Хронический эндометрит (ХЭ) — это хронический воспалительный процесс, протекающий с поражением функционального и базального слоев эндометрия [1]. Несмотря на многочисленность исследований и сведений о его значительной распространенности (60—65%), хронический эндометрит продолжает привлекать внимание как отечественных, так зарубежных специалистов [2, 3].

Хронический эндометрит — одна из наиболее острых проблем современной гинекологии. Это обусловлено высокой частотой данной проблемы у женщин репродуктивного возраста, значимостью повреждения эндометрия как одной из причин невынашивания беременности, бесплодия и неудовлетворительных результатов вспомогательных репродуктивных технологий, а также снижения качества жизни женщин [3].

Ряд проведенных исследований [4], рассматривающих разные этапы патогенеза ХЭ, привели к большему пониманию механизмов развития нарушений в эндометрии и их влияния на течение беременности. Поскольку в условиях постоянного присутствия повреждающего агента в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления — регенерации, то нарушается тканевой гомеостаз и формируется каскад вторичных повреждений [5]. Существенные изменения наблюдаются в иммунной системе. У пациенток с ХЭ наблюдаются изменения следующих параметров иммунитета: активация клеточных и гуморальных провоспалительных реакций, лимфоцитарная инфильтрации эндометрия, локальное увеличение Т-лимфоцитов, NK-клеток, титров IgM, IgA, IgG [6].

Иммунная система и неспецифические защитные силы, испытывая постоянную антигенную стимуляцию, неспособны полностью элиминировать инфекционный агент. Активация Т-лимфоцитов и макрофагов не может ограничить бактериально-вирусную колонизацию эндометрия, на фоне персистенции микроорганизмов в очаг хронического воспаления привлекаются мононуклерные фагоциты, естественные киллеры, синтезирующие различные провоспалительные цитокины (фактор некроза опухоли — ФНО, интерлейкины — ИЛ-1, ИЛ-6) [7]. В результате этих иммунопатологических процессов происходят нарушение экспрессии стероидных рецепторов эндометрия и в связи с этим развитие локальной иммуносупрессии [8]. В результате в функциональном слое эндометрия вокруг желез появляются очаговые воспалительные инфильтраты, которые состоят из лимфоцитов, экспрессирующих CD 56+++, СD 16++, макрофагов (CD 68), плазматических клеток (CD 138) и фибробластов. Снижается индуцированная продукция ИНФ-α, ИНФ-γ, ФНО-α, ИЛ-6 и низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), что свидетельствует об усилении Th-2-типа ответа для реализации механизма антителозависимой цитотоксичности. Подобные изменения вследствие несостоятельности иммунных механизмов регуляции прослеживаются и в патогенезе неспецифического ХЭ. У бесплодных женщин с ХЭ отмечаются отклонения в относительном содержании лимфоцитов по сравнению с женщинами, страдающими неуточненной формой бесплодия [9]. Неблагоприятным прогностическим признаком для наступления беременности является увеличение в эндометрии количества моноцитов, макрофагов, больших гранулярных лимфоцитов. Иммунологические изменения в эндометрии (лимфоцитарная инфильтрация, повышенное содержание плазматических клеток и иммуноглобулинов, изменение соотношений цитокинов Th-1- и Th-2-типов) нарушают процесс имплантации плодного яйца, а также могут самостоятельно являться причиной бесплодия и невынашивания беременности [9].

Следующая важная проблема у пациенток с ХЭ и нарушением репродуктивной функции — нарушение гемодинамики в сосудах матки и в сосудистом бассейне малого таза, которое выявляется в 73% случаев. Проявляется это дефицитом капиллярных сетей, который восполняется за счет извилистости сосудов и, как следствие, повышением сопротивления кровотоку. Далее происходит фиброзирование стромы со склерозом стенок спиральных артерий и формирование большого количества сосудов капиллярного типа. Высокорезистентный кровоток в сосудах матки, снижение визуализации мелких артериальных сосудов выявляются у пациенток с исходным истончением эндометрия менее 7 мм. Таким образом, по данным клинических и инструментальных исследований, гипоплазия эндометрия в период «окна имплантации» характеризуется снижением показателей гемодинамики в сосудах матки [7].

В большинстве случаев хронический эндометрит диагностируется поздно и становится одной из главных причин бесплодия. Все попытки забеременеть заканчиваются самопроизвольным абортом [2].

Первоочередная задача доктора, к которому обратилась женщина с хроническим эндометритом, — подобрать наиболее эффективную схему лечения, позволяющую полностью устранить инфекционный агент и восстановить структуру эндометрия. Традиционные терапевтические методы лечения в ряде случаев являются неэффективными. В связи с этим в последние годы определенную актуальность приобретают исследования, направленные на изыскание немедикаментозных способов лечения, действующих на различные патогенетические звенья развития эндометрита, поиск новых технологий прегравидарной подготовки у женщин с морфофункциональными нарушениями эндометрия [6].

Все более широкое применение находят методы лечения такими различными физическими факторами, как лазер, магнит, электрофорез и другими в сочетании с антибактериальной, противовирусной и иммуномодулирующей терапией. Некоторые из этих методов уже предложены, апробированы и доказали свою эффективность [3]. В данном аспекте можно говорить о клинической эффективности сочетанного применения лазерной терапии и препарата Панавир в комплексном лечении — применение внутриматочной лазертерапии в сочетании с гелем Панавир.

Эффективность метода внутриматочной лазертерапии основана на принципе светоизлучения установленной длины волны. Под действием энергии лазерного излучения на слизистую оболочку матки повышаются окислительно-восстановительные процессы в тканях, усиливается микроциркуляция, улучшаются процессы кровоснабжения тканей, повышается потребление тканями кислорода, повышается клеточный иммунитет, стимулируются трофические и регенераторные процессы, ускоряется процесс заживления тканей. Лазерное излучение оказывает бактериостатическое, противовоспалительное и рассасывающее действие [1].

Отечественный препарат Панавир-гель, активной субстанцией которого является растительный полисахарид, полученный из растения Solanum tuberosum и относящийся к классу высокомолекулярных гексозных гликозидов сложного строения, имеет уникальный механизм действия, который позволяет напрямую влиять не только на вирус, но и стимулирует продукцию эндогенных интерферонов и обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием. Противовирусное действие Панавира включает несколько механизмов:

1. Препятствие адгезии вируса к поверхности клетки.

2. Блокада пенетрации вируса в клетку.

3. Нарушение синтеза капсидных белков и заключительной сборки вируса.

Характерными особенностями механизма противовирусной активности Панавира являются его влияние на ингибирование синтеза вирусных белков и повышение жизнеспособности клеток в культуре в присутствии вирусов, способность модулировать уровень лейкоцитарных ИНФ–α, ИНФ-γ.

Цель исследования — повышение эффективности терапии у пациенток с хроническим эндометритом.

Были обследованы 116 пациенток, средний возраст которых составил 30,5 года, с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции. Среди них 32 пациентки с невынашиванием беременности, у которых наблюдались ранние выкидыши в 34,4%, неразвивающаяся беременность — в 47%, поздние выкидыши — в 8,83%, и 84 пациентки с бесплодием: с первичным бесплодием — 27,38% женщин, со вторичным — 72,62%. Средняя продолжительность бесплодия составила 3,5 года; неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) имели место у 25,6% пациенток.

Критериями включения в исследование были следующие:

— возраст — 22 года — 38 лет;

— овуляторный менструальный цикл;

— толщина М-эха не более 7 мм;

— нормальный гормональный профиль;

— признаки хронического эндометрита при ультразвуковом исследовании, результаты гистологического исследования материала, полученного при Пайпель-биопсии, данные допплерометрии эндометрия и миометрия.

Наряду с общеклиническим обследованием у пациенток в динамике проводились:

— мониторирование состояния М-эха с помощью УЗИ органов малого таза с 12—16-го дня менструального цикла;

— оценка гемодинамики сосудов матки во вторую фазу менструального цикла;

— морфологическое исследование биоптатов и соскобов эндометрия.

Оценивалась клиническая эффективность лечения по следующим параметрам:

— структурно-функциональному состоянию эндометрия [10], нарастанию эндометрия до 7 мм и более;

— улучшению маточного кровотока, снижению индексов резистентности при допплерографии сосудов миометрия и эндометрия;

— наступлению спонтанной беременности или удачным попыткам ЭКО переноса эмбрионов (ПЭ).

Все пациентки были разделены на две группы: 1-я группа (основная) включала 86 женщин, которым наряду с базисной терапией (антибактериальной, общеукрепляющей и витаминотерапией) проводилась внутриматочно (использовалась урологическая насадка) лазертерапия в сочетании с гелем Панавир.

Для проведения лазертерапии использовался аппарат Матрикс, который генерирует в непрерывном режиме оптическое излучение красного диапазона. Частота следования импульсов составляла от 80 до 1500 Гц, выходная мощность излучения достигала 13—14 мВт.

Панавир-гель вводился внутриматочно. Благодаря уникальному механизму действия, Панавир позволяет не только стимулировать продукцию эндогенных интерферонов, но и обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, что положительным образом влияет на реабилитацию рецепторного поля эндометрия.

Сеансы лазерной терапии проводились ежедневно. Курс лечения состоял из 8—10 сеансов в зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания. Лазерная терапия назначалась с 7—8-го дня менструального цикла.

2-ю группу (контрольную) составили 30 пациенток, которые получали только базисную терапию, включающую антибактериальную, общеукрепляющую и витаминотерапию.

Все пациентки дали информированное письменное согласие на участие в исследовании.

На момент обследования у всех пациенток при гистологическом исследовании материала до лечения отмечались следующие признаки хронического эндометрита:

1. Воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов и расположенные чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузно. Очаговые инфильтраты имели вид «лимфоидных фолликулов» и располагались не только в базальном, но и во всех отделах функционального слоя, в состав их входили также лейкоциты и гистиоциты.

2. Наличие плазматических клеток.

3. Очаговый фиброз стромы, возникающий при длительном течении хронического воспаления, у 25 (21,5%) пациенток захватывающий обширные участки.

4. Склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, появляющиеся при наиболее длительном и упорном течении заболевания и выраженной клинической симптоматике.

5. Толщина М-эха — не более 7 мм.

6. Наличие следующих показателей индексов резистентности в базальных и радиальных артериях на 12, 15 и 21-й день менструального цикла, представленных в табл. 1.

С учетом полученных данных проводилось комбинированное лечение больных 1-й группы, результаты которого представлены в табл. 2.

Так, положительный эффект в 1-й группе пациенток отмечен у 57,2%, улучшились показатели индексов резистентности (p<0,05).

После проведенного лечения (табл. 3) в основной группе пациенток увеличились показатели М-эха (p<0,05). По результатам гистологического исследования биоптатов эндометрия у обследованных больных до лечения и после него отмечено значительное уменьшение после комбинированного лечения числа пациенток в 1-й (основной) группе, имевших морфологические признаки хронического эндометрита, по сравнению с таковым во 2-й (контрольной) группе (табл. 4).

Анализ наступления индуцированных (после ЭКО и ПЭ) и спонтанных беременностей у обследованных пациенток (табл. 5) показал, что применение комбинированного лечения у пациенток 1-й группы с хроническим эндометритом и бесплодием повышает у них частоту своевременных родов после применения программы ВРТ в 3 раза по сравнению с этим показателем у пациенток 2-й группы, а частоту своевременных родов при спонтанной беременности — в 2,4 раза.

Учитывая вышеизложенное, можно говорить о том, что комбинированное лечение больных с хроническим эндометритом страдающих бесплодием — применение сочетанной внутриматочной лазертерапии с гелем Панавир способствует нормализации структурно-функционального состояния эндометрия, маточного кровотока и повышению результативности применения программ вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО и ПЭ) в целом и наступлению спонтанных беременностей, т. е. в значительной степени повышает эффективность лечения пациенток с хроническим эндометритом и бесплодием.

Местное воздействие физического фактора в сочетании с иммунным определяет качественно новое терапевтическое действие.

Использование предложенного метода лечения хронического эндометрита — применение лазертерапии с Панавир-гелем является клинически эффективным, так как способствует нормализации секреторной трансформации в эндометрии, а также улучшению эхографических характеристик эндометрия и маточного кровотока. Процент своевременных родов после применения данного метода и программ ВРТ достигает 57%, что в 3 раза превышает этот показатель эффективности лечения бесплодия в контрольной группе.