Оценка системы гемокоагуляции у беременных с плацентарной недостаточностью и их новорожденных

В настоящее время общепризнано, что большая часть перинатальной патологии возникает в антенатальный период, а в ее происхождении ведущую роль играют структурно-функциональные нарушения, возникающие в системе мать—плацента—плод [1—3]. Наиболее частая причина нарушений состояния плода во время беременности — плацентарная недостаточность (ПН), являющаяся основной причиной внутриматочной гипоксии, задержки роста и развития плода, его травм в процессе родов [2, 4].

В возникновении нарушений плацентарной гемоциркуляции имеют значение патологические изменения материнской системы гемостаза, которые затрагивают состояние компонентов крови и сосудистой стенки, объединенных в прокоагулянтное, тромбоцитарное, фибринолитические звенья и звено ингибиторов свертывания и фибринолиза, проявляющиеся в хронической форме ДВС-синдрома [5—8].

Важнейшей клинической особенностью состояния гемостаза плодов, новорожденных и детей первых месяцев жизни является тенденция к более легкому возникновению разнонаправленных нарушений по сравнению с таковым у детей старшего возраста и взрослых. Чем младше ребенок, чем более незрелым он родился, тем выше у него риск развития тромботических и геморрагических осложнений [9]. Тромбо-геморрагические расстройства остаются частым осложнением тяжелых форм неонатальной патологии, одной из ведущих непосредственных причин смерти в неонатальном периоде [9, 11, 12].

Цель исследования —изучить особенности состояния системы гемостаза у беременных с тяжелыми формами ПН и у их новорожденных.

Обследованы 70 пациенток в III триместре беременности и их новорожденные (n=63) в 1-е сутки жизни. Основную (1-ю) группу составили 50 беременных с осложнением беременности, субкомпенсированной и декомпенсированной ПН, родоразрешение которых проведено в сроке 34,35±3,35 нед и их новорожденные (n=43). Контрольную (2-ю) группу составили 20 соматически здоровых беременных с физиологически протекающей беременностью, родоразрешенных в доношенном сроке, и их новорожденные (n=20).

Для оценки степени тяжести ПН, согласно классификации А.Н. Стрижакова и соавт. [13], учитывались следующие критерии: 1) степень несоответствия данных ультразвуковой фетометрии гестационному возрасту плода; 2) степень гемодинамических нарушений в системе мать—плацента—плод.

Критериями исключения из исследования являлись тяжелая экстрагенитальная патология, сахарный диабет, многоплодная беременность, врожденные пороки развития женских половых органов, пороки развития плода, антифосфолипидный синдром.

Всем пациенткам проводилась стандартная лабораторная диагностика состояния системы гемостаза: определяли общее количество тромбоцитов, проводили клоттинговые^​*​ тесты, основанные на измерении промежутка времени от момента внесения реагента + запускающего ферментативный процесс свертывания до момента коагуляции — образования фибринового сгустка, с определением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), концентрации фибриногена, растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК). В работе использовались унифицированные методики, сертифицированные анализаторы и наборы реагентов к ним.

Тромбоэластографические исследования были выполнены на анализаторе «TEG 5000». Для анализов брали стабилизированную цитратом венозную кровь и без промедления (в течение 20—30 мин от момента забора крови до начала теста) проводили исследования. У новорожденных забор крови проводился через 12 ч после рождения (по окончании периода острой адаптации) из периферической вены кисти по стандартной методике.

По кривой тромбоэластограммы (ТЭГ) изучались основные параметры: время реакции ®, отражающее I и II фазы свертывания крови (образование тромбопластина и тромбина); время образования сгустка (К), характеризующее III фазу свертывания (образование фибрина); максимальная амплитуда (МА), определяющая плотность сгустка в основном за счет тромбоцитарного звена; угол α, отображающий скорость роста фибриновой сети и ее структурообразование; коагуляционный индекс CI, являющийся интегральным показателем коагуляции; LY30, характеризующий процесс растворения (лизиса) сгустка.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартных компьютерных программ Microsoft Excel XP. Сравнение средних значений двух выборочных совокупностей проводили с определением критерия Стъюдента (t) и уровня значимости (p). Статистически достоверным считали различия, уровень значимости (p) которых был менее 0,05. Данные представляли в виде среднего значения (M) и средней ошибки среднего (m).

Средний возраст пациенток в группах обследования достоверно не различался и составлял в основной группе 30,4±0,91 года против 30,85±2,48 года в контрольной группе (p>0,05). Социальный статус, национальная принадлежность и регион проживания были идентичными.

При анализе клинико-анамнестических данных достоверных различий по соматической патологии в основной и контрольной группе не отмечалось (р>0,05).

У пациенток обеих групп имелись достоверные различия только по акушерскому анамнезу. В основной группе привычное невынашивание регистрировалось в 16% (n=8) наблюдений, неразвивающаяся беременность в 22% (n=11), самопроизвольные аборты в 24% (n=12), субкомпенсированные формы ПН — в 18% (n=9), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — в 12% (n=6), антенатальная гибель плода — в 10% (n=5).

Отягощенного акушерского анамнеза у пациенток контрольной группы не было.

Среди осложнений настоящей беременности у пациенток основной группы отмечены следующие: угроза прерывания беременности — у 35% (n=17), преэклампсия — у 26% (n=13), маловодие — у 66% (n=33), в контрольной группе имелось физиологическое течение беременности.

С учетом признаков внутриутробного страдания плода пациенткам основной группы в 92% (n=46) наблюдений произведено абдоминальное родоразрешение. В контрольной группе у 75% (n=15) пациенток роды прошли per vias naturalis, в 25% (n=5) наблюдений пациентки родоразрешались кесаревым сечением в связи с аномалиями родовой деятельности и наличием рубца на матке.

При исследовании системы гемостаза достоверных различий в количестве тромбоцитов по группам выявлено не было — 232±9,51·10⁹/л и 244±14,72·10⁹/л соответственно у пациенток основной и контрольной групп (p>0,05) (табл. 1).

У пациенток основной группы по сравнению с беременными контрольной группы отмечено достоверное увеличение концентрации фибриногена (5,4±0,16 г/л против 4,9±0,19 г/л; р<0,05) и РФМК (19,5±0,54 мг/% против 16,9±1,44 мг/%; р<0,02), что является признаком активации внутрисосудистого свертывания крови (см. табл. 1). По результатам остальных клоттинговых тестов достоверно значимых отличий получено не было.

На основании анализа результатов ТЭГ (табл. 2) у пациенток основной группы отмечено достоверное укорочение интервала R, свидетельствующего об активации I и II фазы свертывания крови (6,9±0,22 мин против 8,2±0,52 мин в контрольной группе) и параметра К (1,76±0,09 мин против 2,03±0,12 мин соответственно), характеризующего III фазу свертывания (p<0,05).

Величина угла α была наибольшей у беременных основной группы (66,0±0,91°) и достоверно отличалась от таковой у пациенток контрольной группы (62,8±1,48°, p<0,05).

Получено достоверное повышение CI — коагуляционного индекса, характеризующего общий коагуляционный потенциал крови пациента, у пациенток основной группы по сравнению с показателем в контрольной группе (2,65±0,14 против 2,0±0,15; р<0,05).

Процесс лизиса сгустка (показатель LY30) также имел достоверные различия у пациенток основной (0,28±0,1) и контрольной групп (0,04±0,03), p<0,05.

При исследовании гемокоагуляции у новорожденных основной группы (табл. 3) получено достоверное снижение уровня тромбоцитов по сравнению с таковым в контрольной группе (227,1±15,80·10⁹/л против 283,8±18,51·10⁹/л; p<0,05). По данным клоттинговых тестов (см. табл. 3) выявлена тенденция к гипокоагуляции, что характеризовалось достоверным снижением уровня фибриногена до 2,37±0,13 г/л против 2,79±0,16 г/л в контрольной группе и удлинением АЧТВ до 52,6±1,78 с у детей матерей основной группы по сравнению с этим показателем в контрольной группе — 45,6±2,12 с (p<0,05).

По результатам ТЭГ у новорожденных основной группы (табл. 4) получено достоверное укорочение интервала R (р<0,05), преимущественно отражающего скорость образования протромбиназы и тромбина и характеризующего плазменное звено гемостаза, что свидетельствует о повышении прокоагулянтной активности крови у этих новорожденных.

Отмечено также некоторое укорочение параметра К у детей основной группы, характеризующего кинетику увеличения прочности сгустка. Однако статистически значимых различий по этому параметру не получено (p>0,05), вероятно, в связи с недостаточным количеством клинического материала. Тенденция к уменьшению параметра К фактически свидетельствует о повышении коагуляционного потенциала крови у новорожденных, имевших синдром задержки роста плода во внутриутробном периоде.

Величина угла α была наибольшей у новорожденных основной группы (55,9±1,84°) и достоверно отличалась от таковой у пациентов контрольной группы (50,3±2,50°, p<0,05).

Показатель МА — максимальная амплитуда, который отображает максимальную плотность сгустка и на 80% обусловлен количеством и свойствами тромбоцитов (способность к агрегации) у детей, рожденных матерями с осложненным течением беременности, был достоверно ниже (р<0,05) и составил 53,3±1,33 мм против 57,6±1,72 мм в контрольной группе.

Установленные особенности состояния системы гемостаза у беременных с тяжелыми формами ПН и у их новорожденных могут служить факторами прогноза тяжелой формы ПН, что требует дальнейших исследований.

1. Сравнительное исследование состояния системы гемокоагуляции у беременных основной и контрольной групп выявило признаки активации внутрисосудистого микросвертывания крови и компенсаторную активацию системы фибринолиза у пациенток с ПН (достоверное укорочение интервалов R и K, увеличение угла α, повышение CI и фибринолитической активности крови) по сравнению с таковыми у беременных контрольной группы.

2. У новорожденных, рожденных пациентками с тяжелыми формами ПН, также выявлены лабораторные признаки активации внутрисосудистого микросвертывания крови, характеризующегося укорочением интервалов R и K и увеличением угла α (ТЭГ), имеется достоверное (p<0,05) снижение количества тромбоцитов и их функциональной активности, что свидетельствует о компенсаторной реакции сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в ответ на активацию внутреннего звена системы гемокоагуляции.