Невынашивание беременности ранних сроков рассматривается многими исследователями не только как важнейшая составляющая и неотъемлемый элемент естественного отбора, но и как первое проявление выраженных изменений в организме женщины, которые в дальнейшем могут стать причиной привычного выкидыша. Среди всех желанных беременностей частота привычного выкидыша составляет 2—5% [1]. В настоящее время большое внимание уделяется поиску и изучению оптимальных методов терапии беременных женщин с угрозой прерывания в ранние сроки, однако единого стандартизированного подхода к лечению в настоящее время нет [2]. Существуют общепринятые медикаментозные методы лечения данной патологии, направленные в основном на коррекцию гормонального статуса. Как альтернативный вариант целесообразно назначать немедикаментозное лечение в качестве монотерапии или в составе комплексного лечения [2]. Одним из таких методов является транскраниальная электростимуляция стволовых структур головного мозга (ТЭС-терапия). Данная терапия стимулирует выработку и выделение опиоидных пептидов (бета-эндорфинов), которые оказывают антистрессовое действие, способствует нормализации гормонального фона, что позволяет снизить лекарственную нагрузку на организм беременной, пролонгировать желанную беременность и способствует рождению здорового ребенка [3]. Ранее данный способ лечения использовался при явлениях угрожающего выкидыша и угрожающих преждевременных родов, однако в литературе недостаточно данных о применении данного метода при лечении пациенток с привычным выкидышем [3, 4].

Цель исследования — оценить эффективность лечения беременных с угрожающим и привычным выкидышем при использовании ТЭС-терапии.

На базе гинекологической клиники ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» и женских консультаций № 2 и № 4 Иваново наблюдались 116 беременных в сроке гестации до 10 нед. Из них в контрольную группу были включены 34 женщины с неосложненным течением беременности, в основную группу — 82 женщины с угрожающим и привычным выкидышем (О20.0; О26.2 по МКБ-10). В зависимости от вида лечения, направленного на пролонгирование беременности, основная группа была подразделена еще на две подгруппы: 1-я подгруппа беременных (n=42) получала только традиционную направленную на сохранение беременности терапию; 2-я подгруппа (n=40) — традиционную терапию в комплексе с ТЭС-терапией. У всех пациенток основной группы отмечалось наличие в анамнезе подряд двух и более самопроизвольных прерываний беременности в I триместре.

Проводились стандартное клинико-лабораторное обследование и ультразвуковое исследование (УЗИ).

Для оценки эффективности лечения использовалась анкета САН (самочувствие, активность, настроение), по которой оценивались подвижность, скорость и темп протекания функций (активность), сила, здоровье, утомление (самочувствие), а также эмоциональное состояние (настроение) пациенток [5]. Время прохождения теста — 5—10 мин. Анкета состоит из 30 пар противоположных характеристик, по которым обследуемых просят оценить свое состояние. К каждой категории (самочувствие, активность, настроение) относится по 10 пар характеристик. Женщины оценивали состояние по многоступенчатой шкале, состоящей из индексов (3 2 1 0 1 2 3), расположенных между каждой парой противоположных характеристик. Заполненная анкета расшифровывалась по цифровому коду оценочных баллов. Оценки, превышающие 6 баллов, считались высокими и свидетельствовали о благоприятном состоянии обследуемого. Оценки ниже 4 баллов считались низкими и свидетельствовали о неблагоприятном состоянии.

Для проведения ТЭС-терапии использовали аппарат Трансаир-05 (РУ №ФСР 2010/07062, срок действия не ограничен), генерирующий прямоугольные импульсы тока частотой 77,5 Гц и длительностью импульса 3,5 мс. Сила тока не превышала 2 мА. Для лечения применяли сочетание постоянного и импульсного тока в соотношении 1,5—2:1, а также частотную модуляцию. Сила тока подбиралась индивидуально, по субъективному ощущению женщин. Воздействие осуществлялось через электроды, накладываемые с использованием многослойной фланелевой прокладки на лоб и сосцевидные отростки. В начале сеанса у пациенток под электродами возникали ощущения покалывания, «ползанья мурашек», которые в течение сеанса исчезали за счет адаптации рецепторов кожи. Сеансы проводились ежедневно в количестве 10 процедур, продолжительностью 30 мин, в отдельном кабинете в утреннее время с соблюдением температурного и звукового режимов.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладных лицензионных программ Microsoft Office 2007. Достоверность различий сравниваемых показателей определялась по t-критерию Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Рассчитывали относительный риск (ОР) с 95% доверительным интервалом (ДИ) в программе Open Epi.

Возрастной состав женщин варьировал от 22 лет до 41 года. Средний возраст в контрольной группе составил 28,94±0,68 года, в основной группе — 30,34±0,48 года (р>0,05 в обоих случаях).

При анализе условий проживания установлено, что пациентки с угрозой прерывания достоверно чаще являлись сельскими жительницами при сравнении их с пациентками контрольной группы (20,7 против 0; ОР=1,42; 95% ДИ 1,19—1,7; р<0,001), что могло быть связано с тяжелым физическим трудом, более низким уровнем жизни и оказания медицинской помощи населению. Пациентки с угрожающим и привычным выкидышем достоверно чаще состояли в повторном браке по сравнению с таковыми в контрольной группе (15,9% против 0; ОР=1,37; 95% ДИ 1,13—1,67; р<0,001). Данная тенденция может быть связана с тем, что у этих пациенток репродуктивная функция достаточно длительное время не была реализована, что приводило к нарушению семейного микроклимата и, как следствие, к смене полового партнера.

Средний возраст менархе в контрольной группе составил 13,21±0,16 года, в основной группе — 13,39±0,13 года (р>0,05 в обоих случаях). Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи достоверно чаще встречалось у пациенток основной группы, чем контрольной (17,1% против 2,9%; ОР=1,38; 95% ДИ 1,14—1,68; р<0,001). Средний возраст начала половой жизни у беременных анализируемых групп был сопоставим: в контрольной группе – 18,50±0,19 года, в основной группе — 17,96±0,21 года (р>0,05 во всех случаях). Однако отмечено, что сексуальный дебют до 18 лет достоверно чаще был у пациенток с угрозой выкидыша по сравнению с пациентками контрольной группы (42,7% против 14,7%; ОР=1,42; 95% ДИ 1,15—1,75; р<0,01 — для основной группы), что могло объяснять наличие хронических воспалительных гинекологических заболеваний [5].

Анализ перенесенных гинекологических заболеваний обследованных показал, что неопухолевые заболевания шейки матки встречались во всех группах, однако у беременных основной группы достоверно чаще, чем в контрольной (32,9% против 11,8%; ОР=1,35; 95% ДИ 1,09—1,66; p<0,05). Бактериальный вагиноз в анамнезе достоверно чаще имели пациентки с угрозой выкидыша по сравнению с беременными контрольной группы (13,4% против 2,9%; ОР=1,36; 95% ДИ 1,11—1,67; р<0,05). Хронические воспалительные заболевания органов малого таза достоверно чаще выявлялись в основной группе по сравнению с таковыми в контрольной группе (52,2% против 8,8%; ОР=1,66; 95% ДИ 1,33—2,06; р<0,001). Наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в анамнезе могло приводить к повреждению рецепторного аппарата эндометрия, изменению в иммунной системе как на локальном, так и на системном уровнях, что способствовало нарушению процессов имплантации, плацентации и, в конечном итоге, могло привести к отторжению плода [6]. На наличие гинекологических операций в анамнезе достоверно чаще указывали беременные основной группы по сравнению с таковыми в контрольной группе (23,2% против 2,9%; ОР=1,38; 95% ДИ 1,17—1,62; р<0,001).

При оценке данных акушерского анамнеза было установлено, что 57,3% женщин основной группы были первородящими, но повторно беременными в отличие от пациенток контрольной группы (2,9%; p<0,001). Пациентки основной группы достоверно чаще по сравнению с беременными контрольной группы прерывали первую беременность путем медицинского аборта (17,1% против 2,9%; ОР=1,33; 95% ДИ 1,11—1,60; p<0,05). Полученные нами результаты согласуются с данными других исследователей о том, что в группу риска невынашивания беременности входят женщины, имеющие хронические воспалительные гинекологические заболевания, медицинские и самопроизвольные аборты и преждевременные роды [7, 8].

Было отмечено, что в структуре перенесенных заболеваний у пациенток основной группы достоверно чаще по сравнению с пациентками контрольной выявлялись ангина (32,9% против 5,9%; ОР=1,47; 95% ДИ 1,22—1,78; р<0,001), хронический пиелонефрит (26,8% против 2,9%; ОР=1,48; 95% ДИ 1,25—1,77; р<0,001), рецидивирующий назолабиальный герпес (28% против 8,8%; ОР=1,35; 95% ДИ 1,10—1,66; р<0,05). Пациентки основной группы по сравнению с таковыми в контрольной группе достоверно чаще страдали ожирением (39% против 11,8%; ОР=1,42; 95% ДИ 1,16—1,75; р<0,001). Данные показатели согласуются с опубликованными в мировой литературе [9, 10].

Лечение пациенток с угрожающим и привычным выкидышем было проведено в рамках высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1273н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при привычном невынашивании беременности» от 20.12.12 и включало гормональную поддержку препаратами прогестерона, транексамовой кислоты при кровянистых выделениях, применение эфферентных методов (плазмафереза), с последующим введением нормального иммуноглобулина человека. Дополнительно пациенткам 2-й подгруппы проводилась ТЭС-терапия.

Всем беременным основной группы до лечения, направленного на пролонгирование беременности, и после него проводили оценку самочувствия, активности, настроения при помощи анкет САН.

Было установлено, что до лечения балльные оценки самочувствия ©, активности (А) и настроения (Н) достоверно не различались в обследуемых подгруппах. После проведения комплексной терапии, направленной на сохранение беременности с использованием ТЭС, наблюдались достоверно более высокие балльные оценки С и Н по сравнению с оценками в 1-й подгруппе, в которой лечение было традиционным, а также с таковыми во 2-й подгруппе до лечения и после, тогда как у пациенток, получавших только традиционную терапию, достоверного повышения показателей С и Н не наблюдалось. Достоверного повышения, А после лечения в обеих подгруппах не отмечено. По данным литературы, ТЭС-терапия активирует выделение нейропептидов, биогенных аминов: дофамина, серотонина, норадреналина, ацетилхолина, гистамина, эндогенных опиоидов, прежде всего β-эндорфинов («гормоны счастья»), что способствует более быстрой нормализации психоэмоционального статуса [11].

По частоте выявления клинических признаков угрозы прерывания беременности достоверных различий между подгруппами основной группы выявлено не было. Жалобы только на кровянистые выделения из половых путей предъявляли 76,2% беременных 1-й подгруппы и 75% — 2-й подгруппы, на наличие тянущих болей внизу живота и кровянистые выделения — 23,8% пациенток 1-й подгруппы и 25% — 2-й подгруппы (p>0,05). Анализ эффективности применения комплексного лечения в сочетании с ТЭС-терапией показал, что тянущие боли внизу живота и/или боли в пояснично-крестцовой области купировались в среднем через 2—3 (2,33±0,08) дня, в то время как в подгруппе с традиционным лечением — через 4—5 (4,63±0,12) дней (р<0,001). Кровянистые выделения из влагалища прекратились через 2 (2,0±0,11) дня, в то время как в подгруппе, в которой использовалось только медикаментозное лечение, — через 3—4 (3,88 ± 0,12) дня (р<0,001).

Оценка последующего течения беременности показала, что у пациенток, получавших ТЭС-терапию, достоверно реже по сравнению с беременными 1-й подгруппы встречались угрожающий поздний выкидыш (32,4% против 59,5%; ОР=0,58; 95% ДИ 0,34—0,93; p<0,05) и плацентарная недостаточность (30,6% против 53,3%; ОР=0,63; 95% ДИ 0,37—0,96; p<0,05). Согласно данным мировой литературы, наличие воспалительных и инфекционных заболеваний, нарушения гормонального фона, перенесенной угрозы прерывания беременности в I триместре приводят к нарушению плацентации [6] и, как следствие, нарушению инвазии цитотрофобласта [12], что определяет развитие гестационных осложнений (плацентарная недостаточность, угрожающий поздний выкидыш и преждевременные роды) [13]. Снижение частоты осложнений беременности у пациенток с применением ТЭС-терапии, скорее всего, обусловлено выработкой β-эндорфинов, которые в сочетании с адренокортикотропным гормоном модулируют норадренергическую передачу через β_1,2-адренорецепторы, снижая тонус миометрия, способствуя улучшению маточно-плацентарного кровообращения. Опиоиды тормозят выработку вазопрессина, окситоцина, глюкокортикоидов, катехоламинов, ингибируют гонадотропную секрецию гипоталамо-гипофизарного комплекса [14].

При анализе исходов беременности установлено, что преждевременных родов было достоверно меньше во 2-й подгруппе по сравнению с 1-й подгруппой (5% против 23,8%; ОР=0,31; 95% ДИ 0,09—0,95; p<0,05), достоверно реже выполнялось оперативное родоразрешение в экстренном порядке (5,9 и 26,5% соответственно; p<0,05), в том числе по поводу острой гипоксии плода (0 и 11,8% соответственно; p<0,05). Ввиду того, что течение беременности у пациенток с комплексным лечением угрозы прерывания беременности было более благоприятным, у них отмечалось снижение числа осложнений в родах.

Новорожденные пациенток 1-й подгруппы имели достоверно более низкую среднюю массу тела при рождении по сравнению с таковой у новорожденных родильниц 2-й подгруппы и контрольной группы (2976,18±123,78; 3408,53±71,50 и 3479,12±56,29 г соответственно; p<0,01 в обоих случаях) и более низкие средние ростовые показатели (49,62±0,87; 52,29±0,39 и 52,29±0,29 см соответственно; p<0,01 в обоих случаях).

При оценке состояния новорожденных выявлено, что во 2-й подгруппе по сравнению с 1-й достоверно реже дети рождались в состоянии асфиксии (5,9% против 52,9%; ОР=0,16; 95% ДИ 0,04—0,59; p<0,001), с респираторным дистресс-синдромом (2,9 и 20,6% соответственно; p<0,05), ишемией мозга (5,9 и 23,5%; p<0,05), внутрижелудочковыми кровоизлияниями (0 и 11,8%; p<0,05), синдромом задержки роста плода (2,9 и 20,6%; p<0,05) и реже переводились на второй этап выхаживания (5,9% против 35,3%; ОР=0,25; 95% ДИ 0,07—0,92; p<0,01).

1. Факторами риска развития угрозы прерывания беременности у пациенток с привычным выкидышем являются хронические воспалительные заболевания органов малого таза, бактериальный вагиноз, сексуальный дебют до 18 лет, проживание в сельской местности, гинекологические операции в анамнезе; завершение первой беременности медицинским абортом, ожирение, повторный брак, нарушение менструальной функции по типу олигоменореи, наличие в анамнезе неопухолевых заболеваний шейки матки, хронического пиелонефрита, ангины, рецидивирующего назолабиального герпеса.

2. Включение ТЭС-терапии в схему традиционной терапии беременных с угрожающим и привычным выкидышем позволяет улучшить психоэмоциональный статус женщины, способствует более быстрому купированию симптомов угрозы прерывания беременности, более гладкому течению беременности, родов и улучшению перинатальных исходов.