Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Селезнева Т.А.

Лечебно-диагностическая клиника «ВитаНова», Волгоград, Россия

Аболонина О.В.

Лечебно-диагностическая клиника «ВитаНова», Волгоград, Россия

Стовбун С.В.

Институт химической физики им. Н.Н. Семенова РАН, Москва

Коробкова Е.В.

ФГБУН «Институт химической физики им. Н.Н. Семенова» РАН, Москва, Россия

Кучеров В.А.

2ООО "Био Фарма", Москва

Комбинированное лечение больных с хроническим эндометритом

Авторы:

Селезнева Т.А., Аболонина О.В., Стовбун С.В., Коробкова Е.В., Кучеров В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(5): 50‑54

Просмотров: 1497

Загрузок: 20

Как цитировать:

Селезнева Т.А., Аболонина О.В., Стовбун С.В., Коробкова Е.В., Кучеров В.А. Комбинированное лечение больных с хроническим эндометритом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(5):50‑54.
Selezneva TA, Abolonina OV, Stovbun SV, Sci Dr, Kucherov VA. Combined treatment in patients with chronic endometritis. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;16(5):50‑54. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201616550-54

?>

Хронический эндометрит (ХЭ) — это хронический воспалительный процесс, протекающий с поражением функционального и базального слоев эндометрия [1]. Несмотря на многочисленность исследований и сведений о его значительной распространенности (60—65%), хронический эндометрит продолжает привлекать внимание как отечественных, так зарубежных специалистов [2, 3].

Хронический эндометрит — одна из наиболее острых проблем современной гинекологии. Это обусловлено высокой частотой данной проблемы у женщин репродуктивного возраста, значимостью повреждения эндометрия как одной из причин невынашивания беременности, бесплодия и неудовлетворительных результатов вспомогательных репродуктивных технологий, а также снижения качества жизни женщин [3].

Ряд проведенных исследований [4], рассматривающих разные этапы патогенеза ХЭ, привели к большему пониманию механизмов развития нарушений в эндометрии и их влияния на течение беременности. Поскольку в условиях постоянного присутствия повреждающего агента в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления — регенерации, то нарушается тканевой гомеостаз и формируется каскад вторичных повреждений [5]. Существенные изменения наблюдаются в иммунной системе. У пациенток с ХЭ наблюдаются изменения следующих параметров иммунитета: активация клеточных и гуморальных провоспалительных реакций, лимфоцитарная инфильтрации эндометрия, локальное увеличение Т-лимфоцитов, NK-клеток, титров IgM, IgA, IgG [6].

Иммунная система и неспецифические защитные силы, испытывая постоянную антигенную стимуляцию, неспособны полностью элиминировать инфекционный агент. Активация Т-лимфоцитов и макрофагов не может ограничить бактериально-вирусную колонизацию эндометрия, на фоне персистенции микроорганизмов в очаг хронического воспаления привлекаются мононуклерные фагоциты, естественные киллеры, синтезирующие различные провоспалительные цитокины (фактор некроза опухоли — ФНО, интерлейкины — ИЛ-1, ИЛ-6) [7]. В результате этих иммунопатологических процессов происходят нарушение экспрессии стероидных рецепторов эндометрия и в связи с этим развитие локальной иммуносупрессии [8]. В результате в функциональном слое эндометрия вокруг желез появляются очаговые воспалительные инфильтраты, которые состоят из лимфоцитов, экспрессирующих CD 56+++, СD 16++, макрофагов (CD 68), плазматических клеток (CD 138) и фибробластов. Снижается индуцированная продукция ИНФ-α, ИНФ-γ, ФНО-α, ИЛ-6 и низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), что свидетельствует об усилении Th-2-типа ответа для реализации механизма антителозависимой цитотоксичности. Подобные изменения вследствие несостоятельности иммунных механизмов регуляции прослеживаются и в патогенезе неспецифического ХЭ. У бесплодных женщин с ХЭ отмечаются отклонения в относительном содержании лимфоцитов по сравнению с женщинами, страдающими неуточненной формой бесплодия [9]. Неблагоприятным прогностическим признаком для наступления беременности является увеличение в эндометрии количества моноцитов, макрофагов, больших гранулярных лимфоцитов. Иммунологические изменения в эндометрии (лимфоцитарная инфильтрация, повышенное содержание плазматических клеток и иммуноглобулинов, изменение соотношений цитокинов Th-1- и Th-2-типов) нарушают процесс имплантации плодного яйца, а также могут самостоятельно являться причиной бесплодия и невынашивания беременности [9].

Следующая важная проблема у пациенток с ХЭ и нарушением репродуктивной функции — нарушение гемодинамики в сосудах матки и в сосудистом бассейне малого таза, которое выявляется в 73% случаев. Проявляется это дефицитом капиллярных сетей, который восполняется за счет извилистости сосудов и, как следствие, повышением сопротивления кровотоку. Далее происходит фиброзирование стромы со склерозом стенок спиральных артерий и формирование большого количества сосудов капиллярного типа. Высокорезистентный кровоток в сосудах матки, снижение визуализации мелких артериальных сосудов выявляются у пациенток с исходным истончением эндометрия менее 7 мм. Таким образом, по данным клинических и инструментальных исследований, гипоплазия эндометрия в период «окна имплантации» характеризуется снижением показателей гемодинамики в сосудах матки [7].

В большинстве случаев хронический эндометрит диагностируется поздно и становится одной из главных причин бесплодия. Все попытки забеременеть заканчиваются самопроизвольным абортом [2].

Первоочередная задача доктора, к которому обратилась женщина с хроническим эндометритом, — подобрать наиболее эффективную схему лечения, позволяющую полностью устранить инфекционный агент и восстановить структуру эндометрия. Традиционные терапевтические методы лечения в ряде случаев являются неэффективными. В связи с этим в последние годы определенную актуальность приобретают исследования, направленные на изыскание немедикаментозных способов лечения, действующих на различные патогенетические звенья развития эндометрита, поиск новых технологий прегравидарной подготовки у женщин с морфофункциональными нарушениями эндометрия [6].

Все более широкое применение находят методы лечения такими различными физическими факторами, как лазер, магнит, электрофорез и другими в сочетании с антибактериальной, противовирусной и иммуномодулирующей терапией. Некоторые из этих методов уже предложены, апробированы и доказали свою эффективность [3]. В данном аспекте можно говорить о клинической эффективности сочетанного применения лазерной терапии и препарата Панавир в комплексном лечении — применение внутриматочной лазертерапии в сочетании с гелем Панавир.

Эффективность метода внутриматочной лазертерапии основана на принципе светоизлучения установленной длины волны. Под действием энергии лазерного излучения на слизистую оболочку матки повышаются окислительно-восстановительные процессы в тканях, усиливается микроциркуляция, улучшаются процессы кровоснабжения тканей, повышается потребление тканями кислорода, повышается клеточный иммунитет, стимулируются трофические и регенераторные процессы, ускоряется процесс заживления тканей. Лазерное излучение оказывает бактериостатическое, противовоспалительное и рассасывающее действие [1].

Отечественный препарат Панавир-гель, активной субстанцией которого является растительный полисахарид, полученный из растения Solanum tuberosum и относящийся к классу высокомолекулярных гексозных гликозидов сложного строения, имеет уникальный механизм действия, который позволяет напрямую влиять не только на вирус, но и стимулирует продукцию эндогенных интерферонов и обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Противовирусное действие Панавира включает несколько механизмов:

1. Препятствие адгезии вируса к поверхности клетки.

2. Блокада пенетрации вируса в клетку.

3. Нарушение синтеза капсидных белков и заключительной сборки вируса.

Характерными особенностями механизма противовирусной активности Панавира являются его влияние на ингибирование синтеза вирусных белков и повышение жизнеспособности клеток в культуре в присутствии вирусов, способность модулировать уровень лейкоцитарных ИНФ–α, ИНФ-γ.

Цель исследования — повышение эффективности терапии у пациенток с хроническим эндометритом.

Материал и методы

Были обследованы 116 пациенток, средний возраст которых составил 30,5 года, с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции. Среди них 32 пациентки с невынашиванием беременности, у которых наблюдались ранние выкидыши в 34,4%, неразвивающаяся беременность — в 47%, поздние выкидыши — в 8,83%, и 84 пациентки с бесплодием: с первичным бесплодием — 27,38% женщин, со вторичным — 72,62%. Средняя продолжительность бесплодия составила 3,5 года; неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) имели место у 25,6% пациенток.

Критериями включения в исследование были следующие:

— возраст — 22 года — 38 лет;

— овуляторный менструальный цикл;

— толщина М-эха не более 7 мм;

— нормальный гормональный профиль;

— признаки хронического эндометрита при ультразвуковом исследовании, результаты гистологического исследования материала, полученного при Пайпель-биопсии, данные допплерометрии эндометрия и миометрия.

Наряду с общеклиническим обследованием у пациенток в динамике проводились:

— мониторирование состояния М-эха с помощью УЗИ органов малого таза с 12—16-го дня менструального цикла;

— оценка гемодинамики сосудов матки во вторую фазу менструального цикла;

— морфологическое исследование биоптатов и соскобов эндометрия.

Оценивалась клиническая эффективность лечения по следующим параметрам:

— структурно-функциональному состоянию эндометрия [10], нарастанию эндометрия до 7 мм и более;

— улучшению маточного кровотока, снижению индексов резистентности при допплерографии сосудов миометрия и эндометрия;

— наступлению спонтанной беременности или удачным попыткам ЭКО переноса эмбрионов (ПЭ).

Все пациентки были разделены на две группы: 1-я группа (основная) включала 86 женщин, которым наряду с базисной терапией (антибактериальной, общеукрепляющей и витаминотерапией) проводилась внутриматочно (использовалась урологическая насадка) лазертерапия в сочетании с гелем Панавир.

Для проведения лазертерапии использовался аппарат Матрикс, который генерирует в непрерывном режиме оптическое излучение красного диапазона. Частота следования импульсов составляла от 80 до 1500 Гц, выходная мощность излучения достигала 13—14 мВт.

Панавир-гель вводился внутриматочно. Благодаря уникальному механизму действия, Панавир позволяет не только стимулировать продукцию эндогенных интерферонов, но и обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, что положительным образом влияет на реабилитацию рецепторного поля эндометрия.

Сеансы лазерной терапии проводились ежедневно. Курс лечения состоял из 8—10 сеансов в зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания. Лазерная терапия назначалась с 7—8-го дня менструального цикла.

2-ю группу (контрольную) составили 30 пациенток, которые получали только базисную терапию, включающую антибактериальную, общеукрепляющую и витаминотерапию.

Все пациентки дали информированное письменное согласие на участие в исследовании.

Результаты и обсуждение

На момент обследования у всех пациенток при гистологическом исследовании материала до лечения отмечались следующие признаки хронического эндометрита:

1. Воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов и расположенные чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузно. Очаговые инфильтраты имели вид «лимфоидных фолликулов» и располагались не только в базальном, но и во всех отделах функционального слоя, в состав их входили также лейкоциты и гистиоциты.

2. Наличие плазматических клеток.

3. Очаговый фиброз стромы, возникающий при длительном течении хронического воспаления, у 25 (21,5%) пациенток захватывающий обширные участки.

4. Склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, появляющиеся при наиболее длительном и упорном течении заболевания и выраженной клинической симптоматике.

5. Толщина М-эха — не более 7 мм.

6. Наличие следующих показателей индексов резистентности в базальных и радиальных артериях на 12, 15 и 21-й день менструального цикла, представленных в табл. 1.

Таблица 1.Показатели индексов резистентности в ветвях маточных артерий у пациенток обследованных групп до лечения

С учетом полученных данных проводилось комбинированное лечение больных 1-й группы, результаты которого представлены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели индексов резистентности в ветвях маточных артерий у пациенток обследованных групп после лечения Примечание. * — различие показателей в 1-й группе до лечения и после него достоверно (p<0,05); ** — различие показателей в 1-й и 2-й группах достоверно (p<0,05).

Так, положительный эффект в 1-й группе пациенток отмечен у 57,2%, улучшились показатели индексов резистентности (p<0,05).

После проведенного лечения (табл. 3) в основной группе пациенток увеличились показатели М-эха (p<0,05). По результатам гистологического исследования биоптатов эндометрия у обследованных больных до лечения и после него отмечено значительное уменьшение после комбинированного лечения числа пациенток в 1-й (основной) группе, имевших морфологические признаки хронического эндометрита, по сравнению с таковым во 2-й (контрольной) группе (табл. 4).

Таблица 3. Динамика данных УЗИ органов малого таза (М-эхо) до лечения и после него Примечание. * — различие показателей до лечения и после него достоверно (p<0,05).

Таблица 4. Результаты гистологического исследования эндометрия до лечения и после него

Анализ наступления индуцированных (после ЭКО и ПЭ) и спонтанных беременностей у обследованных пациенток (табл. 5) показал, что применение комбинированного лечения у пациенток 1-й группы с хроническим эндометритом и бесплодием повышает у них частоту своевременных родов после применения программы ВРТ в 3 раза по сравнению с этим показателем у пациенток 2-й группы, а частоту своевременных родов при спонтанной беременности — в 2,4 раза.

Таблица 5. Частота наступления индуцированных (после ЭКО и ПЭ) и спонтанных беременностей у пациенток обследованных групп

Учитывая вышеизложенное, можно говорить о том, что комбинированное лечение больных с хроническим эндометритом страдающих бесплодием — применение сочетанной внутриматочной лазертерапии с гелем Панавир способствует нормализации структурно-функционального состояния эндометрия, маточного кровотока и повышению результативности применения программ вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО и ПЭ) в целом и наступлению спонтанных беременностей, т. е. в значительной степени повышает эффективность лечения пациенток с хроническим эндометритом и бесплодием.

Местное воздействие физического фактора в сочетании с иммунным определяет качественно новое терапевтическое действие.

Выводы

Использование предложенного метода лечения хронического эндометрита — применение лазертерапии с Панавир-гелем является клинически эффективным, так как способствует нормализации секреторной трансформации в эндометрии, а также улучшению эхографических характеристик эндометрия и маточного кровотока. Процент своевременных родов после применения данного метода и программ ВРТ достигает 57%, что в 3 раза превышает этот показатель эффективности лечения бесплодия в контрольной группе.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail