Частота инфекции мочевыводящих путей (ИМП) значительно повышается у беременных с хронической болезнью почек (ХБП), при которой выявление истинной бактериурии соответствует, по нашим данным, 38,2% [1]. Наиболее часто рост микроорганизмов выявляется у беременных с вторичным хроническим пиелонефритом на фоне МКБ и врожденных аномалий мочевой системы, где этот показатель соответствует 70,2% и почти в 2 раза превышает таковой при хроническом гломерулонефрите — 45%.
Согласно Европейским и Российским национальным рекомендациям, любая ИМП во время беременности считается осложненной [2], так как беременность способствует снижению иммунитета, прогрессивно механически ухудшает уродинамику, повышает риск осложнений МКБ. Важно понимать, что, помимо возможных урологических и/или нефрологических осложнений, вследствие неразрывной связи матери и плода ИМП может играть ведущую роль в развитии таких акушерских и перинатальных осложнений, как угроза прерывания беременности, самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, рождение маловесных новорожденных [1, 3]. Но самым грозным осложнением ИМП, очевидно, является передача инфекции к плоду с развитием внутриутробной инфекции (ВУИ), которая после родов может реализоваться в различные варианты инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных, в том числе требующих проведения реанимационных мероприятий (пневмония, энцефалит, энтерит, сепсис). ВУИ во время беременности четко не диагностируется. Существуют лишь косвенные признаки, вызывающие подозрение на ее наличие. Проявлением ВУИ могут быть признаки фетоплацентарной недостаточности, визуализация изменений внутренних органов у плода, качества околоплодных вод и плаценты, по данным УЗИ, нарушение весоростовых параметров плода, признаки хронической внутриутробной гипоксии. Однако ВУИ иногда реализуется среди новорожденных, не имевших антенатально перечисленных признаков. Лечение ВУИ порой связано с необходимостью проведения реанимационных мероприятий, нуждается в наличии высококвалифицированного медицинского персонала, больших экономических субсидий [4]. Именно в силу этих обстоятельств любое выявление даже бессимптомной бактериурии беременных, в отличие от небеременного контингента, требует назначения антибактериальных средств с учетом чувствительности к ним патогенных микроорганизмов и классификации FDA [5, 6]. Эти же обстоятельства диктуют необходимость назначения беременным антибактериальных средств после проведения малоинвазивных урологических процедур, не подразумевающих их назначения вне беременности (цисто- и уретероскопия, стентирование), а также динамического мониторинга бактериограммы мочи и УЗИ-контроля состояния плода у этого контингента женщин [7, 8]. Между тем ни гестационный пиелонефрит, ни обострение хронического пиелонефрита или мочекаменной болезни не являются абсолютными показаниями к немедленному дренированию верхних мочевыводящих путей (ВМП) [8]. В случае перечисленных заболеваний вначале на фоне инфузионной, антибактериальной, спазмолитической и обезболивающей терапии применяется консервативная тактика и внимательное наблюдение с ежедневным УЗИ-мониторированием состояния ВМП. Дренирование ВМП показано при обструктивной уропатии беременных, потенцирующей риск развития обструктивного пиелонефрита — неотложном состоянии, требующем срочного дренирования ВМП для восстановления нарушенного оттока мочи из почки [9—11]. Показаниями к срочному дренированию ВМП являются признаки острого пиелонефрита при МКБ с гипертермией, некупирующаяся почечная колика, поликистоз почек, крупный (более 1 см в одном измерении) камень, наличие МКБ в первые 3 сут обструкции в отсутствие признаков воспалительных изменений в паренхиме почки, которые могут быть диагностированы по совокупности клинических, лабораторных данных, при УЗИ и магнитно-резонансной томографии (МРТ), двустороннее поражение ВМП, сопутствующие акушерские осложнения (многоводие, многоплодие). Обезвоживание при многократной повторяющейся рвоте, наличие единственной функционирующей почки, хронической почечной недостаточности обструктивной уропатии также являются показаниями к дренированию без применения выжидательной тактики. Безусловно, дренирование ВМП применяется во всех случаях отсутствия эффекта от консервативного лечения [7].
Методами дренирования ВМП при возникновении обструктивной уропатии у беременных являются:
1) установка мочеточникового катетера-стента;
2) наложение пункционной нефростомы.
Учитывая сложность выполнения пункционной нефростомии без использования рентгеноскопического контроля, как правило, беременным устанавливают double-J (J—J) стенты. Наряду с обструкцией в патогенезе обструктивной уропатии лидирующая роль принадлежит ИМП, частота которой во время беременности в силу специфики физиологической перестройки организма резко возрастает [1, 12]. К факторам, способствующим присоединению/обострению ИМП и мочекаменной болезни (МКБ) во время беременности можно отнести механические нарушения уродинамики, возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса, изменение коллоидно-осмотического состояния мочи, физиологическую транзиторную иммуносупрессию, снижающую защитные силы организма. Дилатация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почек и мочеточников, изменение их тонуса и перистальтики с формированием «физиологического» уретерогидронефроза способствуют распространению инфекции, создают условия для миграции камней из лоханки в мочеточник с развитием обструктивной уропатии у беременных, исходно имеющих нефролитиаз [12, 13]. Физиологическое повышение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) способствует росту размеров камней (за счет изменения физико-химических свойств мочи, повышения в моче концентрации мочевой кислоты, бикарбонатов, оксалатов, являющихся факторами литогенеза) [7]. Увеличение СКФ приводит к гиперцитратурии, повышенной экскреции магния, глюкозаминогликанов, уромодулина и нефрокальцина, что создает благоприятные условия для образования новых камней с адгезирующимися на них в виде биопленок микроорганизмами. Поэтому самой частой не акушерской причиной госпитализации беременных являются ИМП и МКБ [14, 15]. В случае диагностики деструктивных изменений в паренхиме почки показано выполнение люмботомии с декапсуляцией почки и наложением нефростомы. При явных гнойно-деструктивных, визуально подтвержденных в ходе операции изменениях паренхиматозного слоя почки показана нефрэктомия. Установка наружного мочеточникового катетера бывает оправдана для непродолжительного (до 2—3 сут) дренирования почки и/или, при необходимости, контроля мочи и раздельного измерения диуреза, а также после удаления камня мочеточника при уретероскопии в отсутствие отека или воспалительных изменений стенки мочеточника в области локализации удаленного камня.
Установка катетера-стента мочеточника — малоинвазивная урологическая операция, которая у беременных проводится трансуретральным (ретроградным) путем при цистоскопии под контролем УЗИ. (Возможна и антеградная установка катетера-стента мочеточника, которая выполняется чрескожно, после пункции ЧЛС почки, однако для выполнения этой операции необходим рентгеноскопический контроль, что ограничивает выполнение данной операции у беременных). В случае необходимого дополнительного визуального контроля при обнаружении препятствия во время катетеризации мочеточника применяется уретероскопия.
Стентирование мочеточников имеет как свои преимущества, так и свои недостатки [16]. Из преимуществ следует прежде всего указать на меньший риск дренажной нозокомиальной инфекции, отсутствие наружных дренажных трубок и мочеприемников, что улучшает качество жизни беременной и повышает благоприятный прогноз при родоразрешении [17].
Среди недостатков (осложнений) внутреннего стентирования следует учитывать возможность развития пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), дизурию, связанную с раздражением дистальным концом стента шейки мочевого пузыря [7], индивидуальную непереносимость стента и ряд других осложнений [18], о которых подробно будет изложено далее. В таких случаях выполняется замена катетера-стента антирефлюксным или моно-J стентом, или другой способ дренирования — чрескожную пункционную нефростомию (ЧПНС).
Предпочтение к проведению ЧПНС может иметь место при наличии множественных и/или крупных камней ВМП, наличии острого инфекционного процесса с подозрением на деструктивные изменения органа, в случаях двустороннего поражения, врожденных аномалий мочевой системы, функционирующего почечного трансплантата в гестационных сроках, соответствующих I триместру или концу III триместра беременности [19]. При выборе метода дренирования ВМП необходимо учитывать мнения уролога и пациентки, наличие соответствующих условий и оборудования [20].
Наряду с публикациями о положительном эффекте установки катетера-стента мочеточника в литературе гораздо реже описаны вопросы, связанные с осложнениями после его установки, встречающимися как во время беременности, так и у небеременных [18]. Нельзя забывать, что беременность, изменяя физико-химические свойства мочи, может увеличивать частоту самых грозных осложнений стентирования, к которым относятся: инкрустация, обструкция, инфицирование стентов, образование на них камней, травм мочеточника при их установке/замене или извлечении [21, 22]. Травма ВМП при замене или извлечении стента, как правило, является следствием других осложнений стентирования, затрудняющих его атравматичное удаление при цистоскопии, что может быть обусловлено образованием камней на катетере-стенте, присоединением инфекции, инкрустацией, а также фрагментированием стента (см. рисунок).
Эти параметры и определяют, в конечном счете, адекватное функционирование стента [8, 22]. Для обеспечения правильного позиционирования катетера-стента при его установке у беременных используется комбинированный эндоскопический ультразвуковой контроль. Во время этой операции необходимым условием является оказание анестезиологического пособия.
Другими осложнениями стентирования ВМП являются: ПМР, миграция стента, а также его обструкция. ПМР при длительном нахождении стента может создавать условия для развития склеротических изменений почки и еще более способствовать распространению инфекции восходящим путем, что создает риск возникновения осложненных форм пиелонефрита. При наличии ПМР с развитием рефлюкс-пиелонефрита необходима установка в мочевом пузыре постоянного катетера или замена катетера-стента на модель с антирефлюксным клапаном на пузырном конце либо выбор другого метода дренирования ВМП.
Факторами риска миграции катетера-стента могут быть: несоответствие размеров катетера-стента по длине или диаметру размерам мочеточника, специфика полимерных покрытий определенных моделей стентов, усиливающая их подвижность. Особую роль в миграции стента может играть гестационный срок при его установке: при установке катетера-стента больной в I триместре беременности имеется максимальный риск миграции, так как изменения диаметра мочеточников под воздействием физиологической перестройки организма максимально проявляются позднее. Исходя из этого, некоторые урологи осуществляют замену установленного в I триместре катетера-стента, не дожидаясь истечения 3-месячного периода его пребывания в ВМП, а гораздо раньше — через 1 мес [8].
Обструкция мочеточника чаще всего обусловлена инкрустацией катетера-стента, адгезией воспалительного детрита или сгустка крови на поверхности или в просвете катетера-стента, гиперпластическим разрастанием слизистой мочеточника с образованием воспалительных стриктур у концов стента. Наличие в моче патогенных микроорганизмов и протеинурия увеличивают адгезию солей к поверхности стента. Большое значение имеют и временной эффект, а также соблюдение специфической диеты при МКБ, разработанной на основании химического состава возможных факторов литогенеза. Очень важно знать, что инкрустация почечного конца катетера-стента может сделать невозможным его последующее извлечение ретроградным доступом при цистоскопии и явиться показанием к многоэтапным перкутанным или/и трансвезикальным операциям после родоразрешения [23].
Особо значимым с акушерских позиций осложнением является высокая вероятность колонизации стента бактериями с образованием антибиотикорезистентных бактериальных ассоциаций (биопленок) [24]. Это важно с позиций вероятности реализации ВУИ у новорожденных и доказывает целесообразность родоразрешения всех пациенток с установленными во время беременности катетерами-стентами в стационаре третьего уровня с наличием отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Колонизация стента бактериями может быть обусловлена генетическими адгезивными факторами самих патогенных микроорганизмов, иммунологическими характеристиками пациентки, а также зависит от длительности стентирования и материала, использованного для покрытия стента [25, 26]. Колонизация может развиться в течение нескольких часов или суток после их установки, а вероятность развития микст- и/или микотической инфекции не зависит от вида урокультуры и прямо пропорциональна времени нахождения стента в ВМП [27]. Более того, отрицательное бактериологическое исследование мочи вовсе не означает отсутствия инфицированности стента. Сама по себе инфицированность стентов, доказанная после их извлечения, часто не сопровождается клиникой инфекционно-воспалительных осложнений. Биоценоз в биопленке способствует отложению солей в белковой матрице [28]. Литогенез, спровоцированный таким образом, выступает фактором защиты бактерий в биопленке. Вследствие этого, антибактериальная терапия в отношении колонизированных стентов может оказывать очень незначительный эффект. Акушерам и неонатологам следует знать эту специфику и всегда быть готовыми к высокой вероятности реализации ВУИ новорожденных у этого контингента женщин, включая развитие тяжелых форм, требующих проведения реанимационных мероприятий.
Решением этих проблем отчасти может быть применение специальных антирефлюксных катетеров-стентов или моно-J стентов, (т.е. стентов, не имеющих пузырного кольца), тщательный антропометрический подбор катетера-стента для конкретной больной по длине и диаметру, поведенческая профилактика ПМР (режим учащенного мочеиспускания), динамический контроль бактериограмм мочи, назначение курсов антибактериальной терапии и профилактических курсов растительных уросептиков [29].
Согласно законам патофизиологии, наличие катетера-стента как любого инородного тела способствует развитию воспалительных и микроциркуляторных нарушений, отека и лейкоцитарной инфильтрации стенки мочеточника. Степень этих нарушений зависит от биоинертности материала катетера-стента, колонизации его микроорганизмами, степени инкрустации, присоединения обструкции, продолжительности стентирования более 3 мес. Пролонгированное нахождение стента может сопровождаться развитием необратимых склеротических изменений в стенке мочеточника. Это должно являться обоснованием активного патронажа пациенток с установленными катетерами-стентами в ВМП женскими консультациями, а также динамического контроля функции почек [30].
Ирритативная симптоматика после установки катетера-стента мочеточника также является осложнением этой манипуляции. Она представлена дизурическими явлениями, болью и дискомфортом в области мочевого пузыря и нижних отделов живота, что обусловлено раздражением шейки мочевого пузыря дистальным отделом стента. Мы наблюдали усиление таких жалоб у некоторых беременных по мере прогрессирования гестации и прижатия головки плода ко входу в малый таз, что, вероятно, еще более усиливает раздражение этих отделов опускающейся предлежащей частью. Другой причиной, вызывающей эту симптоматику, может быть миграция стента. Появление ирритативной симптоматики является показанием для проведения УЗИ-контроля расположения и функционирования катетера-стента. При этом необходимо наблюдение за состоянием тонуса матки, проведение дифференциальной диагностики этого осложнения с клинической картиной угрозы прерывания беременности, назначение с лечебной или профилактической целью курсов литокинетической камнеизгоняющей и/или спазмолитической терапии [31]. В случае развития обструктивной уропатии на фоне МКБ в ранние сроки беременности с целью исключения длительного пребывания нефростомического дренажа или мочеточникового катетера-стента в современных условиях стало возможным выполнение контактной ретроградной уретеролитотрипсии (КУЛТ). Показания к выполнению данной операции определяются каждый раз индивидуально совместно с акушером и анестезиологом и зависят от наличия соответствующей аппаратуры, квалификации уролога, срока гестации, а также осложнений беременности [32, 33]. Следовательно, среди всех осложнений стентирования беременных с МКБ наиболее тяжелыми являются те, которые ставят под сомнение возможность последующего извлечения стента ретроградным доступом с применением цистоскопии. Такими осложнениями являются камнеобразование на стенте, его миграция, инкрустация солями, фрагментация. Подобные осложнения чаще всего выявляются при МКБ и могут стать причиной многоэтапных урологических операций или даже нефрэктомии, что закономерно обосновывает необходимость проведения мероприятий по их профилактике. Профилактика вышеуказанных осложнений, на наш взгляд, должна иметь несколько направлений:
1. Оперативное лечение МКБ на этапе прегравидарной подготовки: проведение плановых операций по удалению камней почек, мочеточников и мочевого пузыря с последующей диетотерапией, снижающей употребление факторов литогенеза, а также своевременное и полноценное лечение мочевых инфекций до наступления беременности.
2. Выполнение КУЛТ во время беременности, позволяющей избежать длительного нахождения стента в ВМП. Возможность ее проведения определяется индивидуально совместно с акушерами, анестезиологами и зависит как от наличия соответствующей аппаратуры и квалификации уролога, так и от гестационных сроков и других осложнений беременности.
3. Тщательное мультидисциплинарное наблюдение стентированных беременных, перенесших стентирование, при невозможности выполнения КУЛТ.
4. Установка мочеточниковых катетеров-стентов во время беременности должна выполняться в специализированном стационаре на фоне адекватного обезболивания (внутривенная или спинальная анестезия). Операцию должен выполнять уролог, имеющий опыт установки катетеров-стентов беременным и владеющий методом УЗИ. Беременным предпочтительно устанавливать катетеры-стенты с антирефлюксной защитой с соблюдением соответствующей размерности. Обязательным является назначение антибактериальной терапии с учетом результатов бактериограмм мочи и классификации FDA (категория B).
Комплексное лечение обструктивной уропатии беременных требует мультидисциплинарного подхода, четких рекомендаций по режиму, диете, водной нагрузке, поведенческой профилактике ПМР, контроля расположения и функционирования катетера-стента, оценки функции почек и фетоплацентарного комплекса. Высокий риск реализации тяжелых форм ВУИ новорожденных предполагает родоразрешение таких беременных в акушерских стационарах третьего уровня.
Факторами, сдерживающими инкрустацию катетера-стента и камнеобразования, являются соблюдение водной нагрузки, диеты, снижающей действие факторов камнеобразования, соблюдение сроков удаления или замены катетера-стента (не реже, чем через 2,5—3 мес), борьба с мочевой инфекцией, прием растительных уросептиков.
Таким образом, не только урологам, но и акушерам, на чьи плечи возложен контроль за состоянием беременной и плода, а также патронаж таких пациенток в случае их неявки к врачу, необходимо иметь информацию о модели установленного стента, дате предполагаемого динамического контроля его функций и расположения, времени его эксплуатации. Важно, чтобы у таких беременных проводились динамический контроль функции почек, исследования бактериограмм мочи, обследования, позволяющие предположить наличие ВУИ плода, для начала ее своевременного лечения еще внутриутробно.