 97-го перцентиля, — это области очень низких и очень высоких показателей, которые встречаются у здоровых недоношенных не чаще, чем в 3% наблюдений.

Статистическую обработку данных выполняли с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows 10.0 (StatSoftInc, США). Все полученные количественные клинико-анамнестические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для сравнения числовых данных использовали метод t-критерий Стьюдента. Попарное сравнение осуществляли с помощью критерия Манна—Уитни.

Различия между статистическими величинами считали статистически значимыми при уровне достоверности p<0,05.

Возраст женщин-реципиентов ооцитов колебался от 26 до 58 лет (с преобладанием возрастной категории старше 40 лет — 75,6%), возраст суррогатных матерей колебался от 21 года до 35 лет, женщин после ЭКО с собственными яйцеклетками от 22 до 46 лет (с преобладанием возрастной категории до 35 лет — 57,3%), женщин с самопроизвольно наступившей беременностью от 23 до 42 лет. Первородящих женщин в группе ЭКО-ДО было 158 (67,8%), в группе ЭКО-СО — 165 (78,2%), в группе женщин с самопроизвольно наступившей беременностью — 88 (42,7%) (табл. 1).

При оценке экстрагенитальных заболеваний у 53 (22,7%) женщин в группе ЭКО-ДО, у 16 (6,8%) суррогатных матерей, у 36 (17,1%) женщин в группе ЭКО-СО и у 44 (21,4%) женщин с самопроизвольной беременностью были зарегистрированы хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (варикозная болезнь, пролапс митрального клапана, нейроциркуляторная дистония), у 71 (30,5%), 18 (7,6%), 53 (25,1%) и 56 (27,2%) соответственно — эндокринной системы (гипо- или гиперфункция щитовидной железы, нарушение жирового обмена), у 33 (14,2%), 16 (6,8%), 43 (20,4%) и 31 (15%) соответственно — мочевыделительной системы (хронический цистит, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь), у 20 (8,6%), 4 (1,7%), 10 (4,7%) и 8 (3,9%) соответственно — гепатобилиарной системы (хронический холецистит, болезнь Жильбера), у 20 (8,6%), 4 (1,7%), 18 (8,5%) и 12 (5,8%) женщин соответственно — дыхательной системы (бронхиальная астма, хронический бронхит).

Несмотря на преобладание пациенток в группе ЭКО-ДО возрастной категории старше 40 лет, мы не выявили превышения числа экстрагенитальных заболеваний у женщин этой группы по сравнению с этим показателем в других группах.

Более низкая частота соматической патологии в группе суррогатных матерей может быть обусловлена отбором в программу «Суррогатное материнство» женщин, получивших медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья в соответствии с Приказом № 107н.

При оценке гинекологического статуса обращает внимание наличие у 76 (32,6%) пациенток группы ЭКО-ДО, у 3 (1,3%) суррогатных матерей, у 34 (16,1%) женщин группы ЭКО-СО и у 20 (9,6%) женщин с самопроизвольно наступившей беременностью миомы матки, у 63 (27,0%), 18 (7,6%), 33 (15,6%) и 37 (18%) соответственно — рубца на матке (после миомэктомии или кесарева сечения), у 1 (0,5%) женщины группы ЭКО-ДО и 1 (0,5%) женщины группы ЭКО-СО двурогой матки; у 1 (0,5%) женщины-реципиента ооцитов в анамнезе была ампутация шейки матки и у 3 (1,4%) женщин группы ЭКО-СО в анамнезе была конизация шейки матки.

Течение данной беременности осложнилось высокой частотой угрозы прерывания беременности в I триместре во всех трех группах после ЭКО, а также высокой частотой угрожающих преждевременных родов у суррогатных матерей (49,6% против 34,3, 27,9 и 10,7%; p<0,05). Чаще диагностировали истмико-цервикальную недостаточность в группе ЭКО-ДО (20,6% против 7,6, 12,3 и 4,4% соответственно; p<0,05), которая была корригирована наложением швов на шейку матки или с помощью акушерского пессария (табл. 2).

Обращает внимание высокая частота преэклампсии (21%) и гестационной артериальной гипертензии (22,3%) у беременных группы ЭКО-ДО (p<0,05). У одной пациентки этой группы был диагностирован HELLP-синдром. Кроме того, мы зафиксировали повышение частоты внутрипеченочного холестаза беременных в этой группе. Однако данные различия статистически незначимы (5,2% против 1,7, 1,9 и 0,5%; p>0,05). Синдром задержки роста плода (СЗРП) чаще отмечали в группах ЭКО как с донорскими, так и с собственными ооцитами (10,7 и 7,1% соответственно).

Настоящая беременность закончилась своевременными родами у 69,9, 78,3, 82,5 и 95,1% женщин в группах ЭКО-ДО, ЭКО-СМ, ЭКО-СО и СБ соответственно. Преждевременные роды наблюдали чаще в группах беременных с полностью аллогенным плодом — ЭКО-ДО и ЭКО-СМ (30,1 и 21,6% соответственно; p<0,05). Методы родоразрешения представлены в табл. 3.

При оценке осложнений беременности и родов отмечалось большее число наблюдений преждевременной отслойки плаценты и гипотонического кровотечения в группах беременных с аллогенным плодом (ЭКО-ДО и ЭКО-СМ). Так, у 12 (5,2%) женщин группы ЭКО-ДО и у 11 (4,7%) суррогатных матерей была диагностирована преждевременная отслойка плаценты; у 14 (6%) и 16 (6,8%) женщин соответствующих групп развилось гипотоническое кровотечение (табл. 4),

Одной суррогатной матери потребовалась экстирпация матки в связи с антенатальной гибелью плода, хориоамнионитом, сепсисом. Стоит отметить, что хориоамнионит был диагностирован у 3 (1,3%) женщин только в группе суррогатного материнства, но различия между группами по этому осложнению статистически незначимы (p>0,05%).

Большинство новорожденных в обследуемых группах имели оценки по шкале Апгар более 7 баллов и на 1-й, и на 5-й минутах (табл. 5, 6).

Результаты нашего исследования показали, что течение беременности осложнилось высокой частотой угрозы прерывания беременности в I триместре во всех трех группах после ЭКО, а также высокой частотой угрожающих преждевременных родов у суррогатных матерей (49,6% против 34,3, 27,9 и 10,7%; p<0,05). Истмико-цервикальная недостаточность в группе ЭКО-ДО была диагностирована в 20,6% наблюдений (против 7,5, 12,3 и 4,4% соответственно в группах ЭКО-СМ, ЭКО-СО и СБ; p<0,05). Течение беременности полностью аллогенным плодом (ЭКО-ДО и ЭКО-СМ) сопряжено с высокой частотой преждевременных родов (30,1 и 21,6%; p<0,05), преждевременной отслойки плаценты (5,2 и 4,7%; p<0,05), гипотонического кровотечения (6 и 6,8%; p<0,05). Обращает внимание высокая частота преэклампсии (21%) и гестационной артериальной гипертензии (22,3%) у беременных группы ЭКО-ДО (p<0,05); задержки частей плаценты (5,9%) и плотного прикрепления плаценты (6,4%) у суррогатных матерей (p<0,05).

Одним из факторов развития акушерских осложнений, особенно при беременности после ЭКО, является многоплодная беременность. По данным литературы, при многоплодной беременности возрастает частота таких акушерских осложнений, как гестационный сахарный диабет, преждевременные роды и гипертензивные расстройства. Частота преэклампсии возрастает в 4 раза и составляет, по данным разных авторов [20, 21], от 6 до 31%. Риск кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периоде возрастает почти в 5 раз при многоплодной беременности [22—24]. В нашем исследовании число наблюдений многоплодной беременности было больше в группах ЭКО (20,2, 27,1 и 26,1% соответственно против 2,9% при СБ). Так, преждевременные роды при многоплодной беременности составили 37,1, 72,5 и 78,4% соответственно от всех преждевременных родов в группах ЭКО. Однако в группе ЭКО-ДО преждевременные роды при одноплодной беременности составили 62,9% от всех преждевременных родов в группе.

Несмотря на полученные нами данные, мы согласны с мнением E. Clua и соавт. [25], что в программах ЭКО следует стремиться к сведению до минимума числа многоплодных беременностей с целью профилактики различных осложнений беременности и родов, таких как преждевременные роды и гипертензивные расстройства. Для этого должно отдаваться предпочтение переносу одного эмбриона высокого качества.

Высокая частота гипертензивных расстройств в группе ЭКО-ДО согласуется с данными литературы [7—12]. E. Elenis и соавт. [26] провели ретроспективное когортное исследование, включающее 76 женщин после ЭКО с использованием донорских ооцитов, 150 нерожавших женщин без бесплодия в анамнезе и 63 женщины после ЭКО с собственными яйцеклетками. Их анализ свидетельствует о том, что беременность с использованием донорских яйцеклеток сопровождалась развитием гипертензивных нарушений, маловодия, более высокой частоты стимуляции родов, родоразрешения путем кесарева сечения, отслойки плаценты, послеродового кровотечения. В нашем исследовании мы не зафиксировали высокой частоты развития маловодия. При этом частоту стимуляции родов невозможно было оценить, так как 97,4% беременных были родоразрешены путем кесарева сечения. Преимущественно оперативное родоразрешение путем кесарева сечения объясняется высокой частотой совокупности относительных показаний (возраст женщины, отягощенный соматический и/или гинекологический анамнез, наступление беременности после ЭКО, осложненное течение данной беременности, неготовность мягких родовых путей к родам и т. д.).

Часть исследователей связывают развитие гипертензивных расстройств при беременности после ЭКО-ДО с реакцией организма матери на полностью аллогенный плод [27]. Однако суррогатное материнство является частным случаем ЭКО-ДО, и результаты нашего исследования показали, что частота гипертензивных расстройств у суррогатных матерей сопоставима с таковой в группе ЭКО с использованием собственных яйцеклеток.

Ряд авторов [28—30] считают, что высокая частота гипертензивных расстройств при беременности после ЭКО-ДО связана с более старшим возрастом пациенток и наличием у них экстрагенитальных заболеваний, являющихся фоном для развития гестационной артериальной гипертензии и преэклампсии. Результаты нашего исследования показали, что, несмотря на преобладание в группе ЭКО-ДО пациенток старше 40 лет, частота экстрагенитальных заболеваний была сопоставима с таковой в группах ЭКО-СО и СБ. C. Le Ray и соавт. [8] провели анализ течения беременности у 380 женщин в возрасте 43 лет и старше (включая 40 женщин после ЭКО-СО и 104 женщины после ЭКО-ДО). Результаты работы показали, что течение беременности после ЭКО-ДО сопряжено с высокой частотой преэклампсии (19,2% против 10% в группе ЭКО-СО и 3,8% в группе самопроизвольно наступившей беременности).

При оценке ростовесовых показателей и состояния новорожденных мы не обнаружили статистически значимых различий между группами ЭКО. Однако в группе самопроизвольно наступившей беременности показатели были лучше. Так, новорожденные с массой менее 2500 г составили 4,8% (против 31,1, 20,1 и 25,4%), а новорожденные с оценкой по шкале Апгар менее 7 баллов составили 4,8% (против 12,5, 10,1 и 7,5%). Кроме того, в этой группе реже диагностировали гипоксическо-ишемическое повреждение центральной нервной системы, задержку внутриутробного роста, синдром дыхательных расстройств, внутриутробное инфицирование. Это подтверждает данные литературы, что ЭКО сопряжено с высокой частотой рождения детей с низкой и очень низкой массой тела и с частой неонатальной заболеваемостью [31, 32].

При оценке состояния новорожденных было обнаружено статистически значимое повышение частоты геморрагического синдрома (13,8% против 3,2, 2,3, 8,6%; p<0,05) и гипербилирубинемии (32,2% против 18,2, 12,1, 22,4%; p<0,05) у новорожденных группы суррогатных матерей. По данным литературы, основными причинами развития геморрагического синдрома новорожденных являются недоношенность, прием беременной антибиотиков, противосудорожных и противотуберкулезных препаратов, антикоагулянтов непрямого действия, проникающих через плаценту. Однако 82,9% новорожденных с геморрагическим синдромом в группе суррогатных матерей были доношенными, а также мы не обнаружили повышение частоты геморрагического синдрома в группе ЭКО-ДО, где число преждевременных родов было больше. Кроме того, беременные группы ЭКО-СМ не получали перечисленные препараты.

Синдром Дауна был диагностирован только в группах ЭКО-СО и при самопроизвольно наступившей беременности у пациенток позднего репродуктивного возраста. В то же время в группах ЭКО-ДО и ЭКО-СМ не было зафиксировано ни одного наблюдения с синдромом Дауна, это обусловлено более молодым возрастом пациенток—доноров яйцеклеток (по приказу Минздрава Р.Ф. № 107н от 30.08.13 максимальный возраст донора 35 лет), а также, возможно, тем, что в группах ЭКО-ДО и ЭКО-СМ чаще применялась предымплантационная генетическая диагностика.

Таким образом, результаты нашего исследования показали увеличение числа осложнений беременности, родов и раннего послеродового периода у суррогатных матерей и женщин после ЭКО-ДО. Возможно, данные особенности обусловлены реакцией иммунной системы женщины на перенос полностью аллогенного эмбриона.

В настоящее время использование таких методов вспомогательных репродуктивных технологий, как донация ооцитов и суррогатное материнство иногда является единственной возможностью обрести собственного ребенка для супружеской пары, в которой женщина не способна к зачатию или вынашиванию плода и деторождению. Однако на данном этапе наши знания не позволяют ответить на многие интересующие нас вопросы, касающиеся течения беременности аллогенным плодом, поэтому необходимо проведение дальнейших клинических, а также иммунологических и патоморфологических исследований с целью снижения частоты осложнений беременности и улучшения перинатальных исходов.

1. Установлено, что при беременности полностью аллогенным плодом (ЭКО-ДО и ЭКО-СМ) повышена частота осложнений беременности (угроза прерывания беременности, преэклампсия, гестационная артериальная гипертензия, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, задержка частей плаценты, плотное прикрепление плаценты, гипотоническое кровотечение).

2. Необходимо проведение дальнейших клинических, а также иммунологических и патоморфологических исследований с целью снижения частоты осложнений и улучшения перинатальных исходов при беременности аллогенным плодом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.