Одними из опасных осложнений при беременности, ухудшающих состояние плода и отрицательно влияющих на будущее здоровье матери, являютсягипертензивные расстройства, среди которых большое место занимает хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) с присоединившейся преэклампсией (ПЭ) [1]. У пациенток, перенесших ПЭ, в отдаленном периоде увеличивается риск развития хронической патологии почек, ожирения, сахарного диабета и ишемической болезни сердца [2]. Дети беременных, перенесших ПЭ, страдают различными гормональными, метаболическими, гипоксическими и сердечно-сосудистыми нарушениями [3, 4].

Одно из осложнений гестационного процесса — задержка роста плода (ЗРП), частота которой в России составляет 2,4—17% [5]. ЗРП является одной из важных медико-социальных проблем, поскольку ранняя неонатальная смертность среди данной категории детей в 4—8 раз выше, чем у детей с нормальными показателями физического развития [6]. Формирование ЗРП — сложный, многоэтапный и пролонгированный процесс, зависящий от комплекса генеалогических, биологических и социально-средовых факторов, определяющих здоровье. Одним из основных механизмов развития ЗРП являются гемодинамические нарушения в функциональной системе мать—плацента—плод, развитие которых тесным образом связано с особенностями течения беременности и родов [7].

В настоящее время изучаются предпосылки рождения ребенка с малой массой тела: генетические, гормональные, ростовые факторы (плацентарный, сосудисто-эндотелиальный, инсулиноподобный), фактор роста фибробластов и факторы нарушения гемостаза (антифосфолипидный, тромбофилический синдромы) [8]. Имеются сведения о влиянии ХАГ на системную гемодинамику матери и маточно-плацентарный кровоток. У женщин с ХАГ по сравнению со здоровыми в 1,6 раза увеличивается риск рождения маловесных детей [9]. Гемодинамические, микроциркуляторные, реологические нарушения, имеющиеся в плаценте при ПЭ, приводят к развитию плацентарной недостаточности, наиболее значимым клиническим проявлением которой служит ЗРП. В доступной литературе практически отсутствуют сведения о патоморфологической картине последа и развитии ЗРП у женщин с ХАГ и присоединившейся ПЭ.

Цель настоящего исследования — установить особенности течения беременности, родов, состояния новорожденных и структурной перестройки плацент при задержке роста плода у беременных с ХАГ и присоединившейся ПЭ.

На базе акушерской клиники Федерального государственного бюджетного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России проведен ретроспективный анализ течения беременности, родов и состояния здоровья новорожденных у 30 пациенток с ХАГ и присоединившейся ПЭ (код О11 по МКБ-10). Беременные были разделены на две группы: 1-ю группу составили 14 пациенток с ХАГ, присоединившейся ПЭ и ЗРП, 2-ю — 16 пациенток с ХАГ и присоединившейся ПЭ без ЗРП. ПЭ на фоне ХАГ диагностировалась у беременных при появлении впервые в сроке беременности более 20 нед протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче), а также при прогрессировании артериальной гипертензии у тех женщин, у которых до 20-й недели беременности контролировалось артериальное давление (Клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия», 2013). Критериями ЗРП явились снижение массы тела и длины новорожденного при рождении (менее 10-го перцентиля оценочных таблиц в сравнении с должным для данного срока гестации), значения морфологического индекса зрелости (отставание на 2 нед и более от истинного гестационного возраста) и весоростового коэффициента (менее 60).

В выделенных группах проведено морфологическое исследование последов. С плацентарной ткани, фиксированной в 10% растворе нейтрального формалина, после стандартной парафиновой проводки готовились срезы, окрашивались гематоксилином Эрлиха и эозином. Комплексная оценка структурных особенностей плацент включала макроскопическую диагностику, органометрию и обзорное гистологическое исследование.

Для клинического анализа течения беременности и исходов родов мы использовали выкопировку данных из медицинской документации (индивидуальные карты беременной и родильницы ф. № 111/у и истории родов ф. № 096/у). Математические методы включали статистический анализ, осуществляемый в пакете прикладных лицензионных программ MicrosoftOffice 2007, Exсel 2007. Достоверность различий между показателями оценивалась с использованием критерия Стьюдента, различия при р<0,05 считались достоверными.

Сравнительный анализ полученных данных показал, что возраст обследованных пациенток колебался от 18 до 48 лет. Средний возраст не имел достоверных различий. При оценке семейного положения пациенток выявлено, что в группе с ХАГ, ПЭ и ЗРП по сравнению с женщинами без ЗРП чаще встречались женщины, не состоявшие в зарегистрированном браке.

Пациентки сравниваемых групп были сопоставимы по характеру перенесенных заболеваний, экстрагенитальной, гинекологической патологии и особенностям течения беременности. Давность хронической артериальной гипертензии, ее стадия и степень гипертензии в исследуемых группах достоверно не различались. Антигипертензивную терапию до госпитализации в стационар в 1-й группе не получали 39% беременных против 6,6% пациенток 2-й группы (р<0,05).

Анализ течения ПЭ у женщин с ХАГ показал, что гестационный срок на момент манифестации клинических проявлений ПЭ в 1-й группе был достоверно меньше, чем во 2-й группе, и составил 29,3±1,2 и 32,9±0,8 нед соответственно (р<0,05). Пациентки 1-й группы госпитализировались в стационар в более ранние сроки гестации и имели меньший период пролонгирования беременности по сравнению с беременными 2-й группы.

В группе женщин с ХАГ, ПЭ и ЗРП по сравнению с группой без ЗРП беременность чаще завершалась преждевременными родами (92,3 и 46,6% случаев соответственно; р<0,01). Средний гестационный срок на момент родоразрешения в 1-й группе составил 31,7±1,1 нед и был достоверно меньше, чем во 2-й группе пациенток (36,6±0,6 нед; р<0,001). Путем кесарева сечения были родоразрешены 92,3% пациенток 1-й группы и 66,7% беременных 2-й группы (р<0,05). Показанием к оперативному родоразрешению в 1-й группе в 31,1% случаев явилось ухудшение внутриутробного состояния плода (р<0,05 по сравнению с этим показателем во 2-й группе).

Анализ состояния детей при рождении у обследованных женщин показал, что достоверно чаще дети пациенток 1-й группы рождались недоношенными, в состоянии тяжелой асфиксии по сравнению с новорожденными 2-й группы. У детей пациенток с ЗРП оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах после рождения была ниже (4,5±0,7 и 6,0±0,6 балла соответственно) по сравнению с таковой у новорожденных группы без ЗРП (7,0±0,4 и 8,1±0,4 балла соответственно; р<0,01). Дети пациенток 1-й группы чаще по сравнению с новорожденными 2-й группы нуждались в интенсивной терапии по тяжести состояния и транспортировались из родильного зала в отделение реанимации новорожденных.

У новорожденных 1-й группы в 100% случаев диагностирована перинатальная патология, что было достоверно выше аналогичного показателя в группе без ЗРП — 73% (р<0,05). При оценке структуры перинатальной патологии установлено, что такие перинатальные поражения ЦНС гипоксического генеза, как ишемия мозга и нетравматические внутричерепные кровоизлияния, достоверно чаще диагностировались у новорожденных пациенток 1-й группы. Среди недоношенных новорожденных в группе пациенток с ЗРП отмечена наибольшая распространенность респираторного дистресс-синдрома (46,2%) по сравнению с такими новорожденными 2-й группы (6,7%). Клинические признаки инфекций, специфичных для перинатального периода, с наибольшей частотой встречались у детей матерей 1-й группы. При анализе исходов у детей установлено, что новорожденные пациенток 1-й группы достоверно чаще, чем новорожденные 2-й группы, переводились в другие стационары для дальнейшего наблюдения и лечения.

В ходе патоморфологического исследования плацент сравниваемых групп были выявлены следующие структурные особенности. Плаценты родильниц 1-й и 2-й групп были сопоставимы по форме и типу прикрепления пупочного канатика. Неправильная форма (треугольная, бобовидная и плацента, окруженная валиком и ободком) диагностирована в 15,4% случаев в 1-й группе и в 18,8% — во 2-й (р>0,05). В 1-й группе достоверно чаще определялись гипоплазия вартонова студня пуповины (53,9% против 25,2% во 2-й группе; р<0,05) и субэпителиальная локализация полнокровной и дилятированной пуповинной вены (56,3% против 7,7%; р<0,001). Гипоплазия вартонова студня преимущественно определялась в зоне отхождения пуповины, сочеталась с выраженным полнокровием сосудов параумбиликальной зоны плодовой поверхности плаценты. Деформация пуповинного канатика, обусловленная гипоплазией вартонова студня, наличием ложных узлов пуповины с извитым ходом сосудов в них, достоверно чаще определялась в плацентах родильниц 1-й группы и сопровождалась нарушением пуповинного кровотока (74,5% против 34,2%; р<0,01).

В сравниваемых группах выявлено снижение органометрических параметров плацент: массы, площади материнской поверхности, линейных размеров и толщины. В 1-й группе гипоплазия плацент диагностирована в 92,3%, а во 2-й — в 31,3% (р<0,05). Причем среди гипоплазированных плацент как в 1-й, так и во 2-й группе преобладали плаценты с гипоплазией III степени (53,9 и 25% соответственно).

Из общепатологических процессов в плацентах сравниваемых групп выявлены нарушения материнского и плодового кровообращения, воспаление и дистрофические изменения. Среди расстройств материнского кровотока в 1-й группе достоверно чаще диагностировались хронические геморрагические инфаркты (84,6% против 37,5%; р<0,01) c прогностически неблагоприятной центральной, парацентральной локализацией и суммарной площадью более 33% (рис. 1).

По частоте таких нарушений материнского кровообращения, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тромбоз межворсинчатого пространства, незавершенная гестационная перестройка эндометриальных сегментов спиральных артерий, не выявлено достоверных различий среди плацент родильниц сравниваемых групп. Средне- и крупноочаговые ишемические инфаркты достоверно чаще диагностировались в плацентах родильниц 1-й группы (61,5% против 25,1%; р<0,05).

Воспалительные изменения в плацентах родильниц 2-й группы локализовались лишь в плодных оболочках, а в плацентах родильниц 1-й группы как в плодных оболочках, так и в строме промежуточных и терминальных ворсин. Топография очагов воспаления в плацентах пациенток сравниваемых групп свидетельствовала о гематогенном пути инфицирования.

Базальный и париетальный децидуит вирусно-бактериальной этиологии в плацентах родильниц 1-й группы достоверно чаще сочетался с пролиферативным виллузитом промежуточных и терминальных ворсин с развитием вторичной гиповаскуляризации терминальных отделов ворсинчатого дерева (53,9% против 18,6%; р<0,05).

Несовершенный ангиогенез плацент у родильниц 1-й группы наряду с поствоспалительной гиповаскуляризацией в 27,6% случаев (р<0,05) сочетался с нарушением дифференцировки сосудисто-стромального компонента промежуточных и стволовых ворсин (рис. 2).

Воспаление и нарушения материнско-плодового кровообращения сопровождались развитием дистрофических изменений в плаценте в виде отложений фибрина в зонах некроза эпителия ворсин, в строме базальной пластинки и в периферическом цитотрофобласте. Плаценты родильниц сравниваемых групп были сопоставимы по топографии и степени выраженности данных дистрофических процессов.

Компенсаторные реакции в виде гиперплазии терминальных ворсин, капилляров терминальных ворсин в плацентах пациенток без ЗРП определялись в 25% случаев, а в группе с ЗРП — лишь в единичных плацентах. Среди компенсаторных реакций в плацентах родильниц 2-й группы следует отметить пролиферацию вневорсинчатого цитотрофобласта в составе островков и септ.

При сопоставлении патоморфологических изменений в плацентах родильниц обеих груп со степенью выраженности компенсаторных реакций в 93,8% случаев в 1-й группе и в 51,3% случаев (р<0,05) во 2-й была диагностирована хроническая плацентарная недостаточность. В 1-й группе родильниц она была субкомпенсированной (93,3%) и декомпенсированной (6,7%), а во 2-й — компенсированной и субкомпенсированной (33,3 и 66,7% соответственно; p<0,02). При этом фетоплацентарная недостаточность выявлена в 44,8% случаев в 1-й группе и в 7% — во 2-й (p<0,02).

Изучение причин формирования и особенностей течения ЗРП плода остается актуальной проблемой современного акушерства. Известно, что гипертензивные расстройства и плацентарная недостаточность оказывают патологическое влияние на течение гестационного процесса [10, 11]. При ХАГ, ПЭ и ЗРП у беременных имеются компонент дисфункции эндотелия, а также структурные и клеточные отклонения в строении плаценты и сосудистой системы фетоплацентарного комплекса [12]. По нашим данным, не выявлено различий в характере перенесенных заболеваний, экстрагенитальной патологии, в том числе в течении ХАГ, наличие осложнений беременности у пациенток с ХАГ, ПЭ с ЗРП и без нее. При этом в группе с ЗРП клинические проявления ПЭ манифестировали в более ранние сроки (29,3±1,2 нед) и сопровождались развитием гипоплазии плаценты II, III степени с дефицитом массы более 20% и отставанием весоростовых показателей плода от параметров гестационной нормы на 3—4 нед. Однако следует подчеркнуть, что 39% беременных 1-й группы с ХАГ не получали гипотензивную терапию до госпитализации в стационар, в то время как во 2-й группе такую терапию не получали только 6,6% пациенток. Гипоплазия плаценты при ЗРП сочеталась с количественным недоразвитием промежуточных и терминальных ворсин, что составило структурную основу нарушений обменных процессов в плаценте. Доказано, что среди причинных факторов гипоплазии плацент лидирующее место занимает неполноценная гестационная перестройка миометриальных сегментов спиральных артерий [13—15]. С нарушением ремоделирования спиральных артерий связано и развитие диагностированных нами в плацентах родильниц 1-й группы хронических геморрагических инфарктов с центральной локализацией и суммарной площадью более 33%. Наряду с расстройствами материнского кровообращения, ЗРП при ХАГ с присоединившейся ПЭ была связана с виллузитом промежуточных и терминальных ворсин и с последующей гиповаскуляризацией их стромы, поскольку гестационная перестройка сосудистого компонента терминальных отделов ворсинчатого дерева, начиная с 27-й недели гестации, играет важную роль в обеспечении прироста массы плода [16—18]. С неполноценной сосудистой перестройкой в ворсинчатом хорионе, воспалением и низким гестационным сроком плацент связано и недоразвитие в них компенсаторных процессов в группе пациенток с ЗРП, что в сочетании с хроническими геморрагическими инфарктами и нарушением дифференцировки сосудисто-стромального компонента ворсин составляет структурную основу хронической плацентарной недостаточности при ЗРП у женщин с ХАГ и присоединившейся ПЭ.

1. Основными факторами формирования ЗРП у женщин с ХАГ и присоединившейся ПЭ являются раннее начало преэклампсии, гипоплазия плацент II, III степени в сочетании с нарушением дифференцировки сосудисто-стромального компонента ворсин, с хроническими расстройствами материнско-плодового кровообращения на фоне низкого компенсаторного потенциала структур ворсинчатого хориона.

2. Отсутствие достоверных различий по форме плацент и типам прикрепления пупочного канатика, а также по частоте и характеру других нарушений материнского и плодового кровообращения в плацентах при ХАГ, ПЭ с ЗРП и без нее, вероятно, предусматривает существование дополнительных факторов в генезе нарушений развития плода. Одним из таких факторов, очевидно, является отсутствие гипотензивной терапии при хронической артериальной гипертензии у беременных до госпитализации в стационар.