Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Базаев В.В.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Никольская И.Г.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Бычкова Н.В.

Урологическая клиника, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Уренков С.Б.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Иванов А.Е.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Климова И.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Виноградов А.В.

Урологическая клиника, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Бирюкова Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Федотова А.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Осложнения стентирования мочеточников при мочекаменной болезни и обструктивном пиелонефрите беременных

Авторы:

Базаев В.В., Никольская И.Г., Бычкова Н.В., Уренков С.Б., Иванов А.Е., Климова И.В., Виноградов А.В., Бирюкова Н.В., Федотова А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;(3): 52‑59

Просмотров: 21910

Загрузок: 166

Как цитировать:

Базаев В.В., Никольская И.Г., Бычкова Н.В., Уренков С.Б., Иванов А.Е., Климова И.В., Виноградов А.В., Бирюкова Н.В., Федотова А.В. Осложнения стентирования мочеточников при мочекаменной болезни и обструктивном пиелонефрите беременных. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;(3):52‑59.
Bazaev VV, Nikol'skaia IG, Bychkova NV, Urenkov SB, Ivanov AE, Klimova IV, Vinogradov AV, Biriukova NV, Fedotova AV. Ureteral stenting complications in pregnant women with urolithiasis and obstructive pyelonephritis. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;(3):52‑59. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201616352-59

?>

Обязательным условием лечения больных, в том числе беременных женщин, с обструктивным пиелонефритом и мочекаменной болезнью (МКБ) является восстановление оттока мочи из почки [1—5]. Цистоскопия с катетеризацией мочеточника позволяет ликвидировать обструкцию, но после удаления мочеточникового катетера через несколько дней обструкция мочеточника может повториться, поэтому рассматривать катетеризацию мочеточника обычным катетером или наружным катетером-стентом в качестве самостоятельного операционного пособия нельзя. Другим вариантом дренирования почки в этой ситуации является установка внутреннего мочеточникового катетера-стента (ОUble-J) [6—8]. Необходимо подчеркнуть, что мочеточниковый катетер-стент можно удалять только после удаления камня, вызвавшего обструкцию, что нежелательно во время беременности [1]. Это откладывает проведение подобной операции на послеродовой период и обрекает пациентку на длительное (в течение нескольких месяцев) сосуществование вместе с внутренним катетером-стентом в верхних мочевыводящих путях (ВМП). Изменение физико-химических свойств мочи, наблюдающееся при МКБ изначально, а также физиологическая перестройка организма беременной (увеличение скорости клубочковой фильтрации, частоты бактериурии, повышение в моче концентраций веществ, являющихся факторами литогенеза) способствуют возникновению таких осложнений стентирования, как инкрустация или обызвествление катетеров-стентов, образование новых камней на самих стентах, их фрагментация, обтурация, миграция [9, 10]. Возникновение подобных осложнений может препятствовать последующему удалению катетера-стента ретроградным доступом при цистоскопии, создает предпосылки для проведения многоэтапных урологических операций, угрозу нефрэктомии. Осложнениями стентирования также являются изменение функциональной способности почек, колонизация стента бактериями с образованием антибиотикорезистентных бактериальных ассоциаций (биопленок), ставящих под сомнение в ряде случаев эффективность современной антибактериальной терапии, ирритативные​*​ симптомы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс [11—16]. С целью профилактики указанных осложнений после установки стента урологам и акушерам необходимо наблюдать пациентку совместно: проводить УЗИ-контроль положения и состояния стента, преимущественно устанавливать антирефлюксные катетеры-стенты, оценивать функцию почек, бактериограммы мочи, состояние плода и признаки у него внутриутробной инфекции. Важным моментом прогноза удовлетворительной функции катетера-стента является анализ факторов риска камнеобразования, лечение мочевой инфекции. Сроки удаления стента или его плановой замены определяются индивидуально, но не реже, чем через 2,5—3 мес, даже с соблюдением мер по профилактике инкрустации и инфицирования. Акушерскими осложнениями в этой ситуации являются угроза прерывания беременности, преждевременные роды, присоединение преэклампсии, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная инфекция, присоединение инфекционных осложнений в родах и послеродовом периоде у родильницы и в периоде ранней адаптации у новорожденного [17—19)]. Риск тяжелых акушерских и неонатальных осложнений обосновывает родоразрешение пациенток с внутренним дренированием мочевыводящих путей в акушерском стационаре третьего уровня.

В урологической клинике Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) в течение года производится около 300 операций по установке катетеров-стентов мочеточников, из них у беременных от 15 до 20 в год. Так, в течение 2014 г. произведено 20 установок катетеров-стентов беременным, в 2015 г. — 15 подобных операций в сроках гестации 17—30 нед. Показанием к установке катетеров-стентов мочеточников явились обструктивная уропатия неясной этиологии — у 8 пациенток, острый пиелонефрит — у 10, камень мочеточника — у 17 (у этих пациенток произведены операции: уретероскопия, контактная уретеролитотрипсия с установкой катетера-стента). Чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) как альтернативный метод дренирования была выполнена у 7 беременных. У 3 из них ранее было выполнено стентирование мочеточников, однако из-за развившегося рефлюкс-пиелонефрита, не купировавшегося после постоянного дренирования мочевого пузыря катетером, катетеры-стенты были извлечены, а дренирование ВМП было осуществлено путем ЧПНС. Дистальная миграция установленных ранее, в других урологических стационарах, катетеров-стентов диагностирована у 2 пациенток, катетеры-стенты были извлечены, установлены новые. Развитие ирритативных симптомов после установки стента (боли и дискомфорт после мочеиспускания в области мочевого пузыря и нижних отделов мочеточников) наблюдалось у 3 беременных. Симптомы были консервативно купированы у 2 пациенток спазмолитиками, у одной в связи с риском повышения тонуса матки из-за дизурии, ухудшающей качество жизни, катетер-стент был удален, и произведена ЧПНС. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс развился после стентирования у 2 больных. Им была произведена замена катетера-стента на антирефлюксный. Тяжелых осложнений стентирования, требующих применения многоэтапных урологических операций для извлечения стента у пациенток, не наблюдалось, однако такие операции после родов производились нескольким беременным, имевшим осложнения после установки катетеров-стентов в других стационарах региона. В качестве примера тяжелых осложнений стентирования предлагаем вниманию два клинических случая, отражающих развитие и лечение подобных осложнений.

Клиническое наблюдение 1.

Пациентка С., 27 лет, жительница Московской области, поступила в акушерское обсервационное отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) 12.03.2015 г. с жалобами на усиление выраженности ирритативной симптоматики, беспокоившей ее в течение последних трех месяцев. Болевой симптом в виде сильных болей в области мочевого пузыря и нижних отделов мочеточников особенно сильно стал проявляться в течение последних 12 ч.

Из анамнеза: в детстве перенесла ветряную оспу, острые респираторные заболевания, ангину. Переливание крови, гепатиты, ВИЧ, сифилис отрицает.

Аллергоанамнез не отягощен. Менструации с 12 лет по 6 дней, через 28 дней, регулярные, умеренно болезненные. Гинекологические, нефрологические, урологические заболевания отрицает. Акушерский анамнез: первая беременность закончилась срочными самопроизвольными родами в 2011 г. Родился живой доношенный мальчик массой 2960 г, длиной 51 см, растет и развивается без отклонений от нормы. Беременность протекала без осложнений. Вторая беременность (2014 г). —  настоящая, наступила спонтанно. В сроке беременности 10 нед по поводу раннего токсикоза была госпитализирована в стационар по месту жительства. Проводилась инфузионная, спазмолитическая, метаболическая терапия. При обследовании в анализе мочи выявлены следы белка, лейкоцитурия (40—50 лейкоцитов в поле зрения), эритроцитурия (3—5 эритроцитов в поле зрения). Мочевина крови 2,6 ммоль/л, креатинин крови 64,5 мкмоль/л, мочевая кислота 254,8 мкмоль/л. Выписана домой с улучшением самочувствия и прогрессирующей беременностью. В сроке беременности 17 нед впервые произведено УЗИ почек, выявлен камень в расширенной лоханке правой почки диаметром до 3 см. В связи с приступами почечной колики в урологическом отделении по месту жительства установлен катетер-стент справа. Для дальнейшего лечения была переведена в гинекологическое отделение. В общем анализе мочи лейкоцитурия до 17—20 лейкоцитов в поле зрения, эритроцитурия 120—130 эритроцитов в поле зрения. На основании данных обследования проводилось лечение джозамицином и метронидазолом в средних терапевтических дозах 8 дней. Выписана с улучшением. В сроке беременности 25—26 нед вновь была госпитализирована в стационар по поводу обострения хронического пиелонефрита на фоне МКБ. Произведена замена стента справа, назначена спазмолитическая, антибактериальная терапия длительностью 10 дней (цефотаксим 1,0 г 2 раза в сутки внутривенно). При выписке из стационара в общем анализе мочи белок 0,2 г/л, лейкоциты — 40, эритроциты — 20 в поле зрения. Бактериурия составила 1000 КОЕ/мл, патогенный микроорганизм не дифференцирован ввиду его низкого титра. Выписана из стационара с улучшением. В сроке 27—28 нед беременности вновь была экстренно госпитализирована в стационар с обострением хронического пиелонефрита на фоне МКБ, клинической картиной почечной колики. Была произведена третья катетеризация, при которой произошли осложнения: установленный ранее стент (первый) визуализировать и извлечь не удалось, и больной была произведена установка дополнительного (второго) стента. Пациентка вновь была выписана с улучшением состояния домой после проведения ей курса антибактериальной терапии, вскоре начала ощущать боли внизу мочеточников и мочевого пузыря, усиливающиеся после мочеиспускания. В сроке 31 нед беременности самостоятельно обратилась в урологическое отделение МОНИКИ, мотивируя, что данные симптомы резко ухудшают качество ее жизни. Госпитализирована в урологическое отделение 09.02.15. При обследовании и проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) была выявлена миграция первого стента в лоханку правой почки, а также миграция второго стента в нижние отделы мочеточника. Больной были выполнены операции: цистоскопия, удаление дислоцированного в нижнюю треть мочеточника стента. Уретеропиелоскопия, при которой выявлен камень лоханки правой почки до 2,5 см в диаметре, вокруг которого локализовался скрученный в виде спирали инкрустированный стент. Его извлечение при уретеропиелоскопии не представлялось возможным. Учитывая высокий риск угрозы преждевременных родов, от одновременного проведения операции по удалению камня и инкрустированного дислоцированного стента путем чрескожной нефролитотрипсии решено было на тот момент воздержаться и выполнить ее после родоразрешения. Пациентке была назначена дата планового УЗИ-контроля расположения антирефлюксного стента через 3 нед после выписки из отделения. При плановом обследовании в сроке беременности 34 нед: положение установленного в МОНИКИ антирефлюксного стента было расценено урологами как удовлетворительное: дилатация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и ВМП не определялась. Стент, мигрировавший в лоханку и создавший с камнем единый конгломерат, оставался без изменений как визуально, так и позиционно. При УЗИ гемодинамики почек кровоснабжение паренхимы обеих почек было без нарушения, показатели пробы Реберга в норме. В тот же день беременная была проконсультирована в поликлиническом отделении МОНИИАГ, произведено УЗИ плода, выявившее гестационный срок, соответствующий 34 нед, головное предлежание, диффузное утолщение плаценты, предполагаемую массу плода 2600—2800 г. Признаки гемодинамических нарушений фетоплацентарного комплекса не выявлялись. При осмотре акушером: гипертермии, гипертензии нет, симптом поколачивания — отрицательный с обеих сторон. Признаков угрозы прерывания беременности как при наружном, так и при влагалищном осмотрах не выявлялось. Был поставлен диагноз: беременность 34 нед. Головное предлежание. Хронический пиелонефрит на фоне МКБ, рецидивирующее течение. Инородное тело правой почки (конгломерат стента, мигрировавшего в лоханку почки и камня лоханки). Антирефлюксный стент правого мочеточника. Анемия легкой степени. Были рекомендованы антианемическая, спазмолитическая терапия, позиционная гимнастика, водная нагрузка до 2—2,5 л в сутки, уросептики растительного происхождения. Также было рекомендовано бактериологическое исследование мочи амбулаторно по месту жительства, при котором через пять дней был выявлен рост Streptococcus agalacticae в титре 103 КОЕ в 1 мл мочи, чувствительного к ампициллину, левофлоксацину, хлорамфениколу. На основании характеристик выделенного возбудителя инфекции, его низкого титра и классификации FDA был назначен курс лечения амоксиклавом 625 мг 2 раза в сутки перорально амбулаторно. Через 5 дней на фоне начала приема рекомендованного антибиотика ирритативная симптоматика усилилась настолько, что вынудила пациентку самотеком обратиться в урологическое отделение МОНИКИ с жалобами на интенсивные боли в области мочевого пузыря и нижних отделов мочеточников, усиливающиеся после мочеиспускания. Произведено УЗИ почек: положение катетера-стента правильное. Дилатации чашечно-лоханочной системы и мочеточников не выявлено с обеих сторон. Нарушений уродинамики нет. В связи с подозрением на начавшуюся родовую деятельность была транспортирована в МОНИИАГ, где была срочно госпитализирована в акушерское обсервационное отделение 12.03.15.

Состояние при поступлении было расценено как среднетяжелое. Кожные покровы бледные. АД 110/60 мм рт.ст. пульс 98 уд/мин, удовлетворительных свойств. Матка легко возбудима при пальпации. Положение плода продольное. Предлежала головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 145 уд/мин. Шевеление плода ощущала хорошо. Пациентка предъявляла жалобы на очень сильную болезненность в области мочевого пузыря и нижних отделов мочеточников, усилившуюся в течение последних 12 ч. Данные влагалищного исследования и кардиотокограммы наличие родовой деятельности не подтверждали. Гипертермия не определялась. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

В клиническом анализе крови лейкоцитоз 12,9·109 г/л, Hb 90 г/л, тромбоцитоз крови 471·109/л. Результаты биохимического исследования: креатинин сыворотки крови 97 мкмоль/л, мочевина, мочевая кислота — в пределах нормальных значений. В общем анализе мочи протеинурия 2,5 г/л, лейкоциты 500 в поле зрения. Установлен диагноз: «Беременность 35—36 нед. Головное предлежание. Хронический пиелонефрит на фоне мочекаменной болезни, рецидивирующее течение. Камень лоханки правой почки. Инородное тело лоханки правой почки (мигрировавший стент). Антирефлюксный катетер-стент справа».

Оценен риск: возможность гнойно-септических осложнений у матери и плода, болевой шок, кровотечение. Составлен план ведения: адекватное обезболивание развившегося выраженного болевого синдрома спазмолитическими, анальгетическими средствами, а также наркотическими анальгетиками; динамическое наблюдение за возможным развитием родовой деятельности и состоянием плода, показателями лейкоцитоза крови, азотовыделительной функцией почек, суточным диурезом и протеинурией; данными бактериограммы мочи. Было продолжено лечение выявленной бактериурии амоксиклавом 1,2 г внутривенно 2 раза в сутки. В отсутствие эффекта от проводимого лечения предполагалось консультативно 13.03.15 решить вопрос о целесообразности досрочного родоразрешения. В течение следующих 12 ч пациентке еще 2 раза с целью обезболивания назначался 2% раствор промедола 1,0 внутримышечно, проводился динамический кардиомониторинг состояния плода и сократительной деятельности матки, УЗИ плода, осуществлялись контроль диуреза, термометрия, мониторирование артериального давления, не выявившие патологии ни у плода, ни у беременной. На следующий день 13.03.15 произошел высокий боковой разрыв околоплодного пузыря в отсутствие готовности родовых путей к родам (степень зрелости шейки матки по шкале Bishop 5 баллов). После инструментального разведения оболочек, учитывая пограничный гестационный срок, удовлетворительное состояние плода, подтвержденное при УЗИ и динамическом кардиотокографическом исследовании, вторые предстоящие роды, предполагалось ожидать спонтанного развития родовой деятельности в течение 6 ч. Было решено в случае развития схваток роды вести как преждевременные с обезболиванием методом длительной перидуральной анестезии. В отсутствие самопроизвольного развития схваток через 6 ч от момента разведения околоплодных оболочек, учитывая нарастание длительности безводного промежутка у пациентки с высоким риском развития инфекционно-воспалительных осложнений от родовозбуждения окситоцином и продолжения консервативно-выжидательной тактики планировали отказаться, завершить роды абдоминальным путем. В дальнейшие 6 ч наблюдения родовая деятельность так и не развилась, зарегистрирована гипертермия до 37,5 °C, лейкоцитоз крови 13,5·109/л; на кардиотокограмме отмечено появление признаков хронической внутриутробной гипоксии плода. К проводимой инфузионной терапии препаратами, улучшающими маточно-плацентарный кровоток, добавлен второй антибиотик — цефотаксим (1 г внутримышечно). Согласно плану ведения, через 6 ч от разведения околоплодных оболочек в связи с отсутствием развития родовой деятельности беременная прооперирована. Произведено чревосечение по Пфаненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте разрезом по Дерфлеру. В головном предлежании без затруднений на 7-й минуте от начала операции извлечен живой мальчик массой 3040 г, ростом 49 см с оценкой по шкале Апгар 6 и 7 баллов. Задние воды — с неприятным запахом. Состояние ребенка с первых минут жизни расценено как очень тяжелое, через 1 ч 30 мин, несмотря на проведение искусственной вентиляции легких и других реанимационных мероприятий, констатирована смерть новорожденного. По заключению протокола вскрытия, смерть новорожденного последовала от полиорганной недостаточности, обусловленной врожденной септицемией (выделена полирезистентная кишечная палочка) с поражением легких, респираторным дистресс-синдромом, дистрофическими изменениями паренхиматозных органов и острым малокровием. При исследовании плаценты обнаружены выраженные признаки острой восходящей амниотической инфекции: диффузный гнойный мембранит, субхориальный интервиллезит, хориоамнионит с васкулитами, фуникулитом, флебитом и панартериитом. В послеродовом периоде родильнице проведена антибактериальная терапия офлоксацином, вводился метрогил, осуществлялся контроль лейкоцитоза и формулы крови, азотовыделительной функции крови, бактериограммы мочи (выявлена полирезистентная кишечная палочка). Выписана на 5-е сутки после родов.

Через 1,5 мес 27.04.15 пациентка была госпитализирована в урологическое отделение МОНИКИ. При обследовании: на обзорном снимке мочевой системы — тень камня в проекции правой почки; мигрировавший в лоханку правой почки катетер-стент (рис. 1, 2). Под спинальной анестезией произведены операции. 1. Цистоскопия, удаление антирефлюксного катетера-стента правого мочеточника. 2. Чрескожная нефролитотрипсия справа с удалением камня и инкрустированного, мигрировавшего проксимально, катетера-стента. Дренаж из нефростомы удален через 7 дней. Курс антибактериальной терапии: цефтриаксон 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно 7 дней. При контрольном УЗИ: чашечно-лоханочная система не расширена, камней нет. Выписана домой 05.05.15 с рекомендацией приема препарата Канефрон Н в течение 3 мес. Наблюдение уролога, УЗИ почек через 3 мес.

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма больной С. Катетер-стент правого мочеточника. Мигрировавший катетер-стент лоханки правой почки. Камень правой почки.

Рис. 2. Эндоскопическая картина больной С. Проксимальная миграция катетера-стента с его инкрустацией.

Клиническое наблюдение 2.

Пациентка Д., 22 лет, из Московской области, поступила на лечение в урологическое отделение МОНИКИ 26.10.12 с диагнозом: мочекаменная болезнь. Камни левой почки. Фрагментированный инкрустированный катетер-стент слева. Камень мочевого пузыря на фрагменте стента. Острый обструктивный левосторонний пиелонефрит послеродового периода.

Данные анамнеза: ангина, краснуха, бронхит, чесотка. Семейный анамнез отягощен: МКБ по линии отца. Наличие нефрологических, урологических, гинекологических заболеваний до беременности отрицает. Встала на учет по беременности в женскую консультацию в сроке беременности 8 нед. В анализах мочи периодически эритроцитурия — 15—25 эритроцитов в поле зрения, лейкоциты — 5—8 в поле зрения, следы белка. Исследование бактериограммы мочи не проводилось. 01.05.12 в сроке беременности 18 нед в связи с острым обструктивным пиелонефритом с выраженной гипертермией до 39,8 °С, с болевым и интоксикационным симптомами госпитализирована в урологическое отделение по месту жительства. При УЗИ выявлены камни ЧЛС левой почки (несколько камней диаметром более 10 мм), лейкоцитоз, пиурия, гематурия. Общий белок 75,5 г/л, мочевина 3 ммоль/л, креатинин сыворотки крови 52,4 мкмоль/л, мочевая кислота 143 мкмоль/л. По месту жительства произведена цистоскопия, стентирование мочеточника без анестезиологического пособия. Проводилась инфузионная, десенсибилизирующая, антибактериальная терапия амоксиклавом 1,2 г внутривенно 2 раза в сутки в течение 7 дней с переходом в дальнейшем на пероральный прием в средних терапевтических дозах 2 раза в сутки еще 10 дней. Выписана с улучшением. Клиническая картина обструктивной уропатии во время беременности больше не наблюдалась, но постоянно имели место гематурия, лейкоцитурия, бактериурия. При урологическом контроле положения стента через 3 мес после его установки в сроке 30 нед выявлены умеренная пиелоэктазия с обеих сторон, несколько крупных конкрементов в средней группе чашечек слева диаметром до 13 мм, подозрение на инкрустацию участков стента. В посеве мочи выделялся вульгарный протей в значимом титре, резистентный к цефуроксиму, фурадонину, амоксициллину, цефтриаксону, фосфомицину, чувствительный к цефаперазону/сульбактаму. Азотовыделительная функция почек не нарушена, гемоглобин 106 г/л. При УЗИ плода подтверждены срок гестации соответствующий 30 нед, головное предлежание; нарушения гемодинамики в фетоплацентарном комплексе не обнаружены. От антибактериальной терапии, консультации урологов МОНИКИ пациентка категорически отказывалась, врачей женской консультации посещала нерегулярно. При сроке беременности 38 нед произведена дородовая госпитализация в акушерский стационар третьего уровня. При УЗИ плода патологии не выявлено. Констатированы доношенная беременность, головное предлежание, отсутствие признаков задержки роста плода или гипотрофии. Кардиотокограмма плода не выявляла патологических изменений. На УЗИ почек вновь подтверждена каликопиелоэктазия слева в виде расширения чашечек до 26 мм, лоханки — до 16 мм, в нижней группе чашечек — несколько конкрементов диаметром до 21 мм. Выявлена инкрустация стента слева. Азотовыделительная функция почек не нарушена, скорость клубочковой фильтрации 136 мл/мин, гемоглобин 102 г/л. Перед родоразрешением начата антибиотикопрофилактика цефотаксимом, продолженная в течение 5 дней послеродового периода. 21.09.12 произошли первые срочные самопроизвольные роды в переднем виде затылочного предлежания живой доношенной девочкой массой 3630 г, длиной 52 см с оценкой по шкале Апгар 8 и 8 баллов. Общая продолжительность родов составила 8 ч 30 мин, безводный промежуток 10 ч. Период ранней адаптации новорожденной протекал без осложнений, и ребенок вместе с матерью выписан домой на 5-е сутки жизни. Даны рекомендации по удалению стента через месяц после родов. 19.10.12 районным урологом была выполнена попытка удаления стента при наличии на нем инкрустаций. При этом произошла его фрагментация. Инкрустированный проксимальный конец стента был насильственно извлечен, пузырный конец стента с камнем были оставлены в мочевом пузыре. После произведенной манипуляции началась атака пиелонефрита слева с интенсивным болевым симптомом и высокой лихорадкой. Была направлена в урологическую клинику МОНИКИ. При поступлении состояние больной тяжелое, беспокоят боли в области левой почки, тахикардия, повышение температуры тела до 39 °C. Данные обследования: в общем анализе крови гемоглобин 101 г/л, лейкоцитоз 18,5·109/л, эритроциты 3,51·109/л, СОЭ 31 мм/ч. В общем анализе мочи щелочная реакция — pH 7, эритроциты до 100 в поле зрения, лейкоциты покрывают все поля зрения.

Биохимический анализ крови: креатинин 105 мкмоль/л, мочевина 5,2 ммоль/л, общий белок 61 г/л, мочевая кислота 206 мкмоль/л. В посеве мочи E. coli 106 KOE/мл, чувствительна к цефтазидиму, амикацину, малочувствительна к цефотаксиму, офлоксацину. При УЗИ мочевой системы от 25.10.12: правая почка без особенностей. Левая почка: подвижность при дыхании ограничена, паренхиматозный слой толщиной до 2—2,5 см, пониженной эхогенности. В лоханке и нижних чашечках визуализируются несколько камней, наибольший до 2 см. В мочевом пузыре эхо-тень камня с максимальным размером до 3 см — инкрустированный дистальный участок стента.

На обзорном снимке мочевой системы тень камня в проекции левой почки, тень пузырного фрагмента стента с камнем в проекции мочевого пузыря.

Предоперационный диагноз: мочекаменная болезнь. Камни левой почки. Камень мочевого пузыря. Острый деструктивный пиелонефрит. Инкрустированный пузырный фрагмент катетера-стента слева. Состояние после удаления стента, осложнившегося его фрагментацией и острым пиелонефритом от 19.10.12.

Лечение: произведена срочная операция: 1-й этап. Люмботомия, ревизия забрюшинного пространства, декапсуляция и дренирование левой почки путем открытой нефростомии. На операции: признаки паранефрита, при выделении почка напряжена, синюшного цвета, значительно увеличена в размере. Имеются множественные субкапсулярные апостемы. Мочеточник расширен, стенка его инфильтрирована. Лоханка полностью внутрипочечная. Произведена задняя пиелотомия. Из лоханки под давлением выделилась гнойная моча с резким запахом. При ревизии в ЧЛС камни обнаружить не удалось. Через среднюю чашечку проведен нефростомический дренаж. После чего развилось интенсивное кровотечение. Остановлено П-образным швом, обжимающим дренаж. Далее произведено рассечение почечной капсулы в 3 местах по поперечнику почки с частичным ее отслоением (декапсуляция). Санация забрюшинного пространства, установление дренажной трубки в забрюшинное пространство. 2-й этап. Цистолитотомия, стентирование левого мочеточника. Нижнесрединный разрез. Удален камень мочевого пузыря с «вросшим» в него участком дистального кольца катетера-стента. В устье левого мочеточника проведен стент № 6 по шкале Шарьера длиной 26 см (решено было установить его с целью «шинирования» мочеточника для профилактики его вторичной стриктуры, учитывая воспалительные изменения мочеточника после предыдущей манипуляции удаления стента с инкрустациями). Наложен непрерывный двухрядный шов на разрез мочевого пузыря. Установлен катетер Фолея в мочевой пузырь.

Послеоперационное течение тяжелое, проводились гемотрансфузия, инфузионная, дезинтоксикационная терапия, внутривенное лазерное облучение крови, антибактериальная терапия резервными антибиотиками: меропенемом, сульперазоном. После стабилизации состояния дренаж из нефростомы удален. Больная выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями приема растительных уросептиков, УЗИ-контроля, динамического обследования функции почек. Однако по месту жительства не наблюдалась, на обследования не приходила.

Через 3 мес госпитализирована в урологическое отделение МОНИКИ повторно с диагнозом: «Резидуальные камни левой почки. Катетер-стент слева. Рецидивный камень пузырного кольца катетера-стента» (рис. 3, 4). 05.02.13 выполнены операции:

Рис. 3. Обзорный снимок больной Д. Рецидивный камень пузырного кольца стента. Камни в проекции левой почки.

Рис. 4. Пузырный фрагмент удаленного инкрустированного катетера-стента левого мочеточника больной Д.

1-й этап. Цистоскопия. Цистолитотрипсия. Замена катетера-стента слева. 2-й этап. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) слева камня левой почки.

Послеоперационный период осложнился острым левосторонним пиелонефритом. Купирован антибактериальной терапией цефтриаксоном 1 г 2 раза в сутки внутривенно 7 дней. В дальнейшем районного уролога по-прежнему не посещала, обратилась в урологическую клинику МОНИКИ через год при появлении дизурии и макрогематурии.

Диагноз при поступлении: мочекаменная болезнь. Рецидивные камни левой почки. Рецидивный камень мочевого пузыря. Инкрустированный катетер-стент слева. Хронический пиелонефрит. Данные обследования. В общем анализе мочи: лейкоциты 55—60 в поле зрения, эритроциты 36—47 в поле зрения, бактерии в большом количестве. На обзорном снимке мочевой системы: тени конкрементов в проекции левой почки. Катетер-стент слева. Рецидивный камень пузырного кольца стента. Азотовыделительная функция почек не изменена (см. рис. 3).

21.01.14 выполнены операции: удаление катетера-стента слева. Ретроградная нефролитотрипсия слева. Повторное стентирование левого мочеточника.

Послеоперационное течение — с обострением пиелонефрита. Проводилась массивная антибактериальная терапия с применением тиенама 1 г 2 раза в сутки внутривенно с дальнейшим приемом уросептиков. Проведено длительное лечение растительным препаратом Канефрон Н. После выписки у больной произошло самопроизвольное отхождение стента. Вызвана для обследования в январе 2015 г. При УЗИ: резидуальный камень нижней чашечки слева диаметром 5 мм. В анализах мочи норма. Посев мочи стерилен. Рекомендовано: наблюдение урологом, повторные УЗИ ВМП, контроль размеров и положения камня нижней чашечки, курсовой прием препарата Канефрона Н по 1 мес 2—3 раза в год, диета, ограничивающая уровень оксалатов с обильным потреблением жидкости до 2—2,5 л в сутки.

Обсуждение

Оба приведенных в статье клинических примера наглядно демонстрируют те осложнения установки катетеров-стентов, которые могут возникнуть у беременных с обструктивной уропатией. В обоих случаях установка катетеров-стентов мочеточников стала необходимой при развитии обструктивной уропатии, в обоих случаях установлены катетеры-стенты в сроке гестации 17—18 нед, у обеих пациенток исходно имелись нарушения водно-солевого обмена и достаточно крупные исходные размеры камней, о существовании которых они до беременности не знали. У обеих беременных на фоне стентирования определялись гематурия, лейкоцитурия, бактериурия полирезистентной микрофлорой, которая могла способствовать камнеобразованию и передачи внутриутробной инфекции плоду. Характерным для обоих случаев является присутствие практически всех видов осложнения стентирования у каждой из разбираемых больных. Это — миграция стента, обструкция его солями, колонизация бактериями, ирритативная симптоматика в первом клиническом примере и инкрустация стента, вызвавшая вторичную обструкцию мочеточника с развитием острого гнойного деструктивного пиелонефрита, фрагментация стента с камнеобразованием на фрагментах — во втором. Эти примеры объединяет также и сложность урологической реабилитации пациенток: угроза нефрэктомии у обеих, рецидивирующее течение мочекаменной болезни и инфекции мочевых путей, многоэтапные операции в послеродовом периоде. Различает эти клинические примеры абсолютно противоположный исход беременности для новорожденных, развивавшихся внутриутробно в однотипных условиях длительной антенатальной инфекции, имевших перед родоразрешением одни и те же характеристики: неизмененные показатели УЗИ и кардиотокограмм. В результате же имели место: смерть от септицемии в возрасте 1,5 ч жизни у одного и нормальный период ранней адаптации у другого. Организованность и четкое выполнение рекомендаций врачей пациенткой с погибшим ребенком и в противоположность ей — игнорирование всех врачебных рекомендаций больной второго клинического примера, которая сама способствовала развитию у себя большинства урологических осложнений, еще больше усиливают огорчение и разочарование в акушерском исходе первого клинического случая. Разбираемые примеры доказывают, что не всегда наличие хронических очагов инфекции в организме беременной реализуется в тяжелые формы ВУИ новорожденных. Подобные различия могут быть объяснены индивидуальностью иммунологических характеристик как самих беременных, так и особенностями их патогенной микрофлоры. Есть большие основания предполагать, что в первом клиническом варианте имело место образование устойчивых биопленок, ставивших под сомнение результат любой, даже неоднократно повторяющейся самой современной антибактериальной терапии.

Подробный анализ развития акушерских, урологических, неонатальных осложнений в случаях возникновения обструктивных уропатий у беременных неоспоримо доказывает, что к таким пациенткам необходимо применение мультидисциплинарного подхода с участием в лечении и обследовании беременной команды специалистов: врачей функциональной диагностики, акушера, уролога, диетолога, анестезиолога, неонатолога. Комплексное лечение требует четких индивидуальных рекомендаций по режиму, диете, водной нагрузке. Кроме того, необходимы проведение контроля расположения и функционирования катетера-стента, неукоснительное выполнение сроков удаления или его плановой замены (не реже чем через 2,5—3 мес), борьба с мочевой инфекцией, оценка функции почек и фетоплацентарного комплекса, родоразрешение таких рожениц в акушерском стационаре третьего уровня. Только коллегиально, в постоянном контакте с самой пациенткой можно преодолеть все возможные осложнения и в конечном счете добиться благоприятного завершения беременности.

* — лат. irritatio — раздражение.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail