На протяжении последних десятилетий ведущими акушерскими причинами, приводящими к детской заболеваемости и смертности, являются преждевременные роды и задержка роста плода (ЗРП). Оптимальные варианты реализации «стратегии выживания» — это скорейшее завершение внутриутробного развития (т.е. наступление преждевременных родов) или замедление роста плода [1, 2], в основе последнего лежит изменение метаболизма холестерина и глюкозы [3—5].

Большое значение для нормального развития плода имеет баланс структурных компонентов, к числу которых относятся холестерин, поступающий из крови матери, а также компоненты, транспортирующиеся из плаценты; в последнем случае эту функцию осуществляет α-фетопротеин (АФП) [6, 7]. В то же время не вызывает сомнения, что преждевременные роды происходят в том случае, если существует высокий риск для жизни плода, особенно усиливающийся по мере нарастания гипоксии. Большинство современных исследователей особое внимание уделяют амниотической жидкости, являющейся одной из сред организма, моментально реагирующих изменением своего состава на любые патологические процессы [8]. В случае преждевременных родов биохимическая ситуация в амниотической жидкости свидетельствует о высокой угрозе риска развития нарушений у плода и потому о существовании для него жизненной необходимости заблаговременно покинуть весьма неблагоприятную среду обитания [9]. Важным составляющим компонентом в синдроме преждевременных родов является повышение концентрации кальция. В поддержании внутриклеточного уровня Са²⁺ важную роль играют оксид азота и кахектин, регулирующие контрактильную активность гладкомышечных клеток матки при родах [10].

Становится перспективным поиск в околоплодных водах специфических маркеров преждевременных родов и задержки роста плода.

Цель исследования — изучение в амниотической жидкости специфических маркеров преждевременных родов и ЗРП.

Материалом для исследования служили околоплодные воды, взятые катетером в первом периоде родов при их отхождении, в которых определяли содержание холестерина, АФП, кахектина, аннексина, сосудисто-эндотелиального фактора роста, А (СЭФРА) с помощью наборов на биохимическом анализаторе. Определение активности секреторной фосфолипазы (ФЛА₂) и субъединицы р65 ядерного фактора NF-κB осуществляли иммуноферментным методом, метаболитов оксида азота (NO₃, NO₂) — классической реакцией Грисса. Активность NO-синтазы измеряли по увеличению продукции NO из L-аргинина в присутствии НAДФH.

В исследование были включены 123 беременные в возрасте 20—39 лет в сроки беременности 34—40 нед. Данные пациентки были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 42 пациентки с преждевременными родами в 34—37 нед беременности: 42,8% — в возрасте от 25 до 29 лет, 30,9% — от 30 до 34 лет, 26,3% — 35—39 лет. Во 2-ю группу вошли 34 беременные с задержкой роста плода (ЗРП): 44,1% пациенток — в возрасте 25—29 лет, 29,4% — от 30 до 34 лет, 26,5% — от 35 до 39 лет. Контрольная группа была представлена 47 беременными с физиологическим течением беременности и родов. Из этого следует, что большинство беременных 1-й и 2-й групп вошли примерно в одинаковый возрастной интервал, как и пациентки контрольной группы (25—29 лет — 31,9%, 30—34 года — 31,9%). При этом первородящие составили большинство обследуемых беременных (1-я группа — 68,4%, 2-я группа — 54,76%). В контрольной группе первородящих рожениц было 53,19%.

Всем беременным проводили стандартное обследование, включающее общеклинический и биохимический анализы крови, микроскопию выделений из цервикального канала и влагалища. Кроме того, всем женщинам проводилось ультразвуковое исследование плода и фетоплацентарного комплекса с допплерометрией кровотока в покое и при функциональной пробе с задержкой дыхания.

Наблюдение и лечение пациенток осуществлялось согласно стандартам оказания медицинской помощи во время беременности (приказ Минздрава России № 572н от 01.11.12 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»).

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью лицензионного пакета программ Statistica (версия 5.1) фирмы «Stat Soft». Достоверность различий между сравниваемыми величинами в группах определяли с использованием критерия Стьюдента (t-критерий). Отклонения между данными в норме и патологии считали достоверными при р<0,05.

При анализе анамнестических данных выявлено, что у пациенток 1-й и 2-й групп неразвивающаяся беременность встречалась в 2 раза чаще, чем в контрольной группе. Анализ структуры перенесенных гинекологических заболеваний органов малого таза в анамнезе демонстрирует большую их частоту у женщин с преждевременными родами в 33—36 нед, которые произошли на фоне вагинита и дисбиоза.

Экстрагенитальные заболевания беременных 1-й группы представлены в основном заболеваниями эндокринной системы (87,4%). Врожденная дисфункция коркового вещества надпочечников (ВДКН) отмечена у 4,7%, гипокортицизм — у 2,3%, синдром гиперандрогении (СГА) — в 14,2% наблюдений, сахарный диабет — у 23,8% пациенток, заболевания щитовидной железы — у 14,2%. Причем чаще всего имелись синдром гиперандрогении и заболевания щитовидной железы.

В структуре осложнений гестации у беременных 1-й группы лидирующее положение занимала угроза прерывания беременности (57,1%), фетоплацентарная недостаточность (ФПН) отмечена у 42,8% пациенток, анемия — у 19%, многоводие — у 16,6%, ЗРП — у 6 (14,2%), преэклампсия — у 6 (14,2%).

Анализ анамнестических данных показал, что у пациенток 2-й группы (ЗРП) хронические воспалительные заболевания органов малого таза отмечены в 47% наблюдений, гинекологические заболевания — в 31%. В анамнезе у 18 пациенток этой группы имелись инфекционные заболевания (гепатит В — у 2, хламидиоз — у 8, трихомониаз — у 5, хронический тонзиллит — у 5). Наряду с этим у 14 пациенток предыдущие беременности завершились самопроизвольным абортом в 16—18 нед. Экстрагенитальные заболевания у беременных данной группы представлены всеми нозологическими формами, кроме заболеваний верхних дыхательных путей. Наиболее часто имелись заболевания органов мочевыделительной системы — у 20,5% пациенток, ВДКН — у 5,2%, гипокортицизм — у 5,2%, СГА — у 5,2%.

Анализ течения гестационного периода у пациенток 2-й группы позволил выявить значительное число осложнений: преэклампсия отмечена у 30 (88%), ЗРП — у 100%, анемия — у 21 (61,8%), ФПН — у 27 (79,4%). ФПН средней степени тяжести диагностирована с использованием ультразвукового исследования, а также с определением в крови активности глутаматдегидрогеназы [10] и на основании гистологического исследования плаценты. Выявлены воспалительные изменения последа в виде серозно-гнойных мембранитов, фуникулитов, амнионитов, децидуитов, серозные базальные децидуиты, очаговые экссудативные интервиллузиты, амниониты. Кроме воспалительных поражений последа, фетоплацентарная недостаточность (ФПН) проявлялась микроциркуляторными и гемодинамическими нарушениями в форме дистрофических, склеротических изменений, тромбозом межворсинчатого пространства, расширения синцитио-капиллярного пространства, геморрагических инфарктов. Кроме того, морфологически диагностирована субкомпенсированная и декомпенсированная ФПН. Плацентарно-плодовый коэффициент у рожениц составил 0,18±0,005, в контрольной группе — 0,13±0,003 (р<0,001).

Достоверные различия по распространенности осложнений гестационного периода между женщинами с преждевременными родами и ЗРП касались преэклампсии, ФПН, анемии. Остальные осложнения беременности встречались практически в одинаковом проценте наблюдений. Отмеченные различия в выявленных осложнениях, прежде всего преэклампсии, встречались у пациенток 2-й группы (ЗРП) в 6,2 раза чаще, а анемии — в 3,3 раза; ФПН диагностировалась у женщин данной группы почти в 2 раза чаще. При этом выявлено, что основная доля всех осложнений в родах приходилась на преждевременное излитие околоплодных вод. Так, у пациенток 1-й группы оно достигало 59,5%, во 2-й группе — 48,9%. Остальные осложнения наблюдались в одинаковых процентных соотношениях. Частота родоразрешения с помощью кесарева сечения существенно не различалась. Оценка состояния детей показала, что в контрольной группе 97,8% детей родились зрелыми с оценкой по шкале Апгар 8—10 баллов, с массой тела 2970—3590 г, у новорожденных 1-й группы масса тела колебалась от 2050 до 2510 г, у новорожденных 2-й группы — от 2020 до 2210 г.

Результаты исследования биоактивных веществ выявили, что у женщин с преждевременными родами (1-я группа) содержание кахектина в амниотической жидкости достоверно превышало таковое при физиологической беременности в 1,24 раза (р<0,02), в то время как уровень аннексина соответствовал показателям, характерным для срочных родов (табл. 1).

При этом активность ФЛА₂ в этих условиях была выше в 2,31 раза (р<0,002), а активность субъединицы р65 ядерного фактора NF-κB — в 1,56 раза ниже (р<0,05). Развитие преждевременных родов, исходя из полученных результатов исследования, происходит на фоне изменения количественных показателей кахектина, активности ФЛА₂ и р65 ядерного фактора NF-κB, участвующих в регуляции сократительной деятельности матки. Снижение активности субъединицы р65 ядерного фактора NF-κB в околоплодных водах обусловлено, возможно, наличием при ЗРП белка — супрессора метастазирования рака молочной железы, обнаруженного масс-спектрометрически. Доказано, что он подавляет активность ядерного фактора NF-κB, контролирующего ген NO-синтазы, приводя к уменьшению синтеза данного фермента и, как следствие, к снижению продукции оксида азота [11]. При этом в случае преждевременных родов уровень СЭФРА был увеличен относительно нормы в 12 раз (р<0,0001), содержание метаболитов оксида азота (NO_х) было снижено в 1,35 раза, как и активность NO-синтазы (NOS) — в 1,87 раза (см. табл. 1). Известно, что высокий уровень СЭФРА является показателем гипоксии [9]. Полученные данные свидетельствуют о том, что при преждевременных родах гипоксическое состояние особенно выражено. Доказано, что для трансформации L-аргинина в оксид азота необходим кислород [12, 13], дефицит которого, несомненно, имеется у данного контингента пациенток. Выработка оксида азота у женщин с преждевременными родами может также замедляться под влиянием супероксиданиона (О₂), с которым NO вступает в реакцию, образуя пероксинитрит, что особенно характерно в условиях кислородной недостаточности.

Метаболической особенностью биоактивных веществ сократительной активности матки в околоплодных водах является высокая активность ФЛА₂. Последняя, по-видимому, является результатом воспалительного процесса, подтверждением которого служит высокий уровень кахектина — мощного провоспалительного цитокина. Воспалительный процесс сопровождается интенсификацией свободнорадикальных процессов, модифицирующих активность ферментов, которые ускоряют синтез простагландинов [14]. Наряду с увеличением активности ФЛА₂ под действием кахектина, который также влияет на состояние кальциевых каналов, контролируя их открытие [4], возникает избыточное поступление ионов Са²⁺ в клетки миометрия. В то же время выявленный низкий уровень NO (обеспечивающий элиминацию Са²⁺) ограничивает выход Са²⁺ из клеток миометрия. Модификация продукции кахектина и оксида азота при преждевременных родах изменяет физиологическое соотношение внеклеточного и внутриклеточного кальция [15].

Таким образом, при преждевременных родах снижение генерации NO и высокий уровень кахектина обусловливают сокращение миометрия в результате их дисбаланса, приводящего к нарастанию внутриклеточного содержания Са²⁺. Большое значение в продукции NO имеют процессы регуляции активности NO-синтазы, катализирующей его образования из L-аргинина. Согласно полученным нами данным, снижение активности NO-синтазы развивается не только в результате гипоксии, но и в результате падения синтеза NO-синтазы, обусловленного значительным падением активности p65 ядерного фактора NF-κB, контролирующего ген данного фермента.

Результаты исследования околоплодных вод у пациенток с ЗРП (2-я группа) свидетельствуют о резком снижении содержания холестерина в 2,24 раза относительно данных в контрольной группе (табл. 2).

Концентрация АФП в околоплодных водах в этих условиях также была сниженной почти в 3,5 раза. При беременности АФП играет существенную роль, выполняя транспортную функцию. Его сродство к транспортируемым соединениям в 105 раз выше, чем у альбумина [16]. На первых неделях беременности он вырабатывается в желточном мешке, а с 5-й недели плод сам его вырабатывает [17, 18] и с мочой выделяет в амниотическую жидкость, откуда последний попадает в кровь матери для экскреции.

В настоящее время установлено, что регуляция холестеринового обмена осуществляется центральной нервной системой (ЦНС) и гормональной системой [19].

Известны вопросы регуляции ЦНС метаболизма холестерина у плода, которые заключаются в ингибировании нейротрансмиттером γ-аминомасляной кислотой (ГАМК) экспрессии мРНК АФП (наличие ГАМК в мозге плода в 10 раз больше, чем всех вместе взятых нейромедиаторов), в результате чего падает его синтез, а следовательно, и транспорт холестерина к плоду. Другим фактором, участвующим в регуляции метаболизма холестерина, является трийодтиронин (Т₃), функция которого в данной ситуации заключается в транскрипции АФП, переключении при осложнениях беременности синтеза АФП на синтез альбумина в процессе развития плода. Увеличение в амниотической жидкости при задержке роста плода содержания белка транстиретина, осуществляющего транспорт Т₃ от матери к плоду, можно полагать, обусловлено необходимостью обеспечения организма плода Т₃ [20].

Последнее свидетельствует о том, что происходит повышение поступления Т₃ к плоду, в результате чего реализуется процесс усиления продукции альбумина. Существование таких процессов при внутриутробном развитии однозначно направлено на снижение поступления холестерина к плоду в этих условиях.

Резюмируя полученные данные, можно заключить, что изменение содержания холестерина в околоплодных водах, а также метаболизма АФП, обеспечивающего модификацию транспорта холестерина к плоду, является своеобразным механизмом регуляции плодом холестеринового обмена как фактора «стратегии выживания». В то же время преждевременные роды, как фактор «стратегии выживания» плода в неблагоприятных условия, характеризуются иным метаболическим решением. Плод снижает выделение в амниотическую жидкость оксида азота, в результате чего замедляется выход Са²⁺ из клеток миометрия на фоне усиленного поступления в эти клетки Са²⁺, обусловленного значительным увеличением уровня кахектина.

Важнейшим наблюдением можно считать выявленные клинические особенности заболеваний матери. Если у 88% рожениц с ЗРП в период гестации имелась преэклампсия средней степени тяжести (ограничивается поступление кислорода и питательных веществ к плоду), то у женщин с преждевременными родами особого внимания заслуживают экстрагенитальные заболевания.

1. Нарушение поступления к плоду основного компонента клеточных мембран — холестерина — является одним из молекулярных механизмов формирования задержки роста плода.

2. Модификация уровней кахектина и оксида азота — метаболическая особенность развития преждевременных родов, лежит в основе данной патологии.

3. Выявленные особенности формирования задержки роста плода на основе нарушения транспорта холестерина позволяют использовать полученные результаты для улучшения терапии при плацентарной недостаточности.

4. Метаболические нарушения взаимосвязи кахектина и оксида азота в околоплодных водах при преждевременных родах обусловливают необходимость применения терапии, направленной на активацию NO-синтазы и снижение уровня кахектина путем использования противовоспалительного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.