Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Борзова Н.Ю.

ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства» Минздрава России Иваново, Россия;
кафедра акушерства и гинекологии, медицинской генетики ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, Иваново, Россия

Иваненкова Н.И.

кафедра акушерства и гинекологии, медицинской генетики ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, Иваново, Россия

Малышкина А.И.

ФГБУ "Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова" Минздрава России

Привычный выкидыш: новые подходы в лечении

Авторы:

Борзова Н.Ю., Иваненкова Н.И., Малышкина А.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(5): 42‑45

Просмотров: 1608

Загрузок: 26

Как цитировать:

Борзова Н.Ю., Иваненкова Н.И., Малышкина А.И. Привычный выкидыш: новые подходы в лечении. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(5):42‑45.
Borzova NYu, Ivanenkova NI, Malyshkina AI. Recurrent miscarriage: New approaches to treatment. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;16(5):42‑45. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201616542-45

?>

Невынашивание беременности ранних сроков рассматривается многими исследователями не только как важнейшая составляющая и неотъемлемый элемент естественного отбора, но и как первое проявление выраженных изменений в организме женщины, которые в дальнейшем могут стать причиной привычного выкидыша. Среди всех желанных беременностей частота привычного выкидыша составляет 2—5% [1]. В настоящее время большое внимание уделяется поиску и изучению оптимальных методов терапии беременных женщин с угрозой прерывания в ранние сроки, однако единого стандартизированного подхода к лечению в настоящее время нет [2]. Существуют общепринятые медикаментозные методы лечения данной патологии, направленные в основном на коррекцию гормонального статуса. Как альтернативный вариант целесообразно назначать немедикаментозное лечение в качестве монотерапии или в составе комплексного лечения [2]. Одним из таких методов является транскраниальная электростимуляция стволовых структур головного мозга (ТЭС-терапия). Данная терапия стимулирует выработку и выделение опиоидных пептидов (бета-эндорфинов), которые оказывают антистрессовое действие, способствует нормализации гормонального фона, что позволяет снизить лекарственную нагрузку на организм беременной, пролонгировать желанную беременность и способствует рождению здорового ребенка [3]. Ранее данный способ лечения использовался при явлениях угрожающего выкидыша и угрожающих преждевременных родов, однако в литературе недостаточно данных о применении данного метода при лечении пациенток с привычным выкидышем [3, 4].

Цель исследования — оценить эффективность лечения беременных с угрожающим и привычным выкидышем при использовании ТЭС-терапии.

Материал и методы

На базе гинекологической клиники ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» и женских консультаций № 2 и № 4 Иваново наблюдались 116 беременных в сроке гестации до 10 нед. Из них в контрольную группу были включены 34 женщины с неосложненным течением беременности, в основную группу — 82 женщины с угрожающим и привычным выкидышем (О20.0; О26.2 по МКБ-10). В зависимости от вида лечения, направленного на пролонгирование беременности, основная группа была подразделена еще на две подгруппы: 1-я подгруппа беременных (n=42) получала только традиционную направленную на сохранение беременности терапию; 2-я подгруппа (n=40) — традиционную терапию в комплексе с ТЭС-терапией. У всех пациенток основной группы отмечалось наличие в анамнезе подряд двух и более самопроизвольных прерываний беременности в I триместре.

Проводились стандартное клинико-лабораторное обследование и ультразвуковое исследование (УЗИ).

Для оценки эффективности лечения использовалась анкета САН (самочувствие, активность, настроение), по которой оценивались подвижность, скорость и темп протекания функций (активность), сила, здоровье, утомление (самочувствие), а также эмоциональное состояние (настроение) пациенток [5]. Время прохождения теста — 5—10 мин. Анкета состоит из 30 пар противоположных характеристик, по которым обследуемых просят оценить свое состояние. К каждой категории (самочувствие, активность, настроение) относится по 10 пар характеристик. Женщины оценивали состояние по многоступенчатой шкале, состоящей из индексов (3 2 1 0 1 2 3), расположенных между каждой парой противоположных характеристик. Заполненная анкета расшифровывалась по цифровому коду оценочных баллов. Оценки, превышающие 6 баллов, считались высокими и свидетельствовали о благоприятном состоянии обследуемого. Оценки ниже 4 баллов считались низкими и свидетельствовали о неблагоприятном состоянии.

Для проведения ТЭС-терапии использовали аппарат Трансаир-05 (РУ №ФСР 2010/07062, срок действия не ограничен), генерирующий прямоугольные импульсы тока частотой 77,5 Гц и длительностью импульса 3,5 мс. Сила тока не превышала 2 мА. Для лечения применяли сочетание постоянного и импульсного тока в соотношении 1,5—2:1, а также частотную модуляцию. Сила тока подбиралась индивидуально, по субъективному ощущению женщин. Воздействие осуществлялось через электроды, накладываемые с использованием многослойной фланелевой прокладки на лоб и сосцевидные отростки. В начале сеанса у пациенток под электродами возникали ощущения покалывания, «ползанья мурашек», которые в течение сеанса исчезали за счет адаптации рецепторов кожи. Сеансы проводились ежедневно в количестве 10 процедур, продолжительностью 30 мин, в отдельном кабинете в утреннее время с соблюдением температурного и звукового режимов.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладных лицензионных программ Microsoft Office 2007. Достоверность различий сравниваемых показателей определялась по t-критерию Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Рассчитывали относительный риск (ОР) с 95% доверительным интервалом (ДИ) в программе Open Epi.

Результаты и обсуждение

Возрастной состав женщин варьировал от 22 лет до 41 года. Средний возраст в контрольной группе составил 28,94±0,68 года, в основной группе — 30,34±0,48 года (р>0,05 в обоих случаях).

При анализе условий проживания установлено, что пациентки с угрозой прерывания достоверно чаще являлись сельскими жительницами при сравнении их с пациентками контрольной группы (20,7 против 0; ОР=1,42; 95% ДИ 1,19—1,7; р<0,001), что могло быть связано с тяжелым физическим трудом, более низким уровнем жизни и оказания медицинской помощи населению. Пациентки с угрожающим и привычным выкидышем достоверно чаще состояли в повторном браке по сравнению с таковыми в контрольной группе (15,9% против 0; ОР=1,37; 95% ДИ 1,13—1,67; р<0,001). Данная тенденция может быть связана с тем, что у этих пациенток репродуктивная функция достаточно длительное время не была реализована, что приводило к нарушению семейного микроклимата и, как следствие, к смене полового партнера.

Средний возраст менархе в контрольной группе составил 13,21±0,16 года, в основной группе — 13,39±0,13 года (р>0,05 в обоих случаях). Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи достоверно чаще встречалось у пациенток основной группы, чем контрольной (17,1% против 2,9%; ОР=1,38; 95% ДИ 1,14—1,68; р<0,001). Средний возраст начала половой жизни у беременных анализируемых групп был сопоставим: в контрольной группе – 18,50±0,19 года, в основной группе — 17,96±0,21 года (р>0,05 во всех случаях). Однако отмечено, что сексуальный дебют до 18 лет достоверно чаще был у пациенток с угрозой выкидыша по сравнению с пациентками контрольной группы (42,7% против 14,7%; ОР=1,42; 95% ДИ 1,15—1,75; р<0,01 — для основной группы), что могло объяснять наличие хронических воспалительных гинекологических заболеваний [5].

Анализ перенесенных гинекологических заболеваний обследованных показал, что неопухолевые заболевания шейки матки встречались во всех группах, однако у беременных основной группы достоверно чаще, чем в контрольной (32,9% против 11,8%; ОР=1,35; 95% ДИ 1,09—1,66; p<0,05). Бактериальный вагиноз в анамнезе достоверно чаще имели пациентки с угрозой выкидыша по сравнению с беременными контрольной группы (13,4% против 2,9%; ОР=1,36; 95% ДИ 1,11—1,67; р<0,05). Хронические воспалительные заболевания органов малого таза достоверно чаще выявлялись в основной группе по сравнению с таковыми в контрольной группе (52,2% против 8,8%; ОР=1,66; 95% ДИ 1,33—2,06; р<0,001). Наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в анамнезе могло приводить к повреждению рецепторного аппарата эндометрия, изменению в иммунной системе как на локальном, так и на системном уровнях, что способствовало нарушению процессов имплантации, плацентации и, в конечном итоге, могло привести к отторжению плода [6]. На наличие гинекологических операций в анамнезе достоверно чаще указывали беременные основной группы по сравнению с таковыми в контрольной группе (23,2% против 2,9%; ОР=1,38; 95% ДИ 1,17—1,62; р<0,001).

При оценке данных акушерского анамнеза было установлено, что 57,3% женщин основной группы были первородящими, но повторно беременными в отличие от пациенток контрольной группы (2,9%; p<0,001). Пациентки основной группы достоверно чаще по сравнению с беременными контрольной группы прерывали первую беременность путем медицинского аборта (17,1% против 2,9%; ОР=1,33; 95% ДИ 1,11—1,60; p<0,05). Полученные нами результаты согласуются с данными других исследователей о том, что в группу риска невынашивания беременности входят женщины, имеющие хронические воспалительные гинекологические заболевания, медицинские и самопроизвольные аборты и преждевременные роды [7, 8].

Было отмечено, что в структуре перенесенных заболеваний у пациенток основной группы достоверно чаще по сравнению с пациентками контрольной выявлялись ангина (32,9% против 5,9%; ОР=1,47; 95% ДИ 1,22—1,78; р<0,001), хронический пиелонефрит (26,8% против 2,9%; ОР=1,48; 95% ДИ 1,25—1,77; р<0,001), рецидивирующий назолабиальный герпес (28% против 8,8%; ОР=1,35; 95% ДИ 1,10—1,66; р<0,05). Пациентки основной группы по сравнению с таковыми в контрольной группе достоверно чаще страдали ожирением (39% против 11,8%; ОР=1,42; 95% ДИ 1,16—1,75; р<0,001). Данные показатели согласуются с опубликованными в мировой литературе [9, 10].

Лечение пациенток с угрожающим и привычным выкидышем было проведено в рамках высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1273н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при привычном невынашивании беременности» от 20.12.12 и включало гормональную поддержку препаратами прогестерона, транексамовой кислоты при кровянистых выделениях, применение эфферентных методов (плазмафереза), с последующим введением нормального иммуноглобулина человека. Дополнительно пациенткам 2-й подгруппы проводилась ТЭС-терапия.

Всем беременным основной группы до лечения, направленного на пролонгирование беременности, и после него проводили оценку самочувствия, активности, настроения при помощи анкет САН.

Было установлено, что до лечения балльные оценки самочувствия ©, активности (А) и настроения (Н) достоверно не различались в обследуемых подгруппах. После проведения комплексной терапии, направленной на сохранение беременности с использованием ТЭС, наблюдались достоверно более высокие балльные оценки С и Н по сравнению с оценками в 1-й подгруппе, в которой лечение было традиционным, а также с таковыми во 2-й подгруппе до лечения и после, тогда как у пациенток, получавших только традиционную терапию, достоверного повышения показателей С и Н не наблюдалось. Достоверного повышения, А после лечения в обеих подгруппах не отмечено. По данным литературы, ТЭС-терапия активирует выделение нейропептидов, биогенных аминов: дофамина, серотонина, норадреналина, ацетилхолина, гистамина, эндогенных опиоидов, прежде всего β-эндорфинов («гормоны счастья»), что способствует более быстрой нормализации психоэмоционального статуса [11].

По частоте выявления клинических признаков угрозы прерывания беременности достоверных различий между подгруппами основной группы выявлено не было. Жалобы только на кровянистые выделения из половых путей предъявляли 76,2% беременных 1-й подгруппы и 75% — 2-й подгруппы, на наличие тянущих болей внизу живота и кровянистые выделения — 23,8% пациенток 1-й подгруппы и 25% — 2-й подгруппы (p>0,05). Анализ эффективности применения комплексного лечения в сочетании с ТЭС-терапией показал, что тянущие боли внизу живота и/или боли в пояснично-крестцовой области купировались в среднем через 2—3 (2,33±0,08) дня, в то время как в подгруппе с традиционным лечением — через 4—5 (4,63±0,12) дней (р<0,001). Кровянистые выделения из влагалища прекратились через 2 (2,0±0,11) дня, в то время как в подгруппе, в которой использовалось только медикаментозное лечение, — через 3—4 (3,88 ± 0,12) дня (р<0,001).

Оценка последующего течения беременности показала, что у пациенток, получавших ТЭС-терапию, достоверно реже по сравнению с беременными 1-й подгруппы встречались угрожающий поздний выкидыш (32,4% против 59,5%; ОР=0,58; 95% ДИ 0,34—0,93; p<0,05) и плацентарная недостаточность (30,6% против 53,3%; ОР=0,63; 95% ДИ 0,37—0,96; p<0,05). Согласно данным мировой литературы, наличие воспалительных и инфекционных заболеваний, нарушения гормонального фона, перенесенной угрозы прерывания беременности в I триместре приводят к нарушению плацентации [6] и, как следствие, нарушению инвазии цитотрофобласта [12], что определяет развитие гестационных осложнений (плацентарная недостаточность, угрожающий поздний выкидыш и преждевременные роды) [13]. Снижение частоты осложнений беременности у пациенток с применением ТЭС-терапии, скорее всего, обусловлено выработкой β-эндорфинов, которые в сочетании с адренокортикотропным гормоном модулируют норадренергическую передачу через β1,2-адренорецепторы, снижая тонус миометрия, способствуя улучшению маточно-плацентарного кровообращения. Опиоиды тормозят выработку вазопрессина, окситоцина, глюкокортикоидов, катехоламинов, ингибируют гонадотропную секрецию гипоталамо-гипофизарного комплекса [14].

При анализе исходов беременности установлено, что преждевременных родов было достоверно меньше во 2-й подгруппе по сравнению с 1-й подгруппой (5% против 23,8%; ОР=0,31; 95% ДИ 0,09—0,95; p<0,05), достоверно реже выполнялось оперативное родоразрешение в экстренном порядке (5,9 и 26,5% соответственно; p<0,05), в том числе по поводу острой гипоксии плода (0 и 11,8% соответственно; p<0,05). Ввиду того, что течение беременности у пациенток с комплексным лечением угрозы прерывания беременности было более благоприятным, у них отмечалось снижение числа осложнений в родах.

Новорожденные пациенток 1-й подгруппы имели достоверно более низкую среднюю массу тела при рождении по сравнению с таковой у новорожденных родильниц 2-й подгруппы и контрольной группы (2976,18±123,78; 3408,53±71,50 и 3479,12±56,29 г соответственно; p<0,01 в обоих случаях) и более низкие средние ростовые показатели (49,62±0,87; 52,29±0,39 и 52,29±0,29 см соответственно; p<0,01 в обоих случаях).

При оценке состояния новорожденных выявлено, что во 2-й подгруппе по сравнению с 1-й достоверно реже дети рождались в состоянии асфиксии (5,9% против 52,9%; ОР=0,16; 95% ДИ 0,04—0,59; p<0,001), с респираторным дистресс-синдромом (2,9 и 20,6% соответственно; p<0,05), ишемией мозга (5,9 и 23,5%; p<0,05), внутрижелудочковыми кровоизлияниями (0 и 11,8%; p<0,05), синдромом задержки роста плода (2,9 и 20,6%; p<0,05) и реже переводились на второй этап выхаживания (5,9% против 35,3%; ОР=0,25; 95% ДИ 0,07—0,92; p<0,01).

Выводы

1. Факторами риска развития угрозы прерывания беременности у пациенток с привычным выкидышем являются хронические воспалительные заболевания органов малого таза, бактериальный вагиноз, сексуальный дебют до 18 лет, проживание в сельской местности, гинекологические операции в анамнезе; завершение первой беременности медицинским абортом, ожирение, повторный брак, нарушение менструальной функции по типу олигоменореи, наличие в анамнезе неопухолевых заболеваний шейки матки, хронического пиелонефрита, ангины, рецидивирующего назолабиального герпеса.

2. Включение ТЭС-терапии в схему традиционной терапии беременных с угрожающим и привычным выкидышем позволяет улучшить психоэмоциональный статус женщины, способствует более быстрому купированию симптомов угрозы прерывания беременности, более гладкому течению беременности, родов и улучшению перинатальных исходов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail