Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тиселько А.В.

Отдел эндокринологии репродукции ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург, Россия

Боровик Н.В.

Отдел эндокринологии репродукции ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург, Россия

Потин В.В.

ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта», Санкт- Петербург, Россия

Новейшие технологии в лечении беременных с сахарным диабетом 1-го типа

Авторы:

Тиселько А.В., Боровик Н.В., Потин В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(5): 35‑40

Просмотров: 295

Загрузок: 6

Как цитировать:

Тиселько А.В., Боровик Н.В., Потин В.В. Новейшие технологии в лечении беременных с сахарным диабетом 1-го типа. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(5):35‑40.
Tiselko AV, Borovik NV, Potin VV. The latest technologies in the treatment of pregnant women with type 1 diabetes. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(5):35‑40. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201717535-40

?>

В связи с ростом заболеваемости сахарным диабетом (СД) в последние годы увеличилось число женщин репродуктивного возраста, страдающих этим заболеванием. Более 40 лет известно о негативном влиянии гипергликемии на рост и формирование плода, течение и исходы беременности [1—4]. Как хроническая, так и эпизодическая гипергликемия у матери приводит к формированию гиперинсулинемии у плода — основной причины формирования диабетической фетопатии. Для улучшения течения и исхода беременности у женщин с СД необходимо достижение содержания глюкозы в крови, соответствующего физиологической беременности. С целью уточнения гликемического профиля при физиологической беременности был проведен метаанализ, включающий 12 крупных исследований профиля глюкозы при физиологической беременности [5]. По результатам анализа, максимальная концентрация глюкозы после приема пищи во время беременности наступает на 69,4±23,9-й минуте. Средний уровень гликемии натощак составил 3,9±0,4 ммоль/л, через 1 ч после приема пищи — 6,1±0,7 ммоль/л, через 2 ч — 5,5±0,6 ммоль/л. Средний суточный уровень глюкозы был равен 4,9±0,6 ммоль/л. Полученные значения глюкозы были существенно ниже рекомендуемых в настоящее время для пациенток с сахарным диабетом 1-го типа, получающих инсулинотерапию: натощак — менее 5,3±0,4 ммоль/л, через 1 ч после еды — 7,8 ммоль/л и через 2 ч после еды — 6,7 ммоль/л соответственно [6, 7].

Для достижения уровня глюкозы, близкого к физиологическому, во время беременности у больных СД необходим эффективный режим инсулинотерапии, максимально имитирующий физиологическую секрецию инсулина здорового человека. В течение 40 лет у больных СД 1-го и 2-го типов используется метод постоянной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновой помпы [8, 9]. Инсулиновый дозатор представляет собой электронно-механическое устройство, позволяющее программировать введение инсулина, имитирующее базальную секрецию, и вводить болюсные дозы инсулина перед каждым приемом пищи. Постоянное подкожное введение инсулина малыми дозами (0,1—0,025 ЕД/ч) предотвращает депонирование инсулина, его передозировку и устраняет неравномерность всасывания инсулина в течение суток. До настоящего времени вопрос использования помповой инсулинотерапии у беременных с СД остается дискуссионным. Ряд исследователей [10—12] отмечают, что исходы беременностей сопоставимы у беременных с СД 1-го и 2-го типов, использующих инсулиновые помпы и режим множественных инъекций инсулина. В литературе обсуждаются риски, связанные с использованием постоянной подкожной инфузии инсулина (ППИИ) у беременных с СД 1-го типа, такие как развитие кетоацидоза в связи с окклюзией катетера. Решением данной проблемы является адекватный, частый контроль гликемии, который позволяет своевременно произвести замену катетера и предотвратить развитие кетоацидоза. В течение последних лет при использовании инсулиновых дозаторов нового поколения подтверждена безопасность этого метода у беременных с СД 1-го и 2-го типов [13—17]. Большинство авторов подчеркивают, что основными условиями достижения компенсации углеводного обмена являются формирование у данных пациенток мотивации к достижению «жесткого гликемического контроля» и обучение навыкам помповой терапии на этапе планирования беременности. Жесткие требования к контролю гликемии у беременных с СД 1-го типа увеличивают риск развития гипогликемических эпизодов, которые без адекватного лечения могут стать причиной тяжелых осложнений у матери и плода. Частые эпизоды гипогликемии у беременной с СД 1-го типа могут служить причиной внутриутробной задержки роста плода, нарушения у него ритма сердца [18]. Кроме того, лечение при гипогликемии часто проводится путем приема легкоусвояемых углеводов в избыточном количестве, что сопровождается «рикошетной» длительной гипергликемией и является причиной развития макросомии плода. Частые гипогликемические состояния могут стать причиной прогрессирования микрососудистых осложнений СД [19, 20]. Использование инсулиновой помпы позволяет приостановить введение инсулина при гипогликемическом состоянии у беременной с СД 1-го типа и предотвратить дальнейшее его развитие. Одной из важных составляющих некоторых моделей инсулиновых помп является возможность проведения непрерывного мониторирования уровня глюкозы в реальном времени и под его контролем перепрограммировать скорость и режим введения инсулина. Система непрерывного мониторирования уровня глюкозы фиксирует уровень глюкозы в межклеточной жидкости, производит 288 определений в сутки и передает информацию на дисплей монитора инсулиновой помпы в реальном времени. J. Pickap и соавт. [21] показали эффективность использования круглосуточного мониторирования уровня глюкозы в достижении целевых значений гликемии без увеличения частоты гипогликемических эпизодов у больных СД 1-го типа. Специфичность метода неоднократно подтверждена в исследованиях и получена высокая корреляция уровня глюкозы в интерстициальной жидкости и уровня глюкозы в цельной капиллярной крови при самоконтроле [22]. Ряд рандомизированных многоцентровых исследований: STAR-3, the Eurythmics Trial, GDRF (The Juvenile Diabetes Research Foundation) подтвердил эффективность непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ) в достижении целевых значений гликемии, уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) у больных СД 1-го типа без увеличения частоты гипогликемических эпизодов. В исследовании H. Murphy и соавт. [23] подтверждена эффективность применения НМГ как дополнительного метода контроля углеводного обмена у женщин с СД 1-го типа во время беременности. В настоящее время накоплен опыт, подтверждающий эффективность использования ППИИ у беременных с СД 1-го типа, но ряд исследователей отмечают недостаточное количество данных об исходах беременности при использовании данного метода лечения [24, 25].

Цель настоящей работы — анализ эффективности использования постоянной подкожной инфузии инсулина и режима множественных инъекций инсулина (МИИ) у беременных с СД 1-го типа.

Материал и методы

Обследованы 275 пациенток, из них 140 использовали ППИИ (1-я группа) и 135 — МИИ (2-я группа). Анализ гликемического профиля всем женщинам проводился методом непрерывного мониторирования уровня глюкозы в течение 6 сут в I, II и III триместрах беременности (система Paradigm Real-time, система CGMS, система Guardin, Medtronic). Уровень глюкозы 3,3—7,2 ммоль/л был определен как целевой. В группе женщин, использующих ППИИ, применялись помпы Medtronic и помпы Акку-Чек Комбо. Оценивались средний уровень глюкозы в течение суток, вариабельность уровня глюкозы с помощью коэффициента стандартной девиации (SD), уровень (HbA1c) во всех триместрах беременности. Проанализирована частота наблюдений кетоацидоза, тяжесть преэклампсии, срок беременности при родоразрешении, частота развития макросомии и неонатальной гипогликемии. Все пациентки 1-й группы получали аналоги инсулина ультракороткого действия для болюсного введения (инсулин аспарт, инсулин лизпро); группа пациенток, использующая МИИ, получала аналоги инсулина продленного действия (инсулин детемир, инсулин гларгин).

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов непараметрической статистики программы Statistica for Windows 8.0. Сравнение количественных параметров в группах осуществляли с использованием критериев Манна—Уитни, Вилкоксона. Анализ корреляций осуществлялся методом Спирмена. Различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты

Использование постоянной подкожной инфузии инсулина позволило достичь целевых уровней глюкозы у больных СД 1-го типа во время беременности на протяжении 7,6±6,7% суточного времени при проведении НМГ, что достоверно (p<0,01) превысило соответствующий показатель у больных, использовавших режим множественных инъекций инсулина (целевые уровни глюкозы наблюдались в течение 59±7,2% суточного времени). Важно, что применение ППИИ и круглосуточного мониторирования глюкозы позволяет улучшить контроль уровня глюкозы в крови у больных СД 1-го типа без увеличения частоты гипогликемических эпизодов (рис. 1).

Рис. 1. Целевые уровни глюкозы у беременных с СД 1-го типа, использующих ППИИ и МИИ (результаты непрерывного мониторирования глюкозы), % времени суток.

В группе больных, использовавших ППИИ, уровень HbA1c до беременности составил 7,0±0,2%, в группе получавших МИИ — 7,7±0,2%. Динамика уровня HbA1c в течение беременности представлена на рис. 2.

Рис. 2. Динамика уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) у беременных с СД 1-го типа, использующих ППИИ и МИИ.

Положительная динамика уровня HbA1c в I, II и III триместрах беременности произошла у 90,6% больных, использовавших ППИИ (1-я группа), и у 83,6% больных, использовавших МИИ (2-я группа). Абсолютное снижение уровня HbA1c за период наблюдения было одинаковым в сравниваемых группах и составило 1,5±0,8%. Круглосуточное мониторирование уровня глюкозы в крови в сравниваемых группах позволило получить данные о степени его вариабельности. Минимальные и максимальные уровни глюкозы в течение суток имели бóльшую вариабельность во 2-й группе беременных (табл. 1).

Таблица 1. Показатели углеводного обмена и вариабельности уровня глюкозы у беременных обследованных групп Примечание. NS — статистически незначимо.

Индекс SD был достоверно (p<0,01) ниже в группе больных, использующих ППИИ, по сравнению с показателем у больных, использующих МИИ (2,6±0,1). SD у здоровых беременных женщин в течение суток не превышала 0,7±0,2. В 1-й группе беременных, использовавших ППИИ, было зафиксировано 4, во 2-й группе, использовавших МИИ, — 5 наблюдений кетоацидоза. Все наблюдения кетоацидоза были связаны с интеркуррентными заболеваниями (острые респираторные заболевания и обострения гастрита).

Проведен сравнительный анализ частоты развития акушерских осложнений у пациенток 1-й и 2-й групп. Оценивали срок выявления преэклампсии и частоту преэклампсии, общую прибавку массы тела, частоту многоводия. В 1-й группе беременных преэклампсия развивалась значительно позже, чем во 2-й группе, частота преэклампсии была достоверно ниже (p<0,01). Суточная потеря белка в III триместре беременности была достоверно меньше (p<0,001) у беременных 1-й группы, использовавших ППИИ (табл. 2).

Таблица 2. Частота развития осложнений беременности у пациенток обследованных групп

При гипогликемии в организме возникает «каскад» реакций, направленных на поддержание физиологических уровней глюкозы в крови. Повышается уровень катехоламинов, ацетилхолина, кортизола в крови, возникает гиперкальциемия, гипомагниемия; увеличиваются сила сердечных сокращений, сердечный выброс, периферическое систолическое давление, а также свертываемость крови. Эти изменения приводят к повышению артериального давления и могут усугубить гемодинамические нарушения у беременных с СД 1-го типа на фоне развивающейся преэклампсии.

С целью изучения влияния патологической вариабельности уровня глюкозы на характер гемодинамики у беременных с СД 1-го типа проводилось одновременное мониторирование уровня глюкозы в межклеточной жидкости (288 определений) и мониторирование артериального давления (АД) в течение суток. В нашем исследовании установлено, что степень вариабельности уровня глюкозы при СД у пациентки является значимым фактором риска повышения АД во время беременности: отношение шансов (ОШ) при SD<2,0 составило 1,3 (95% доверительный интервал — ДИ 0,92—1,68), при SD>2,0—3,0 (95% ДИ 1,92—4,1).

Уровень систолического АД у беременных 1-й группы был 117±2,3 мм рт.ст., у беременных 2-й группы — 134±2,6 мм рт.ст. (p<0,05), диастолическое АД составляло 72,1±1,34 и 84±1,5 мм рт.ст. соответственно.

Проведен анализ исходов беременности и родов у беременных обследованных групп. Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Исходы беременности и родов у пациенток обследованных групп Примечание. КС — кесарево сечение.

Срок гестации при родоразрешении в 1-й группе беременных был достоверно больше (p<0,01), чем во 2-й группе, и составил 37,9±0,5 нед. Число наблюдений макросомии в 1-й группе пациенток составило 21%, во 2-й группе, использующей МИИ, — 35%. Получена связь частоты развития гипогликемических состояний и массы тела новорожденного: ОШ при частоте гипогликемических состояний <2,0 составил 1,6 (95% ДИ 0,98—1,98), при частоте гипогликемических состояний >2,0—2,9 (95% ДИ 1,70—3,7). Оценка по шкале Апгар в группе больных, использующих ППИИ, составила 7,6±0,6 и была достоверно (p<0,05) выше, чем в группе женщин, использующих МИИ, — 7,1±0,6. Отмечено снижение частоты прогрессирования диабетической ретинопатии у беременных, использовавших ППИИ во время беременности: с 13% во 2-й группе беременных, использовавших МИИ, до 4% в 1-й группе беременных, использовавших ППИИ.

Обсуждение

Полученные данные подтверждают, что достижение целевых значений гликемии при использовании постоянной подкожной инфузии инсулина и систем круглосуточного мониторирования уровня глюкозы уменьшает частоту развития осложнений беременности у больных СД 1-го типа. Уровни HbA1c, вариабельности уровня глюкозы (SD), близкие к физиологическим, отсутствие частых эпизодов гипогликемии в 1-й группе беременных с СД 1-го типа, использовавших ППИИ с круглосуточным мониторированием глюкозы, играют позитивную роль в снижении частоты развития преэклампсии по сравнению с таковой у беременных 2-й группы, использовавших МИИ. В рандомизированном исследовании H. Murphy и соавт. [23] получено статистически достоверное снижение частоты акушерских и перинатальных осложнений у беременных с СД 1-го типа, использовавших НМГ. Авторы подтвердили снижение частоты преждевременных родов и неонатальной гипогликемии в группе беременных, использовавших НМГ с целью оптимизации инсулинотерапии. Эффективность использования ППИИ у беременных 1-й группы с СД 1-го типа согласуется с положительным опытом ряда авторов [9, 21, 26—28], подтвердивших снижение частоты развития перинатальных осложнений при использовании данного метода лечения.

Выводы

1. Преимущества постоянной подкожной инфузии инсулина в лечении СД 1-го типа во время беременности по сравнению с использованием режима множественных инъекций инсулина состоят в достижении целевой гликемии, уменьшении вариабельности уровня глюкозы в крови и снижении частоты гипогликемических состояний.

2. Использование ППИИ и метода НМГ приводит к снижению частоты преэклампсии у беременных с СД 1-го типа и уменьшению проявлений диабетической фетопатии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail