Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Малышкина А.И.

ФГБУ "Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова" Минздрава России

Назарова А.О.

ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова" Минздрава России;
ГБОУ ВПО "Ивановская государственная медицинская академия" Минздрава России

Кулида Л.В.

ФГБУ "Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова" Минздрава России

Козырина А.А.

ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова" Минздрава России

Назаров С.Б.

ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова" Минздрава России

Жолобов Ю.Н.

ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова" Минздрава России

Патоморфологические особенности плацент у женщин с угрожающими преждевременными родами в зависимости от исхода беременности

Авторы:

Малышкина А.И., Назарова А.О., Кулида Л.В., Козырина А.А., Назаров С.Б., Жолобов Ю.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(5): 4‑9

Просмотров: 1097

Загрузок: 22

Как цитировать:

Малышкина А.И., Назарова А.О., Кулида Л.В., Козырина А.А., Назаров С.Б., Жолобов Ю.Н. Патоморфологические особенности плацент у женщин с угрожающими преждевременными родами в зависимости от исхода беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(5):4‑9.
Malyshkina AI, Nazarova AO, Kulida LV, Kozyrina AA, Nazarov SB, Zholobov IuN. Pathomorphological placental characteristics in women with threatened premature birth in relation to the outcome of pregnancy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;16(5):4‑9. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20161654-9

?>

В современном акушерстве одной из наиболее актуальных проблем остается невынашивание беременности. В экономически развитых странах мира число случаев преждевременных родов составляет от 5 до 9%, а в различных регионах Российской Федерации — от 6 до 15% [1]. Преждевременные роды определяют высокую перинатальную заболеваемость и смертность. В структуре ранней неонатальной смертности недоношенные дети составляют 60—70%, из них 50% имеют различную степень выраженности неврологических расстройств [2, 3].

Выявление изменений в плаценте может иметь большое значение для установления причины преждевременных родов [4]. Среди многочисленных факторов, способствующих развитию преждевременных родов, ведущее место занимают системные и внутриутробные инфекции, стресс и перерастяжение матки, маточно-плацентарный тромбоз, внутриматочные сосудистые поражения и децидуальные кровоизлияния. Развивающиеся при этом повреждения в фетоплацентарном комплексе проявляются в виде патологических преобразований спиральных артерий, артериального тромбоза и маточно-плацентарной ишемии [5, 6].

Исход беременности при угрозе преждевременных родов, помимо этиологических и патогенетических факторов, тесным образом связан с морфофункциональным состоянием плаценты как связующего звена элементов функциональной системы мать—плацента—плод [7, 8]. Новые взгляды на механизмы регуляции маточно-плацентарного кровотока и возникновение плацентарной недостаточности дадут возможность оказать своевременную персонифицированную помощь женщине и ее ребенку, а также улучшат раннюю диагностику нарушений плацентации при последующих беременностях [4].

Цель исследования — выявление патоморфологических особенностей плацент у женщин с угрожающими преждевременными родами.

Материал и методы

Проведен анализ социальных и клинико-анамнестических данных 117 беременных с угрожающими преждевременными родами в 22—36 нед гестации, которые были разделены на две группы: 1-ю группу составили 62 женщины, родившие своевременно; 2-ю группу — 55 женщин, у которых произошли самопроизвольные роды до 37 нед беременности. Критериями включения в исследование являлись одноплодная самопроизвольно наступившая беременность у женщины молодого репродуктивного возраста без тяжелых соматических заболеваний, добровольное информированное согласие женщины. Исследование одобрено локальным этическим комитетом. Диагноз угрожающих преждевременных родов устанавливался при наличии у беременной абдоминального болевого синдрома и структурных изменений шейки матки (размягчение, укорочение менее 20 мм и раскрытие шейки матки) — код по МКБ-10 O47.0. Обследование и лечение женщин, включенных в исследование, проводились согласно клиническим рекомендациям Минздрава России «Преждевременные роды» № 15−4/10/2−9480 от 17.12.13, в акушерском стационаре ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова».

Социальные и клинико-анамнестические данные беременных регистрировались в специально разработанных акушерских картах.

Патоморфологическое исследование последов проведено у 60 родильниц: у 29 пациенток 1-й группы и 31 пациентки 2-й группы. Морфологическая оценка структурных изменений плацент включала макроскопическое описание, органометрию и обзорное гистологическое исследование. После осмотра последа и освобождения его от сгустков крови определяли линейные параметры (два диаметра и толщину плаценты), массу плаценты без оболочек с культей пуповины не более 0,5 см, а также площадь материнской поверхности и объем макропатологии (участки инфарктов, кровоизлияния, петрификаты и гематомы).

Взятие и последующая фиксация биологического материала проводились с учетом топографических особенностей плаценты: из центральных, парацентральных и краевых отделов плаценты. Дополнительно исследовались патологически измененные участки плаценты, пуповина и фрагменты плодных оболочек, закрученные в виде спирали. Для обзорного гистологического исследования материал из плацент помещался в 10% раствор нейтрального формалина. С фиксированного материала после осуществления стандартной парафиновой проводки готовились срезы, окрашиваемые гематоксилином Эрлиха с докраской эозином.

Математические методы обработки полученных данных включали статистический анализ c использованием программы Statistica 10.0, методы клинической эпидемиологии (расчет отношения шансов — ОШ и 95% доверительных интервалов — ДИ с использованием системы OpenEpi). Различия относительных показателей определяли с использованием непараметрических критериев Стьюдента, Фишера, χ2 и считали достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Семейные пары сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту супругов, перенесенным инфекциям в детском возрасте, становлению и характеру менструальной функции, началу половой жизни, гинекологическим заболеваниям, склонности к курению до беременности и во время нее, среднему индексу массы тела в ранние сроки беременности (см. таблицу).

Клинико-анамнестическая характеристика пациенток обследованных групп Примечание. * — различия показателей в 1-й и 2-й группах достоверны (p<0,05).

Средние масса и длина тела при рождении самих пациенток 2-й группы были достоверно ниже этих показателей пациенток 1-й группы (масса тела 3000±70,7 и 3289±57 г, р<0,01; рост 49,8±0,45 и 51,0±0,28 см, р<0,01 соответственно). Пациентки 2-й группы достоверно чаще имели отягощенную репродуктивную наследственность по женской линии (49,1%) по сравнению с беременными 1-й группы (21%; р<0,01), в большей степени связанную с угрозой прерывания беременности у матери (48,1 и 7,69% соответственно; р<0,01). Среднее образование во 2-й группе имели более 50% женщин, что достоверно выше по сравнению с беременными 1-й группы. Пациентки 2-й группы по сравнению с беременными 1-й группы достоверно чаще относились к социальной категории безработных, состояли в незарегистрированном браке, не использовали методы контрацепции. Указанные факторы могут иметь большое значение в реализации угрозы прерывания беременности, определяя социально-гигиенический фон для вынашивания беременности. Различий соотношения беременностей и родов у женщин обеих групп не выявлено. У беременных 2-й группы в 46,4% случаев были преждевременные роды в анамнезе, что достоверно больше, чем в 1-й группе. Инфекция мочевыводящих путей в анамнезе имелась только у женщин 2-й группы. Различий по наиболее распространенным экстрагенитальным заболеваниям (нейроциркуляторная дистония, анемия, хронический пиелонефрит, варикозная болезнь нижних конечностей) у сравниваемых групп пациенток получено не было. Аллергические реакции достоверно чаще встречались у беременных 1-й группы. Возможно, ключевые компоненты аллергической реакции (Т-хелперы 1-го типа) играют защитную роль в развитии системного воспалительного ответа при угрожающих преждевременных родах.

Большинство пациенток, включенных в данное исследование, были обследованы с целью выявления инфекций, передаваемых половым путем, в течение настоящей беременности. У беременных 2-й группы в 1,68 раза чаще (80,8%) были обнаружены IgG к цитомегаловирусам по сравнению с уровнем таковых в 1-й группе (48%; р<0,05) и в 2,52 раза чаще обнаруживались IgG к вирусу простого герпеса (80,8 и 32% соответственно; р<0,01). Частота выявления маркеров других инфекционных агентов (хламидий, уреаплазм и микоплазм) в обеих группах обследованных женщин не различалась.

У беременных 2-й группы в 47,8% случаев воспалительный процесс во влагалище манифестировал с I триместра беременности, тогда как у женщин 1-й группы — лишь в 4,35% случаев (р<0,01). У пациенток 2-й группы активизация назолабиальной герпетической инфекции в основном начиналась во II триместре беременности. Частота клинических проявлений генитальной герпетической инфекции у обследованных беременных была низкой и не различалась между группами. Все пациентки 2-й группы имели УЗ-признаки внутриутробного инфицирования плаценты и/или плода, тогда как в 1-й группе лишь 82,6% беременных (р<0,05). Установление диагноза фетоплацентарной недостаточности (ФПН) достоверно чаще встречалось у пациенток 1-й группы по сравнению с таковыми во 2-й группе (62,9 и 43,6% соответственно; р<0,05).

Среди 117 беременных с угрожающими преждевременными родами, поступивших в стационар, у 62 (53%) терапия, направленная на сохранение беременности, была эффективной и роды произошли своевременно. У пациенток 2-й группы роды достоверно чаще протекали через естественные родовые пути (85,5 и 69,4% соответственно; р<0,05) [ОШ 2,6; 95% ДИ 1,03—6,54]. Каждый второй недоношенный ребенок нуждался в интенсивной терапии в отделении детской реанимации. Врожденная пневмония достоверно чаще встречалась у недоношенных новорожденных в отличие от доношенных детей (36,4 и 1,61% соответственно; р<0,001). Недоношенные дети достоверно чаще имели признаки внутриутробного инфицирования (49,1 и 19,4%; р<0,01) [ОШ 4,02; 95% ДИ 1,77—9,14], признаки перинатального поражения ЦНС (49,1 и 8,07%; р<0,001) [ОШ 11; 95% ДИ 3,82—31,6], синдром угнетения (69 и 25% соответственно; р<0,01) [ОШ 6,69; 95% ДИ 1,81—24,7]. Недоношенные дети чаще (в 78% случаев) для дальнейшей реабилитации перевелись на второй этап выхаживания в отличие от доношенных детей (16,1%; р<0,001).

В ходе сравнительного анализа патоморфологических изменений в плацентах 1-й и 2-й групп выявлены следующие особенности. Как в 1-й (58,6%), так и во 2-й (71%) группах преобладали плаценты округлой формы с центральным прикреплением пуповины и, как следствие, с рассыпным типом ветвления сосудов на плодовой поверхности. Неправильная (треугольная, бобовидная и подковообразная) форма плацент, выявленная только в группе с преждевременными родами (12,9%), служит морфологическим подтверждением нарушения плацентации, которая, по мнению ряда авторов [9—11], в 80% случаев связана с хроническим эндометритом и неполноценной гестационной перестройкой эндометрия. Плаценты сравниваемых групп были сопоставимы по наличию ложных узлов и варикозному расширению вены в витках пупочного канатика, но в плацентах 2-й группы достоверно чаще (45,2%; р<0,05) определялась гипоплазия вартонова студня пуповины как результат гематогенного инфицирования на ранних этапах фетализации плаценты.

Как в 1-й, так и во 2-й группах обследованных беременных выявлена гипоплазия плацент. При своевременных родах снижение массы плаценты ограничивалось лишь I степенью, а в плацентах при преждевременных родах диагностирована II и III степени гипоплазии (р<0,05), т. е. задержка прироста массы плаценты манифестировала во II триместре беременности (с 22-й по 27-ю неделю гестации).

Доказано, что одной из основных причин гипоплазии плаценты является нарушение инвазии сосудистого цитотрофобласта и гестационного ремоделирования спиральных артерий с развитием гипоперфузии плаценты [7, 11]. В наших исследованиях незавершенная гестационная перестройка эндометриальных сегментов спиральных артерий в центральных и парацентральных отделах плацент достоверно чаще определялась при преждевременных родах (32,3%; р<0,01).

С неполноценным ремоделированием спиральных артерий связаны и диагностированные в плацентах сравниваемых групп острые и хронические нарушения материнско-плодового кровотока (рис. 1, 2).

Рис. 1. Плацента у женщин с угрожающими преждевременными родами, родившими преждевременно (32 нед гестации). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Рис. 2. Плацента у женщин с угрожающими преждевременными родами, родившими своевременно (39 нед гестации). Ишемический инфаркт. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Для плацент 2-й группы была характерной центральная локализация хронических геморрагических инфарктов и тромбоза межворсинчатого пространства, что является прогностически неблагоприятным для исхода данной беременности [10]. Суммарная площадь хронических нарушений кровообращения в плацентах данной группы составила более 35% от площади материнской поверхности и была достоверно больше, чем в группе со своевременными родами (p<0,01).

Одной из самых важных и потенциально предотвратимых причин преждевременных родов является внутриутробная инфекция с началом манифестации на ранних (23—26 нед) этапах роста и дифференцировки ворсин и их сосудов [12—14]. Плаценты сравниваемых групп были сопоставимы по топографии воспаления и путям инфицирования. Базальный децидуит диагностирован в 31% случаев в группе своевременных родов и в 38,7% — в группе преждевременных родов. Воспаление в элементах плодных оболочек выявлено в 6,9% в 1-й группе и в 16,1% случаев — во 2-й. Следует подчеркнуть, что воспаление в плацентах родильниц 2-й группы отличалось большей распространенностью. Так, признаки пролиферативного воспаления в плацентах данной группы, помимо базальной пластинки и децидуального компонента плодных оболочек, определялись в строме промежуточных (29%; р<0,05) и терминальных (19,4%; р<0,01) ворсин (рис. 3).

Рис. 3. Плацента у женщин с угрожающими преждевременными родами, родившими преждевременно (32 нед гестации). Пролиферативный виллузит промежуточных и терминальных ворсин. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

При этом пролиферативный виллузит в 41,9% (р<0,05) случаев завершился поствоспалительной гиповаскуляризацией промежуточных и в 38,7% — терминальных ворсин, что по данным R. Kelly и соавт. [11], M. Kovo и соавт. [15], M. Tachibana и соавт. [16], C. Lockwood. [6], является одной из основных причин задержки роста плода, фактором риска развития перинатальных поражений ЦНС плода и мертворождения. Как результат перенесенного воспаления, следует рассматривать выявленное только во 2-й группе (19,4%; р<0,01) нарушение дифференцировки сосудисто-стромального компонента ворсин. При данном варианте нарушения созревания ворсинчатого дерева в плацентах определялись группы ворсин крупного и среднего калибров с множеством боковых ветвей. Отличительной чертой стромы данных ворсин являлось наличие расширенных стромальных каналов с клетками Кащенко—Гофбауэра в просвете и немногочисленных центрально и периферически ориентированных сосудов артериального, венулярного и капиллярного типов. Основное патогенетическое звено развития данного варианта незрелости плаценты ряд исследователей [9, 11, 17] связывают с недостаточностью второй волны инвазии цитотрофобласта в миометриальный сегмент спиральных артерий.

Пролиферативное воспаление в плацентах родильниц сравниваемых групп сочеталось с восходящим экссудативным воспалением. В группе с преждевременными родами в 5 раз чаще, чем в 1-й группе, определялся экссудативный бактериальный внеплацентарный хориоамнионит (32,3%; р<0,01) и сосудисто-стромальный фуникулит (16,1%; р<0,05). Вовлечение в воспалительный процесс сосудов и стромы пупочного канатика свидетельствует о более тяжелом этапе восходящего инфицирования. Подобная локализация воспалительного процесса сопряжена с высоким риском инфицирования плода и развитием врожденной пневмонии, язвенно-некротического энтероколита и генерализованной инфекции у новорожденных.

С воспалением и расстройствами материнского кровотока связано развитие дистрофических изменений в плацентах пациенток сравниваемых групп в виде повышенного отложения фибрина в зонах некроза эпителия ворсин и в строме базальной пластинки. В плацентах родильниц 2-й группы достоверно чаще (90,3%), чем в 1-й группе (34,5%; р<0,001), развивались дистрофические и некротические изменения эпителия ворсин с последующим отложением в этих зонах фибрина и фибриноида. В плацентах родильниц обеих групп не было выявлено достоверных различий по увеличению удельной площади зон фибриноида в базальной пластинке и наличию очаговых петрификатов в ней.

При анализе процессов адаптации и компенсации в рассматриваемых группах были установлены следующие особенности. Гиперплазия терминальных ворсин достоверно чаще (35,5%; p<0,05) определялась во 2-й группе, а гиперплазия капилляров терминальных ворсин и синцитиокапиллярных мембран в 2—2,5 раза чаще диагностировалась в плацентах при своевременных родах (рис. 4).

Рис. 4. Плацента у женщин с угрожающими преждевременными родами, родившими своевременно (38 нед гестации). Гиперплазия капилляров терминальных ворсин. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Выраженность указанных компенсаторных процессов в плацентах у женщин со своевременными родами связана с меньшей, чем в плацентах родильниц 2-й группы, распространенностью воспаления в ворсинчатом дереве и гестационной зрелостью структурных элементов, составляющих основу обменных процессов между материнским и плодовым кровотоком в плаценте.

При сопоставлении патоморфологических изменений с процессами адаптации и компенсации в сравниваемых группах была диагностирована хроническая плацентарная недостаточность, компенсированная форма которой достоверно чаще определялась в 1-й группе (68,9%; p<0,05), а субкомпенсированная — во 2-й (48,4%; p<0,05). Хроническая плацентарная недостаточность явилась одной из основных причин задержки роста плода (ЗРП), которая была диагностирована в 34,5% в 1-й группе и в 90,3% случаев во 2-й. При этом во 2-й группе в 67,7% имелась задержка роста плода III степени, в 16,1% — II степени и в 6,45% — I степени. В 1-й группе доминировали новорожденные с ЗРП I степени (70%).

Таким образом, к основным патоморфологическим изменениям в плацентах при угрожающих преждевременных родах, независимо от исхода данной беременности, относятся внутриутробная инфекция, манифестирующая с раннего этапа роста и дифференцировки ворсин плаценты и их сосудистого русла, и сочетание инфицирования плаценты с острыми и хроническими нарушениями материнского и плодового кровообращения. Воспаление в структурах ворсинчатого хориона в виде пролиферативного виллузита промежуточных и терминальных ворсин с формированием поствоспалительной гиповаскуляризации терминальных отделов ворсинчатого дерева является одной из основных причин нарушения компенсаторных процессов, обеспечивающих пролонгирование беременности и адекватность метаболических процессов в элементах функциональной системы мать—плацента—плод.

Выводы

1. К основным патоморфологическим изменениям в плацентах при преждевременных самопроизвольных родах в сроки беременности 24—36 нед относятся гипоплазия плацент I—II степени, обусловленная нарушением инвазии сосудистого цитотрофобласта и гестационного ремоделирования спиральных артерий с развитием гипоперфузии плаценты, крупноочаговые, центрально локализованные хронические геморрагические инфаркты, тромбоз межворсинчатого пространства общей площадью более 35%, а также поствоспалительная гиповаскуляризация и нарушение дифференцировки сосудисто-стромального компонента терминальных отделов ворсинчатого дерева на фоне недостаточного развития компенсаторных процессов.

2. Гипоплазия плацент I степени, суммарная площадь хронических нарушений материнского и плодового кровообращения не более 23% от площади материнской поверхности плаценты, базальный, париетальный децидуит и компенсаторная гиперплазия сосудистого компонента промежуточных и терминальных ворсин являются основными признаками структурной перестройки в плацентах у женщин с угрожающими преждевременными родами, родившими своевременно.

3. Наличие у беременной таких неблагоприятных медико-социальных факторов, как низкий уровень образования, статус безработной, незарегистрированный брак, игнорирование методов контрацепции и преждевременные роды в анамнезе позволяет прогнозировать риск развития преждевременных родов. Анализ патоморфологических изменений в плаценте у женщин, беременность у которых осложнилась угрожающими преждевременными родами, дает важную информацию для реабилитации матери и ребенка, а также открывает возможности персонифицированного подхода к профилактике преждевременных родов при последующих беременностях.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail