Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Перетятко Л.П.

ФГБУ "Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова" Минздрава России

Гулиева З.С.

кафедра акушерства и гинекологии, медицинской генетики лечебного факультета Ивановской государственной медицинской академии Минздрава России, Иваново, Россия

Герасимов А.М.

Лаборатория патоморфологии и электронной микроскопии Ивановского научно-исследовательского института материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздрава России, Иваново, Россия

Кузнецов Р.А.

Лаборатория патоморфологии и электронной микроскопии Ивановского научно-исследовательского института материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздрава России, Иваново, Россия

Фатеева Н.В.

Лаборатория патоморфологии и электронной микроскопии Ивановского научно-исследовательского института материнства и детства им. В.Н. Городкова Минздрава России, Иваново, Россия

Морфологические и функциональные изменения эндометрия при привычном невынашивании беременности у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани

Авторы:

Перетятко Л.П., Гулиева З.С., Герасимов А.М., Кузнецов Р.А., Фатеева Н.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(1): 14‑20

Просмотров: 650

Загрузок: 23

Как цитировать:

Перетятко Л.П., Гулиева З.С., Герасимов А.М., Кузнецов Р.А., Фатеева Н.В. Морфологические и функциональные изменения эндометрия при привычном невынашивании беременности у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(1):14‑20.
Peretiatko LP, Gulieva ZS, Gerasimov AM, Kuznetsov RA, Fateeva NV. Endometrial morphological and functional changes in recurrent miscarriage in patients with undifferentiated connective tissue dysplasia. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(1):14‑20. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201717114-20

?>

Актуальной проблемой акушерства и гинекологии является привычное невынашивание беременности (ПНБ) — 15—50% наблюдений [1—5]. В ранние сроки беременности до 12-й недели происходит более 80% репродуктивных потерь. Среди самопроизвольных абортов в ранние сроки привычные потери беременности составляют от 5 до 20% [1, 6]. Согласно данным литературы [7], недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ) диагностируется в 80% случаев среди лиц молодого возраста. При тщательном отборе пациентов с 6 признаками НДСТ и более показатель уменьшается до 20—25% с одновременным увеличением клинической значимости аномалий [8].

ДСТ относят [1, 6] к одной из причин ПНБ. Считают, что с НДСТ связано не только привычное невынашивание беременности, но и другие ее осложнения [9—12]. Подтверждена негативная роль НДСТ в формировании истмико-цервикальной недостаточности, несостоятельности рубца на матке, инициации недонашивания беременности, аномалий родовой деятельности, преждевременного разрыва плодных оболочек, задержки роста плода и др. [10, 13—16]. Роль НДСТ в прерывании беременности ранних сроков и влияние ее на формирование осложнений и отдаленных последствий отражено в ограниченном количестве фрагментарных публикаций [5, 17, 18].

Известно значение ферментов, контролируемых гормонами, в процессах имплантации и плацентации [17, 19]. Благодаря фибринолизу в эндометрии не формируются внутриматочные тромбы, адгезия и синехии. Действие эстрогенов, стимулирующих фибринолиз, противоположно действию прогестерона, повышающего концентрацию ингибиторов и подавляющему процесс [20]. Исследовано влияние факторов роста, воспаления, эндокринных факторов и иммунного статуса на эндометрий при физиологической беременности и ее невынашивании [21—23].

В научной литературе отсутствуют сведения о структуре и функции эндометрия у женщин с ПНБ в ранние сроки. Особенности ферментативной активности эндометрия у пациенток с НДСТ и влияние этой патологии на исходы беременности в ранние сроки находятся на начальных этапах изучения.

Цель исследования — изучение структурных и функциональных изменений в эндометрии и выявление новых механизмов патогенеза привычного невынашивания беременности ранних сроков у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Материал и методы

В гинекологических отделениях клиники ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» однократно были обследованы 160 пациенток. В 1-ю (основная) группу были включены 73 пациентки с ПНБ ранних сроков и НДСТ, во 2-ю группу (группа сравнения) — 57 пациенток с ПНБ без НДСТ; контрольную группу составили 30 здоровых женщин без НДСТ и репродуктивных потерь в анамнезе. Степень НДСТ определяли по классификации Т. Милковской-Димитровой и А. Каркашева (1987). Дополнительно выявляли стигмы дисэмбриогенеза костной, соединительной и мышечной тканей. В основную группу включали пациенток с 4 признаками НДСТ и более или с повреждением двух систем и более.

Материалом для исследования служили биоптаты эндометрия и периферическая венозная кровь, в которой стандартным лабораторным методом определена фибринолитическая активность (ФА). В биоптатах эндометрия ФА выявлена методом фибриновых пластинок [24, 25].

Эндометрий, взятый методом пайпель-биопсии на 23—26-й день менструального цикла, изучали с использованием морфологических обзорных (окраска гематоксилином и эозином), элективных — PAS-реакция (реакция с перйодной кислотой с помощью реактива Шиффа), а также иммуногистохимических и электронно-микроскопических методик. Нативный материал фиксировали в 10% нейтральном и забуференном растворах формалина, фиксаторе Караганова, осуществляли последовательные стандартные операции проводки и заключения материала в среды, готовили срезы от 4—5 мкм до ультратонких, окрашивали красителями и изучали в оптическом микроскопе при различных увеличениях. Исследовали изменения структур эндометрия в ультратонких срезах в электронном микроскопе ТЭМ-ЭВМ-100АК, в полутонких, окрашенных метиленом-азур II-фуксином, в светооптическом микроскопе.

Для идентификации коллагеновых волокон в базальных мембранах и для оценки ферментативной активности соединительной ткани имуногистохимическими (ИГХ) методами изучали экспрессию коллагена IV (COLL-IV), матричной металлопротеиназы-9 (ММР-9), тканевого ингибитора металлопротеиназы-1 (TIMP-1) и виментина с демаскировкой в парафиновых срезах антигена и блокировкой эндогенной пероксидазы 1% раствором перекиси водорода. В качестве первичных антител использовали моноклональные мышиные антитела к TIMP-1 (anti-TIMP-1, клон VT7, Dako, рабочее разведение 1:50), к виментину (anti-Vimentin, клон Vim 3B4, Dako, рабочее разведение 1:100), к COLL-IV (anti-CollagenIV, клон CIV 22, Dako, рабочее разведение 1:40). Согласно протоколу производителя, комплексыантиген—антитело визуализировали стрептавидин-биотин-пероксидазным методом, используя систему детекции. Контроль неспецифического окрашивания осуществляли замещением первичных антител 0,1% раствором бычьего сывороточного альбумина с исключением вторичных антител. Результаты ИГХ-реакции оценивали полуколичественным способом в 100 клетках, в 10 полях зрения микроскопа при увеличении 400. Индекс экспрессии (ИЭ) факторов рассчитывали по формуле: ИЭ =ΣP (i)∙i/100, где i — интенсивность окрашивания в баллах от 0 до 3; Р (i) — процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью, и выражали в условных единицах (усл. ед).

Статистический анализ проведен с использованием пакета прикладных лицензионных программ Statistica 6.0, Microsoft Office 2007, GenStat и Open Epi и расчетом достоверности по критериям t-Стьюдента, Колмогорова—Смирнова и Вилкоксона—Манна—Уитни. С целью оценки клинической значимости биохимических и морфологических показателей использовали программу MedCalk с созданием интерактивных диаграмм и проведением ROC-анализа.

Результаты

Возраст обследованных пациенток варьировал от 18 до 43 лет, средний возраст женщин в группах сопоставим.

У пациенток из 1-й группы основными проявлениями НДСТ являлись деформация позвоночника (71,2%), миопия (57,5%), плоскостопие (53,4%), гиперрастяжимость кожи (34,2%), варикозное расширение вен нижних конечностей (31,5%) и вывихи суставов (30,1%), формирующие в 47,9% случаев легкую, в 42,6% — среднюю и в 9,5% — тяжелую степень НДСТ. Достоверно чаще, чем в контрольной группе и группе сравнения, отмечалось позднее становление менструальной функции (соответственно p<0,01 и p<0,05). Из гинекологической патологии у пациенток чаще диагностированы вторичное бесплодие (р<0,05), хронический эндометрит (p<0,001), в том числе вызванный различными сочетаниями микстинфекции (микоплазма, уреаплазма, хламидии, герпес, цитомегаловирус) (р<0,01) и миома матки (p<0,01).

У беременных основной группы статистически значимо чаще по сравнению с пациентками в контрольной группе и группе сравнения наблюдалась такая экстрагенитальная патология, как артериальная гипертензия (p<0,01), рефлюксная болезнь (p<0,05) и бронхиальная астма (p<0,05). У этих пациенток выявлены отягощенный аллергологический анамнез (p<0,001) и ОРВИ в ранние сроки беременности (p<0,01).

Учитывая значение показателей ФА на ранних этапах беременности, изучены показатели фибринолиза в эндометрии у пациенток. ФА в эндометрии контрольной группы, составившая 47,1 (28,26—63,60) мм2, достоверно не отличалась от таковой в группе сравнения 56,5 (28,26—63,60) мм2. В основной группе этот параметр был достоверно ниже — 15,7 (32,97—78,10) мм2 (p<0,05).

Концентрация магния в эндометрии пациенток контрольной группы составила 0,012 (0,004—0,030) моль/л, что сопоставимо с параметрами в группе сравнения, но существенно меньше, чем у пациенток с ПНБ и НДСТ 0,04 (0,012—0,080) моль/л; p<0,05.

У женщин с ПНБ на фоне НДСТ структуры эндометрия в 89,7% наблюдений не соответствовали его строению на 23—26-й день менструального цикла. Соответствие морфологии эндометрия его структуре на 23—26-й день менструального цикла выявлено только у 10,3% пациенток (p<0,05). Согласно морфологической характеристике, у 24% (р<0,01) пациенток основной группы эндометрий соответствовал средней стадии секреции, у 15,2% — ранней. В 40,5% (р>0,05) эндометрий трансформировался в секреторный под воздействием прогестерона, но с отставанием стадий секреции. Кроме того, у 10% пациенток основной группы диагностирована секреторная недостаточность эндометрия. Структурные изменения проявлялись отставанием трансформации сосудов и клеток стромы, замедлением формирования отека.

В эндометрии у пациенток основной группы существенно отстает трансформация фибробластоподобных клеток стромы в промежуточные формы вплоть до предецидуальных и децидуальных. Замедленная и неполноценная трансформация фибробластоподобных клеток у женщин 1-й группы сопряжена с отставанием структурных изменений железистого компонента. Железы в стадию секреции умеренно были извиты, имели расширенные просветы, что свидетельствует не только о неадекватной реакции рецепторов на половые стероиды, но и о недостаточной секреторной активности железистых клеток.

Исследование материала с помощь трансмиссионной электронной макроскопии (ТЭМ) выявило изменение структуры и соотношения всех компонентов стромы наряду с задержкой последовательной трансформации фибробластоподобных клеток, проявившееся неравномерностью внутриклеточных преобразований. В секреторную стадию цикла ядра клеток стромы, имеющие от одного до нескольких ядрышек, отличались набором хроматина, обеспечивающего вариабельность от гиперхромии до эухроматизации. Трансформация ядер сопровождалась деструкцией органелл, особенно гранулярного ретикулума, с дегрануляцией и фрагментацией его мембран. Промежуточные клетки стромы приобретали различную, порой причудливую форму, за счет многочисленных инвагинатов нуклеолеммы. Прослеживалась четкая тенденция к количественному уменьшению в секреторном эндометрии функционирующих клеток стромы, за счет денуклеитизации и лизиса ядер с последующим некрозом цитоплазмы и ее элиминацией. В сохранившихся стромальных клетках визуализировались либо фрагменты ядерной субстанции, либо скопления органелл. Цитоплазма предецидуальных клеток при некрозе органелл гомогенизировалась, появлялись вакуолеподобные структуры, усиливалось везикулообразование, микроклазматоз и клазматоз​*​.

Установлено, что в эндометрии у женщин с ПНБ и НДСТ нарушена васкуляризация, обусловленная гипоплазией вертикальных ветвей сосудов с уменьшением их количества в поперечных срезах до одного—двух. Горизонтальные ветви спиральных артерий были в состоянии замедленной спирализации, поскольку формировали мелкие сосудистые скопления не только с количественным уменьшением сосудов в «сосудистых клубках», но и самих «клубков». За счет гипоплазии сосудов и очаговой аплазии стромально-мышечного компонента в стенках артериол сосуды с неравномерной толщиной стенок были дилатированы. В эндотелии капилляров в поверхностных отделах эндометрия в лютеиновую фазу цикла при электронной микроскопии наблюдались кариопикноз, деструкция органелл, плазморексис и/или плазмолизис, завершающиеся некрозом клеток. В связи с нестабильностью мембран эритроциты, контактирующие с сохранившимися уплощенными клетками эндотелия в капиллярах, были аномальной формы. Цитоплазма эндотелия была вакуолизирована, мембраны органелл находились в состоянии клазматоза. Прогрессирующая деструкция эндотелиоцитов капилляров завершалась их редукцией. Периваскулярные клетки стромы подвергались апоптозу.

Отставание трансформации фибробластоподобных клеток стромы эндометрия у пациенток основной группы доказано обзорным и элективным (PAS-реакция) методами исследования. В структурах эндометрия пациенток в стадию секреции выявлено снижение PAS-позитивной активности, свидетельствующее об уменьшении содержания нейтральных мукополисахаридов (НМПС) в базальных мембранах железистого эпителия, сосудов и находящегося в просвете желез секрета. Одновременно количество НМПС увеличивалось в строме. Следовательно, у женщин с НДСТ в эндометрии формируется диспропорция в распределении НМПС, свидетельствующая о нарушениях обменных процессов и влияющая на железистый и стромальный компоненты слизистой оболочки.

Экспрессия COLL-IV как в спиральных артериях, капиллярах, так и в железах эндометрия пациенток основной группы выявлена лишь в 12,5% случаев, что достоверно ниже, чем в контрольной группе и группе сравнения (p<0,01). COLL-IV в виде тонких и прерывистых структур в 50% случаев обнаружен только в стенках спиральных артерий; в 25% наблюдений — только в базальных мембранах железистого эпителия, при этом стенки спиральных артерий и капилляров оставались иммунонегативными. В эндометрии пациенток основной группы в 12,5% наблюдений COLL-IV-позитивные структуры не были обнаружены. Исследованием с помощью ТЭМ установлены не только резкое, вплоть до аплазии, уменьшение коллагеновых волокон в изучаемых структурах, но и их аномальная структура.

В клетках стромы эндометрия у женщин с ПНБ и НДСТ индекс экспрессии MMP-9 составил 280 (260—290) усл. ед. и достоверно превысил таковой в группе с ПНБ без НДСТ 230 (210—260) усл. ед. (p<0,001). Индекс экспрессии TIMP-1 в цитоплазме стромальных клеток, составивший 235 (210—245) усл. ед., у пациенток основной группы статистически значимо отличался от аналогичного показателя пациенток группы сравнения 150 (120—210) усл. ед. (p<0,01). ИЭ TIMP-1 в клетках эндотелия спиральных артерий основной группы превысил 200 (175—210) усл. ед. Параметр был достоверно увеличен при сопоставлении с таковым группы сравнения 140 (110—160) усл. ед. (p<0,01).

С помощью ROC-анализа выявлены изложенные в таблице информативные показатели, предложенные в качестве дополнительных диагностических критериев НДСТ у женщин с ПНБ.

Диагностические критерии недифференцированной дисплазии соединительной ткани у женщин с привычным невынашиванием беременности

Согласно полученным показателям, а именно ФА эндометрия менее 23,5%, концентрации магния более 0,035 моль/л, экспрессии ММР-9 в стромальных клетках >240,0 усл. ед., экспрессия TIMP-1 в стромальных клетках >200,0 усл. ед. и в эндотелии артериол эндометрия >160,0 усл. ед. у пациенток с ПНБ следует диагностировать НДСТ.

Обсуждение

Основную роль в процессах миграции и нидации оплодотворенной яйцеклетки играют факторы адгезии и инвазии, в том числе ФА, свойственная физиологическому эндометрию [20]. Фибринолиз играет важную роль в подготовке эндометрия к нидации бластоцисты, васкуляризации ворсин, секреторной трансформации слизистой оболочки матки [26].

Нарушения фибринолиза приводят к гипообразованию лакун, аномалиям дифференцировки и формирования ворсин, к повышению тромбообразования и неполноценной инвазии цитотрофобласта.

Гипоактивность плазминовой системы при угнетении ФА влияет на формирование сосудов эндометрия, поскольку плазмин, определяющий активность фибринолиза, является одним из основных ангиогенных факторов [27]. Недостаточная активность плазмина приводит к гипоплазии вертикальных артерий и ретардации спирализации горизонтальных сосудов.

Нельзя исключить, что при НДСТ в эндометрии на фоне нарушенного фибринолиза реализуется тромбофилия, влияющая на первую волну инвазии цитотрофобласта, обеспечивающую дальнейшее прогрессирование беременности. Гемореологическая диспропорция в системе гемокоагуляции, обусловленная снижением ФА, способствует прогрессированию обтурирующего тромбоза устьев спиральных артерий [27]. Нарушение процессов фибринолиза, проявляющееся резким снижением ФА, повышенное тромбообразование в зоне имплантации зародыша и формирования плаценты опосредованно через гемореологические нарушения приводят к гибели или экспульсии плодного яйца.

Важным показателем, характеризующим состояние соединительной ткани при НДСТ, является концентрация ионов магния в сыворотке крови. Не случайно многочисленные исследователи отводят основную роль в формировании НДСТ преимущественно дефициту магния в эритроцитах [28, 29].

В акушерско-гинекологической практике с дефицитом магния при НДСТ связывают такие осложнения беременности, как преэклампсия, преждевременное развитие родовой деятельности, плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода [8, 9]. Известна так называемая секвестрация магния в органах и тканях, относящихся к эстрогензависимым (матка, костная ткань) [30]. Вероятно, при магнийдефицитных состояниях (НДСТ), в условиях нарушенного обмена эстрогенов при ПНБ, происходит перераспределение магния с накоплением его ионов в тканях матки.

Отек стромы эндометрия в среднюю стадию лютеиновой фазы вызван синтезируемым лютеиновыми клетками эстрадиолом [31]. Отставание трансформации стромы с уменьшением степени и распространения отека можно объяснить неадекватной секрецией эстрадиола либо снижением чувствительности рецепторов эндометрия к эстрогенам. Формирование отека в стромальном компоненте эндометрия осуществляется за счет усиления проницаемости сосудистой стенки и перехода основного вещества из золя в гель [31]. Дисбаланс ионных взаимоотношений с повышением содержания ионов магния замедляет трансформацию стромы, межклеточного матрикса и основного вещества в эндометрии у женщин с НДСТ. Следствием нарушенных функциональных и структурных преобразований является сближение стромального и железистого компонентов в эндометрии.

Неполноценной трансформацией клеток стромы можно объяснить ранее представленное снижение ФА в эндометрии, поскольку фибробластоподобные клетки являются основным источником синтеза протеиновых субстанций [31].

Общеизвестно, что цитоплазматический ретикулум синтезирует биологически активные субстраты, поэтому деструкция ретикулума при НДСТ приводит к снижению синтеза белков и, следовательно, к неадекватной трансформации фибробластоподобных клеток стромы и железистого эпителия с нарушением деления клеток и увеличением количества клеток, находящихся в состоянии амитоза.

Патология сосудистого русла, проявляющаяся гипоплазией вертикальных артерий и замедлением спирализации горизонтальных ветвей, сопровождается нарушением адекватной перфузии эндометрия кровью и развитием гипоксии, которые усугубляют аномальную трансформацию эндометрия.

В структурах эндометрии пациенток с ПНБ и НДСТ установлено существенное уменьшение экспрессии и количественное снижение COLL-IV-позитивных структур, что обусловлено нарушением трансформации фибробластоподобных клеток и соответственно снижением синтеза коллагена [32, 33], а также повышением активности MMP-9, регулирующей формирование коллагена [32, 33].

MMP-9 — фермент широкого спектра действия, осуществляющий протеолиз не только коллагена, но и желатина, эластана, фибронектина и плазмина [32]. Активность фермента в эндометрии у женщин с НДСТ повышена. Вероятно, плазмин изначально стимулирует ММР-9 [33], которая инактивирует предшественник плазмина плазминоген, являющегося субстратом для ММР-9 и плазмина [32]. Результатом последовательных влияний ММР-9 являются снижение ФА эндометрия и вторичное повышение активности TIMP-1 в эндометрии у пациенток с НДСТ и ПНБ.

Сопряженное увеличение ММР-9 и TIMP-1 приводит к разбалансировке синтеза коллагена в эндометрии женщин с НДСТ. Не исключено, что одновременное увеличение экспрессии ММР-9 и TIMP-1, сопровождающееся повышением их активности, является одной из причин нарушенной инвазии цитотрофобласта в период первой волны, поскольку согласно данным литературы, одну из ключевых ролей в инвазии цитотрофобласта играет ММР-9, регулирующая глубину инвазии [34]. По-видимому, при наступлении беременности в условиях повышенного синтеза и активности TIMP-1 ингибируется ММР-9, что влечет нарушение процессов инвазии цитотрофобласта.

Выводы

1. На основании проведенного исследования установлено, что одной из возможных причин привычного невынашивания беременности у пациенток с НДСТ является неадекватное состояние эндометрия, которое характеризуется морфологическими изменениями эндометрия, несоответствующими фазе и дню менструального цикла, нарушенным ангиогенезом и синтезом коллагена, основой которых служат снижение ФА, избыток магния, нарушение трансформации фибробластоподобных клеток, диссонанс системы ММР-9 — TIMP-1.

2. Выявлены новые механизмы привычного невынашивания беременности ранних сроков у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

* клазматоз — отрыв мельчайших кусочков цитоплазмы от внешней ее поверхности.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail