Среди гинекологических операций гистерэктомия является одной из наиболее распространенных [1, 2]. Доброкачественные заболевания, такие как гиперплазия эндометрия, симптомная миома матки, пролапс гениталий, эндометриоз тяжелой степени, составляют более 70% показаний к гистерэктомии [2, 3]. Гистерэктомия входит также в стандарт лечения больных с онкогинекологическими заболеваниями, в частности рака яичников, рака эндометрия [4-7].

С каждым годом увеличивается количество заболеваний, являющихся показанием к экстирпации матки, что в определенной степени связано с ростом распространенности соматической патологии, приводящей к нарушению функции репродуктивной системы. Одним из таких заболеваний является ожирение, причем Россия по количеству данных больных находится в списке лидирующих стран с распространенностью его среди женщин, равной 28,5% [8]. Доказано, что при ожирении значительно увеличивается риск развития гиперпластических процессов в эндометрии, рака яичников и эндометрия [9-14].

Длительное время ожирение считалось противопоказанием к проведению операций повышенной сложности лапароскопическим доступом. В частности, к таким операциям была отнесена гистерэктомия. За последние десятилетия широкое развитие эндоскопических технологий позволило преодолеть мнение о негативном влиянии ожирения на исходы лапароскопических операций, которое во многом было обусловлено наличием у пациенток сопутствующих тяжелых экстрагенитальных заболеваний, высоким риском, связанным с наложением карбоксиперитонеума, помещением больной в положение Тренделенбурга, наличием технических трудностей из-за выраженного абдоминального ожирения [15-17]. В настоящее время изучены анатомические взаимоотношения между пупком и магистральными сосудами брюшной полости, передневерхними остями подвздошных костей, расстоянием между кожей и апоневрозом, апоневрозом и брюшиной при ожирении [17]. Адаптированы инструменты, разработаны технические приемы отдельных этапов лапароскопической операции (оптимальный угол введения иглы Вереша, нетипичные точки введения дополнительных манипуляторов, повышенное внутрибрюшное давление на этапе введения оптического троакара, пониженное внутрибрюшное давление во время операции) [17, 18].

В России до настоящего времени лапароскопическая гистерэктомия у больных с метаболическим синдромом недостаточно распространена, что определило цель настоящего исследования: оценить результаты лапароскопической экстирпации матки как метода хирургического лечения больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями внутренних половых органов, страдающих морбидным ожирением.

В период с 2012 по 2015 г. на базе отделения эндоскопической хирургии Московского НИИ акушерства и гинекологии у 100 пациенток с морбидным ожирением было произведено оперативное лечение по поводу доброкачественных или злокачественных заболеваний внутренних половых органов. Критериями оценки морбидного ожирения были выбраны рекомендации Национального института здоровья США (NIH): сочетание ИМТ ≥35 кг/м² с серьезными осложнениями, ассоциированными с ожирением (сахарный диабет 2-го типа, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, злокачественные опухоли отдельных локализаций, некоторые репродуктивные нарушения, желчнокаменная болезнь и т. д.), или ИМТ ≥40 кг/м² вне зависимости от наличия осложнений. Средний ИМТ составил 48,5±8,2 кг/м² (разброс показателей от 35,64 до 73,2 кг/м²), при этом у 23 пациенток ИМТ был более 50 кг/м², из них у 12 - более 60 кг/м² (рис. 1). Средний возраст больных составил 57,6±8,1 года.

Среди показаний к оперативному лечению преобладали рак тела матки (30%), атипическая гиперплазия эндометрия и аденоматоз (17%), симптомная миома матки (15%). В 24% наблюдений показанием к операции являлось сочетание патологии эндометрия, тела матки и придатков.

Показания к хирургическому лечению обследованных больных:

- рак тела матки - 30%;

- атипическая гиперплазия эндометрия - 7%;

- аденоматоз - 10%;

- симптомная миома матки - 15%;

- гиперпластический процесс в эндометрии - 7%;

- кистомы яичников - 5%;

- тяжелый эндометриоз (аденомиоз, эндометриоидные кисты) - 2%.

- миома матки и опухоль придатков - 9%;

- патология эндометрия и придатков - 5%;

- миома матки и патология эндометрия - 5%;

- заболевание эндометрия, тела матки и придатков - 4%;

- заболевание тела матки, придатков и пролапс гениталий - 3%;

- заболевания тела матки, придатков и стрессовое недержание мочи - 2%.

У всех больных морбидное ожирение сочеталось с тяжелыми соматическими заболеваниями (рис. 2), преимущественно сердечно-сосудистой (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма), венозной (хроническая венозная недостаточность, варикозная болезнь) и эндокринной систем (сахарный диабет). В связи с этим в алгоритм обследования помимо стандартных методов были включены консультация смежных специалистов (кардиолога, эндокринолога, сосудистого хирурга), эхокардиография, дуплексное сканирование вен нижних конечностей, расширенное исследование свертывающей системы крови с использованием методов тромбодинамики, тромбоэластометрии, развернутой коагулограммы.

Всем больным было выполнено хирургическое лечение в объеме гистерэктомии, при этом в 98 (98%) случаях использован лапароскопический доступ, в одном (1%) - лапароскопически-ассистированная влагалищная операция и в одном - лапароконверсия. Супрацервикальная гистерэктомия произведена в 8% наблюдений, удаление придатков - в 89% и маточных труб - в 6%. Симультанная операция - коррекция пролапса гениталий и стрессового недержания мочи в сочетании с экстирпацией матки выполнена в 3 и 2% соответственно, с герниопластикой пупочной грыжи - в 5%.

Оперативное лечение выполнено под эндотрахеальным наркозом с использованием видеоэндоскопической установки Karl Storz. Инициация лапароскопии начиналась с вхождения иглы Вереша в околопупочной области или в точке Палмера под углом 90° (рис. 3). В 4 (4%) случаях был использован метод «открытой лапароскопии», из них в двух по причине симультанной герниопластики. Введение оптического 10-миллиметрового троакара осуществляли после инсуффляции СО₂ через иглу Вереша с достижением максимального внутрибрюшного давления 20 мм рт.ст. Операция производилась на фоне внутрибрюшного давления 12-14 мм рт.ст., достаточного для адекватной визуализации. Дополнительные троакары устанавливали выше линии между передневерхними остями подвздошных костей (рис. 4).

Экстирпация матки выполнялась типично. Операция проводилась при нахождении пациентки в положении Тренделенбурга под углом 25°. Из технических особенностей необходимо отметить использование троакаров большей длины (10,5 мм), биполярного электрокоагулятора с функцией захвата тканей и коагуляцией крупных сосудов, гармонического скальпеля, маточной канюли Clermont-FD.

В послеоперационном периоде всем больным была проведена профилактика тромбоэмболических осложнений, включающая ношение компрессионного трикотажа, раннюю активизацию, подкожное введение антикоагулянтов прямого действия (фраксипарин) 0,3 мл 2 раза в сутки в течение 3 дней под контролем антиХа фактора активности гепарина, развернутой коагулограммы, тромбодинамики и тромбоэластометрии.

Статистический анализ был выполнен с помощью Microsoft Office Excel 2007, Microsoft Corporation и Statistica 6.

При анализе хирургического лечения были получены следующие результаты: длительность операции составила 87,1±39,35 мин, длительность анестезиологического пособия - 105,2±40,6 мин, объем кровопотери - 128,9±62,2 мл. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 4±0,85 койко-дня.

В результате анализа заключений морфологического исследования в большинстве случаев диагностированы рак эндометрия (41%), множественная миома матки (32%), кистомы яичников (24%), реже наблюдались гиперпластические процессы в эндометрии без атипии (18%), атипическая гиперплазия эндометрия и аденоматоз (8%). Среди кист яичников преобладали такие доброкачественные новообразования, как эндометриоидные кисты (25%), серозные цистаденофибромы (25%), простые кисты и тератомы (12,5%). В 1 (4,2%) случае была диагностирована папиллярная серозная пограничная цистаденома и у 2 (8,4%) больных был поставлен диагноз карциномы яичника, при этом у одной - папиллярная цистаденома и карцинома яичника, у другой - муцинозная высокодифференцированная аденокарцинома. Мы также наблюдали такие редкие опухоли, как гранулезоклеточная опухоль взрослого типа (4,2%) и опухоль Сертоли-Лейдига промежуточной дифференцировки (4,2%).

В особую группу необходимо выделить больных раком тела матки как наиболее распространенную и социально значимую. При сравнении ИМТ больных в зависимости от патологии внутренних половых органов выявлено, что больные раком эндометрия имели значительно более высокий ИМТ (52,4±8,7 кг/м²) по сравнению с больными с доброкачественными заболеваниями внутренних половых органов (ИМТ 46±7 кг/м²) (рис. 5, 6). По возрасту пациентки данных групп были идентичны (59,1±8,4 и 55,2±7,3 года).

При анализе гистологического типа опухоли у больных с ожирением преобладала эндометриоидная аденокарцинома эндометрия (39 больных, 95%) и только у 2 (5%) выявили интраэпителиальную серозную карциному эндометрия. По степени дифференцировки доминировали высоко- (G1) и умеренно дифференцированные (G2) опухоли (56,4 и 35,9% соответственно). У 2 больных выявлены наиболее неблагоприятные варианты опухолей - низкодифференцированная (G3) (2,6%) и разной степени дифференцировки (2,6%). Проанализированы стадии онкологического процесса на основании классификации FIGO (2009): в 75,6% случаев инвазии не выявлено или имеется инвазия до ½ толщины прилежащего миометрия (FIGO IА), у 17,1% пациенток отмечена инвазия опухоли более ½ толщины прилежащего миометрия (FIGO IВ), у 3 (7,3%) заболевание распространялось за пределы тела матки, при этом у одной было ограничено шеечными криптами истмического отдела матки (FIGO IIА) и у 2 в опухолевый процесс была вовлечена строма шейки матки (FIGO IIВ).

Число наблюдений легких и среднетяжелых осложнений после экстирпации матки лапароскопическим доступом составило 11%, среди них превалировали послеоперационные (см. таблицу). Из интраоперационных осложнений отмечены ранения полых органов (тонкой кишки - 1, мочевого пузыря - 1), которые были связаны с наличием выраженного спаечного процесса в полости малого таза и брюшной полости после неоднократных хирургических вмешательств в анамнезе. Данные осложнения были диагностированы и разрешены интраоперационно, а длительность пребывания этих больных в стационаре превысила в среднем на 1 койко-день. Среди послеоперационных осложнений (9%) преобладали гнойно-септические, которые наблюдались преимущественно у больных с симультанными операциями, а именно с герниопластикой. Кроме того, необходимо отметить в 2 случаях нарушение пассажа мочи по мочеточнику с развитием пиелоэктазии, которое было купировано после его стентирования с положительным эффектом. В одном случае выявлена гематома купола влагалища, потребовавшая повторной госпитализации больной и проведения консервативной терапии. Тяжелых осложнений не отмечено.

В одном случае была выполнена лапароконверсия, которую мы не относим в группу осложнений, поскольку она была связана с неудачной попыткой открытой лапароскопии у пациентки с осложненным хирургическим анамнезом и наличием вентральной грыжи больших размеров.

В настоящем исследовании представлен уникальный клинический материал - 100 больных с заболеваниями внутренних половых органов в сочетании с морбидным ожирением и тяжелой соматической патологией, которым произведена экстирпация матки лапароскопическим доступом. В отечественной литературе встречаются единичные публикации, посвященные данной проблеме. Одной из последних является работа А.Б. Сапарова [19], проведенная на базе НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова и посвященная изучению результатов лапароскопического лечения больных раком эндометрия, страдающих ожирением. Несмотря на то что в работу включены только женщины с ожирением, средний ИМТ в группах с лапароскопическим доступом составлял 34,9±1,6 и 39,4±1,9 кг/м², а доля больных с ожирением III степени составила лишь 18,4 и 38,5% соответственно. С целью минимизации негативного воздействия карбоксиперитонеума и положения Тренделенбурга в ходе операции авторы рекомендуют использовать угол положения Тренделенбурга, равный 10°, и внутрибрюшное давление на уровне 8-10 мм рт.ст. Как и в нашей работе, авторы отметили один случай лапароконверсии, однако причиной ее являлась суправентрикулярная экстрасистолия с атриовентрикулярной блокадой по типу Мобиц I, возникшая сразу после индукции карбоксиперитонеума. Несмотря на больший угол наклона операционного стола (25°) и более высокое давление карбоксиперитонеума (12-14 мм рт.ст.), мы не зафиксировали ни одного случая кардиоваскулярных и дыхательных осложнений как интраоперационно, так и послеоперационно.

При анализе литературы [20-36] за последнее десятилетие имеется достаточное количество работ, посвященных сравнению исходов лапароскопических операций как между больными с ожирением и нормальной массой тела, так и с исходами абдоминальных, влагалищных и робот-ассистированных гистерэктомий.

В нашем исследовании результаты таких параметров, как объем кровопотери и длительность пребывания больных в стационаре, оказались сопоставимыми с данными большинства зарубежных публикаций, а продолжительность операции оказалась значительно ниже. При анализе современной литературы средняя продолжительность операционного времени колебалась от 114 мин [26] до 154,6 мин [22], средний объем кровопотери от 65 мл [29] до 150 мл [36], средняя продолжительность пребывания в стационаре 3-4 дня. Однако ряд авторов отметили увеличение средней длительности операции у больных с ожирением до 215 мин (разброс от 94 до 300 мин) [36], средней кровопотери до 279 мл [33] и 325 мл [28] с максимальными значениями до 500 мл [36] и 1500 мл [35]. По мнению F. Morgan-Ortiz и соавт. [27], увеличение длительности операции у больных с ожирением связано с большей частотой интраоперационных осложнений.

До настоящего времени остаются дискуссионными вопросы влияния ожирения на риск развития интра- и послеоперационных осложнений при проведении лапароскопической гистерэктомии. В разных исследованиях число случаев осложнений после удаления матки лапароскопическим доступом колеблется от 0 до 35,5% [21-36]. В ряде работ результаты сравнительного анализа показали, что проведение таких операций у пациенток с ожирением (ИМТ более 30 кг/м²) не приводило к повышению риска развития осложнений [21-26]. Однако в нескольких публикациях были представлены противоположные данные [27, 30, 32].

Одним из критериев оценки лапароскопической гистерэктомии является частота лапароконверсий. По данным разных авторов [31-38], этот показатель варьирует от 0 до 38,5%. В нашем исследовании переход к открытому доступу был произведен в одном случае и был связан с отсутствием технических возможностей для проведения лапароскопической операции из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости и полости малого таза. Тем не менее обращает внимание, что в ряде исследований при проведении лапароскопической гистерэктомии у больных с ожирением отмечены высокие значения данного параметра - 16-38,5%. Есть мнение [31-38], что это связано с большим риском развития осложнений у данной категории больных или с техническими трудностями ввиду недостаточной визуализации в брюшной полости из-за выраженного внутрибрюшного ожирения. Интересной представляется работа L. Giugale и соавт. [32], в которую вошли 659 пациенток со средним ИМТ 43 кг/м², из них 275 (41,7%) имели ИМТ 40-49 кг/м² и 123 (18,7%) - более 50 кг/м², у остальных наблюдалась II cтепень ожирения (ИМТ 30-39 кг/м²). Авторы провели сравнение исходов гистерэктомий абдоминальным и малоинвазивными (влагалищный и лапароскопический) доступами в зависимости от ИМТ и пришли к выводу, что у больных с морбидным ожирением наблюдается увеличение частоты интра- и послеоперационных осложнений преимущественно за счет раневой инфекции и более высокого риска лапароконверсий. Лапароконверсия произведена в 16,1% у больных с морбидным ожирением (средний ИМТ 47,3 кг/м²) и в 38,5% у больных с ИМТ более 60 кг/м². Частота кровопотери более 500 мл, гемотрансфузий, травм кишки и пневмоний увеличивалась с ростом ИМТ, в том числе в группе с лапароскопическим доступом. Авторы отметили, что с увеличением ИМТ хирурги чаще отдают предпочтение открытому доступу и количество малоинвазивных операций снижается на 20%.

В нашей работе легкие и среднетяжелые осложнения наблюдались у 11% больных, при этом также было отмечено превалирование раневой инфекции. Мы отметили только 2 случая интраоперационных осложнений, при этом они не были связаны с техникой удаления матки, отмечены на этапе вхождения в брюшную полость и являлись следствием выраженного спаечного процесса. Мы также не выявили их влияния на длительность хирургического лечения: средняя продолжительность операции при возникновении осложнения и при стандартном течении операции составила 90±21,8 и 86,98±39,87 мин соответственно. В отличие от большинства авторов мы не наблюдали ни одного случая кровопотери более 200 мл и гемотрансфузии.

Среди показаний к оперативному лечению, а также среди результатов послеоперационной гистологической диагностики преобладал рак тела матки (30 и 41% соответственно), доля предраковых гиперпластических процессов в эндометрии составила 17 и 8% соответственно. Эти результаты совпадают с данными других авторов и подтверждают, что при ожирении значительно увеличивается риск развития онкологических заболеваний внутренних половых органов. В то же время необходимо отметить, что в большинстве случаев наблюдались менее агрессивные формы рака эндометрия: преобладали эндометриоидный морфологический тип (95%), высокодифференцированные (56,4%) и не- или малоинвазивные опухоли (без инвазии, микроинвазия или инвазия до ½ толщины подлежащего миометрия 75,6%).

Лапароскопический доступ позволяет с минимальной травмой для пациентки произвести удаление матки и при необходимости выполнить симультанные операции, избежать большой кровопотери, длительного пребывания в стационаре, тяжелых послеоперационных осложнений больных с тяжелой соматической патологией, в том числе с морбидной формой ожирения. Лапароскопический доступ для выполнения гистерэктомии у пациенток с морбидным ожирением при достаточном опыте хирурга является более предпочтительным.