В современном акушерстве одной из наиболее актуальных проблем остается невынашивание беременности. В экономически развитых странах мира число случаев преждевременных родов составляет от 5 до 9%, а в различных регионах Российской Федерации — от 6 до 15% [1]. Преждевременные роды определяют высокую перинатальную заболеваемость и смертность. В структуре ранней неонатальной смертности недоношенные дети составляют 60—70%, из них 50% имеют различную степень выраженности неврологических расстройств [2, 3].

Выявление изменений в плаценте может иметь большое значение для установления причины преждевременных родов [4]. Среди многочисленных факторов, способствующих развитию преждевременных родов, ведущее место занимают системные и внутриутробные инфекции, стресс и перерастяжение матки, маточно-плацентарный тромбоз, внутриматочные сосудистые поражения и децидуальные кровоизлияния. Развивающиеся при этом повреждения в фетоплацентарном комплексе проявляются в виде патологических преобразований спиральных артерий, артериального тромбоза и маточно-плацентарной ишемии [5, 6].

Исход беременности при угрозе преждевременных родов, помимо этиологических и патогенетических факторов, тесным образом связан с морфофункциональным состоянием плаценты как связующего звена элементов функциональной системы мать—плацента—плод [7, 8]. Новые взгляды на механизмы регуляции маточно-плацентарного кровотока и возникновение плацентарной недостаточности дадут возможность оказать своевременную персонифицированную помощь женщине и ее ребенку, а также улучшат раннюю диагностику нарушений плацентации при последующих беременностях [4].

Цель исследования — выявление патоморфологических особенностей плацент у женщин с угрожающими преждевременными родами.

Проведен анализ социальных и клинико-анамнестических данных 117 беременных с угрожающими преждевременными родами в 22—36 нед гестации, которые были разделены на две группы: 1-ю группу составили 62 женщины, родившие своевременно; 2-ю группу — 55 женщин, у которых произошли самопроизвольные роды до 37 нед беременности. Критериями включения в исследование являлись одноплодная самопроизвольно наступившая беременность у женщины молодого репродуктивного возраста без тяжелых соматических заболеваний, добровольное информированное согласие женщины. Исследование одобрено локальным этическим комитетом. Диагноз угрожающих преждевременных родов устанавливался при наличии у беременной абдоминального болевого синдрома и структурных изменений шейки матки (размягчение, укорочение менее 20 мм и раскрытие шейки матки) — код по МКБ-10 O47.0. Обследование и лечение женщин, включенных в исследование, проводились согласно клиническим рекомендациям Минздрава России «Преждевременные роды» № 15−4/10/2−9480 от 17.12.13, в акушерском стационаре ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова».

Социальные и клинико-анамнестические данные беременных регистрировались в специально разработанных акушерских картах.

Патоморфологическое исследование последов проведено у 60 родильниц: у 29 пациенток 1-й группы и 31 пациентки 2-й группы. Морфологическая оценка структурных изменений плацент включала макроскопическое описание, органометрию и обзорное гистологическое исследование. После осмотра последа и освобождения его от сгустков крови определяли линейные параметры (два диаметра и толщину плаценты), массу плаценты без оболочек с культей пуповины не более 0,5 см, а также площадь материнской поверхности и объем макропатологии (участки инфарктов, кровоизлияния, петрификаты и гематомы).

Взятие и последующая фиксация биологического материала проводились с учетом топографических особенностей плаценты: из центральных, парацентральных и краевых отделов плаценты. Дополнительно исследовались патологически измененные участки плаценты, пуповина и фрагменты плодных оболочек, закрученные в виде спирали. Для обзорного гистологического исследования материал из плацент помещался в 10% раствор нейтрального формалина. С фиксированного материала после осуществления стандартной парафиновой проводки готовились срезы, окрашиваемые гематоксилином Эрлиха с докраской эозином.

Математические методы обработки полученных данных включали статистический анализ c использованием программы Statistica 10.0, методы клинической эпидемиологии (расчет отношения шансов — ОШ и 95% доверительных интервалов — ДИ с использованием системы OpenEpi). Различия относительных показателей определяли с использованием непараметрических критериев Стьюдента, Фишера, χ² и считали достоверными при p<0,05.

Семейные пары сравниваемых групп были сопоставимы по возрасту супругов, перенесенным инфекциям в детском возрасте, становлению и характеру менструальной функции, началу половой жизни, гинекологическим заболеваниям, склонности к курению до беременности и во время нее, среднему индексу массы тела в ранние сроки беременности (см. таблицу).

Средние масса и длина тела при рождении самих пациенток 2-й группы были достоверно ниже этих показателей пациенток 1-й группы (масса тела 3000±70,7 и 3289±57 г, р<0,01; рост 49,8±0,45 и 51,0±0,28 см, р<0,01 соответственно). Пациентки 2-й группы достоверно чаще имели отягощенную репродуктивную наследственность по женской линии (49,1%) по сравнению с беременными 1-й группы (21%; р<0,01), в большей степени связанную с угрозой прерывания беременности у матери (48,1 и 7,69% соответственно; р<0,01). Среднее образование во 2-й группе имели более 50% женщин, что достоверно выше по сравнению с беременными 1-й группы. Пациентки 2-й группы по сравнению с беременными 1-й группы достоверно чаще относились к социальной категории безработных, состояли в незарегистрированном браке, не использовали методы контрацепции. Указанные факторы могут иметь большое значение в реализации угрозы прерывания беременности, определяя социально-гигиенический фон для вынашивания беременности. Различий соотношения беременностей и родов у женщин обеих групп не выявлено. У беременных 2-й группы в 46,4% случаев были преждевременные роды в анамнезе, что достоверно больше, чем в 1-й группе. Инфекция мочевыводящих путей в анамнезе имелась только у женщин 2-й группы. Различий по наиболее распространенным экстрагенитальным заболеваниям (нейроциркуляторная дистония, анемия, хронический пиелонефрит, варикозная болезнь нижних конечностей) у сравниваемых групп пациенток получено не было. Аллергические реакции достоверно чаще встречались у беременных 1-й группы. Возможно, ключевые компоненты аллергической реакции (Т-хелперы 1-го типа) играют защитную роль в развитии системного воспалительного ответа при угрожающих преждевременных родах.

Большинство пациенток, включенных в данное исследование, были обследованы с целью выявления инфекций, передаваемых половым путем, в течение настоящей беременности. У беременных 2-й группы в 1,68 раза чаще (80,8%) были обнаружены IgG к цитомегаловирусам по сравнению с уровнем таковых в 1-й группе (48%; р<0,05) и в 2,52 раза чаще обнаруживались IgG к вирусу простого герпеса (80,8 и 32% соответственно; р<0,01). Частота выявления маркеров других инфекционных агентов (хламидий, уреаплазм и микоплазм) в обеих группах обследованных женщин не различалась.

У беременных 2-й группы в 47,8% случаев воспалительный процесс во влагалище манифестировал с I триместра беременности, тогда как у женщин 1-й группы — лишь в 4,35% случаев (р<0,01). У пациенток 2-й группы активизация назолабиальной герпетической инфекции в основном начиналась во II триместре беременности. Частота клинических проявлений генитальной герпетической инфекции у обследованных беременных была низкой и не различалась между группами. Все пациентки 2-й группы имели УЗ-признаки внутриутробного инфицирования плаценты и/или плода, тогда как в 1-й группе лишь 82,6% беременных (р<0,05). Установление диагноза фетоплацентарной недостаточности (ФПН) достоверно чаще встречалось у пациенток 1-й группы по сравнению с таковыми во 2-й группе (62,9 и 43,6% соответственно; р<0,05).

Среди 117 беременных с угрожающими преждевременными родами, поступивших в стационар, у 62 (53%) терапия, направленная на сохранение беременности, была эффективной и роды произошли своевременно. У пациенток 2-й группы роды достоверно чаще протекали через естественные родовые пути (85,5 и 69,4% соответственно; р<0,05) [ОШ 2,6; 95% ДИ 1,03—6,54]. Каждый второй недоношенный ребенок нуждался в интенсивной терапии в отделении детской реанимации. Врожденная пневмония достоверно чаще встречалась у недоношенных новорожденных в отличие от доношенных детей (36,4 и 1,61% соответственно; р<0,001). Недоношенные дети достоверно чаще имели признаки внутриутробного инфицирования (49,1 и 19,4%; р<0,01) [ОШ 4,02; 95% ДИ 1,77—9,14], признаки перинатального поражения ЦНС (49,1 и 8,07%; р<0,001) [ОШ 11; 95% ДИ 3,82—31,6], синдром угнетения (69 и 25% соответственно; р<0,01) [ОШ 6,69; 95% ДИ 1,81—24,7]. Недоношенные дети чаще (в 78% случаев) для дальнейшей реабилитации перевелись на второй этап выхаживания в отличие от доношенных детей (16,1%; р<0,001).

В ходе сравнительного анализа патоморфологических изменений в плацентах 1-й и 2-й групп выявлены следующие особенности. Как в 1-й (58,6%), так и во 2-й (71%) группах преобладали плаценты округлой формы с центральным прикреплением пуповины и, как следствие, с рассыпным типом ветвления сосудов на плодовой поверхности. Неправильная (треугольная, бобовидная и подковообразная) форма плацент, выявленная только в группе с преждевременными родами (12,9%), служит морфологическим подтверждением нарушения плацентации, которая, по мнению ряда авторов [9—11], в 80% случаев связана с хроническим эндометритом и неполноценной гестационной перестройкой эндометрия. Плаценты сравниваемых групп были сопоставимы по наличию ложных узлов и варикозному расширению вены в витках пупочного канатика, но в плацентах 2-й группы достоверно чаще (45,2%; р<0,05) определялась гипоплазия вартонова студня пуповины как результат гематогенного инфицирования на ранних этапах фетализации плаценты.

Как в 1-й, так и во 2-й группах обследованных беременных выявлена гипоплазия плацент. При своевременных родах снижение массы плаценты ограничивалось лишь I степенью, а в плацентах при преждевременных родах диагностирована II и III степени гипоплазии (р<0,05), т. е. задержка прироста массы плаценты манифестировала во II триместре беременности (с 22-й по 27-ю неделю гестации).

Доказано, что одной из основных причин гипоплазии плаценты является нарушение инвазии сосудистого цитотрофобласта и гестационного ремоделирования спиральных артерий с развитием гипоперфузии плаценты [7, 11]. В наших исследованиях незавершенная гестационная перестройка эндометриальных сегментов спиральных артерий в центральных и парацентральных отделах плацент достоверно чаще определялась при преждевременных родах (32,3%; р<0,01).

С неполноценным ремоделированием спиральных артерий связаны и диагностированные в плацентах сравниваемых групп острые и хронические нарушения материнско-плодового кровотока (рис. 1, 2).

Для плацент 2-й группы была характерной центральная локализация хронических геморрагических инфарктов и тромбоза межворсинчатого пространства, что является прогностически неблагоприятным для исхода данной беременности [10]. Суммарная площадь хронических нарушений кровообращения в плацентах данной группы составила более 35% от площади материнской поверхности и была достоверно больше, чем в группе со своевременными родами (p<0,01).

Одной из самых важных и потенциально предотвратимых причин преждевременных родов является внутриутробная инфекция с началом манифестации на ранних (23—26 нед) этапах роста и дифференцировки ворсин и их сосудов [12—14]. Плаценты сравниваемых групп были сопоставимы по топографии воспаления и путям инфицирования. Базальный децидуит диагностирован в 31% случаев в группе своевременных родов и в 38,7% — в группе преждевременных родов. Воспаление в элементах плодных оболочек выявлено в 6,9% в 1-й группе и в 16,1% случаев — во 2-й. Следует подчеркнуть, что воспаление в плацентах родильниц 2-й группы отличалось большей распространенностью. Так, признаки пролиферативного воспаления в плацентах данной группы, помимо базальной пластинки и децидуального компонента плодных оболочек, определялись в строме промежуточных (29%; р<0,05) и терминальных (19,4%; р<0,01) ворсин (рис. 3).

При этом пролиферативный виллузит в 41,9% (р<0,05) случаев завершился поствоспалительной гиповаскуляризацией промежуточных и в 38,7% — терминальных ворсин, что по данным R. Kelly и соавт. [11], M. Kovo и соавт. [15], M. Tachibana и соавт. [16], C. Lockwood. [6], является одной из основных причин задержки роста плода, фактором риска развития перинатальных поражений ЦНС плода и мертворождения. Как результат перенесенного воспаления, следует рассматривать выявленное только во 2-й группе (19,4%; р<0,01) нарушение дифференцировки сосудисто-стромального компонента ворсин. При данном варианте нарушения созревания ворсинчатого дерева в плацентах определялись группы ворсин крупного и среднего калибров с множеством боковых ветвей. Отличительной чертой стромы данных ворсин являлось наличие расширенных стромальных каналов с клетками Кащенко—Гофбауэра в просвете и немногочисленных центрально и периферически ориентированных сосудов артериального, венулярного и капиллярного типов. Основное патогенетическое звено развития данного варианта незрелости плаценты ряд исследователей [9, 11, 17] связывают с недостаточностью второй волны инвазии цитотрофобласта в миометриальный сегмент спиральных артерий.

Пролиферативное воспаление в плацентах родильниц сравниваемых групп сочеталось с восходящим экссудативным воспалением. В группе с преждевременными родами в 5 раз чаще, чем в 1-й группе, определялся экссудативный бактериальный внеплацентарный хориоамнионит (32,3%; р<0,01) и сосудисто-стромальный фуникулит (16,1%; р<0,05). Вовлечение в воспалительный процесс сосудов и стромы пупочного канатика свидетельствует о более тяжелом этапе восходящего инфицирования. Подобная локализация воспалительного процесса сопряжена с высоким риском инфицирования плода и развитием врожденной пневмонии, язвенно-некротического энтероколита и генерализованной инфекции у новорожденных.

С воспалением и расстройствами материнского кровотока связано развитие дистрофических изменений в плацентах пациенток сравниваемых групп в виде повышенного отложения фибрина в зонах некроза эпителия ворсин и в строме базальной пластинки. В плацентах родильниц 2-й группы достоверно чаще (90,3%), чем в 1-й группе (34,5%; р<0,001), развивались дистрофические и некротические изменения эпителия ворсин с последующим отложением в этих зонах фибрина и фибриноида. В плацентах родильниц обеих групп не было выявлено достоверных различий по увеличению удельной площади зон фибриноида в базальной пластинке и наличию очаговых петрификатов в ней.

При анализе процессов адаптации и компенсации в рассматриваемых группах были установлены следующие особенности. Гиперплазия терминальных ворсин достоверно чаще (35,5%; p<0,05) определялась во 2-й группе, а гиперплазия капилляров терминальных ворсин и синцитиокапиллярных мембран в 2—2,5 раза чаще диагностировалась в плацентах при своевременных родах (рис. 4).

Выраженность указанных компенсаторных процессов в плацентах у женщин со своевременными родами связана с меньшей, чем в плацентах родильниц 2-й группы, распространенностью воспаления в ворсинчатом дереве и гестационной зрелостью структурных элементов, составляющих основу обменных процессов между материнским и плодовым кровотоком в плаценте.

При сопоставлении патоморфологических изменений с процессами адаптации и компенсации в сравниваемых группах была диагностирована хроническая плацентарная недостаточность, компенсированная форма которой достоверно чаще определялась в 1-й группе (68,9%; p<0,05), а субкомпенсированная — во 2-й (48,4%; p<0,05). Хроническая плацентарная недостаточность явилась одной из основных причин задержки роста плода (ЗРП), которая была диагностирована в 34,5% в 1-й группе и в 90,3% случаев во 2-й. При этом во 2-й группе в 67,7% имелась задержка роста плода III степени, в 16,1% — II степени и в 6,45% — I степени. В 1-й группе доминировали новорожденные с ЗРП I степени (70%).

Таким образом, к основным патоморфологическим изменениям в плацентах при угрожающих преждевременных родах, независимо от исхода данной беременности, относятся внутриутробная инфекция, манифестирующая с раннего этапа роста и дифференцировки ворсин плаценты и их сосудистого русла, и сочетание инфицирования плаценты с острыми и хроническими нарушениями материнского и плодового кровообращения. Воспаление в структурах ворсинчатого хориона в виде пролиферативного виллузита промежуточных и терминальных ворсин с формированием поствоспалительной гиповаскуляризации терминальных отделов ворсинчатого дерева является одной из основных причин нарушения компенсаторных процессов, обеспечивающих пролонгирование беременности и адекватность метаболических процессов в элементах функциональной системы мать—плацента—плод.

1. К основным патоморфологическим изменениям в плацентах при преждевременных самопроизвольных родах в сроки беременности 24—36 нед относятся гипоплазия плацент I—II степени, обусловленная нарушением инвазии сосудистого цитотрофобласта и гестационного ремоделирования спиральных артерий с развитием гипоперфузии плаценты, крупноочаговые, центрально локализованные хронические геморрагические инфаркты, тромбоз межворсинчатого пространства общей площадью более 35%, а также поствоспалительная гиповаскуляризация и нарушение дифференцировки сосудисто-стромального компонента терминальных отделов ворсинчатого дерева на фоне недостаточного развития компенсаторных процессов.

2. Гипоплазия плацент I степени, суммарная площадь хронических нарушений материнского и плодового кровообращения не более 23% от площади материнской поверхности плаценты, базальный, париетальный децидуит и компенсаторная гиперплазия сосудистого компонента промежуточных и терминальных ворсин являются основными признаками структурной перестройки в плацентах у женщин с угрожающими преждевременными родами, родившими своевременно.

3. Наличие у беременной таких неблагоприятных медико-социальных факторов, как низкий уровень образования, статус безработной, незарегистрированный брак, игнорирование методов контрацепции и преждевременные роды в анамнезе позволяет прогнозировать риск развития преждевременных родов. Анализ патоморфологических изменений в плаценте у женщин, беременность у которых осложнилась угрожающими преждевременными родами, дает важную информацию для реабилитации матери и ребенка, а также открывает возможности персонифицированного подхода к профилактике преждевременных родов при последующих беременностях.