В настоящее время проблема бесплодия является чрезвычайно актуальной почти во всех экономически развитых странах мира. Согласно данным современных источников литературы [1, 2], бесплодной оказывается каждая шестая семейная пара, желающая иметь детей, причем число бездетных пар продолжает увеличиваться. Так, до конца 90-х годов ХХ века данный показатель составлял 7—8%, а в 2011 г. он увеличился до 17%. В настоящее время распространенность бесплодия в разных регионах Российской Федерации составляет от 8 до 19%. Основными причинами женского бесплодия в 40—50% наблюдений становится трубно-перитонеальный фактор, в 15—30% — различные эндокринные нарушения и в 20—30% — эндометриоз.
Благодаря использованию медикаментозного и оперативного лечения довольно часто удается восстановить естественную фертильность. Однако у ряда пациенток успешное лечение бесплодия возможно только с применением методов вспомогательной репродукции.
Идея использования метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с целью лечения женского бесплодия у ученых возникла еще в конце XVIII века [3, 4]. Первая успешная операция ЭКО была проведена в 1978 г. британскими учеными у пациентки с абсолютным трубным фактором бесплодия.
Первым ребенком, рожденным в СССР с помощью ЭКО, проведенного в лаборатории Б.В. Леонова, стала девочка, которая появилась на свет в феврале 1986 г., а спустя 6 мес в лаборатории А.И. Никитина родился мальчик. В настоящее время в России насчитывается более 100 центров, осуществляющих лечение бесплодия с помощью процедуры ЭКО, при этом большая часть сконцентрирована в Москве и Санкт-Петербурге [5].
Данные сообщения являются важнейшим свидетельством того, что ЭКО не только эффективный, но и безопасный метод в борьбе с бесплодием. Достижение R. Edwards и P. Steptow [6, 7] — это реальность, которая продолжает приносить радость бесплодным парам во всем мире.
В настоящее время из 5 млн бездетных пар, зарегистрированных в России, 1,63 млн требуется лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
В ХХI веке метод ЭКО широко вошел в клиническую практику и стал рутинным методом в арсенале возможностей лечения пациенток с бесплодием наряду с методами восстановления естественной фертильности. При этом эффективность методов вспомогательной репродукции определяют многие факторы, а именно наличие гинекологических и наследственных заболеваний, сопутствующая соматическая патология, мужской фактор и др., от которых зависит выбор метода ВРТ [3, 8]. Среднее число наступления беременности в европейских центрах при использовании программы ЭКО составляет 32,5%, а при проведении интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку — 31,9% [1, 9, 10]. Статистические данные Российской ассоциации репродукции человека за 2014 г. [11] свидетельствуют об эффективности программ ЭКО, которая составляет в среднем 30—35%. При этом эффективность программ ЭКО с применением донации ооцитов (ДО) является стабильной и держится на уровне 42—45%, независимо от возрастной группы пациенток (рис. 1).
В последнее время интерес ученых растет к определению овариального резерва как маркера индивидуального биологического возраста яичников [12]. Многочисленные исследования доказывают, что состояние овариального резерва коррелирует с возрастом женщины [13, 14] и имеет огромное значение для прогноза лечения бесплодия c применением ЭКО [15—17]. Общеизвестно, что с возрастом уменьшается овариальный резерв женщины, ухудшается качество ооцитов [5].
Овариальный резерв — это функциональный запас яичников, определяющий их способность к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой [13, 14]. Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках как примордиальных, так и растущих фолликулов и зависит от ряда физиологических и патофизиологических факторов [13]. Важнейшими физиологическими факторами, определяющими овариальный резерв, являются количество примордиальных фолликулов, находящихся в яичниках девочки к моменту менархе [12, 18] (в норме данный показатель равен 250 000 — 470 000 фолликулов [19, 20]), а также частота элиминации примордиальных фолликулов в яичнике. Исследования отечественных и зарубежных ученых показали, что, начиная с периода, когда количество фолликулов я яичнике сокращается до 25 000, а это, как правило, приходится на возраст 37,5 года, частота исчезновения фолликулов удваивается [20—22]. Именно этот возраст ряд авторов считают критическим [16, 7, 37, 41].
В репродуктивном периоде фолликулярный аппарат сокращается не только вследствие регулярного убывания овулирующих яйцеклеток, но за счет атрезии недозревших антральных фолликулов и продолжающейся фоновой элиминации примордиальных фолликулов [20, 23]. У женщин в возрасте 38 лет отмечается прогрессирующее уменьшение количества малых антральных фолликулов, чувствительных к стимулирующему эффекту фолликулостимулирующего гормона, что является одной из основных причин слабого ответа яичников на их стимуляцию гонадотропинами в циклах ЭКО [21].
В настоящее время женщины в экономически развитых странах ориентированы на деторождение в более зрелом возрасте. Из всех пациенток, обращающихся в центры ЭКО, около 45% составляют женщины старшего репродуктивного возраста; кроме того, их количество увеличивается с каждым годом [2, 24, 25]. Данную тенденцию объясняет увеличивающаяся доступность лечения, а также изменение социальных ориентиров женщин, способствующих откладыванию материнства на более поздний возраст в связи с желанием построить карьеру или в отсутствие полового партнера. Кроме того, причинами обращения женщин старшего репродуктивного возраста в центры ЭКО являются желание иметь ребенка в повторном браке или несвоевременное оказание специализированной медицинской помощи [2, 24]. Некоторые женщины откладывают деторождение, так как считают, что возможности ВРТ не ограничены, и их применение является эффективным независимо от возраста, однако именно возрастной фактор обусловливает снижение эффективности, а иногда и безуспешность применения программ ЭКО. При этом программы ЭКО с применением ооцитов донора никоим образом не повторяют данную тенденцию, а наоборот, сохраняют более высокие результаты по частоте наступления беременности в разных возрастных группах, что свидетельствует о целесообразности выбора метода ЭКО с использованием ооцитов донора у пациенток старшего репродуктивного возраста (см. рис. 1).
Известно, что биологические возможности репродукции потенциальных матерей старшего репродуктивного возраста ограничены естественным снижением фертильности [26, 27]. Возрастные изменения репродуктивной системы оказывают существенное влияние на результаты лечения функционального бесплодия, но также немалое значение имеют факторы окружающей среды, включая курение и ятрогенные факторы, которые способны вызывать изменения, схожие со старением [12].
Эффективность программ ВРТ у женщин позднего репродуктивного возраста зависит от состояния овариального резерва и не зависит от применения схем стимуляции функции яичников и эмбриологических пособий. При крайне низком овариальном резерве лечение бесплодия с использованием собственных ооцитов в программах ВРТ неэффективно [21].
Фертильность женщин также с возрастом значительно снижается. С 35 лет у женщин отмечается постепенное угасание генеративной функции, а в возрасте 45—50 лет — менструальной и гормональной функции [28]. Согласно данным Z. Rosenwaks [29], в возрасте 38 лет фертильность снижается до 25%, а у женщин в возрасте 40 лет составляет менее 5%, при этом мало зависит от условий жизни.
В современной концепции репродуктивной системы у женщин истощение фолликулярного аппарата яичников — физиологический процесс, который происходит постоянно. К концу репродуктивного периода он усиливается. Известно, что у женщин старше 37 лет насчитывается около 25 000 фолликулов, а к перименопаузе остается около 1000 фолликулов [25].
Несомненно, что у пациенток старшего репродуктивного возраста сочетание слабой реакции яичников на стимуляцию с увеличением доли дефектных яйцеклеток является причиной получения эмбрионов плохого качества [30]. Это наглядно объясняет более выраженное негативное влияние ослабленной реакции на результаты ЭКО у женщин старшей возрастной группы по сравнению с более молодыми пациентками [31, 32]. Проведение повторных циклов ЭКО у женщин с низким овариальным резервом характеризуется бедным ответом и также низким качеством эмбрионов, не пригодных для переноса (не менее 45%). Если же удается достичь этапа эмбриотрансфера, то частота наступления беременности очень мала и составляет 3—16% [12].
Кроме того, с возрастом прогрессивное снижение фертильности происходит не только из-за уменьшения количества яйцеклеток [3], но также увеличения числа дегенеративных ооцитов, возрастания анеуплоидий [4]. Впервые этот феномен привлек внимание исследователей в 30-х годах прошлого века, когда было выявлено, что вероятность рождения ребенка с трисомией по 21-й хромосоме (синдром Дауна) имеет явную зависимость от возраста матери [24]. Наиболее высокий риск рождения ребенка с врожденной патологией имеют женщины старше 40 лет. Согласно данным зарубежных авторов [5], у женщин моложе 25 лет риск рождения больного ребенка равен 1/1400, в 35 лет он возрастает до 1/350 и с каждым годом прогрессивно увеличивается; так, в 42 года он равен 1/60, а в 49 — 1/12. Развитие цитогенетики позволило выявить взаимосвязь многих анеуплоидий по другим хромосомам с возрастом матери, при том что влияние возраста отца невелико. Кроме того, доказано, что возрастное увеличение вероятности анеуплоидий определяет высокую вероятность самопроизвольного прерывания беременности у женщин старшего возраста. Анеуплоидия в яйцеклетках играет существенную роль в уменьшении эффективности репродукции у женщины и может служить основным фактором в снижении ее репродуктивной функции в пременопаузе [24]. Эксперты рекомендуют возраст женщины 42 года считать критическим для получения собственных яйцеклеток [2].
Одной из модификаций метода ЭКО является программа донации яйцеклеток. Эта программа основана на методе ЭКО донорских яйцеклеток с дальнейшим переносом эмбрионов в матку женщины-реципиента [26].
Использование ЭКО с применением ооцитов донора эффективно не только при лечении женщин старшего возраста с бесплодием, но и у молодых пациенток с такими состояниями, при которых невозможно получение собственных клеток, а именно с дисгенезией гонад, синдромом резистентных яичников, с наследственными генетическими заболеваниями, у женщин после хирургической, радиационной или медикаментозной менопаузы, а также у пациенток с несколькими неудачными попытками ЭКО в анамнезе. В 1986 г. группой ученых впервые успешно было проведено ЭКО с применением донорских ооцитов.
Применение донорских ооцитов у женщин позднего репродуктивного возраста способно значительно повысить эффективность лечения больных с бесплодием, не только потому, что у них очень низкий овариальный резерв, но потому, что яйцеклетки этих женщин зачастую имеют неудовлетворительное качество [9]. Существуют исследования, доказывающие, что проведение ЭКО у пациенток старшего репродуктивного возраста в программе с применением донорских ооцитов сопровождается повышением эффективности лечения бесплодия, у них отмечаются увеличение частоты имплантации и уменьшение риска ранних репродуктивных потерь по сравнению с этими показателями у женщин этой же возрастной группы, у которых в процедуре ЭКО используются собственные яйцеклетки [31, 33].
Очень важным и обязательным компонентом программ ДО является отбор доноров яйцеклеток согласно приказу № 107н, при котором донором может выступать здоровая женщина моложе 35 лет с сохраненным овариальным резервом. Донорам ооцитов проводится контролируемая гиперстимуляция яичников, как и в программах обычного ЭКО, и осуществляется процедура забора яйцеклеток, одновременно женщина-реципиент проходит подготовку к переносу эмбрионов. В случае наступления беременности нужно поддерживать ее развитие экзогенными стероидными гормонами до срока 7—12 нед.
Однако возможно использование как нативных ооцитов донора, так и прошедших витрификацию (криоконсервация в жидком азоте) в день получения.
Метод криоконсервации позволил значительно расширить клинические возможности в лечении бесплодия. На данный момент этот метод имеет широкое распространение и относится к безопасным и экономически целесообразным методам повышения эффективности ВРТ [34]. Криоконсервации подвергают неоплодотворенные яйцеклетки, эмбрионы, а также ткань яичников [35]. В различных странах частота криопереносов по отношению к общему количеству циклов ЭКО, по данным разных авторов [34], составляет от 2,5 до 50%.
В мировой практике накоплен небольшой опыт успешного достижения беременности после размораживания и оплодотворения зрелых яйцеклеток [28, 29]. Технология получения яйцеклеток не отличается от таковой при обычном ЭКО [35, 36]. В настоящее время известны различные методы криоконсервации ооцитов. Долгое время специалисты для криоконсервации ооцитов применяли протокол медленного замораживания, при этом жизнеспособность сохраняли только 50—60% яйцеклеток, что связано с образованием кристаллов льда в процессе замораживания [28]. В настоящее время специалистам удалось нивелировать данный негативный эффект медленного замораживания путем использования метода витрификации. Витрификация ооцитов позволяет остановить возраст яйцеклеток. Длительное хранение в жидком азоте не оказывает влияния на качество ооцитов. В мировой практике описаны случаи успешного наступления беременности и родов после переноса эмбрионов, хранящихся в криобанке более 10 лет [37, 38]. В этой связи в настоящее время становится актуальной подготовка донорских ооцитов с последующей витрификацией для использования в программах ЭКО у пациенток старшего репродуктивного возраста с истощением яичников.
Согласно данным разных авторов [18, 19], применение этого метода позволило получить почти такую же эффективность оплодотворения яйцеклеток после витрификации и размораживания, как и у нативных ооцитов. Результаты исследования эффективности оплодотворения нативных и витрифицированных ооцитов, проведенного в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) в 2015—2016 гг. представлены на рис. 2. При витрификации жизнеспособность сохраняют около 70% ооцитов, а частота наступления беременности в результате оплодотворения витрифицированных яйцеклеток составляет около 20—30%, что совпадает с мнением других исследователей [5, 39].
Важнейшим фактором, определяющим успех эмбрионального развития, является возраст яйцеклеток. Цитогенетические исследования яйцеклеток, полученных у женщин различного возраста, выявили увеличение количества дегенеративных форм ооцитов у женщин позднего возраста. Кроме того, ученые выявили, что у пациенток старшей возрастной группы наблюдается снижение оплодотворяемости яйцеклеток на 30—40% по сравнению с таковыми у женщин более молодого возраста. Нередко наличие хромосомных аномалий не отражается на фенотипе яйцеклеток и полученных из них эмбрионов, что не позволяет обнаружить их визуально.
Приводим результаты указанного научного исследования МОНИИАГ, в котором проводилась оценка эффективности использования нативных свежих и витрифицированных ооцитов донора в программах ЭКО у пациенток старшего репродуктивного возраста (см. таблицу). В двух группах использовалось равное количество ооцитов для оплодотворения, при этом в группе с витрифицированными ооцитами параметры выживаемости после размораживания составили 76%, что привело к уменьшению количества пригодных для оплодотворения ооцитов. Следует также отметить отмену переноса эмбрионов, полученных при оплодотворении ранее витрифицированных ооцитов, который имелся в связи с низким качеством эмбрионов, но в группе с использованием нативных ооцитов отмены переноса эмбрионов зарегистрировано не было.
Учитывая данное исследование, а также результаты других авторов [21, 37, 39], можно заметить, что возраст женщин не влияет на вероятность наступления беременности при переносе эмбрионов, полученных из нативных или витрифицированных ооцитов, а ведущая роль принадлежит качеству переносимых эмбрионов. Немаловажным фактором, обеспечивающим успешный результат ЭКО, является число перенесенных эмбрионов, однако с увеличением их числа возрастает частота многоплодных беременностей, имеющих много осложнений как у матери, так и у плодов, но они сопоставимы с таковыми при спонтанных многоплодных беременностях.
Проблема многоплодия при проведении ЭКО чрезвычайно актуальна. В настоящее время рекомендуется переносить не более 2 эмбрионов.
В свою очередь беременность женщин позднего репродуктивного возраста сопровождается большим числом осложнений и репродуктивных потерь. Согласно данным экспертов [21, 40], спектр и распространенность осложнений, за исключением осложнений в I триместре, не различаются как при индуцированных, так и спонтанно наступивших беременностях. Причинами предымплантационных и ранних эмбриональных потерь являются нарушения имплантации плодного яйца. Известно, что имплантация представляет собой не односторонний процесс активной инвазии, а является результатом сложного «энзиматического» взаимодействия между бластоцистой и эндометрием, для которого необходимы гормональная стимуляция и определенная зрелость эндометрия [39, 41].
Ученые относят беременных старшего репродуктивного возраста к группе высокого риска развития осложнений; такие пациентки требуют тщательного наблюдения, а также проведения необходимых лечебных процедур и генетического обследования, в том числе с применением инвазивных методов. При этом репродуктивные потери у женщин старшего репродуктивного возраста, забеременевших с помощью методов ЭКО, достигают 30%. Но при донашивании беременности частота развития неонатальных осложнений и пороков развития рожденных детей не превышает популяционной нормы [21, 42, 43].
Доказано, что эффективность циклов ЭКО напрямую зависит от возраста женщины в момент забора яйцеклеток, и в меньшей степени на нее влияет возраст женщины, которой производится перенос эмбрионов, что является весьма важным при использовании программ с применением ооцитов донора [15, 26].
Таким образом, анализ данных литературы показал, что бесплодие является чрезвычайно актуальной медико-социальной проблемой. При этом современные тенденции к увеличению возраста женщин, решившихся на деторождение, диктуют необходимость дальнейших исследований в области оказания помощи в лечении бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста. Эффективность лечения таких пациенток с использованием вспомогательных репродуктивных технологий крайне низка. Причинами низкой способности к зачатию у женщин старшего репродуктивного возраста являются низкий овариальный резерв, ухудшение качества яйцеклеток, нарушение рецептивной способности эндометрия, наличие сопутствующей гинекологической и соматической патологии. Овариальный резерв, являющийся важнейшим показателем репродуктивного потенциала, у женщин старшей возрастной группы, как правило, низок, что ставит под сомнение возможность получения у них беременности с использованием собственных яйцеклеток. При этом риск рождения больного ребенка во много раз выше еще и по причине развития дегенеративных процессов в половых клетках. Возможным решением данной проблемы у этой категории пациенток может стать использование нативных или витрифицированных ооцитов донора.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.