Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Трифонова Н.С.

Кафедра акушерства и гинекологии №1

Жукова Э.В.

Научно-исследовательский отдел женского здоровья НИЦ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Гринева А.М.

Университетская клиническая больница №2

Александров Л.С.

кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Ищенко А.И.

Лечебно-реабилитационный центр Росздрава

Никонов А.П.

Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Минздрава России, Москва, Россия

Соболева В.В.

кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Клинические особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин после экстракорпорального оплодотворения с применением донорских овоцитов

Авторы:

Трифонова Н.С., Жукова Э.В., Гринева А.М., Александров Л.С., Ищенко А.И., Никонов А.П., Соболева В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(1): 46‑52

Просмотров: 584

Загрузок: 14

Как цитировать:

Трифонова Н.С., Жукова Э.В., Гринева А.М., Александров Л.С., Ищенко А.И., Никонов А.П., Соболева В.В. Клинические особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у женщин после экстракорпорального оплодотворения с применением донорских овоцитов. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(1):46‑52.
Trifonova NS, Zhukova EV, Grineva AM, Aleksandrov LS, Ishchenko AI, Nikonov AP, Soboleva VV. Clinical features of the course of pregnancy, labor, delivery, and perinatal outcomes in women after in vitro fertilization using donor oocytes. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(1):46‑52. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201717146-52

?>

В современном мире происходит множество изменений, связанных с естественным развитием нашего общества. Одно из этих изменений — увеличение возраста впервые родившей матери. Как и в других странах, возраст впервые родившей матери в России непрерывно увеличивается. Это социальное явление, которое началось в конце XX века и, скорее всего, продолжится в ближайшие годы [1]. Причины его, вероятно, многофакторны: длительное образование, высокие карьерные цели, эволюция социальной роли женщины, более позднее вступление в брак и повышение частоты разводов, технологические достижения в области репродуктивной науки, повышение доступности эффективной контрацепции и другие социальные и технические факторы [2, 3].

Репродуктивный потенциал снижается с возрастом женщины, и современные технологии при использовании аутологичных овоцитов остаются ограниченными из-за «биологических часов» яичников, поэтому современные женщины все чаще прибегают к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) с донацией овоцитов (ДО) — ЭКО-ДО.

По данным последнего XIX отчета Российской ассоциации репродукции человека за 2013 г., в Российской Федерации продолжает увеличиваться количество выполненных циклов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) — в 2013 г. 69 025 циклов, что позволяет России занимать лидирующие позиции по количеству циклов в отчете Европейского консорциума по ВРТ-мониторингу. При этом ЭКО-ДО составило 5,8% от всех циклов ВРТ [4].

О первой успешной беременности, достигнутой после ДО, сообщили в 1984 г. [5]. Первоначальным показанием было преждевременное снижение овуляторной функции [6, 7]. На современном этапе показаниями к донации яйцеклеток являются поздний репродуктивный возраст, снижение овариального запаса аутоиммунного или ятрогенного генеза (после оперативного лечения, воздействия лучевой и/или химиотерапии) [8], многократные неудачные попытки ЭКО [9], генетические заболевания (синдром Тернера) и наследуемые по материнской линии генетические аномалии [10, 11].

Первоначально ДО продвигалась как терапия для молодых женщин с преждевременным снижением овуляторной функции, а не как средство преодоления возрастного снижения фертильности. Однако возрастное бесплодие — теперь одна из наиболее распространенных причин использования ДО, особенно у женщин старше 40 лет [12, 13]. Y. Hibino и Y. Shimazono [14] провели опрос 679 женщин, которые воспользовались программой ЭКО-ДО. Самой частой причиной использования донорской яйцеклетки стал «преклонный возраст/менопауза».

В настоящее время ДО стала распространенной процедурой, с помощью которой рождаются тысячи детей в год по всему миру. Как и при любых других репродуктивных технологиях, первостепенной задачей остается оценка возможных акушерских и перинатальных рисков [15].

Беременности после ДО представляют собой уникальную группу, потому что они достигаются с иммунологической точки зрения образованием аллогенного эмбриона.

Результаты зарубежных научных исследований показали, что течение беременности после ЭКО-ДО сопровождается увеличением частоты развития гестационного сахарного диабета [16], гипертензивных расстройств [2, 15, 17—20], плацентарных аномалий [21], преждевременных родов [22], а также повышением частоты кесарева сечения [23].

Несмотря на увеличение числа беременностей после ДО, мы не нашли в отечественной литературе данных о течении беременности и перинатальных исходах у таких пациенток.

Цель настоящего исследования — оценка частоты и структуры акушерских осложнений и перинатальных исходов при беременности, наступившей после ЭКО-ДО.

Материал и методы

В соответствии с поставленной целью в течение 2012—2015 гг. в клинике акушерства и гинекологии университетской клинической больницы № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова был проведен анализ течения беременностей, родов и перинатальных исходов у 201 женщины, у которой беременность наступила после ЭКО-ДО (основная группа), и у 207 женщин, у которых беременность наступила после ЭКО с собственными овоцитами (группа сравнения). В исследование были включены только женщины, беременность у которых закончилась родами.

У всех пациенток проводили сбор общего и акушерского анамнеза по общепринятым критериям. Выявляли наличие перенесенных заболеваний, исследовали репродуктивную функцию, исходы предыдущих беременностей. Оценивали течение настоящей беременности.

Диагнозы гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия, угрожающий выкидыш и другие устанавливались согласно МКБ 10-го пересмотра.

Согласно определению ВОЗ, диагноз преждевременные роды устанавливался в случаях, когда роды наступали в сроки беременности от 22 до 36 нед и 6 дней (154—259 дней), при этом масса тела плода составляла от 500 до 2500 г.

Особенности состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК) и становление гемодинамики в системе мать—плацента—плод (МПП) исследовали с помощью аппарата Voluson E8 Expert (GE) мультичастотным датчиком по общепринятой методике. Выполняли фетометрию, плацентографию, оценку количества околоплодных вод. При ультразвуковой допплерографии изучали показатели кровотока в средней мозговой артерии, аорте плода, обеих маточных артериях, в спиральных артериях, обеих артериях пуповины и в их терминальных ветвях (оценку скоростей кровотока проводили путем вычисления индексов сосудистого сопротивления; полученные показатели сравнивали с нормативными значениями).

У обследованных пациенток изучали исходы настоящей беременности (сроки, способы родоразрешения, показания к досрочному родоразрешению, структура показаний к оперативным родам, вид обезболивания).

Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, оценивали потребность в искусственной вентиляции легких и ее продолжительность, неврологический статус, длительность госпитализации.

Статистическую обработку данных выполняли с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows 10.0 («StatSoftInc.», США). Все полученные количественные клинико-анамнестические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для сравнения числовых данных использовали метод t-критерий Стьюдента. Попарное сравнение осуществляли с помощью критерия Манна—Уитни.

Результаты и обсуждение

Возраст женщин—реципиентов овоцитов колебался от 24 лет до 51 года (с преобладанием возрастной категории от 35 до 40 лет — 41,3%), а женщин после ЭКО с собственными (СЯ) — от 23 до 48 лет (с преобладанием возрастной категории до 35 лет — 64,7%). Первородящих женщин в основной группе было 154 (76,6%), а в группе сравнения 173 (83,6%) (табл. 1). При этом среди первородящих основной группы 65 (32,3%) составили первобеременные и 89 (44,3%) — повторнобеременные, а в группе сравнения 91 (44%) первобеременная и 82 (39,7%) повторнобеременные (в анамнезе у повторнобеременных первородящих имелись медицинские и самопроизвольные аборты, внематочная беременность, антенатальная и интранатальная гибель плода).

Таблица 1. Клинико-демографическаяхарактеристикаианамнестическиеданныепациентокобследованныхгрупп

При оценке экстрагенитальных заболеваний в основной группе у 26 (12,9%), а в группе сравнения у 24 (11,6%) женщин были зарегистрированы хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (варикозная болезнь, пролапс митрального клапана, вегетососудистая дистония), у 37 (18,4%) пациенток основной группы и у 34 (16,4%) группы сравнения — эндокринной системы (гипо- или гиперфункция щитовидной железы, нарушение жирового обмена), у 15 (7,5%) и 12 (5,8%) соответственно — мочевыделительной системы (хронический цистит, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь), у 4 (2%) и 5 (2,4%) соответственно — гепатобилиарной системы (хронический холецистит, болезнь Жильбера); у 5 (2,5%) пациенток основной группы и у 6 (2,9%) группы сравнения были выявлены заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма, хронический бронхит).

При оценке гинекологического анамнеза обращало внимание у 34 (16,9%) пациенток основной группы и у 16 (7,7%) группы сравнения наличие миомы матки, у 31 (15,4%) и 24 (11,6%) соответственно — рубца на матке (после миомэктомии или кесарева сечения), у 3 (1,5%) пациенток основной группы — двурогой матки и у 1 (0,5%) женщины—реципиента овоцитов в анамнезе была ампутация шейки матки.

Течение данной беременности больше чем у 50% женщин основной группы сопровождалось явлениями угрожающего выкидыша (59,2% в I триместре и 46,2% во II триместре) и у 29 (14,4%) из них осложнилось развитием истмико-цервикальной недостаточности, которая у 13 (6,5%) пациенток была корригирована наложением швов на шейку матки, а у 16 (8%) женщин с помощью акушерского пессария (табл. 2). У 41 (20,4%) беременной течение I триместра осложнилось начавшимся выкидышем. В группе сравнения истмико-цервикальная недостаточность была диагностирована у 20 (9,7%) беременных, 15 (7,2%) пациенткам были наложены швы на матку, у 5 (2,4%) пациенток установлен акушерский пессарий. Начавшийся выкидыш в I триместре был отмечен у 28 (13,5%) беременных группы сравнения.

Таблица 2. Течение беременности у пациенток обследованных групп

Обращала внимание высокая частота развития преэклампсии (18,4%) и гестационной артериальной гипертензии (11,9%) у беременных основной группы. Синдром задержки роста плода (СЗРП) был зарегистрирован у 24 (11,9%) беременных после ЭКО и ДО.

Настоящая беременность закончилась своевременными родами у 149 (74,1%) женщин основной группы и у 175 (84,5%) женщин группы сравнения. Преждевременные роды наблюдали чаще в основной группе (26,4% против 15,5%). В основной группе путем кесарева сечения были родоразрешены 95% беременных. Самопроизвольные роды произошли только у 10 (5%) женщин с одноплодной беременностью, у 3 из которых роды осложнились дефектом плацентарной ткани (табл. 3). У 2 (1%) родильниц послеродовой период осложнился гематометрой. В последовом и раннем послеродовом периодах у 14 (6,7%) женщин развилось гипотоническое кровотечение, в связи с чем в 4 (2%) наблюдениях были наложены компрессионные швы на матку, в 3 (1,5%) выполнена перевязка внутренних подвздошных артерий и в 1 (0,5%) потребовалась экстирпация матки.

Таблица 3. Осложнения беременности и родов у пациенток обследованных групп

В группе сравнения 84,5% беременных были родоразрешены путем кесарева сечения. Гипотоническое кровотечение было диагностировано у 3 (1,4%) женщин, и только у 1 (0,4%) потребовалось наложение компрессионных швов на матку.

У 201 беременной основной группы родились 246 живых детей (табл. 4). У одной (0,5%) пациентки была зафиксирована антенатальная гибель плода, один ребенок умер в раннем неонатальном периоде от острой сердечно-легочной недостаточности (очень ранние преждевременные роды в 24 нед гестации). В группе сравнения у 207 женщин родились 255 живых детей. У 1 (0,4%) беременной произошла антенатальная гибель одного плода из двойни в сроке гестации 22 нед. Большинство новорожденных в обеих группах имели оценки по шкале Апгар более 7 баллов и на 1-й и 5-й минутах. Наиболее частыми нозологическими формами заболеваний среди новорожденных в основной группе и группе сравнения соответственно были следующие: гипоксически-ишемическое повреждение центральной нервной системы — у 44 (21,9%) и 35 (16,9%) новорожденных, гипербилирубинемия — у 31 (15,4%) и 22 (10,6%), задержка внутриутробного роста — у 30 (14,9%) и 41 (19,8%), синдром дыхательных расстройств — у 17 (8,5%) и 16 (7,7%), внутриутробная инфекция — у 15 (7,5%) и 21 (10,1%); несколько реже — геморрагический синдром — у 4 (2%) и 4 (1,9%), анемия — у 4 (2%) и 3 (1,4%), тромбоцитопения — у 2 (1%) и 1 (0,5%). Врожденные пороки развития были диагностированы у 2% новорожденных в обеих группах, у 2 (1%) детей группы сравнения был диагностирован синдром Дауна.

Таблица 4. Сравнительная характеристика гестационного возраста и состояния новорожденных в раннем неонатальном периоде у пациенток обследованных групп

Результаты нашего исследования показали, что течение беременности, родов и послеродового периода у женщин после ЭКО-ДО сопряжено с высоким риском развития таких осложнений, как гестационная артериальная гипертензия (11,9%), преэклампсия (18,4%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (5%), гипотоническое кровотечение (6,7%), преждевременные роды (26,4%). Течение данной беременности больше, чем у 50% женщин основной группы сопровождалось явлениями угрозы прерывания.

Более высокая частота развития таких осложнений беременности после ДО, как гестационная артериальная гипертензия и преэклампсия, согласуется с данными Y. Levron и соавт. [19], L. Guilbaud и соавт. [23], U. Wennerholm и соавт. [24].

E. Elenis и соавт. [25] провели ретроспективное когортное исследование, включавшее 76 беременных после ЭКО-ДО, 150 нерожавших ранее беременных без бесплодия в анамнезе и 63 беременные пациентки после ЭКО с собственными яйцеклетками. Анализ данных свидетельствует, что беременность с использованием ДО сопровождалась развитием гипертензивных нарушений, маловодия, необходимостью использования более высокой частоты стимуляции родов, родоразрешения путем кесарева сечения, отслойкой плаценты, развитием послеродового кровотечения [25]. В нашем исследовании мы не зафиксировали высокой частоты развития маловодия. Частоту стимуляции родовой деятельности невозможно было оценить, так как 95% беременных были родоразрешены путем кесарева сечения. Преимущественно оперативное родоразрешение путем кесарева сечения объясняется высокой частотой совокупности относительных показаний (возраст женщины, отягощенный соматический и/или гинекологический анамнез, наступление беременности после ЭКО, осложненное течение данной беременности, неготовность мягких родовых путей к родам и т. д.).

Аналогичными оказались результаты исследования Y. Levron и соавт. [19], в котором проводился анализ частоты развития преэклампсии и гестационной артериальной гипертензии у пациенток после ЭКО-ДО в сравнении с пациентками после ЭКО-СЯ. По данным авторов, частота развития гестационной артериальной гипертензии и преэклампсии была значительно выше у беременных после ЭКО-ДО по сравнению с таковой у беременных после ЭКО-СЯ (25% против 10%). Мы получили сопоставимые результаты (30,3% против 11,6%). Вероятно, это может быть связано с тем, что в основной группе преобладали пациентки более старшего возраста, чаще регистрировались экстрагенитальные заболевания, являющиеся фоном для развития гестационной артериальной гипертензии и преэклампсии. Точно так же частота задержки роста плода в исследовании Y. Levron и соавт. [19] была выше у беременных, участвовавших в программе ЭКО-ДО (9,3% против 4,0%). Однако в нашем исследовании были получены противоположные результаты — частота задержки роста плода была выше в группе беременных после ЭКО-СЯ (19,4% против 11,9%).

S. Malchau и соавт. [18] также указывают на повышенный риск развития преждевременных родов, гестационного сахарного диабета, низкую массу тела плода при рождении у пациенток, беременность у которых наступила с помощью ДО. В нашем исследовании частота преждевременных родов была достоверно выше у женщин после ЭКО-ДО, однако не было статистически значимых различий в массе тела новорожденных основной группы и группы сравнения. Мы также не обнаружили более высокой частоты развития гестационного сахарного диабета у беременных основной группы.

Многоплодная беременность и ЭКО являются сопутствующими факторами риска развития гестационной артериальной гипертензии, преэклампсии, преждевременных родов, а также других неблагоприятных исходов беременности. Однако при оценке частоты развития гипертензивных расстройств у 155 (28,4%) беременных после ЭКО-ДО с одноплодной беременностью мы получили аналогичные результаты; так же, как и частота преждевременных родов при одноплодной беременности в основной группе, была достоверно выше, чем в группе сравнения (20% против 3,8%).

При оценке ростовесовых показателей и состояния новорожденных мы не обнаружили статистически значимых различий между группами. Обращает внимание высокая частота рождения детей с трисомией по 21-й хромосоме в группе сравнения, при этом в основной группе не было синдрома Дауна ни у одного ребенка. По нашему мнению, это обусловлено более молодым возрастом пациенток—доноров яйцеклеток (по приказу Минздрава Р.Ф. № 107н от 30.08.13 максимальный возраст — 35 лет) по сравнению с беременными после ЭКО-СЯ (средний возраст 37,1±2,12 года), а также, возможно, тем, что в основной группе чаще применялась предымплантационная генетическая диагностика.

Данные нашего исследования демонстрируют повышенный риск развития осложнений беременности, связанный с ДО как для матери, так и для плода.

В целом результаты нашего исследования показали увеличение числа осложнений при беременности, наступившей после ЭКО-ДО. Возможно, данные особенности обусловлены переносом полностью аллогенного эмбриона. Кроме того, в нашей работе отсутствует анализ данных о донорах используемых яйцеклеток. Поэтому необходимо проведение дальнейших клинических, а также иммунологических и патоморфологических исследований с целью снижения частоты развития осложнений беременности и улучшения перинатальных исходов.

Выводы

Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин после ЭКО с использованием донорских яйцеклеток сопряжено с высоким риском развития таких осложнений, как гестационная артериальная гипертензия (11,9%), преэклампсия (18,4%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (5%), гипотоническое кровотечение (6,7%), преждевременные роды (26,4%).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail